Hoja1

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

WISUMA KUKUSH ILDA PINCHINAM 9 8 1992 30 M

Día Mes Año d-m-a 1=H/2=M

Cedula de Ciudadanía o
Nacionalidad País Lugar de Residencia Actual Dirección de Domicilio N Telefónico
Pasaporte

ECUATORIANO ECUADOR 1400924344 MORONA SANT TAISHA TAISHA DOS RIOS NO TIENE
Ver Instructivo Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área

MSP 221850 CS TAISHA CS 14D05-6

MSP HBSJT CONSULTA EXTERNA MEDICINA INTERNA

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día Mes Año

,
Limita capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros / Especifique: 5
Falta de profesional 3

3. Resumen del cuadro clínico

PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD ACUDE A PUESTO DE SALUD 3/7/2023 POR PRESENTAR DOLOR, CONTUSION Y HEMATOMA EN REGION FACIAL A NIVEL DE REGION FACIAL EN ZONA ORBITARIA, MAXILAR Y MENTON DEBIDO A VIOLENCIA FISICA POR PARTE DE CONYUGUE
SEGUN RELATA PACIENTE. AL EXAMEN FISICO PRESENCIA A NIVEL SUPRAORBITAL PRESENCIA DE LACERACION DE 1CM DE DIAMETRO, A NIVEL OCULAR BILATERAL PRESENCIA DE EDEMA PALPEBRAL DE 3 CM DIAMETRO CON HEMATOMA QUÉ DIFICULTA LA APERTURA ADEMÁS QUE
REFIERE VISIÓN BORROSA, DOLOROSO A LA PALPACION. A NIVEL DE MAXILAR IZQUIERDA PRESENCIA DE LACERACION DE 2 CM DE DIAMETRO SIN PRESENCIA DE DEFORMIDAD. A NIVEL DE REGION DE OREJA IZQUIERDA PRESENTA LACERACION CON LEVE HEMATOMA. SIN PRESENCIA DE
TRAUMATISMO. A NIVEL DE MENTÓN SE EVIDENCIA HEMATOMA DE 4CM DE DIÁMETRO.

4. Hallazgos relevantes del examen y procedimientos diagnósticos

5. Diagnostico CIE-10 PRE DEF

1
2

Nombre del Profesional: Código: 383 Firma:

II. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del Servicio

Contrarefiere o Referencia Inversa Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área Día Mes Año

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes del examen y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnostico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Código
Nombre del Profesional o Especialista: Firma:
MSP:
MSP/DNEAIS/forma. 053/ene/2014
7. Referencia
Justificada

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