CODIGO: FR – SST 13

PERMISO Y LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS DE VERSION: 04

ALTO RIESGO
FECHA: 10/09/2021

PERMISO DE TAREAS DE ALTO RIESGO (Marque con una X la tarea a realizar)

DIA MES AÑO ESPACIO
VALIDO DESDE: HORA: ALTURAS
CONFINADO

DIA MES AÑO

VALIDO HASTA: HORA: CALIENTE ENERGIAS
PELIGROSAS

EMPRESA QUE EJECUTA EL SERVICIO:

LUGAR ESPECÍFICO DONDE SE REALIZARÁ LA ACTIVIDAD:

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR (DESCRIPCIÓN):

ALTURA APROXIMADA EN LA QUE SE REALIZA EL TRABAJO:

MENCIONE LAS HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA ACTIVIDAD:

Personas que ejecutaran el trabajo (Nombres y apellidos completos (Legibles) con # de cedula):
FECHA EXPEDICION FECHA EXPEDICION
NOMBRE Y APELLIDO No CEDULA NOMBRE Y APELLIDO No CEDULA
CERTIFICADO CERTIFICADO

1. 4.
2. 5.
3. 6.
ITEMS A VERIFICAR (Marque Si o No, por cada trabajador) 1 2 3 4 5 6 OBSERVACIONES
1. ¿La(s) persona(s), se encuentran aptas para trabajar en alto riesgo? DE ACUERDO AL EXAMEN

2. ¿La(s) persona(s), que están realizando el trabajo tienen los elementos de protección requeridos?

3. ¿La(s) persona(s), se encuentran en buenas condiciones de salud?

4. Se verificaron que los puntos de anclaje cumplen con la capacidad de carga requerida (5.000 lb) Tipo de Anclaje:

5. ¿Se requiere la presencia de un brigadista, durante la ejecución de la actividad?

6. Se cuenta con equipos, personal y procedimientos de rescate?
7. Se han instalado cintas de seguridad y señalización para asegurar el área?
8. ¿Afiliaciones EPS, AFP y ARL se encuentran al día?

9. ¿El trabajador tiene certificado de trabajo seguro en alturas nivel avanzado o reentrenamiento vigente?

ESTADO GENERAL DEL EQUIPO DE PROTECION INDIVIDUAL (Marque Si o No, por cada trabajador)
1 2 3 4 5 6 ESTADO DE CUERDAS Y 1 2 3 4 5 6
ESTADO DEL ARNÉS INTEGRAL
SI NO CORDINOS Y CINTAS SI NO
Se encuentra libre de grasa y/o
Se encuentra libre de grasa y/o suciedad?
suciedad?
¿Se observan Hilos o costuras
Costuras y cintas rasgadas y/o reventadas?
reventadas?

¿Argollas o hebillas fisuras, óxidos con deformaciones? Están certificada (s).

¿La línea de vida se encuentra Libre

Esta certificado.
de empates o añadiduras?
Seleccione el equipo
1 2 3 4 5 6 ESTADO DE EQUIPOS DE EPP
ESTADO DE EQUIPOS METÁLICOS
Y OTROS 1 2 3 4 5 6
SI NO
El casco se encuentra en buen estado
Mosquetones Se encuentran libres de fisuras, óxidos y/o deformaciones. y cuenta con el barboquejo, anclado a
3 puntos.

Descendedores se encuentran en buen estado

Se cuenta con calzado de seguridad
antideslizante y/o dieléctrico.
Eslingas Ganchos abren, cierran y bloquean libremente.

Se cuenta con guantes de seguridad y

Frenos se encuentran libres de fisuras oxido limpios.
otros EPP adecuados por riesgo

SISTEMAS DE ACCESO

ESCALERAS SI NO ANDAMIOS SI NO

Las escaleras son certificadas. El andamio es certificado (Multidireccional).

Las plataformas se encuentran en buen

Presenta daños, golpes y/o deformaciones.
estado.

Cuenta con porta zapatas de seguridad. Uniones de soldadura en buen estado.

Se encuentra venteado cada 4.5m (3

Se debe de ventear.
cuerpos).

Se cuenta con línea de vida vertical. Se cuenta con línea de vida vertical.
 Uniones de los horizontales y verticales
Mecanismos de extensión y bloqueo funcionan libremente. son adecuadas y seguras (pines y no estén
reventadas y dobladas)

Las guayas se encuentran habilitadas y en

Está libre de suciedad y de grasas. buen estado, Andamio colgante
rodamientos, plataformas y poleas.

GENERALIDADES (Verificaciones) SI NO N/A

1 ¿El responsable y los ejecutantes inspeccionaron el lugar de trabajo para verificar las condiciones de seguridad y controlaron los peligros identificados?

¿Se informó a los trabajadores involucrados sobre los peligros existentes en el espacio Confinado, Altura, Energía Peligrosa y trabajo en Caliente y los
2 generados durante la ejecución del trabajo?

¿Todos los ejecutantes conocen las prácticas, procedimientos, instructivos y estándares de seguridad para la ejecución del trabajo, se cuenta con EPI
3 adecuado?

4 ¿Se utiliza un sistema adecuado de comunicación para la coordinación de las maniobras?

5 ¿Se verifica de forma visual el buen estado de las herramientas, equipos, escaleras y otros medios que se van a utilizar en las tareas?

¿Existe en el área, equipo de emergencia (Camillas, Botiquín, Extintores, Líneas de vida) y conocen los ejecutantes como utilizarlos y están en condiciones
6 óptimas de operación?

7 ¿Se han instalado balizaje o cintas de seguridad para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de personas ajenas a las tareas?

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO N/A

8 ¿Se ventiló el espacio confinado lo suficiente como para reemplazar todo el volumen de aire contenido en el espacio?

9 ¿Se realizaron las mediciones correspondientes para garantizar una atmósfera de trabajo limpia y segura (CO, LEL, H2S, O2)?

10 ¿Existe una persona vigilando permanentemente la entrada del espacio confinado y verificando el estado de la persona que se encuentra adentro?

11 ¿Existen medios de acceso seguros para realizar el trabajo al interior del espacio confinado?

12 ¿Se verificó que no existan equipos o maquinaria próximos, que puedan contaminar con humos, vapores o gases el interior del espacio confinado?

13 ¿Se utilizan sistemas de iluminación dentro del espacio que no generan peligros adicionales a los trabajadores?

TRABAJOS CON ENERGÍAS PELIGROSAS SI NO N/A

¿Se realizaron los aislamientos y bloqueos correspondientes a todas las fuentes de energía eléctrica que tienen relación directa con la tarea y se colocó puesta
14 a tierra cuando sea necesario?

15 ¿Se realizaron los aislamientos y bloqueos mecánicos correspondientes a otras fuentes de energía que tengan relación directa con el trabajo a ejecutar?

16 ¿Se verificó la ausencia de tensión antes de intervenir el circuito?

17 ¿Se verifico físicamente, el candado del sitio donde se va a realizar la tarea?

TRABAJOS EN CALIENTE SI NO N/A

18 ¿Existen medios de acceso seguros para realizar un trabajo en caliente y se cuenta con extintor cerca?

19 ¿Los equipos de corte, soldadura y otros equipos utilizados, se encuentran completos, sin escapes, con sus accesorios y en buen estado en general?

20 ¿Cuenta con u n sistema de ventilación o extracción el lugar donde se realiza el trabajo en caliente?

21 ¿Se han instalado mamparas, lonas en cuero, para la protección de los enseres cerca del lugar o el piso se encuentra mojado o cubierto con arena mojada?

22 ¿El sitio se encuentra libre de sustancias combustibles y sustancias químicas?

23 ¿Se cuenta con EPI apropiados para la labor?

24 ¿Se necesita la presencia permanente de un brigadista para las acciones de contra incendio de ser necesario?

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

1. 4.
2. 5.
3. 6.
VERIFICADO POR:(coordinador de alturas) FIRMA: CARGO:

AUTORIZADO POR: FIRMA:

CARGO: CEDULA: FECHA DE EXPEDICION DIA MES AÑO

CERTIFICADO CORDINADOR:

LIDER EJECUTANTE DEL TRABAJO (Nombre y Apellido): FIRMA:

FINALIZACIÓN DE LA TAREA DE ALTO RIESGO

¿SE RECIBE A SATISFACCIÓN Y EL AREA QUEDA, EN PERFECTO ESTADO DE ORDEN Y ASEO? SI NO

Reporte de novedades:
Reporte de novedades:

LIDER EJECUTANTE DEL TRABAJO (Nombre y Apellido): FIRMA:

RESPONSABLE DEL AREA (Nombre y Apellido): FIRMA:

Observaciones:

Si, en alguna de las verificaciones, la respuesta es NO, no se debe iniciar la tarea, hasta tanto se dé cumplimiento total, a la condición evaluada.