ANEXO N°4

DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Yo, ……………………………………………………………………………………., identificado con DNI N°
……………………………, domiciliado (a) en el …………………………………………………………….. N°
……….., Distrito de ……………………………………., Provincia de ………………………………………..,
Región ………………………………………….., representante legal de la empresa
………………………………………………………….., con RUC ……………………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

CONDICIONES SI NO
a) El representante legal o accionistas de la empresa tienen parentesco con
los servidores del FONCODES, hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o
convivencia
b) La empresa se encuentra habilitada para contratar con el estado.
c) La empresa se encuentra registrada en la Base de proveedores
Observado.

De ser afirmativa la respuesta en el literal a), detallar el (los) nombre (s) y cargo (s) del (los) servidor (es)
de FONCODES.
Nombres y apellidos del Nombres y apellidos del servidor Cargo Tipo y Grado de
representante legal o accionista del FONCODES parentesco (1/)

1/ Tipo y grado de parentesco

grado Parentesco por consanguinidad

En línea recta en línea colateral
1er Padres/hijos -
2do Abuelos/nietos Hermanos
3ro Bisabuelos/bisnietos Tíos, primos
4to Primos, sobrinos, nietos, tíos abuelos
Grado Parentesco por afinidad
1er Conyugue, suegros, yerno, nuera
2do Abuelos de conyugue Cuñados

El que suscribe declara bajo juramento la veracidad de todo lo declarado. De ser incorporado en el
Registro de Proveedores Afiliados y verificarse que lo consignado no corresponde a la realidad, acepto
expresamente la exclusión definitiva del Registro de Proveedores Afiliados, sin perjuicio del inicio de las
acciones legales a que hubiere lugar.

……………………, …………, ……………..

(Lugar) (día)

Firma: ………………………………………………………….
Nombre: …………….…………………………………………
Huella dactilar

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DNI N°: ………………………….……………………………

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