PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

1. Dato Principales

Lugar y Tiempo

Ubicación:

Motivo de Trabajo: Fecha:

Supervisión Técnica

Supervisión de Turno: Jefe de Obra: Supervisor de Seguridad:

Firma: Firma: Firma

2. Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Experiencia en
Apellidos y Nombres Cargo trabajo en altura Firma
Años Meses

3. Peligro y Riesgos de Trabajo en Altura

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caída de Personal _______________________ Peligros mecánicos __________________

__________________ __________________

Caída de equipo _______________________ Peligros eléctricos __________________

__________________ __________________

Caída de Herramienta ____________________ Peligro de incendio __________________

__________________ __________________

Otros (detalle) _______________________ Otro (detalle) __________________

__________________ __________________
 PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

4. Medidas de Seguridad

5. Sugerencias y Recomendaciones

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________