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Informe de Inspección Planeada Fecha :

del Supervisor
_________________

Estándar CU-F-12

Nombre Supervisor SECCION

Área Inspeccionada

Lugar, máquina o
equipo especifico

Riesgo(s) detectado(s) (enumérelos) Posibles consecuencias si no se reparan

Medidas preventivas a tomar


Recomendaciones Responsable ejecución Fecha de cumplimiento
(Para asignación por (Para asignación por
Gerente de operaciones) Gerente de operaciones)

OBSERVACIONES

Firma Supervisor

Toma Conocimiento

Gerente de operaciones __________________________________

Prevencionista de Riesgos __________________________________

Fecha efectiva de cumplimiento: __________________________________

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