Name of the insured

Nombre del Asegurado:

Address work zone
Dirección de zona de
trabajo:

Website
Página web:
Activity of the insured
Actividad del asegurado:

Insured Machinery: Type / Tipo Number Type / Tipo Number

Maquinaria Asegurada Crawler / Orugas Número: Wheels / Ruedas Número:

Crane / Grua
Backhoe / Excavadora
Digger / Retroexcavadora
Backhoe Loader /
Retroexcavadora cargadora
Payloader / Cargador frontal
Bridge Crane / Puente grúa
Hydraulic Excavators /
Excavadoras hidráulicas
Paver / Pavimentadora
Dumper / Volquete
Earthmoving Equipment /
Maquinaria para Movimiento
de Tierras
Motor Grader /
Motoniveladora
Skid Steer Loaders /
Minicargadores
Vibratory Compactor /
Compactador vibratorio
Truck / Camión
Pallet Trucks / Transpaletas
Forklift Truck / Montacargas
Aerial Platform / Plataforma
aérea
Boom Lift / Pluma elevadora
Telehandler / Manipulador
telescópico
Milling / Fresadora
Planer / Perfiladora
Compactor / Compactador
Mixer Truck / Camion
concretero
Conveyor / Cinta
transportadora (fajas)
Crushers / Chancadoras
Extruders / Extrusoras
Grinders / Rectificadoras
Tractor / Tractor
Light Tower / Torre de
iluminación
Compressor / Compresor
Bulldozer / Bulldozer
(cargador frontal de orugas)
Scoop / cargador frontal de
perfil bajo
TBM / Maquina perforadora
Jumbos / Perforadores
Detailed description Model Serial Date of New Replacement
Descripción detallada: Modelo: Serie: Manufacture Value / Valor de
Fecha Fabricación reemplazo a Nuevo
US$
 Does plant & machinery work over rivers or on Bridges or Docks? Yes/No
Tiene maquinaria operando sobre ríos, lagunas , puentes o muelles? Sí / No
If yes please provide
details
En caso afirmativo
indique detalles:
Do machinery operators undertake regular training sessions and are these documented? Yes/No
Los operadores de maquinaria reciben entrenamiento regular y este queda documentado? Si / No
If no please provide
details / En caso
negativo indique detalles:
Is the machinery always used and maintained in accordance with the manufacturers requirements? Yes/No
La maquinaria se utiliza y mantiene de acuerdo a las normas del fabricante Si / No
If no please provide
details / En caso
negativo indique detalles:
Please provide 3 year
loss history with full
details: Siniestralidad de
los últimos 3 años, con
detalles
Do you ever undertake Tandem Lifting operations? Yes/No
Realiza operaciones de carga y descarga entre dos ó mas grúas.
If yes please provide
details / En caso
afirmativo indique
detalles:
Please provide details Fire:
of your security # Extinguishers/ # extintores:
measures / # Guards / # Vigilantes :
Detalle de protecciones y Other / Otros (indicar):
medidas de seguridad Robbery:
# Guards / # Vigilantes :
Armed (Yes / No) / Armados (Si / No):
Security Fence (Yes / No) / Cerco de seguridad (Si / No):
CCTV / CCTV
Other / Otros:
Safety Measures:
Circulinas (Yes / No) / Circulinas (Si / No):
Banner security / Banderin de seguridad
Other / Otros:

ANEXO
Para las preguntas:
1. Do machinery operators undertake regular training sessions and are these documented?
Yes/No
Los operadores de maquinaria reciben entrenamiento regular y este queda documentado?
Si / No
Confirmar la certificación de los operadores por:
- Senati
- Tecsup
- Proveedor del equipo (indicar)
- Exigencia de la empresa donde van a operar
- Otros o años de experiencia.