MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE PARA PROYECTISTA, COOR-

DINADOR DE NEC, SUPERVISOR DE PROYECTOS, FACILITADOR FINANCIERO, ASIS-

TENTE ADMINISTRATIVO, ASISTENTE TÉCNICO PRODUCTIVO, ASISTENTE TÉCNICO
ECONÓMICO COMERCIAL Y ASISTENTE TÉCNICO PARA REFORZAMIENTO DE CAPACI-
DADES

DECLARACIÓN JURADA

Yo, Anabel Angélica Paredes Blas, identificado (a) con DNI N° 46241433, domiciliado (a) en la
calle simón bolívar N° S/N, Distrito de Mollebamba, Provincia de Santiago de Chuco, Región La
Libertad, solicitante a ser parte del Registro de Agentes Afiliados del FONCODES, DECLARO
BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Condiciones Si No

a) Está impedido para contratar con el Estado. X

b) Ha sido excluido del Registro de Agentes Afiliados de FONCODES. X

Se encuentra en la Base de Datos de agentes observados de

c) X
FONCODES

Tiene conocimientos en el manejo de dispositivos electrónicos y

d) X
sistemas informáticos.

Cuenta con un celular o Tablet, con características básicas para el

e) X
recojo de información como imágenes, video y su conexión a internet.

f) Goza de buena salud física y mental X

g) Figura en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) X

h) Tiene antecedentes penales, policiales y judiciales X

Tiene parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo

i) de afinidad con los servidores o locadores de servicios y/o consultores X
del FONCODES

j.1) En caso de tener parientes indicar:

 Relación (1/) Apellidos Nombres Tipo y Grado (2/)

(1/) afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH)

(2/) Tipo y grado:

Parentesco por consanguinidad
Grado
En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijos -
2do Abuelos/nietos Hermanos
3er Bisabuelos/bisnietos Tíos, sobrinos
4to - Primos, sobrinos, nietos, tíos
abuelos
Grado Parentesco por afinidad
1er Cónyuge, suegros, -
yerno, nuera.
2do Abuelos del cónyuge Cuñados

El que suscribe declara bajo juramento la veracidad de todo lo declarado. De ser contratado, y
verificarse que la información es falsa, acepto expresamente la resolución automática del
contrato, sin perjuicio del inicio de las acciones legales a que hubiere lugar.
Asimismo, declaro haber leído y tener conocimiento de las Condiciones para permanecer en el
Registro de Agentes Afiliados del FONCODES, establecidos en el Procedimiento N° 96-2020-
FONCODES/UGPP, a las que me someto libre y voluntariamente. Asimismo, me comprometo a
brindar mis servicios bajo las condiciones establecidas por FONCODES.

Mollebamba, 14 agosto, 2023

Firma: _________ ____________________________

Nombre: Anabel Angélica Paredes Blas

DNI: 46241433 Huella dactilar

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE PARA YACHACHIQ

DECLARACIÓN JURADA

Yo, Anabel Angélica Paredes Blas, identificado (a) con DNI N° 46241433, domiciliado (a) en la
calle simón bolívar N° S/N, Distrito de Mollebamba, Provincia de Provincia de Santiago de
Chuco, Región Libertad, postulante para el cargo de YACHACHIQ, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

Criterios Si No

a) Está impedido para contratar con el Estado. X

Se encuentra en la Base de Datos de agentes observados de FON-

b) X
CODES.

Tiene conocimiento del idioma o dialecto del ámbito de intervención

c) X
del proyecto.

Cuenta con una Tablet o celular con características básicas para el

d) recojo de información como imágenes, video y su conexión a inter- X
net.

e) Goza de buena salud física y mental X

f) Figura en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) X

g) Tiene antecedentes penales, policiales y judiciales X

Tiene parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o se-

h) gundo de afinidad con los servidores o locadores de servicios y/o X
consultores del FONCODES

h.1) En caso de tener parientes indicar:

Relación (1/) Apellidos Nombres Tipo y Grado (2/)

(1/) afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH)
 (2/) Tipo y grado:
Parentesco por consanguinidad
Grado
En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijos -
2do Abuelos/nietos Hermanos
3er Bisabuelos/bisnietos Tíos, sobrinos
4to - Primos, sobrinos, nietos, tíos
abuelos
Grado Parentesco por afinidad
1er Cónyuge, suegros, -
yerno, nuera.
2do Abuelos del cónyuge Cuñados

El que suscribe declara bajo juramento la veracidad de todo lo declarado. De ser contratado, y
verificarse que la información es falsa, acepto expresamente la resolución automática del
contrato, sin perjuicio del inicio de las acciones legales a que hubiere lugar.

Mollebamba, 14 agosto, 2023

Firma: _______________________________________

Nombre: Anabel Angélica Paredes Blas

DNI: 46241433 Huella dactilar