GBS WIRELESS

1501 10th street, suite 150, Plano, Texas 75074

972-360-0888

JSA
Quintal Cardos, Jose David

IOWA TMO

Friday, March 24th 2023, 12:26 PM (CDT -05:00)

Información de sitio/Site INFO

Número de sitio/Site ID
DM03822A

Nombre del sitio/Site name

Remsen

Coordenadas geográficas/Site location 42.807577, -95.970929

Dirección fisica del sitio/Physical address

115 8TH Street, Remsen IA 51050

Tipo de Torre/Tower Type

 Self-support

Día de construcción/Construction day

9

Líder de cuadrilla / Foreman

 Jose David Quintal Cardos

Nombre de miembros del equipo/Project personnel

 Francisco Javier Lopez Cruz

 Jorge Malagon Calderon
 Sergio Malagon Calderon
 Jose David Quintal Cardos

GBS CM - Supervisor/CM de GBS - Supervisor

 Ricardo Gomez

Actividades de alto riesgo/Hight Risk Activities

DESCRIBIR las tareas a realizar/DESCRIBE your tasks

Trabajo en piso / On groud task.

Descripción de trabajo en piso / On ground task description:

Adecuaciones y conexión eléctrica

Trabajo en torre / Tower work

Descripción de trabajo en torre / Tower work description:

N/A

FORM ID - 3adde2ed-c198-464c-95ea-2c34c13de3cb Page 1 of 5

 Otro (describa) / Other (describe):
No comments

Contactos de emergencia/Emergency INFO

¿Funciona el servicio del 911?/Are 911 system functional with cell phone use?

Número telefónico del servicio de ambulancia/Ambulance

telephone number 911

Número telefónico del departamento de bomberos/Fire

department telephone number 7127861521

Número telefónico del departamento de policía/Police

telephone number 911

Número telefónico del hospital local/Local hospital telephone

number 7127861114

Job Safety: checklist procedure

Lona de seguridad/Crew Safety Banner

Kit de primeros auxilios (Clase B)/First Aid kit (Class B)

Kit de rescate en base de la torre/Rescue Bag at tower base

Extinguidor con etiqueta de inspeccion (>5lb)/Fire Extinguisher - inspection tag (>5lb)

Punto de Reunion / Evacuation Point

Camioneta

Señalización y lectura de RF/RF Signage & MPE readings

Blue notice sign

Lectura de equipo/Equipment MPE reading
2%

Yellow caution sign

Lectura de equipo/Equipment MPE reading

No comments

Red warning sign

Lectura de equipo/Equipment MPE reading

No comments

Red Danger Sign

Lectura de equipo/Equipment MPE reading

No comments

Peligros físicos/Physical Hazards

Resbalones, Tropiezos, Caídas / Slips, Trips or falls

Tráfico vehicular / Vehicle traffic

Caídas de alturas / Falls from elevation

Escaleras / Ladders

Peligro de incendio / Fire hazards

Peligros eléctricos / Electrical hazards

Zanjas, Agujeros / Holes, Trenches

Otro / Other
Comentarios / Comments

FORM ID - 3adde2ed-c198-464c-95ea-2c34c13de3cb Page 2 of 5

 No comments

Peligros Físicos Especificos/Specific Physical Hazards

Servicios Subterraneos/Underground Utilities

Describa Condiciones/Describe Conditions

No comments

Servicios sobre tierra / Above ground utilities

Describa Condiciones/Describe Conditions

Piso resbaloso por nieve

Elevación o condiciones del terreno / Elevation,Site terrain

Describa Condiciones/Describe Conditions

No comments

Maquinaria pesada (grúa, plataforma elevadora) / Heavy equipment (Crane, manlift, etc)

Describa Condiciones/Describe Conditions

No comments

Otra cuadrilla en sitio / Other crews on site

Describa Condiciones/Describe Conditions

No comments

Riesgos para la salud/Health Hazards

Estrés por Calor / Heat stress

Estrés por frío / Cold stress

Radiofrecuencia / Radio Frequency,EME

Cargar pesado / Lifting hazards (>40 lb)

Plantas, animales e insectos / Plants, Animals & Insects

Comentarios / Comments
No comments

Riesgos Especificos/Specific Hazards

Control de riesgos/Hazard control measures

Equipo de Protección Personal / PPE

 Monitor de RF / RF Monitor, Casco / Hard Hat, Lentes de seguridad / Safety Glasses, Arnés de cuerpo completo / Full
body harness, Cordones amortiguadores / Y-absorbing landyard, Guantes / Gloves

Inspección / Inspection

 Herramientas/Equipos (Tools/Equipment), Limpieza y orden (Housekeeping), Protector de falla a tierra (Ground fault
protection-GFCI), Cuerda de viento/cuerda de carga (Tag/Load line), Equipo de rigging (Rigging hardware)

Programa de entrenamiento de seguridad / Safety System Training

 Reunión de seguridad (Tailgate meeting), Sistema de bloqueo y etiquetado (Lock out / Tag out), Banner (4 in 1 Sign),
Certificado de uso de equipo (Equipment certificate -manlift, hoist, crane-), Control del tráfico (Traffic control), Pre-
approved plan (critical lift, control descend), Permit system (hosting personnel, confined space, excavation, etc)

Complete for civil work

Complete for Tower work

FORM ID - 3adde2ed-c198-464c-95ea-2c34c13de3cb Page 3 of 5

 Tipo de Antenna Boom/Type of Antenna Boom

 V Boom

Equipo de protección contra caídas / Fall protection equipment

Arnés de cuerpo completo / Full body harness
Cordón posicionador ajustable / Adjustable positioning lanyard

Bandolas absorbedoras de impacto / Y- Shock absorbing lanyards

Bandolas de anclaje / Anchorage straps

Línea de vida con carrito de vida / Fixed safety climb with cable grab
Línea de vida vertical con agarradera de cuerda / Vertical life line with rope grab
Descender or Petzl ID

¿Cada trabajador ha inspeccionado su equipo antes de su uso?/Has each employee inspected the fall
protection equipment?
Describe el sistema de protección anticaídas usado para accesar al boom / Describe the fall protection system to be used
when accessing the antenna boom or performing tower erection.
Descent rope and Petzl ID

Cordones absorbedores de impacto / Y- lanyard

Otro / Other (describe)
No comments

Firmas de cada miembro del equipo/Project personnel signatures

¿Todo el personal atendió y entendió la reunión de seguridad?/Has a pre-task or y meeting taken place
and is understood by all crew members?
¿Cada miembro del equipo tiene las certificaciones mandatorias mínimas para poder desempeñar
tareas en sitio? / Has each member mandatory certificates?
Foto de cuadrilla (georeferenciada y con fecha-hora) /Crew
picture (georeferenced and dated photo) Andres Crew

Francisco Javier Lopez Cruz, 42.8075768, -95.9709293

crew member
March 24th 2023, 12:26 PM (CDT -05:00)

Jose David Quintal Cardos, 42.8076941, -95.9712696

Foreman/Integrator
March 24th 2023, 12:27 PM (CDT -05:00)

FORM ID - 3adde2ed-c198-464c-95ea-2c34c13de3cb Page 4 of 5

 Sergio Malagon Calderon, Crew Member 42.8089504, -95.9772868
March 24th 2023, 12:28 PM (CDT -05:00)

Jorge Malagon Calderon, Crew Member 42.8081499, -95.9704435

March 24th 2023, 12:28 PM (CDT -05:00)

FORM ID - 3adde2ed-c198-464c-95ea-2c34c13de3cb Page 5 of 5