UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

COORDINACIÓN DE TUTORÍA UNIVERSITARIA

ANEXO 03
COORDINACIÓN DEL SISTEMA DE TUTORÍA UNIVERSITARIA FACULTAD DE: ……………
ESCUELA PROFESIONAL DE: ………………………………

FICHA DE INFORMACIÓN DEL TUTORANDO FOTO

(CONFIDENCIAL)
Semestre Académico: 2021 – II Escuela Profesional: Ciclo: III
Nombres y apellidos del docente tutor(a):
DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: ……Medalid Sarah Rivas Blancas……
Lugar y fecha de nacimiento: ……Huancayo 30/08/1997……Edad: ……24………
Lengua materna: …………Español…………
Otras lenguas:…………..………………..
Estado civil: ……conviviente ……N° de hijos y edades: ……1 de 3 años.............
Domicilio actual……Av. 12 de octubre anexo de cullpa alta
Teléfonos: Fijo: …………………Móvil 949718179.
Correo institucional…p02535f
Colegio de procedencia: …5168 Rosa Luz………Distrito/Provincia: Lima/Puente piedra
Eres estudiante beneficiario de alguna Beca: Si ( ) No ( x )
Sufres de alguna discapacidad. Si ( ) No ( x )
En caso de emergencia llamar o comunicarse con:
Nombre. …………Jhonatan chuquillanqui Castro…………
Relación que tiene: …Pareja…………………
Dirección: ……av. 12 de octubre- anexo de cullpa alta.Teléfono: 994964054

Miembros que conforman su familia: ………3…………

Equipo que cuenta para clases: computadora ( ) laptop(x ) celular ( ) MARCAR
Asignaturas desaprobados: uno ( ) dos ( ) tres ( ) ninguno (x) MARCAR
Mencionar: ………………………………………………………………………………..

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Estudiante: Rivas Blancas Medalid
D.N.I.: 71274291
Código: p02535f