OPERACIÓN DE LA EMPRESA

 (Marque todo lo que corresponda)

Escoger
       

CLASIFICACIÓN DE LA OPERACIÓN

 (Marque todo lo que corresponda)

Escoger
             

 Otro

MATERIALES PELIGROSOS

 ¿Transportan materiales peligrosos?

Sí

No

 Enumerar todos los materiales peligrosos transportados

Escoger
                                         

 ¿Transportan cantidades placardables de HM?

Sí

No

 ¿Se requiere un permiso HM?

Sí

No

 Ingrese el número de permiso HM aquí

PRODUCTOS BÁSICOS

 Enumerar todos los productos transportados

Escoger
                                

 Otro
INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR

 Conductores interestatales (365 días anteriores)

 Controladores interestatales (365 días anteriores)

 Total de controladores CDL

 Total de controladores que no son CDL

CAMIONES RECTOS

 ¿Operan camiones rectos?

Sí

No

 ¿Tienes algún camión recto?

Sí

No

 Total

 ¿Arrienda algún camión recto?

Sí

No

 Total

 ¿Tiene algún viaje alquilado en camiones rectos?

Sí

No

 Total
TRACTORES DE CAMIONES

 ¿Operan algún camión tractor?

Sí

No

 ¿Tienes algún tractor de camión?

Sí

No

 Total

 ¿Denomina arrendamiento de cualquier tractor de camión?

Sí

No

 Total

 ¿Alquila algún camión tractor?

Sí

No

 Total

REMOLQUES

 ¿Utilizas algún remolque?

Sí

No

 ¿Tienes algún remolque?

Sí

No

 Total
  ¿Arrienda algún remolque?

Sí

No

 Total

 ¿Alquila algún remolque?

Sí

No

 Total

CAMIONES CISTERNA DE CARGA HAZMAT

 ¿Operan algún camión cisterna de carga HM?

Sí

No

 ¿Posee algún camión cisterna de carga HM?

Sí

No

 Total

 ¿Arriendan algún camión cisterna de carga HM?

Sí

No

 Total

 ¿Alquilan algún camión cisterna de carga HM?

Sí

No
  Total

REMOLQUES DE TANQUES DE CARGA HAZMAT

 ¿Utiliza algún remolque de tanque de carga?

Sí

No

 ¿Posee algún remolque de tanque de carga HM?

Sí

No

 Total

 ¿Arriendan algún remolque de tanque de carga HM?

Sí

No

 Total

 ¿Alquila algún remolque de tanque de carga HM?

Sí

No

 Total

AUTOCAR

 ¿Operan algún autocar?

Sí

No

 ¿Tienes algún autocar?

Sí

No
  Total

 ¿Arriendan algún autocar?

Sí

No

 Total

 ¿Viajas alquilando algún autocar?

Sí

No

 Total

AUTOBÚS ESCOLAR

 ¿Operan algún autobús escolar?

Sí

No

 ¿Tienes algún autobús escolar?

Sí

No

 Total

 ¿Arriendan algún autobús?

Sí

No

 Total

 ¿Viajas alquilando algún autobús?

Sí
No

 Total

MINIBÚS

 ¿Operan algún minibús?

Sí

No

 ¿Tienes algún minibús?

Sí

No

 Total

 ¿Arriendan algún minibús?

Sí

No

 Total

 ¿Viajas alquilando algún minibús?

Sí

No

 Total

FURGONETA DE PASAJEROS

 ¿Operan furgonetas de pasajeros?

Sí

No

 ¿Tienes furgonetas de pasajeros?

Sí
No

 Total

 ¿Arriendan alguna furgoneta de pasajeros?

Sí

No

 Total

 ¿Alquilan alguna furgoneta de pasajeros?

Sí

No

 Total

LIMUSINA

 ¿Operan alguna limusina?

Sí

No

 ¿Tienes limusinas?

Sí

No

 Total

 ¿Arrienda alguna limusina?

Sí

No

 Total

 ¿Viajas alquilando alguna limusina?

Sí

No

 Total

TOTAL DE MILLAS RECORRIDAS PARA EL AÑO ANTERIOR

 Kilometraje

INSPECCIONES TOTALES (Carretera / Terminal)

 ¿Ha tenido alguna inspección en carretera o terminal dentro de los 365 días anteriores?

Sí

No

 Total

 ¿Hubo inspecciones fuera de servicio?

Sí

No

N/A

 Total

ACCIDENTES REGISTRABLES (muertes, lesiones que requieren tratamiento médico inmediato,

vehículos remolcados)

 ¿Ha tenido algún accidente registrable en los últimos 3 años?

Sí

No

 Enumere todos los accidentes registrables.

LUGAR DE LA REVISIÓN

 ¿Dónde se realizó la revisión?

 Escoger
     

 Otra ubicación

IFTA / IRP

 ¿Ha solicitado el registro IFTA / IRP?

Sí

No

N/A

 Fecha de finalización

Ucr

 ¿Ha presentado su registro ucránico?

Sí

No

N/A

 Fecha de finalización

MCS-150 ACTUALIZACIÓN / CAMBIOS

 ¿Ha completado su aplicación MCS-150 / actualización / cambios?

Sí

No

N/A

 Fecha de finalización

AUTORIDAD INTERESTATAL DE ALQUILER (si corresponde)

 ¿Ha solicitado su autoridad interestatal de alquiler?

Sí

No
N/A

 Ingrese la información de la Autoridad Interestatal (MC)

AUTORIDAD DE ALQUILER INTRAESTATAL (si corresponde)

 ¿Ha solicitado su autoridad de alquiler intraestatal?

Sí

No

N/A

 Ingrese la información de la Autoridad Intraestatal (si corresponde)

Parte B

GENERAL

 General #1 Sección # 387.7(a) - Aguda

¿Tiene el transportista el nivel mínimo requerido de responsabilidad financiera en vigor
(transportista de propiedad)?

Sí

No

N/A

 General # 2 Sección # 387.7 (d) - Crítica

¿El transportista ha requerido prueba de responsabilidad financiera (transportista de
propiedad)?

Sí

No

N/A

 General # 3 Sección # 387.31 (a) - Agudo

¿Tiene el transportista el nivel mínimo requerido de responsabilidad financiera en vigor
(transportista de pasajeros)?

Sí

No

N/A
  General # 4 Sección # 387.31 (d) - Crítica
¿Tiene el transportista la prueba requerida de responsabilidad financiera (transportista de
pasajeros)?

Sí

No

N/A

 General # 5 Sección 13901 (392.9a (a) (1))¿

Está autorizado el autotransportista para realizar operaciones interestatales en los Estados
Unidos?

Sí

No

N/A

 General # 6 Sección # 390.15 (b) (1)

¿Puede el transportista proporcionar un registro completo de accidentes registrables?

Sí

No

N/A

 General # 7 Sección # 390.15 (b) (2) - Crítica ¿Tiene

el transportista copias de todos los informes de accidentes requeridos por los Estados u
otras entidades gubernamentales o aseguradoras?

Sí

No

N/A

 General # 8 Sección # 390.3 (e)

¿Es el transportista conocedor de los FMCSR / HMR?

Sí

No

N/A

 General # 9 Sección # 390.21

¿Conoce el transportista los requisitos de marcado de vehículos motorizados comerciales?

Sí

No
N/A

CONDUCTOR

 Conductor # 1 Sección # 391.51 (a) - Crítica ¿El

transportista mantiene los archivos de calificación del conductor?

Sí

No

N/A

 Driver # 2 Section # 391.11(b)(4) - Acute

Is the carrier using physically qualified drivers?

Yes

No

N/A

 Driver # 3 Section # 391.45(a), 391.45(b) - Critical

Is the carrier using a driver without a medical certificate or with an expired medical
certificate?

Sí

No

N/A

 Conductor # 4 Sección # 391.15 (a) - Agudo

¿El transportista está utilizando algún conductor descalificado?

Sí

No

N/A

 Conductor # 5 Sección # 391.51 (b) (2) - Crítico ¿El

transportista mantiene los datos de consulta de conducción en los archivos de calificación
del conductor?

Sí

No

N/A

LICENCIA DE CONDUCIR COMERCIAL (CDL)

 ¿Se requiere que algún controlador tenga una CDL?

Sí

No

 Conductor # 6 Sección # 382.115 (a), 382.115 (b) - Agudo

¿Ha implementado el transportista un programa de pruebas de alcohol y / o sustancias
controladas?

Sí

No

 Conductor # 7 Sección # 382.213 (b) - Agudo

¿El transportista ha utilizado conductores que han usado sustancias controladas?

Sí

No

 Conductor # 8 Sección # 382.215 - Agudo

¿El transportista ha utilizado a un conductor que ha dado positivo por una sustancia
controlada?

Sí

No

 Conductor # 9 Sección # 382.301 - Agudo

¿Ha utilizado el transportista un conductor que se sabe que tiene una concentración de
alcohol de 0.04 o más?

Sí

No

 Conductor # 10 Sección # 382.505 (a) - Agudo

¿Ha utilizado el transportista un conductor que tiene una concentración de alcohol de 0.02
o mayor pero menos de 0.04 dentro de las 24 horas posteriores a la prueba?

Sí

No

 Conductor # 11 Sección # 382.301 (a) - Crítico

¿Se ha asegurado el transportista de que los conductores se hayan sometido a pruebas de
sustancias controladas antes de realizar una función sensible a la seguridad?

Sí

No

 Conductor # 12 Sección # 382.303 (a) - Crítico

¿Ha realizado el transportista pruebas de alcohol después del accidente en el conductor?
Sí

No

N/A

 Conductor # 13 Sección # 382.303 (b) - Crítico

¿Ha realizado el transportista pruebas posteriores al accidente en los conductores para
detectar sustancias controladas?

Sí

No

N/A

 Conductor # 14 Sección 382.305 - Agudo

¿Ha implementado el transportista un programa de pruebas aleatorias?

Sí

No

 Driver # 15 Section 382.305(b)(1) - Critical

Has the carrier conducted random alcohol testing at an annual rate of not less than the
applicable annual rate or prorated rate of the average number of driver positions?

Yes

No

 Driver # 16 Section # 382.305(b)(2) - Critical

Has the carrier conducted controlled substance testing at the applicable prorated rate of
not less than the applicable annual rate of the average number of driver positions?

Sí

No

 Conductor # 17 Sección # 40.305 (a)

¿Ha realizado el transportista las pruebas de regreso al servicio requeridas en los
empleados que regresan a funciones sensibles a la seguridad?

Sí

No

N/A

 Conductor # 18 Sección # 40.309 (a)

¿Está el transportista realizando pruebas de seguimiento según las indicaciones del
profesional de abuso de sustancias?

Sí
No

N/A

 Conductor # 19 Sección # 382.211 - Agudo

¿Ha utilizado el transportista a un conductor que se ha negado a someterse a una prueba
de alcohol o sustancias controladas requerida por la Parte 382?

Sí

No

 Conductor # 20 Sección # 382.503 - Crítico

¿El transportista ha utilizado un profesional de abuso de sustancias como lo requiere 49
CFR Parte 40 Subparte O?

Sí

No

N/A

 Conductor # 21 Sección # 383.23 (a) - Crítico

¿Ha operado un conductor un vehículo motorizado comercial sin una licencia de operación
actual, o una licencia, que no ha sido clasificada y respaldada adecuadamente?

Sí

No

 Conductor # 22 Sección # 383.37 (a) - Agudo

¿Ha permitido el autotransportista a sabiendas a sus conductores cuyas CDL han sido
suspendidas, revocadas o canceladas por un estado, han perdido el derecho a operar un
CMV en un estado o han sido descalificados para operar un CMV para operar un vehículo
motorizado comercial?

Sí

No

 Conductor # 23 Sección # 383.51 (a) - Agudo

¿El autotransportista ha permitido, requerido, permitido o autorizado a sabiendas a un
conductor a conducir que está descalificado para conducir un vehículo motorizado
comercial?

Sí

No

OPERACIONES

 ¿Algún conductor utiliza una hoja de tiempo para registrar las horas de servicio?
Sí

No

 Operaciones # 1 Sección # 395.1 (e) (1), 395.1 (e) (2)

¿Tiene el transportista un sistema para registrar el estado de las horas de servicio en los
conductores de radio de 100/150 millas aéreas, y están utilizando adecuadamente la
exención de radio de 100/150 millas aéreas?

Sí

No

 Operaciones # 2 Sección # 395.8 (a) - Crítica ¿El

transportista requiere que los conductores hagan un registro del estado de servicio?

Sí

No

N/A

 Operaciones # 3 Sección # 395.8 (i) - Crítica ¿El

transportista requiere que los conductores presenten registros del estado de servicio
dentro de los 13 días?

Sí

No

 Operaciones # 4 Sección # 395.8 (k) (1) - Crítica

¿Puede el transportista producir registros del estado de servicio y documentos de
respaldo para los conductores seleccionados?

Sí

No

 Operaciones # 5 Sección # 395.3 (a) (1) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) exceda la regla de las 11 horas?
(Propiedad)

Sí

No

 Operaciones # 6 Sección # 395.3 (a) (2) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) exceda la regla de las 14 horas?
(Propiedad)

Sí

No
  Operaciones # 7 Sección # 395.3 (b) (1) - Crítica
¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) conduzca después de haber estado de
servicio más de 60 horas en 7 días consecutivos? (Propiedad)

Sí

No

N/A

 Operaciones # 8 Sección # 395.3 (b) (2) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) conduzca después de haber estado de
servicio más de 70 horas en 8 días consecutivos? (Propiedad)

Sí

No

N/A

 Operaciones # 9 Sección # 395.5 (a) (1) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) exceda la regla de las 10 horas?
(Pasajero)

Sí

No

N/A

 Operaciones # 10 Sección # 395.5 (a) (2) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) exceda la regla de las 15 horas?
(Pasajero)

Sí

No

N/A

 Operaciones # 11 Sección # 395.5 (b) (1) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) conduzca después de haber estado de
servicio más de 60 horas en 7 días consecutivos? (Pasajero)

Sí

No

N/A

 Operaciones # 12 Sección # 395.5 (b) (2) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que el conductor (s) conduzca después de haber estado de
servicio más de 70 horas en 8 días consecutivos? (Pasajero)
Sí

No

N/A

 Operaciones # 13 Sección # 395.8 (e) - Crítica ¿La

evidencia disponible indica que un conductor seleccionado ha preparado un registro falso
del estado de servicio?

Sí

No

 Operaciones # 14 Sección # 392.2 - Crítica ¿Se

asegura el autotransportista de que los conductores operen vehículos motorizados
comerciales de acuerdo con las leyes, ordenanzas y regulaciones de las jurisdicciones en
las que operan?

Sí

No

 Operación # 15 Sección # 392.9 (a) (1) - Crítica

¿Se asegura el transportista de que a los conductores no se les permita conducir un
vehículo sin la carga debidamente distribuida y asegurada adecuadamente?

Sí

No

 Operaciones # 16 Sección # 392.4 (b) - Agudo

¿Algún conductor ha operado un vehículo motorizado comercial mientras está bajo la
influencia de, o en posesión de, estupefacientes, anfetaminas o cualquier otra sustancia
capaz de hacer que los conductores sean incapaces de operar vehículos motorizados de
manera segura?

Sí

No

 Operaciones # 17 Sección # 392.5 (b) (1) - Agudo

¿Algún conductor ha operado un vehículo motorizado comercial mientras está bajo la
influencia de, o en posesión de, bebidas intoxicantes?

Sí

No

 Operaciones # 18 Sección # 392.5 (b) (2) - Agudo

¿Algún conductor ha operado un vehículo motorizado comercial dentro de las 4 horas de
haber consumido bebidas intoxicantes?
Sí

No

MANTENIMIENTO

 Mantenimiento # 1 Sección # 396.3 (b) - Crítico

¿Puede el transportista producir archivos de mantenimiento para los vehículos
solicitados?

Sí

No

N/A

 Mantenimiento # 2 Sección # 396.17 (a) - Crítico

¿Puede el transportista presentar evidencia de inspecciones periódicas (anuales) para
vehículos seleccionados?

Sí

No

N/A

 Mantenimiento # 3 Sección # 396.11 (a) - Crítico ¿El

autotransportista requiere que los conductores completen los informes de inspección del
vehículo diariamente?

Sí

No

N/A

 Mantenimiento # 4 Sección # 396.11 (c) - Agudo

¿Se asegura el transportista de que los defectos fuera de servicio enumerados por el
conductor en los informes de inspección del vehículo del conductor se corrijan antes de
que el vehículo vuelva a funcionar?

Sí

No

N/A

 Mantenimiento # 5 Sección # 396.9 (c) (2) - Agudo

¿Se asegura el transportista de que los vehículos que han sido declarados "fuera de
servicio" no funcionen antes de que se hayan realizado las reparaciones?

Sí

No
N/A

 Mantenimiento # 6 Sección 396.19

¿El transportista está utilizando inspecciones calificadas (mecánico) y manteniendo
evidencia de las calificaciones del inspector?

Sí

No

N/A

 Mantenimiento # 7 Sección # 396.3

¿Puede el transportista explicar su programa de mantenimiento sistemático y periódico?

Sí

No

N/A

MATERIALES PELIGROSOS

 ¿El transportista transporta alguna cantidad de materiales peligrosos?

Sí

No

 Materiales Peligrosos # 1 Sección # 107.608 (a)

¿Está el transportista registrado en la Administración de Seguridad de Tuberías y
Materiales Peligrosos, y tiene copias de todos sus registros de los últimos 3 años?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 2 Sección # 171.15 - Crítica

¿El transportista informa de inmediato los incidentes de materiales peligrosos que
requieren un aviso telefónico inmediato a las autoridades correspondientes?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 3 Sección # 171.16 - Crítica ¿El

transportista presenta informes de incidentes de materiales peligrosos cuando sea
necesario?

Sí
No

N/A

 Materiales peligrosos # 4 Sección # 177.800 (c) - Crítico ¿El

transportista proporciona capacitación hm para sus conductores?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 5 Sección # 172.704 (a)

¿Los materiales de capacitación de HM cubren los elementos mínimos requeridos?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 6 Sección # 177.817 (a) - Crítico ¿Están

los documentos de envío utilizados por el transportista debidamente preparados?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 7 Sección # 177.817 (e) - Crítica ¿El

transportista mantiene la accesibilidad adecuada para los documentos de envío?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 8 Sección # 177.841 (e) - Agudo

¿El transportista transporta paquetes con una etiqueta de veneno en el mismo vehículo
con cualquier alimento o alimento para humanos o animales?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 9 Sección # 177.848

¿Es consciente el autotransportista de que algunos materiales peligrosos pueden no ser
transportados en el mismo vehículo con otros materiales peligrosos?

Sí
No

N/A

 Materiales peligrosos # 10 Sección # 180.407 (a) - Crítico

¿Ha transportado el transportista un envío de HM en un tanque de carga que no ha sido
inspeccionado o probado de acuerdo con 180.407?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 11 Sección # 180.407 (c) - Crítico

¿Todos los tanques de carga utilizados para el transporte de materiales peligrosos se
inspeccionan y prueban periódicamente de acuerdo con 180.407?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 12 Sección # 180.415 - Crítico ¿Están

marcados los tanques de carga que pasan las inspecciones o pruebas requeridas por
180.407?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 13 Sección # 180.417 (a) (1) - Crítico

¿Ha conservado el transportista todos los certificados de informe de datos del fabricante y
los documentos relacionados, según sea necesario?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 14 Sección # 397.5 (a) - Agudo

¿Se asegura el transportista de que los vehículos que contienen material de la División 1.1,
1.2 o 1.3 (explosivo) sean atendidos en todo momento?

Sí

No

N/A
  Materiales peligrosos # 15 Sección # 397.7 (a) (1) - Crítico
¿Ha estacionado el autotransportista un vehículo que contiene materiales de la División
1.1, 1.2 o 1.3 a menos de 5 pies de una parte recorrida de una carretera o calle?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 16 Sección # 397.7 (b) - Crítico

¿Ha estacionado el autotransportista un vehículo que contiene HM que no sea materiales
de la División 1.1, 1.2 o 1.3 a menos de 5 pies de una parte recorrida de una carretera o
calle?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 17 Sección # 397.13 (a) - Crítica

¿Ha permitido el transportista que alguien fume cuando se encuentra a menos de 25 pies
de un vehículo que contiene materiales de Clase 1, materiales de Clase 5 o materiales
inflamables clasificados en la División 2.1, Clase 3, Divisiones 4.1 y 4.2?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 18 Sección # 397.19 (a) - Crítica

¿Ha proporcionado el transportista a todos los conductores que transportan material de la
División 1.1, 1.2 o 1.3 (explosivo) una copia de las reglas de la Parte 397 y / o instrucciones
de respuesta a emergencias?

Sí

No

N/A

 Materiales peligrosos # 19 Sección # 397.67 (d) - Crítica

¿Tiene el transportista un sistema para garantizar que todos los conductores que
transportan material de Clase 7 (radiactivo), explosivos de la División 1.1, 1.2 o 1.3, o
materiales de la Zona A o B de peligro de inhalación de veneno tengan un plan de ruta
escrito?

Sí

No
N/A

OTRO

 ¿El transportista transporta bienes domésticos u opera cualquier autobús sobre la

carretera (OTBR)

Sí

No

 Otro # 1 Sección # 375.211

¿Participa el transportista en un Programa de Arbitraje?

Sí

No

N/A

 Otro # 2 Sección 13702.0

¿El transportista evalúa los cargos de flete del remitente en función de las tarifas
publicadas?

Sí

No

N/A

 Otro # 3 Sección # 375.401 (c)

¿Proporciona el transportista estimaciones razonablemente precisas de los cargos de
mudanza?

Sí

No

N/A

 Otros # 4 Sección # 375.407 (a), 375.703 (b)

¿Ha evitado el transportista el "carga de rehenes" u otras prácticas depredadoras?

Sí

No

N/A

 Otros # 5 Sección # 387.301 (a), 387.301 (b)

¿Tiene el transportista HHG niveles suficientes de responsabilidad civil y seguro de carga?

Sí

No
N/A

 Otro # 6 Sección # 375.215

¿Tiene el transportista una tarifa publicada y el autotransportista está cambiando la tarifa
aplicable (375.215)?

Sí

No

N/A

 Otro # 7 Sección # 375.213

¿Puede el autotransportista identificar cinco documentos que deben entregarse a un
posible remitente individual antes de ejecutar una orden de servicio?

Sí

No

N/A

 Otro # 8 Sección # 49 CFR 37 subparte H

¿Tiene el transportista los medios para proporcionar un servicio de autobús accesible por
carretera (OTRB) con un aviso de 48 horas de anticipación por parte de sus OTRB propios o
arrendados?

Sí

No

N/A

 Otro # 9 Sección # 49 CFR 37 subparte H

Si el transportista no tiene los medios, ¿tiene el transportista un acuerdo con otro
transportista que opera OTRB accesibles?

Sí

No

N/A

Recibo

RECIBO

 Esta auditoría se utiliza para determinar su cumplimiento con las Regulaciones Federales
de Seguridad de Autotransportes (FMCSR). Cualquier violación descubierta puede ser
utilizada para ayudar a determinar las áreas de preocupación que necesitan ser
abordadas.

Su firma para recibir este informe reconoce su entendimiento de que si se descubre

 alguna violación, se corregirá lo antes posible. También comprende que al no corregir
cualquier violación descubierta, será responsable de cualquier violación que pueda
descubrirse durante una revisión de cumplimiento de FMCSA o la Agencia de Aplicación de
su Estado.

También acepta no responsabilizar a Employer Advantage y/o a su representante por

cualquier violación descubierta durante una auditoría de seguridad o revisión de
cumplimiento realizada por cualquier investigador o oficial de cumplimiento.

Negarse a firmar este informe no lo libera de ninguna manera de ninguna responsabilidad.

 Firma del asesor

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 Oficial de la empresa

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