GESTIÓN DE LA FORMACIÓN PROFESIONAL INTEGRAL

APOYOS SOCIOECONÓMICOS
FORMATO DE REGISTRO SOCIOECONÓMICO1

IMPORTANTE: Lea las instrucciones para el diligenciamiento de este formato y

reporte solamente información verdadera. Reportar información falsa es un delito y
los resultados obtenidos pueden ser anulados (Art. 296 Código Penal y art. 9 Ley
1324 de 2009).
La información que está en las bases de datos de la entidad será consultada
directamente por el equipo de apoyos socioeconómicos del centro de formación.

AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZACION EXPRESA PARA EL

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. El Servicio Nacional de
Aprendizaje – SENA, en cumplimiento de lo definido en la Ley 1581 de 2012 y
en el Decreto 1377 de 2013; se permite informarle que los datos personales que
usted suministre en atención a los tramites de Apoyos de socioeconómicos
del SENA, serán manejados con las medidas técnicas, humanas y
administrativas que sean necesarias para otorgar su seguridad, evitando su
adulteración, perdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento.

Con el registro de datos básicos y la aceptación de la política de seguridad y

confidencialidad, el usuario o aspirante autoriza y da el consentimiento para el
tratamiento de datos personales para que de manera libre, previa, clara,
expresa, voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar,
recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades
Públicas, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que serán
suministrados y que se incorporen en nuestras bases de datos. Esta información
es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias de la Entidad.

Así mismo, usted como titular de la información tiene derecho a conocer,

actualizar y rectificar sus datos personales y, solo en los casos en que sea
procedente, a suprimirlos o revocar la autorización otorgada para su tratamiento
y los demás derechos establecidos en el artículo 8° de la Ley 1581 de 2012.

1
No aplica para convocatorias de monitoria

GFPI-F-027- V 07
 ¿Autoriza a la institución la entrega de su información con la finalidad de
verificar la información presentada en este formato (Personas naturales o
jurídicas, entidades públicas o privadas)?
SI X NO
Con el envío de su información personal a través de este formulario, se entiende
que está manifestando expresamente su autorización al SENA para proceder al
tratamiento de sus datos personales en los términos arriba expuestos.

FECHA: 03/08/2022

CENTRO DE
FORMACIÓN: BIOTECNOLOGICO EL PORVENR REGIONAL CORDOBA

APOYO SOCIOECONÓMICO PARA EL QUE SE POSTULA: (señale con una

X)

Apoyo de sostenimiento FIC:

Apoyo de sostenimiento regular: x
Apoyos de transporte:
Apoyo de alimentación:
Centros de Convivencia:
Medios tecnológicos – Plan de Datos:

1. DATOS DEL APRENDIZ ASPIRANTE AL APOYO SOCIOECONÓMICO

Nombres DAYANA PATRICIA Apellidos DIAZ SANCHEZ Tipo

de documento T.I. C.C.: X C.E.: N°1.063.155.02 de: LORICA

Género: F X M Edad: 31 Nivel de SISBEN grupo: A N° 2

Departamento de residencia: CORDOBA Municipio de residencia: LORICA

GFPI-F-027- V 07
Dirección: HACIENDA CUBINCA LORICA CORDOBA
_
Celular: 3012974709 Teléfono fijo: Correo
Electrónico dapadisa@hotmail.com
Nombre de persona de Contacto
Angela sanchez muñoz Teléfono de
contacto 3114251864 - 3146875280

2. DATOS DE FORMACIÓN:
Programa de Formación:
TECNICO EN CONSERVACION DE RECURSOS NATURALES

No. de Ficha: 2364504

Tipo de Formación: Presencial X _Virtual A Distancia _

3. DATOS DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR: (En caso

de ser menor de edad)

Nombres y Apellidos: C.C

C.E N° de
Departamento: Municipio:

Dirección:

Celular: Teléfono fijo:

Correo electrónico:
Parentesco:

4. VIVIENDA (marque con una X)

GFPI-F-027- V 07
Ubicación de la vivienda: Rural X urbana
Estrato (Ingrese número): 1

5. SERVICIO MÉDICO DEL APRENDIZ

a. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:
EPS: Cual: Tipo Vinculación: Cotizante:
Beneficiario:

b. RÉGIMEN SUBSIDIADO:
IPS: Cual: NUEVA EPS Tipo Vinculación: Cabeza de Familia:
X Beneficiario:

6. INFORMACION SOCIOECONÓMICA (Marque con una X)

RESPONDA SI NO
1. Esta referenciado o es beneficiario del Programa Jóvenes en X
Acción
2.Tiene una alternativa de etapa productiva que le representan X
ingresos económicos.
3. Actualmente tiene contrato de aprendizaje. X

4.Ha sido beneficiario de apoyos de sostenimiento en otro X

programa de formación FIC.

5.Ha sido beneficiario de apoyos de sostenimiento REGULAR en X

otro programa de formación.
6.Tiene vínculo laboral que le represente ingresos económicos. X

7. Tiene patrocinio o prácticas laborales que le represente ingresos X

económicos.
8.Tiene apoyo de alimentación temporal o de ración alimentaria X
entregado por el SENA.
9. Es beneficiario de apoyo de transporte o plan de datos otorgados X
por el SENA.

7. CONDICIONES DEL APRENDIZ

GFPI-F-027- V 07
RESPONDA SI NO
1. Aprendiz víctima del conflicto armado Ley 1448 de 2011- X
Decreto 4800 de 2011.
2. ¿Se reconoce como mujer víctima de violencia género? X

3. ¿Se reconoce como aprendiz en situación de discapacidad?

 Discapacidad auditiva – usuario del castellano X

 Discapacidad auditiva- usuario de lenguas de señas X

colombiana
 Discapacidad visual – baja visión irreversible X

 Discapacidad visual – ceguera X

 Discapacidad intelectual X

 Discapacidad mental/ psicosocial X

 Trastorno del espectro autista X

 Trastorno del espectro autista - asperger X

 Discapacidad sistémica X

 Discapacidad física – movilidad X

 Sordo ceguera X

 Trastorno permanente de la voz y el habla X

 Otro :
4. ¿Se reconoce como madre cabeza de familia o aprendiz padre X
cabeza familia?
5. ¿Es mujer embarazada o en periodo de lactancia hasta seis (6) X
meses?
6. ¿Es aprendiz mujer víctima de violencia género?
7. ¿Se reconoce como aprendiz perteneciente a comunidades
NARP (Negritudes, Afrocolombianos, Raizales, Palanqueros),
Pueblo ROM, ¿Población Indígena?
8. ¿Se reconoce como Aprendiz en situación de desplazamiento X
por fenómenos naturales ocurridos en los últimos dos (2) años?
9. ¿Es aprendiz representante o vocero elegido según normatividad X
institucional?

GFPI-F-027- V 07
 RESPONDA SI NO
10. ¿Conoce las obligaciones que adquiere como aprendiz si es X
beneficiario del apoyo socioeconómico al que se está
postulando?
11. ¿Es aprendiz que vive en un municipio diferente al centro de X
formación?
12. ¿Es aprendiz que participa en Semillero de Investigación o X
WorldSkills o SENAsoft o proyecto de producción del Centro?
13. ¿Es aprendiz ha tenido un cupo en el internado en la vigencia X
anterior?
14. ¿Tiene certificado de nivel tecnólogo o título profesional? X

15. ¿Adjunta información declaración juramentada? X

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Si el aprendiz al momento de la convocatoria

no cuenta con los soportes, podrá presentar este documento firmado; y si resulta
beneficiado del apoyo, la entidad podrá solicitar las evidencias de la condición o
condiciones acreditadas, en cualquier momento. El formato se adjunta a este
documento

FIRMA DEL APRENDIZ

Documento identificación:

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR DEL APRENDIZ

Documento identificación:

DECLARACIÓN JURAMENTADA

En la ciudad/municipio de LORICA , siendo el día 03 , del

mes de AGOSTO del año 2022 . Yo DAYANA PATRICIA DIAZ
SANCHEZ _,identificada(o) con CEDULA Número 1063155021 DE LORICA
, en mi calidad de mayor de edad manifiesto:

GFPI-F-027- V 07
En la ciudad/municipio de , siendo el día , del mes
de del año . Yo ,
identificada(o) con Número , en mi calidad de
representante legal o tutor de
manifiesto:
PRIMERO: Me llamo como lo indico en el presente documento y mi número de
identificación corresponde al acá consignado. SEGUNDO: De manera libre y
espontánea y de acuerdo con la verdad, rindo la presente declaración TERCERO:
Que la declaración aquí rendida versa sobre hechos del cual doy plena fe y
testimonio. CUARTO: Que este testimonio lo rindo para ser presentado ante
SENA, con el fin de aportarlo como soporte a la Convocatoria de apoyos
socioeconómicos a la que me postulo y que ofrece la institución en el marco del
Plan Nacional Integral de Bienestar al Aprendiz. QUINTO: Declaro que me
encuentro en la condición de:

SELECCIONE SU CONDICIÓN SEGÚN SU CASO

MARQUE X
PARTICULAR
Aprendiz embarazada o en periodo de lactancia hasta seis (6)
meses
Aprendiz que vive en área rural X
Aprendiz que vive en un municipio diferente al centro de
formación
Aprendiz madre cabeza de familia o aprendiz padre cabeza
familia
Aprendiz en situación de discapacidad
Aprendiz mujer víctima de violencia género
Nota: Tenga en cuenta que esta información aplica para la convocatoria a la cual
se presenta
Madre / Padre cabeza de familia en concordancia con lo estipulado por la Ley
790 de 2002, Ley 1232 de 2008 y concordante con las Sentencias C-1039 de 2003
y C-044 de 2004 en lo que se refiere a “Entiéndase por mujer cabeza de familia,
que siendo soltera o casada, tenga bajo su cargo, económica o socialmente, en
forma permanente, hijos menores propios u otras personas incapaces o
incapacitadas para trabajar, debido a alguna incapacidad física, sensorial, psíquica
o moral del cónyuge o compañero permanente o deficiencia sustancial de ayuda
de los demás miembros del núcleo familiar”.

GFPI-F-027- V 07
SEXTO: Cumplo con las condiciones cualitativas descritas en la legislación
vigente y principalmente las anteriormente señaladas. SEPTIMO: Todo lo
declarado anteriormente es verdadero y para tal efecto suscribo este documento.

FIRMA APRENDIZ BENEFICIARIO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
1063155021
TELEFONO CELULAR:
3012974709

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR: (En caso de ser menor de

edad el aprendiz)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
TELEFONO CELULAR:

GFPI-F-027- V 07
Instrucciones para el diligenciamiento del formato

Generalidades

 Quién(es) lo diligencian: Los aprendices interesados en postularse a las

convocatorias de apoyos socioeconómicos en los casos que aplique el
representante legal o tutor, quienes deben diligenciar el presente formato
de manera veraz, responsable y firmar la solicitud adjuntando los
documentos requeridos.
 Cuando se diligencia: El formulario se diligencia al momento de hacer la
inscripción en la convocatoria de apoyo de socioeconómico de interés del
aprendiz.
 Frecuencia de diligenciamiento: Cuando se presente como aspirante a
recibir apoyo socioeconómico.
 Qué trámite surte el formato una vez es diligenciado: El formato una vez
sea diligenciado debe ser entregado por el aprendiz al centro de formación,
quienes validan la información y el cumplimiento de requisitos por parte del
aprendiz para dar continuidad del proceso de adjudicación de apoyos socio
económicos. Posteriormente, el equipo de apoyos socioeconómicos del
centro de formación lo archiva en sus respectivos expedientes.
 Si se requiere imprimir (en lo posible no): Se debe imprimir en caso de que
se trate de un documento que haga parte de un expediente del área, salvo
que se gestione como un documento electrónico en los sistemas de
información adecuados que cumplan los requisitos de documento
electrónico y permita la conformación de los expedientes electrónicos o
híbridos.
 Quién lo guarda: Este documento debe ser conservado en el centro de
formación por el equipo responsable de gestionar la convocatoria de apoyo
socioeconómico a la que se presentó el aprendiz

Instrucciones para diligenciar las casillas o campos del formato

Nombre de la casilla o Instrucción

campo a diligenciar

Apoyo socioeconómico Diligencie con una “X” el tipo de apoyo

para el que se postula: socioeconómico al que se va a postular
Datos de aprendiz Diligencie de forma clara la información asociada al
aprendiz

GFPI-F-027- V 07
Nombre de la casilla o Instrucción
campo a diligenciar

Vivienda Diligencie con una “X” el tipo de vivienda en la cual

usted actualmente reside
Salud Diligencie el servicio médico con el que cuenta
actualmente.
Datos de Formación Diligencie información conforme al avance de su
proceso
Información Diligencie con una “X” de acuerdo con la información
socioeconómica solicitada.
Condiciones del aprendiz Diligencie con una “X” de acuerdo con la información
solicitada.
Declaración juramentada Diligencie la información solicitada
Firma del Aprendiz y Firmar el documento que da prueba de veracidad de
cuando se requiera del la información consolidada
representante legal o Para el caso de los menores de edad o cuando se
tutor requiera este documento también debe estar firmado
por el represéntate legal o tutor

GFPI-F-027- V 07
4/8/22, 11:46 Index - Consulta categoria Sisbén IV

Registro válido

Fecha de consulta: 04/08/2022

A1
Ficha: 23417044517300000030

Pobreza extrema

DATOS PERSONALES

Nombres: DAYANA PATRICIA

Apellidos: DIAZ SANCHEZ

Tipo de documento: Cédula de ciudadanía

Número de documento: 1063155021

Municipio: Lorica

Departamento: Córdoba

INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA

Encuesta vigente: 31/03/2021

Última actualización ciudadano: 31/03/2021

Última actualización via registros administrativos:

*Si encuentra alguna inconsistencia o desea actualizar su información por favor acérquese a la oficina del Sisbén del
municipio donde reside actualmente

Contacto Oficina SISBEN

Nombre administrador: RICHARD GREGORIO FLOREZ CHAVERRA

Dirección: Carrera 19 Calle 4 Antigua Alcaldia

Teléfono: 7731471

Correo Electrónico: sisben@santacruzdelorica-cordoba.gov.co

https://www.sisben.gov.co/Paginas/consulta-tu-grupo.aspx 1/1
4/8/22, 11:51 https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=LerDxe8tSX5u4YzANiGqZw==

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud

Resultados de la consulta

Información Básica del Afiliado :

COLUMNAS DATOS
TIPO DE
CC
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
1063155021
IDENTIFICACION
NOMBRES DAYANA PATRICIA
APELLIDOS DIAZ SANCHEZ
FECHA DE NACIMIENTO **/**/**
DEPARTAMENTO CORDOBA
MUNICIPIO LORICA

Datos de afiliación :

ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE FECHA DE TIPO DE

AFILIACIÓN FINALIZACIÓN DE AFILIADO
EFECTIVA AFILIACIÓN
NUEVA EPS CABEZA DE
ACTIVO SUBSIDIADO 14/08/2019 31/12/2999
S.A. FAMILIA

Fecha de 08/04/2022 Estación de 192.168.70.220

Impresión: 11:52:06 origen:

La información registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de
2016.

Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la
fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el
Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación, establece
el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se
aclara que la fecha de 31/12/2999 determina que el afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta.

La responsabilidad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, junto con el
reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde directamente a su fuente de información; en este caso de
las EPS, EOC y EPS-S.

Esta información se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como complemento al
marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios.

Si usted encuentra una inconsistencia en la información publicada en ésta página, por favor remítase a la EPS en la cual se
encuentre afiliado y solicite la corrección de la información inconsistente sobre su afiliación. Una vez realizada esta actividad, la
EPS debe remitir la novedad correspondiente a la ADRES, conforme lo establece la normatividad vigente.

IMPRIMIR CERRAR VENTANA

https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=LerDxe8tSX5u4YzANiGqZw== 1/1
 Código de Verificación

20220804181258

EL CONSEJO MUNICIPAL DE GESTIÓN DEL RIESGO

DE DESASTRES - CMGRD

CERTIFICA:

Que una vez revisada la base de datos del Registro Único de Damnificados – RUD, del Municipio LORICA –
Departamento de CÓRDOBA, para el evento (INUNDACIÓN) y de acuerdo al decreto de calamidad pública
No. 0472 del 20/05/2022, la señora DAYANA DIAZ SANCHEZ, SE ENCUENTRA registrada, bajo el formulario
No. 456 así:

CONFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR AL MOMENTO DEL EVENTO

NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO TIPO DOCUMENTO DOCUMENTO

RAFAEL AVILA GUEVARA Jefe(a) o cabeza del hogar CC - Cédula de ciudadanía 1063163359

DAYANA DIAZ SANCHEZ Pareja, Esposo(a) CC - Cédula de ciudadanía 1063155021

JULIETA AVILA BENITEZ Hijo(a), hijastro(a) RC - Registro Civil 1063543896

RELACIÓN DE BIENES INMUEBLES AFECTADOS

TIPO_BIEN FORMA TENENCIA ESTADO CORREGIMIENTO SECTOR UBICACION

Vivienda Ocupante Habitable ZONA RURAL

Fuente: Censo realizado y digitado en la plataforma - RUD por el municipio.

Esta certificación tiene validez siempre y cuando el número, nombre(s) y apellido(s) consignados en el
respectivo documento de identificación coincidan con los aquí registrados. Si encuentra alguna incongruencia,
se debe realizar la solicitud de la respectiva corrección ante el Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de
Desastres - CMGRD del municipio, ya que es la administración local la encargada del levantamiento y
digitación de la información consignada en la base de datos R.U.D.

El hecho de encontrarse registrado en el R.U.D. no implica por sí mismo el derecho a recibir Asistencia
humanitaria o la asignación de recursos por parte del Estado, artículo tercero de la resolución 1256 de 2013.

La presente certificación se expide a solicitud del interesado a los 04 días del mes de agosto de 2022

Coordinador(a) Municipal
Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de Desastres
del Municipio de LORICA