Semiología

CLASE 5 5 al 9 / 06 / 2023
Relación médico-paciente en la confección de la historia clínica
Historia clínica: documento médico legal en donde se deja plasmada la información
que se recopila del paciente
La narración debe ir en tiempo pasado, debe ser secuencial, consta de distintas
secciones
La historia clínica se debe escribir con esfero azul permanente, sin tachones, con letra
clara
Partes de la historia clínica
1. Identificación del paciente/datos generales/datos de filiación/datos
informativos/ficha de identificación
2. Problema principal/motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes
5. Revisión por sistemas
*podemos encontrar estas secciones con sinónimos
*el orden en el que se presenten las secciones no altera el resultado, también se
pueden encontrar subdivisiones.
Ficha de identificación

Apellidos y Nombres: Los apellidos son muy importantes para saber si tiene
antecedentes médicos o una enfermedad hereditaria
Cédula de identidad
Fecha de nacimiento: se usa para comparar la edad cronológica y aparente, se
podría detectar algún padecimiento hormonal
Sexo
Estado civil
 Soltero
 Casado
 Viudo
 Divorciado
 Unión libre
Número de hijos
Lugar de nacimiento
Teléfono: medio de contacto
Ocupación
 Anterior
 Actual
Nivel de educación
 Primaria
 Secundaria
 Superior
Remitido por
Médico tratante
Persona responsable: El paciente o un familiar (se debe especificar).
Problema principal/motivo de consulta
Se coloca en síntesis la razón por la que el paciente acude a consulta
Entre comillas se escribe tal cual dice el paciente
Se debe especificar quién está diciendo el motivo
 Paciente acude a la consulta por ………………………
Enfermedad actual
Redacción con palabras técnicas/Clinica escuchando lo que dice el paciente.
Basado exclusivamente en síntomas.
El motivo de consulta más común es la odontología (dolor dental).
No se debe redundar.
El tiempo de redacción es en pasado.
Se utiliza un interrogatorio de cartabón.

Antecedentes
 Antecedentes personales no patológicos
Hábitos/régimen alimenticio
Aseo personal diario, aseo bucal
Malos hábitos (tabaquismo, alcoholismo)
Alergias (escribir con rojo si se tiene alergia a un medicamento)

 Antecedentes personales patológicos/mórbidos

Especificar si el paciente tiene alguna patología, desde hace cuánto está diagnosticas,
si toma algún medicamento para esa enfermedad.
Si tuvo alguna intervención quirúrgica.
Traumatismos
  Antecedentes ginecoobstétricos
Flujo menstrual
Antecedentes sociales y personales
Hacinamiento
 Antecedentes familiares
Enfermedades de familiares hasta tercer grado de consanguinidad y primero de
afinidad (pareja).
 Alergias
Se escribe con rojo
Triada de Lewis
1. Prurito: sensación de picazón que provoca el deseo de rascar la piel
2. Eritema: lesión cutánea caracterizada por enrojecimiento de la piel, limitado o
extenso.
3. Pápula: pequeño tumor eruptivo de la piel que se resuelve espontáneamente y
deja sin cicatriz.
Revisión por sistemas/anamnesis
 Sintomatología general
fiebre, cambio de peso, malestar general, apetito, sudoración nocturna, insomnio,
angustia, transito intestinal).
 Sistema respiratorio
disnea (sonido al respirar), tos, expectoración (sacar flema/gargajos), hemoptisis
(tos/flema con sangre), obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular
disnea de esfuerzo, ortpnea, disnea paroxística, dolor precordial (dificultad para
respirar).
 Sistema gastrointestinal/digestivo
apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis (acidez), diarrea, mejena (heces de color
vino/negro debido a un sangrado en las vías digestivas altas).
 Sistema genitourinario
disuria dolorosa (dolor al inicio/durante/después de orinar), poliaquiuria (orinar en
exceso), poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria (sangre en la orina),
dolor en fosas lumbares
*3 p´s de la diabetes:
polifagia (come mucho)
poliquiuria (orina mucho)
polidipsia (toma mucha agua).
 Sistema endocrino (problemas hormonales)
baja de peso, intoleramcia al frío o al calor, temblor fino, podefecación, ronquera,
somnolemcia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico
cefalea, mareo, problemas de coordinación, parentesias, paresias.
CLASE 6 12 al 16 / 06 / 2023
Signos vitales
 Temperatura
36,5 °C hasta 37,5 °C 38 °C = febrícula
+ hipertermia - hipotermia
 Frecuencia Respiratoria
12 - 20 respiraciones/min (15 x 4) = 1 min tiene 60 se divide para 4
+ taquipnea - bradipnea
 Pulso - Frecuencia del pulso
60-90 s/min
+ taquicardia - bradicardia
 Presión Arterial
120 / 80 mm/Hg sístole / diastole
+ hipertension - hipotension
Hipertensión:
Tensión sistólica superior: 140-160 mm/ Hg
Tensión diastólica superior: 90-100 mm/ Hg
PULSO

PRESION ARTERIAL
Entre las personas sana la presión arterial varia:
Lactantes: 80 / 45 mm/ Hg
30 años: 120 / 80 mm/ Hg
40 años o más: 140 / 85 mm/ Hg

CLASE 7 19 al 23 / 06 / 2023
Explotación de cabeza y cuello
Vamos a realizar la inspección, palpación y auscultación.
Todo procedimiento que realicemos debe tener consentimiento informado.
 Durante un examen sistemático de la cabeza y el cuello no se intenta
reconocer cada estructura, sin embargo, es básico tener habilidad para
identificarlas al practicar un examen físico de esta región en el que quizá sea
necesario diferenciar de las estructuras normales:
Asimetrías. Tumefacciones, cambios de coloración, alteraciones de la textura y áreas
sensibles
Cabeza: estructuras extrabucales.
Constituye el denominado Examen extraoral debiendo tomarse en cuenta.
 Cráneo
 Cerebro
 Cuero cabelludo
Cabello: debemos palpar y observar el cuero cabelludo,
Ejemplo: la pérdida producida por radiación, infección micótica, tensión emocional,
edad, situación hereditaria.
Cráneo: se considerará la forma:
  Normocéfalo Diámetro antero-posterior igual a diámetro transversal
 Braquicéfalo: Diámetro transversal mayor que el antero posterior
 Dolicocéfalo: Diámetro antero-posterior mayor que el transversal.
Análisis de la cara dividiéndolo por tercios:
 Mesoprosopo
 euriprosopo
 leptoprosopo
 infante
Puntos dolorosos de Valleix: Se debe realizar palpación digital a nivel de los
agujeros supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos.
Cuello
El examen del cuello es una prolongación natural del estudio dental ordinario.
Puede realizarse con pocas dificultades en un sillón dental y proporcionar información
médica importante al odontólogo que examina
Inspección. Se examina con el paciente sentado o de pie frente al médico, con la
cabeza erguida y bien centrada, descubierta la región y sin collares
Evaluar
Longitud y anchura
Actitudes anormales
Examen de la piel
Latidos
Ingurgitación venosa (con el paciente a 45°C)
Movilidad del cartílago de la laringe con la deglución
Palpación
Primero debe ser superficial, luego profunda
Debe seguir un orden
 Región parotídea, submaxilar y sublingual
 Hueso hioides, laringe, glándula tiroides y hueco supraesternal
 Esternocleidomastoideos
 Región supraclavicular
 Región de la nuca y columna cervical
Bocio: El aumento de la glándula se llama bocio.
Una tiroides normal se mide como 1N, si un bocio duplicó su tamaño 2N, si se triplico
3N.
CLASE 8 26 al 30 / 06 / 2023
Nariz
Inspección
 Forma
 Tamaño
 Simetría
 Deformaciones
 Lesiones de la piel que la recubre
 Permeabilidad
 Aleteo nasal
 Olfacción
Músculos de la expresión: (orbicular de la boca, depresor y elevador del cíngulo de
la boca, orbicular de los ojos).
Músculos de la masticación: (temporal, masetero, buccinador)
Pulsos de carótida: externa, lingual y temporal
 Clases de nariz
Nariz mata o respingada: cuando es cóncava hacia arriba
Nariz aguilera: cuando describe una curva de convexidad anterior
Nariz griega: El vértice de la nariz corresponde a la unión con el frontal, Se llama
también raíz de la nariz, forma un ángulo agudo abierto hacia delante, el cual
desaparece en este tipo.
Nariz recta: Cuando sigue la línea recta La de Augusto.
Clases de Oclusión
Clase 1
La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco vestibular del
primer molar inferior
Clase 2
Cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye anterior al surco
vestibular del primer molar inferior.
Clase 3
La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye distalmente del surco
vestibular del primer molar inferior
Boca
Evaluar
Labios
Forma, tamaño, color, simetría, movimientos espontáneas
Cavidad bucal
Carrillos
Paladar
Lengua
Piso de boca: inspección y palpación combinada
Mucosa yugal
Región palatina
Dientes
Encia
Labios
Tamaño normal (normoquélicas)
Aumento de tamaño (macroquelia)
Tamaño pequeño (microquelia)