FERROVIAL POWER INFRASTRUCTURE Febrero 2023

Versión 2
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES
FORMULARIO FPI-F-SSO-003

Marque con una X el tipo de evento Es un indente de Causa inmediata

(Caída de altura (+ 1,8 m); Caída distinto nivel (- 1,8 m); Caída de mismo nivel; Contacto eléctrico;
alto potencial? Arco eléctrico; Golpe por o contra; Vuelco; Choque; Colisión; Atropello; Sobreesfuerzo; Corte;
Contacto térmico; Punzación; Proyección de objeto o particula; Acción de tercero; otro)
(HIPO) (Si/No)
Cuasi accidente/near miss
Primeros Auxilios
Accidente de Trabajo
Accidente de Trayecto
Incidente Ambiental
Otros ( )
ej.: Robos, asaltos, Sismos, Incendios, NAT X X Acción de terceros y otros

I. Datos Generales
Nombre de la empresa Ctta/Sctta JCV Ingeniería y construcción Spa
Organismo Administrador Mutual de seguridad
Empresa Mandante Ferrovial construcción
Nueva línea 2 x 220 Kv nueva pan de azúcar - punta cierra –
Proyecto, Contrato o Servicio
centella.
Actividad de la empresa OO.CC

II. Datos del Evento

Nombre del trabajador
accidentado o Francisco Aracena Galvez RUT 17.054.917-1
involucrado
Cargo Operador de retroexcavadora Edad 34 años
Antigüedad en el
1 año Antieguedad en la empresa (meses) 12
cargo (meses)
Testigos - Nadie hasta el momento -
(quienes vieron - RUT -
el incidente) - -
Fecha del Ingreso a centro
17-03-2023 Hora Indeterminable No
Evento asistencial (si/no)
Supervisor a
Bernardo Sebastian Lizama Piña RUT
cargo
Lugar preciso N° Permiso
del evento (sitio- Torre 127A o
instalación) Autorización
Dirección Huentelauquen Comuna Canela
Lesión o daño Robo maquinaria
Centro Asistencial Comisaria de Illapel carabineros de Direcció Illapel
al que fue Chile n
derivado Comuna Illapel
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III. Descripción del Evento (Señalar que ocurrió, la actividad que desarrollaba el trabajador, la secuencia del
incidente y la lesión visual que se puede determinar)

Trabajadores de empresa JCV se trasladaban desde Coquimbo y Tongoy respectivamente hacia

Huentelauquen a las 06:30 hrs con hora de llegada 08:30 hrs, momento en el que se percatan que la
maquinaria Retroexcavadora no se encontraba en el sector donde fue estacionada la jornada anterior
(16-03-23) visualizando solamente en GPS y protector de batería en el lugar del suceso.

ADJUNTAR FOTOGRAFIAS

VI. Causas

1 PORQUÉ?
Por dejar maquinaria en el sector de trabajo sin vigilancia
2 PORQUÉ?
Por no guardar maquinaria en un sector seguro
3 PORQUÉ?

4 PORQUÉ?

5 PORQUÉ?

V. Acciones tomadas o que se tomarán

Nº Acción Responsable Plazo Estado
1 Dejar constancia en Carabineros de Chile
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VI. Datos del Informante

Nombre Daniel Mauricio Yagnam Donoso
Cargo RUT 17.451.856-4
*Todos los campos deben ser completados. Si algún campo no aplica al incidente, indicar NA.