INFORME DE OBSERVACIONES

Código: RE – SST - SG- PEC - 001 Aprobación: Rev. 001 Páginas: 1-1

Fecha _________________ Hora: ________________

Empresa: Departamento o sección:

Trabajador Observado: Tiempo de la ocp: Tiempo en la empresa:

Observación inicial: Seguimiento: Trabajador aviso:

Motivo de la observación:

Acc. Repetitivo Bajo rendimiento Trabajador nuevo Trabajador temerario

Trabajado riesgoso. Trabajo crítico Problemas de capacidad. Otras.

Descripción:
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No. de
Gravedad de Descripción de la acción insegura Descripción de la acción correctiva.
la Acción

Nombre y firma del observador: Nombre y firma del revisor:

Peligro A: Puede producir lesiones graves y grandes pérdidas.

Peligro M: Puede producir lesiones de mediana gravedad y daño material.
Peligro B: Puede producir lesiones leves y daño material bajo.