Hemocultivos en el SERVICIO de Pediatría ION SOLCA GUAYAQUIL año

2021 ( borrador)
Dr. Anibal Bonilla Núñez
PEDIATRA ION SOLCA GUAYAQUIL.
Dra. Yuliana Diaz MR

Introducción: La resistencia creciente de los microorganismos, hace necesaria la

monitorización continua de los gérmenes y de su sensibilidad a los antibióticos
El objetivo de este estudio, fue identificar en niños con cáncer, ingresados en el área
de Hospitalización Pediátrica del ION SOLCA GUAYAQUIL, durante un período de 12
meses, los microorganismos aislados del torrente sanguíneo y su perfil de
susceptibilidad, a fin de establecer un esquema antibiótico empírico inicial efectivo en
el manejo de la neutropenia febril. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo año
2021, aislamiento bacteriano solo en hemo y retro cultivos, de pacientes neutropénicos
febriles hospitalizados en pediatría del ION SOLCA GUAYAQUIL. Resultados: Se
tomaron 734 cultivos con una positividad del 16,2%. 51 bacterias Gram positivas: 43%
(Estafilococos áureus (12) 32%; estafilococos coagulasa negativos (39) 68%). 68
bacterias Gram negativas 53% :(Klebsiellas 32%, Acinetobacter 18%, Enterobacter
16%, E.coli 11%,Pseudomonas 8%,una salmonella spp). Entre ellas 4 KPC y 12
BLEE. Además, se aislaron 5 cándidas 4%: 3 albicans, una guilliermondii y una
parapsilosis.

Respecto a la sensibilidad bacteriana, las Gram positivas fueron 100% sensibles a

vancomicina, linezolid y tigaciclina; mientras que las Gram negativas mantienen una
sensibilidad de 100% a colistin ,93% a la amikacina, 92% a la tigeciclina, 85% a
imipenem y meropenem, 75% a ciprofloxacina ,73% a piperacilina- tazobactam, 60 %
a ceftazidima, 58% a cefepime. Entre las cándidas 2 fueron resistentes a anfotericina 3
a caspofungina (2 albicans, 1 parapsilosis) y 2 a fluconazol. Una cándida fue resistente
a los 3 antimicóticos. Conclusión: La incidencia fue mayor para las bacterias Gram
negativas que mostraron una buena sensibilidad al colistin, amikacina,
carbapenémicos, tigaciclina y piperacilina/tazobactam. Las bacterias Gram positivas
buena sensibilidad a la vancomicina, linezolid y tigeciclina. Se observa la aparición de
candidas resistentes.

Palabras claves: cultivos de sangre, neutropenia, estafilococo, bacterias multi-

resistentes

ABSTRACT

MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo de 12 meses del 2021, solo cultivos en sangre, tomados

en pacientes menores de 18 años, ingresados con neoplasias hematológicas y no
hematológicas, en el área de Pediatría del Instituto Oncológico Nacional SOLCA
Guayaquil.

Los hemocultivos fueron tomados directamente de sangre periférica y los retrocultivos

de vías venosas centrales o implantofix. La recolección de datos se realizó a través de
hojas estadísticas y se efectuó la tabulación de cultivos positivos identificando los
gérmenes y su sensibilidad. Los hemocultivos fueron sometidos al Sistema BACTEC
9050, identificados por el Sistema API 20 E para entero bacterias y API 20 NF para
bacterias no fermentadoras, y finalmente el antibiograma por el Sistema ATB

RESULTADOS

En los pacientes ingresados, se tomaron 734 cultivos, 119 fueron positivos (16,2%.)
Sensibilidad buena, considerando que los neutropénicos hacen más bacteriemias

51 fueron bacterias Gram positivas (43%), 68 Gram negativas (53%), hongos. 4%.

De los 119 cultivos positivos aislados 51 correspondieron a Estafilococos: 12 aureus

(32%), 39 coagulasa negativos (68%) :16 hominis,6 epidermidis 13 haemolyticus, 3
saprofiticus. Además, se aisló un neumococo.

63 fueron bacterias gramnegativas: (restando las duplicadas) 12 Klebsiellas (32%),7

Acinetobacter baumanii (18%),6 Enterobacter aerogenus (16%), 4 E. coli (11%), 3
Pseudomona species (8%) y una salmonella

hongo
gram + gram- totales
Mes s
  coa+ coa -      
Ene 0+0= 0 3 0 3
Feb 0+4= 4 3 0 7
Mar 1+2=3 3 0 6
Abr 2+3=5 4 0 9
May 1+3=4 5 3 12
16,2%
Jun 0+3=3 7 0 10
Jul 5+5=10 7 0 17 Coa =coagulasa
Ago 2+0=2 3 0 5
Sep 1+3=4 5 0 9
Oct 1+5=6 7 0 13
Nov 0+3=3 9 0 12
Dic 0+7=7 7 2 16
  51 63 5 119

Sensibilidad a los Antibióticos

GRAMPOSITIVOS

El Estafilococo áureus fue sensible 100% a vancomicina, linezolid y tigaciclina, 83% a

trimetropin sulfametoxazol ,67% a clindamicina y 25% a oxacilina. Entre los
estafilococos coagulasa negativos (no aureus) la sensibilidad a los antibióticos fue:
vancomicina, linezolid y tigaciclina 100%; oxacilina 5%, Clindamicina 13% y trimetropin
sulfametoxazol 55%.
 Estafilococos coagulasa negativos
           
  Oxacilina Clinda Vanco TMS Tiga
Resistencia 36 33 0 11 0
Sensibilida
d 2 5 38 21 38
Sensibilida
d 5% 13% 100% 55% 100%
  0 0 xx i xx

N= 38

Estafilococos coagulasa positivos

  Oxacilina Clinda Vanco TMS Tiga
Sensibilida
d 3 8 12 10 12
Resistencia 9 4 0 2 0
Sensibilida
d 25% 67% 100% 83% 100%
  0 x xx x xx

N= 12

GRAMNEGATIVOS

En cuanto a la sensibilidad de las bacterias Gram- negativas: al cefepime 58%,

ceftazidima 60%, ciprofloxacina 75%, piperacilina- tazobactam 73%, amikacina 93%,
imipenem, meropenem 85% y tigaciclina 92% (excluyendo las pseudomonas) colistin
100%.

Porcentajes de sensibilidad por bacteria

CEF CIPR MER

Bacteria AMK Amp/Sul CFZ E CFX O IMI O Pip/Taz TIGA COLISTIN
A.Baumann
i 82 64 73 73 45 73 73 73 73 100 100
klebsiellas 100 13 33 33 33 53 73 73 47 100 100
10
pseudomon 100 100 100 100 0 100 80 80 100 20 100
enterobact 10
e 100 75 63 75 13 88 0 88 75 100 100
10
E. coli 100 50 25 38 25 25 0 100 100 100 100

bacteria AMK Amp/Sul CFZ CEFE CFX CIPR IMI MER Pip/Taz TIGA COLISTIN
 O O
a.baumanni x x x x i x x x x xx xx
klebsiella xx o i i i i x x i xx xx
pseudomon xx xx xx xx xx xx x x xx o xx
enterobact
e xx x x x 0 x xx x x xx xx
e.coli xx i 0 i 0 0 xx xx xx xx xx

Sensibilidad por antibiótico

  Sensibilidad gramnegativos
Antibiótico Numero Resist % Sensib%  
AMK 4 8 93 XX
CEFE 22 42 58 I
CFZ 21 40 60 X
CIPRO 13 25 75 X
IMI 8 15 85 X
MERO 8 15 85 X
PIP-TAZO 14 27 73 X
TIGA 4 8 92 XX
COLIS 0 0 100 XX
KPC 5
BLEE 12
 

% xx x i o  
  90- 100 60- 90 30- 60 0- 30 no datos

HC Hongo Anfo Caspo Fluco

20210056 Hongos
7 C. Albicans R R R
20210418 Se aislaron 5 cándidas 13%, 3
1 C. Albicans S S S albicans, una guilliermondii y una
20210221 parapsilosis
1 C. Albicans R R S Entre las cándidas 2 fueron
20211794 resistentes a anfotericina 3 a
9 C. Guillermondii S S R caspofungina (2 albicans, 1
20211807 parapsilosis) y 2 a fluconazol. Una
7 C. Parapsilosis S R S
cándida albicans fue resistente a los
3 antimicóticos
Tablas comparativas de Gram- positivos y Gram- negativos en el tiempo

Teniendo como referencia estudios previos realizados en ION SOLCA, podemos

observar que la sensibilidad de las Gram positivas coagulasa positivas a la
vancomicina, linezolid y tigaciclina se ha mantenido en 100% durante un período de 14
GRAM
GRAM+20052007
20072008
20082009
20092010
20102011
20112013
20132014
20142018
20182019
20192021
2021
-
VANCO 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
AMK
LINE 68 100
65 100
85 100
87 10042 100
90 100
87 100
94 100
97 10080 100 93
CFZ
AMP.SUL59 70 75 75 90 84 70 71 67 78 60
CFX 54 45
50 58
59 65
68 18
58 64
63 50
45 28
55   64      
B  
CFP
CLINDA 46 59
60 67
69 70
83 95
59 61
82 65
61 58
41 67
45 78
28 58
67
CIPRO
ERITRO 62 87
47 86
59 85
78 69
39 67
82 70
61 73
48 73
45   78   75
IMI
OXA 91 91
42 97
54 92
65 95
18 82
73 89
50 99
31 77
9 93
17 85
25
MERO
TMS 95 96
55 98
42 95
83 95
63 86
82 93
89 99 100
62 87 93
61 85
83
TAZO 88 74 95 87 100 81 85 80 64 88 73
TIGA 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
años. La
sensibilidad a la clindamicina esta aceptable, pero a la oxacilina ha ido disminuyendo
paulatinamente y en el año 2021 es muy baja.
En cuanto a las bacterias gramnegativas y su evolución en el tiempo: la amikacina que
se usa sin restricción, mantiene una muy buena sensibilidad, aparentemente sin
toxicidad, salvo cuando se usa en combinación con otros nefrotóxicos.
Los carbapenémicos mantienen una sensibilidad satisfactoria, aunque no es del 100%
La ciprofloxacina y la piper tazo tienen una sensibilidad mediana, mantenida en el
tiempo por su poco uso. La pipertazo en sepsis abdominal y la ciprofloxacina en
combinación con cefalosporinas o carbapenems cuando se contraindica el uso de la
amikacina.
El cefepime que ha sido nuestro antibiótico de primera línea, por su uso ha disminuido
mucho la sensibilidad. En ocasiones se descansa alternando por uno o dos meses con
la pipertazo
Discusión

De los 734 cultivos, 119 fueron positivos con su respectivo antibiograma. Gram
positivos 43%. Esta incidencia en pacientes con neutropenia febril, probablemente se
deba a tratamientos quimioterapéuticos más mielo ablativos que llevan a mayor
intensidad y duración de la neutropenia, aumento del tiempo de internación y por
consiguiente incremento de las infecciones. Existe un predominio de estafilococos
coagulasa negativos, poco sensibles a la oxacilina y clindamicina, 100% sensibles a la
vancomicina, linezolid y tigaciclina, cuando se tratan preferimos la vancomicina. Se
afirma que la elevada frecuencia de estafilococos coagulasa negativos se debe al
incremento en el uso de dispositivos intravasculares de larga duración, intensidad de
la neutropenia causada por la quimioterapia y uso de profilaxis antibiótica para
bacterias Gram negativas. Hay discusión si los Estafilococos coagulasa negativos
fueron patógenos o contaminantes, aunque no se hizo la diferenciación por tiempo de
aislamiento o contaje de colonias, tratándose de neutropénicos se manejó de acuerdo
al caso. Para estafilococos aureus usamos vancomicina o linezolid, cuando se usa
tigaciclina suspendemos la vancomicina. Aunque el linezolid penetra mejor al tejido
pulmonar se usa en casos de que el paciente presenta nefrotoxicidad. En ambulatorios
la clindamicina y el TMS tienen buena sensibilidad. Salvo situaciones puntuales no
usamos ciprofloxacina por la resistencia cruzada que induce.

Teniendo como referencia estudios previos realizados en el ION SOLCA, la

sensibilidad de las bacterias Gram positivas a la vancomicina, linezolid y tigeciclina se
ha mantenido en 100% durante un período de más de 14 años. La sensibilidad a la
clindamicina y oxacilina ha ido disminuyendo paulatinamente.

Los gramnegativos representaron el 53%, semejante a la década del 80 en que se

reportaba un predominio de infecciones causadas por bacilos Gram negativos5, 6.

En cuanto a la sensibilidad de las bacterias Gram negativas en nuestro estudio

destaca una buena sensibilidad a la amikacina con un 93%, la tigeciclina 92%, el
colistin 100% estas dos como drogas de última línea. La sensibilidad a las
cefalosporinas de tercera y cuarta generación se mantiene, pero bajando: para el
cefepime 58%, ceftazidima 60%. En cuanto a los carbapenémicos (imi y meropenem)
85%. Piper tazobactam 73%, ciprofloxacina 75%. Sensibilidades que guardan relación
con la frecuencia de su uso.
Acinetobacter baumanni fue sensible al cefepime 73%, imipenem, meropenem 73%,
pipertazo 73%, ciprofloxacina 73%, colistin y tigaciclina 100%. La E coli mantuvo una
buena sensibilidad a amikacina, imipenem, meropenem, tigaciclina, colistina, piper
tazo 100%, poco sensible a cefepime 38%, y a la ciprofloxacina 25%,

La Klebsiella pneumoniae fue 100% sensible al colistin,amika y tigaciclina y con

buena sensibilidad al imipenem, meropenem 73%. Pipertazo 47%, cefepime 33%,
cipro 53%.

Enterobacter sensibles 100% al colistin, amika, tigaciclina,88% imipenem y al

meropenem, 63% a ceftazidima, 75% a piper tazo y cefepime,88% a Ciprofloxacina.
Las pseudomonas fueron sensibles 100% a amikacina, ceftazidima, cefepime, colistin,
ciprofloxacina y pipertazo, 20% a la tigaciclina, 80% al imi y meropenem

Llama la atención que, a pesar del uso frecuente de antibióticos, los gérmenes
aislados mantienen una sensibilidad aceptable a los fármacos usados, creemos que el
manejo ordenado de los antibióticos siguiendo un esquema empírico predeterminado,
modificado de acuerdo a los aislamientos, foco infeccioso, gravedad del cuadro y
características del huésped, han sido satisfactorios.

Hemos notado que algunos gérmenes pierden su sensibilidad en cultivos sucesivos y

la presencia de resistencias especialmente en los pacientes con hospitalizaciones
previas en pediatría, en la UCIP, o derivados de otros hospitales,

Se aislaron 5 cándidas (C.albicans, C. parapsilosis, C. guilliermondii) que presume un

incremento en las infecciones fúngicas en niños con NF12. o mejoría en los métodos de
detección, no se aislaron Aspergillus spp13 15.  Creemos que la falta de mayores
aislamientos de cándidas en nuestro trabajo se debe al uso temprano de fluconazol,
anfotericina o caspofungina, aún sin detección del germen, tomando como parámetros
la persistencia de la fiebre, la neutropenia mayor a 5 días y los hallazgos en las
imágenes.

Ha mejorado la detección de hongos y aunque los aislamientos son pocos, llama la

atención la aparición de cándidas resistentes a la caspofungina. Aunque hemos
disminuido el uso del fluconazol profiláctico, proponemos volver a la profilaxis,
mientras no haya interferencia con la quimioterapia, o transitoriamente reemplazarla
con anfotericina (no disponemos la liposomal) a bajas dosis, vigilando su
nefrotoxicidad. Debe investigarse exhaustivamente los casos de resistencia a la
caspofungina.

En los pacientes con neutropenias profundas y prologadas realizamos cultivos de

vigilancia, originalmente nasal, faríngeo y perianal, por costos se limitó a nasales y
perianales, revisamos los resultados obtenidos en 6 meses y la conclusión fue que los
faríngeos y los nasales fueron poco productivos, la mayor parte de las veces con flora
normal, no se aislaron estafilococos meticilino resistentes, neumococos penicilino
resistentes, ni aspergillus, por el contrario con los perianales hemos podido detectar
bacterias Gram negativas multirresistentes: Klebsiellas BLEE y KPC,
Stenotrophomonas maltophilias , gérmenes colonizantes que podrían ser los
responsables de la fiebre en la neutropenia febril prolongada de difícil manejo. No se
aislaron enterococos resistentes, ni serratias.
Conclusión

La sensibilidad de los cultivos de sangre fue del 16,2%, la mayoría bacterias Gram
negativas, de las cuales las klebsiellas fueron las mas frecuentes . Nuestro esquema
de tratamiento inicial empírico de cefepime con o sin Amikacina o piperacilina
tazobactam con o sin amikacina; progresando según evolución a carbapenémicos,
hasta ahora ha dado buenos resultados, pero en ocasiones se hace necesario el
empleo de antibióticos como la tigaciclina y el colistin. El empleo de la vancomicina se
hace en casos específicos y al inicio del manejo de sepsis grave con germen
desconocido. Usamos con menos frecuencia el fluconazol profiláctico. Como
recomendación debe continuar la vigilancia de los gérmenes y su sensibilidad y
modificar de acuerdo a los resultados el manejo antibiótico.

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