LUGAR:

ARAURE
FECHA DE ELABORACIÓN:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

21.439.286 RENA MARLIETH SEGOVIA COY 5/25/1992

LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO:

COMERCIANTE INDEPENDIENTE (BUHONERO, COMISIONISTA, VENDEDOR AMBULANTE,
VENEZOLANA FEMENINO
COMERCIANTE)
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGFUENTE DE INGRESOS:

ALQUILADA 2 SOLTERO SELECCIONE

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:

0414-7400688 SEGOVIARENACOY@GMAIL.COM
PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA; PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

TIENE PARENTESCO CON (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) SELECCIONE SELECCIONE

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO: DATOS DEL DOCUMENTO:

REFERENCIAS DEL CLIENTE

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: CIFRAS PROMEDIO:
REFERENCIAS
MERCANTIL CUENTA CORRIENTE 0105-0299-3802-9907-0611 TRES CIFRAS
BANCARIAS

NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL):
REFERENCIAS
OTONIEL PALENCIA CASTRO 12.958.466 0412-9593915
PERSONALES
DARISMAR VEROE VEROY 19.636.767 0414-9524808

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: COMERCIANTE ACTIVIDAD ESPECÍFICA:

ACTIVIDADES DE LA TECNOLOGIA DE INFORMACION Y DEL SERVICIO INFORMATIVO

CATEGORIA ESPECIAL: NO APLICA

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SELECCIONE NEGOCIO PROPIO: SELECCIONE OTRAS FUENTES DE INGRESO: SELECCIONE

NOMBRE DE LA EMPRESA R.I.F. : REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:

FUENTE DE MINISTERIO DE LA DEFENSA 1/1/2023 SOLDADO

INGRESOS DEL
CLIENTE DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

FUERTE TIUNA CARACAS, DTTO. CAPITAL

NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN: DATOS DEL REGISTRO:

DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:

NEGOCIO PROPIO PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIPALES CLIENTES:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN:

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

OTROS INGRESOS
SELECCIONE

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO
NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:
MENSUAL:
CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN: PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRUTAL

BOLÍVAR
VENEZUELA SELECCIONE SELECCIONE
SOBERANO

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: MONEDA:

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:

NÓMINA SALARIO FIJO NÓMINA

DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:

1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN

2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS

PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:

PCLC-FO-007-2/09-18
NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18