UEM MANUELA GARAICOA DE CALDERÓN

Av. 24 de mayo y vía El Valle

AMIE: 01H02003

FICHA INDIVIDUAL DE DATOS:

Año lectivo Fecha:

Apellidos del alumno/a:

Nombres del alumno/a:
Fecha de nacimiento:
dd mm aaaa Provincia Cantón Parroquia

Edad a la presente fecha: Sexo:

No. de cédula o pasaporte: Nacionalidad:
Correo electrónico estudiante:
Celular alumno:
Grado/curso/especialidad al que se está matriculando:

El estudiante vive con (especifique):

Representante Legal: CI:

Parentesco:

DATOS DEL DOMICILIO

Dirección (calle, NÚMERO y/o dpto., sector):

Teléfono convencional: Celular:

DATOS DEL PADRE

Nombre:
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Lugar y fecha de nacimiento:

País Ciudad dd mm aaaa

Correo electrónico:
 UEM MANUELA GARAICOA DE CALDERÓN
Av. 24 de mayo y vía El Valle

AMIE: 01H02003

Nacionalidad: CI o pasaporte:

Nivel de Instrucción (especifique):

Teléfono convencional: ______________________ Celular: ______________________________

DATOS DE LA MADRE
Nombre:
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Lugar y fecha de nacimiento:

País Ciudad dd mm aaaa

Correo electrónico:

Nacionalidad: CI o pasaporte:

Nivel de Instrucción (especifique):

Teléfono convencional: Celular:

Estado civil de los padres:

Casados: Divorciados: Otros (especifique):

Instrucción académico del Representante:

Escuela --- Colegio --- Universidad -------
CONECTIVIDAD:
Tiene internet fijo: SI………. NO--------

Adquiere megas para hacer los trabajos: SI …… NO ………

Nombre del docente tutor(a):

Correo del tutor(a): _________________________

FIRMA REPRESENTANTE