DECLARACIÓN JURADA

Yo, ALEJO MAYLLE ABEL, identificado (a) con DNI N° 46668389, domiciliado (a) en Predio
Marabamba Nº 22 - B Manzana I, Distrito de Huánuco, Provincia de Huánuco, Región
Huánuco, solicitante a ser parte del Registro de Agentes Afiliados del FACILITADOR
FINANCIERO, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Condiciones Si No

a) Está impedido para contratar con el Estado. X

b) Ha sido excluido del Registro de Agentes Afiliados de FONCODES. X

Se encuentra en la Base de Datos de agentes observados de

c) X
FONCODES

Tiene conocimientos en el manejo de dispositivos electrónicos y

d) X
sistemas informáticos.

Cuenta con un celular o Tablet, con características básicas para el

e) X
recojo de información como imágenes, video y su conexión a internet.

f) Goza de buena salud física y mental X

g) Figura en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) X

h) Tiene antecedentes penales, policiales y judiciales X

Tiene parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo

i) de afinidad con los servidores o locadores de servicios y/o consultores X
del FONCODES

j.1) En caso de tener parientes indicar:

Relación (1/) Apellidos Nombres Tipo y Grado (2/)

 (1/) afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH)

(2/) Tipo y grado:

Parentesco por consanguinidad
Grado
En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijos -
2do Abuelos/nietos Hermanos
3er Bisabuelos/bisnietos Tíos, sobrinos
4to - Primos, sobrinos, nietos, tíos
abuelos
Grado Parentesco por afinidad
1er Cónyuge, suegros, -
yerno, nuera.
2do Abuelos del cónyuge Cuñados

El que suscribe declara bajo juramento la veracidad de todo lo declarado. De ser contratado, y
verificarse que la información es falsa, acepto expresamente la resolución automática del
contrato, sin perjuicio del inicio de las acciones legales a que hubiere lugar.
Asimismo, declaro haber leído y tener conocimiento de las Condiciones para permanecer en el
Registro de Agentes Afiliados del FACILITADOR FINANCIERO, establecidos en el
Procedimiento N° 96-2020-FONCODES/UGPP, a las que me someto libre y voluntariamente.
Asimismo, me comprometo a brindar mis servicios bajo las condiciones establecidas por
FONCODES.

HUANUCO, 20 de octubre del 2022

Firma: _______________________________________

Nombre: ALEJO MAYLLE ABEL

DNI: 46668389 Huella dactilar