ANEXO 01 - DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

Yo, …………………………………………………………………………………… identificado(a) con DNI N°………….……, domiciliado

en ……….………………………………………., Distrito de ……………….., Provincia de …..…………….. Departamento de
……………………….. con correo electrónico ………………………………………, en mi condición de postulante al CONCURSO
PÚBLICO DE MÉRITOS N° –202 –MP–FN–GG-OGPOHU-DISTRITO FISCAL DE …………………, a la plaza …………………...
con Código (de la plaza a postular) ……………. Cargo ………...…… Régimen Laboral D. L. N°………………:

Declaro BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS SI NO

1. Declaro bajo juramento cumplir con el perfil mínimo del puesto al que postulo, y con las
bases del concurso publicadas.

2. Declaro bajo juramento haber cumplido con realizar el servicio rural y urbano marginal de
Salud - SERUMS (aplica para el caso de profesionales de la Salud 1).

3. Declaro bajo juramento que la información brindada y los documentos a presentarse

durante el concurso son verídicos. Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado, me
someto a lo dispuesto en la Ley del Procedimiento Administrativo General, sin perjuicio
de las responsabilidades que pudiera corresponderme por tal hecho.

II. IMPEDIMENTOS LEGALES SI NO

4. Declaro bajo juramento no tener impedimento para ser contratado por Entidades del
Estado.

5. Declaro bajo juramento no haber sido destituido o despedido por causal de falta grave en
el sector público o privado en los últimos cinco (5) años (no encontrarse inscrito en
Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC).

6. Declaro bajo juramento no tener antecedentes policiales, penales ni judiciales.

7. Declaro bajo juramento no estar inmerso en algún Procedimiento Administrativo

Disciplinario
Detallar: _______________________________________________

8. Declaro bajo juramento no estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios

Morosos - REDAM).
Detallar: __________________________________________________

9. Declaro bajo juramento no estar inmerso en algún Procedimiento judicial (en calidad de
imputado).
Detallar: __________________________________________________

10. Declaro bajo juramento no encontrarme en el Registro de Deudores de Reparaciones

Civiles (REDERECI)

1
Artículo 1 de la Ley N° 23330.

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III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD SI NO

16. Declaro bajo juramento no tener algún vínculo de parentesco, legal o civil hasta el cuarto
grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o por matrimonio y unión de hecho,
entre personal administrativo, bajo cualquier modalidad contractual, como son el
nombramiento, contratación a plazo indeterminado, o sujetos a modalidad, Contrato
Administrativo de Servicios, designación o nombramiento en cargos de confianza, en
actividades ad honorem u otras que involucran una relación directa con la entidad y entre
estos y Fiscales pertenecientes al mismo Distrito Fiscal y Cobertura Nacional 2.

17. Declaro bajo juramento no tener algún vínculo de parentesco, legal o civil hasta el cuarto
grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o por matrimonio, con los funcionarios
de dirección y/o personal de confianza del Ministerio Público que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal o tengan injerencia directa o indirecta en el
proceso de selección3.
18. Declaro no tener vínculo familiar, legal o civil hasta el cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad con personal de la institución y a continuación detallo los datos
respectivos:

N° APELLIDOS Y NOMBRES VÍNCULO LEGAL O DEPENDENCIA RÉGIMEN CARGO

CIVIL LABORAL
1

IV. BONIFICACIÓN ADICIONAL SI NO

19. ¿Usted es una persona con discapacidad y cuenta con la certificación correspondiente?
(*) Adjuntar la Resolución emitida por el Consejo Nacional para la Integración de la
Persona con Discapacidad 4

2
Ley N° 30483, Ley de la Carrera Fiscal.
“Artículo 41. Incompatibilidades
Hay incompatibilidad por razón de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por matrimonio y unión de hecho:
1. Entre el Fiscal de la Nación y los fiscales supremos; entre estos y los fiscales superiores, provinciales y adjuntos de los distritos judiciales de la República.
2. En el mismo distrito fiscal, entre fiscales superiores y entre estos y los fiscales provinciales y adjuntos en las respectivas categorías; entre los fiscales provinciales y entre estos y los adjuntos.
3. Entre el personal administrativo y entre estos y los fiscales, pertenecientes al mismo distrito fiscal”.
3
Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley N° 26771.
4
Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.

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Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz. De ser seleccionado y de verificarse que la información es
falsa, acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático sin perjuicio de las acciones legales que correspondan.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas de ley.

………………., …… de……...…de 20.….

………………………………………………
FIRMA

…………………………………………………
NOMBRES Y APELLIDOS

………………………
DNI

Huella dactilar
(Índice Derecho)

5
Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar.
6
Decreto Supremo N° 089-2003-PCM, Reglamento de la Ley N° 27674, Ley que establece el acceso de Deportistas de Alto Nivel a la Administración Pública.

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