TIT.

Edad
Sexo
Peso
Altura
Tensión arterial
FUM (Fecha última menstruación)

TIT.
Alergias
Alteraciones del colesterol o triglicéridos
Cardiovasculares, cardíacas, vasculares
Partos, cesáreas
Complicaciones de partos, cesáreas y del recién nacido
Abortos espontáneos
Embarazo actual
De la piel
De la sangre u órganos linfáticos
De las glándulas
De las vías urinarias
De nariz garganta y oído
Del aparato de la visión
Del aparato digestivo
Del aparato genital
Del aparato respiratorio
Diabetes
Consumo de drogas
Enfermedades congénitas o hereditarias
Enfermedades de las articulaciones
Enfermedades reumatológicas
Epilepsia y/o convulsiones
Enfermedades neurológicas o del cerebro
Enfermedades psicológicas o psiquiátricas
Internaciones psiquiátricas (#)
Trastornos de la alimentación
Hábito de beber
Hábito de fumar
Internaciones clínicas (#)
Hipertensión arterial
Traumatismos / accidentes
Intervenciones quirúrgicas (##)
33 Lumbalgias
34 HIV
35 Tumores o cáncer
36 Enfermedad celíaca
37 Discapacidad (con o sin certificado)
38 Infertilidad y/o tratamiento de fertilización
39 Enfermedades ginecológicas
40 Otras
(#) Aclarar al pie fecha, causa, si sigue en tratamiento y médico tratante
(##) Aclarar al pie, fecha, tipo de cirugía y médico tratante

Indique las Instituciones y/o médicos que los atendieron en los últimos dos años:

AUDITORIA MEDICA