DECLARACIÓN JURADA

NO ESTAR INCURSO EN IMPEDIMENTOS O INCOMPATIBILIDADES PARA CONTRATAR

CON EL ESTADO

Señores
Unidad de Logística
INSTITUCO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO

Presente.-

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e l e stu d io a

ADS-0001 n iv e l d e p e rfil d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
64 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e e l Do ra d o

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

ADS-0002 n iv e l d e p e rfil, d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
ADS-0004
lo s c o n o c im ie n to s d e u so e fe c ie n te d e la
e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

Ad q u isic iò n d e u n e q u ip o se rv id o r y u n e q u ip o
ADS-0005 w o rk sta tio n p a ra e l c o n v e n io M in a m -
Se n a m h i, se g ù n re la c iò n d e ite m s

Se rv ic io d e Ma n te n im ie n to d e c h ille r p a ra e l
ADS-0007
M in iste rio d e En e rg ía y M in a s

C o n tra ta c iò n d e se rv ic io d e d ia g n o stic o fisic o

ADS-0008 le g a l y trib u ta rio d e d ie sisie te 17 su b e sta c io n e s
e le c tric a s a c a rg o d e l M EM

Ad q u isic iò n d e u n sc a n e r d e a lta p ro d u c c iò n
ADS-0009
p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

Se rv ic io d e re n o v a c iò n d e lic e n c ia s la se r fih c e
ADS-0011
p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e m a n te n im ie n to y
ADS-0012
re c a rg a d e e xtin to re s

C o n tra ta c iò n d e l su m in istro d e a lim e n to s y

ADS-0013
b e b id a s p a ra e l M in iste rio d e En e g ìa y Min a s

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

Se rv ic io d e d ise n o y De sa rro llo d e p ie za s

ADP-0001 p u b lic ita ria s p a ra la d ifu sio n d e la c a m p a n a
d e p u b lic id a d : u so e fic ie n te d e la En e rg ia

ADP-0003 Se rv ic io d e C o m u n ic a c ió n m o v il (Vo z y Da to s)
El que suscribe declara bajo juramento lo siguiente:

1.- No tener impedimento para contratar con el Instituto Geológico Minero y Metalúrgico, de
acuerdo al artículo 11º de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en la

presente contratación y conocer las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, si la información es falsa.

3.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e l e stu d io a

ADS-0001 n iv e l d e p e rfil d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
64 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e e l Do ra d o

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

ADS-0002 n iv e l d e p e rfil, d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
ADS-0004
lo s c o n o c im ie n to s d e u so e fe c ie n te d e la
e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

Ad q u isic iò n d e u n e q u ip o se rv id o r y u n e q u ip o
ADS-0005 w o rk sta tio n p a ra e l c o n v e n io M in a m -
Se n a m h i, se g ù n re la c iò n d e ite m s

Se rv ic io d e Ma n te n im ie n to d e c h ille r p a ra e l
ADS-0007
M in iste rio d e En e rg ía y M in a s

C o n tra ta c iò n d e se rv ic io d e d ia g n o stic o fisic o

ADS-0008 le g a l y trib u ta rio d e d ie sisie te 17 su b e sta c io n e s
e le c tric a s a c a rg o d e l M EM

Ad q u isic iò n d e u n sc a n e r d e a lta p ro d u c c iò n
ADS-0009
p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

Se rv ic io d e re n o v a c iò n d e lic e n c ia s la se r fih c e
ADS-0011
p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e m a n te n im ie n to y
ADS-0012
re c a rg a d e e xtin to re s

C o n tra ta c iò n d e l su m in istro d e a lim e n to s y

ADS-0013
b e b id a s p a ra e l M in iste rio d e En e g ìa y Min a s

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

Se rv ic io d e d ise n o y De sa rro llo d e p ie za s

ADP-0001 p u b lic ita ria s p a ra la d ifu sio n d e la c a m p a n a
d e p u b lic id a d : u so e fic ie n te d e la En e rg ia

ADP-0003 Se rv ic io d e C o m u n ic a c ió n m o v il (Vo z y Da to s)
4.- No tener proceso judicial, procedimiento administrativo o conflicto de intereses pendiente
con el Instituto Geológico Minero y Metalúrgico.

5.- No estar incurso en causal de doble percepción.

Lima, ……. de ………………………… de 20…

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64 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e e l Do ra d o

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

ADS-0002 n iv e l d e p e rfil, d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
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lo s c o n o c im ie n to s d e u so e fe c ie n te d e la
e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

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e le c tric a s a c a rg o d e l M EM

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…………………………………………..
Firma

Nombre completo: …………………………………….

DNI: ……………………..
RUC: ……………………..
Teléfono de contacto: …….………………….
Notificaciones al correo electrónico: ……………………………@....................................................
Dirección:…………………………………………………………

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e le c tric a s a c a rg o d e l M EM

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55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
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e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

Ad q u isic iò n d e u n e q u ip o se rv id o r y u n e q u ip o
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Se n a m h i, se g ù n re la c iò n d e ite m s

Se rv ic io d e Ma n te n im ie n to d e c h ille r p a ra e l
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M in iste rio d e En e rg ía y M in a s

C o n tra ta c iò n d e se rv ic io d e d ia g n o stic o fisic o

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 DECLARACIÓN JURADA
CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA Y/O ESPECIFICACIONES
TECNICAS

Señores
Unidad de Logística
INSTITUCO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO

Presente.-

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64 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e e l Do ra d o

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

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55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

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M in iste rio d e En e rg ía y M in a s

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ADP-0003 Se rv ic io d e C o m u n ic a c ió n m o v il (Vo z y Da to s)
El que suscribe declara bajo juramento:

1. Haber examinado las características y condiciones contractuales que se indican en los

términos de referencia y/o especificaciones técnicas

2. Cumplir con el perfil mínimo indicado en los términos de referencia o especificaciones

técnicas y contar con los documentos que sustenten dicho cumplimiento.

3. Contar con la experiencia, capacidad y recursos necesarios para brindar el servicio

solicitado en óptimas condiciones con las características, en la forma y plazos
establecidos en los términos de referencia o especificaciones técnicas, de ser el caso.

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 Lima, ……. de ………………………… de 20…

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Firma del proveedor

Nombre:

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la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
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e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

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C o n tra ta c iò n d e se rv ic io d e d ia g n o stic o fisic o

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No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

Se rv ic io d e d ise n o y De sa rro llo d e p ie za s

ADP-0001 p u b lic ita ria s p a ra la d ifu sio n d e la c a m p a n a
d e p u b lic id a d : u so e fic ie n te d e la En e rg ia

ADP-0003 Se rv ic io d e C o m u n ic a c ió n m o v il (Vo z y Da to s)
DNI :

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e l e stu d io a

ADS-0001 n iv e l d e p e rfil d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
64 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e e l Do ra d o

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

ADS-0002 n iv e l d e p e rfil, d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
ADS-0004
lo s c o n o c im ie n to s d e u so e fe c ie n te d e la
e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

Ad q u isic iò n d e u n e q u ip o se rv id o r y u n e q u ip o
ADS-0005 w o rk sta tio n p a ra e l c o n v e n io M in a m -
Se n a m h i, se g ù n re la c iò n d e ite m s

Se rv ic io d e Ma n te n im ie n to d e c h ille r p a ra e l
ADS-0007
M in iste rio d e En e rg ía y M in a s

C o n tra ta c iò n d e se rv ic io d e d ia g n o stic o fisic o

ADS-0008 le g a l y trib u ta rio d e d ie sisie te 17 su b e sta c io n e s
e le c tric a s a c a rg o d e l M EM

Ad q u isic iò n d e u n sc a n e r d e a lta p ro d u c c iò n
ADS-0009
p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

Se rv ic io d e re n o v a c iò n d e lic e n c ia s la se r fih c e
ADS-0011
p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e m a n te n im ie n to y
ADS-0012
re c a rg a d e e xtin to re s

C o n tra ta c iò n d e l su m in istro d e a lim e n to s y

ADS-0013
b e b id a s p a ra e l M in iste rio d e En e g ìa y Min a s

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

Se rv ic io d e d ise n o y De sa rro llo d e p ie za s

ADP-0001 p u b lic ita ria s p a ra la d ifu sio n d e la c a m p a n a
d e p u b lic id a d : u so e fic ie n te d e la En e rg ia

ADP-0003 Se rv ic io d e C o m u n ic a c ió n m o v il (Vo z y Da to s)
 CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA

Señores
Oficina de Administración
INSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO
Presente.-

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta

No . DE
D ES C R IP C IÓN D EL P R OC ES O
R EGIS TR O

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e l e stu d io a

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64 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e e l Do ra d o

C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

ADS-0002 n iv e l d e p e rfil, d e la re m e d ia c io n a m b ie n ta l d e
55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
ADS-0004
lo s c o n o c im ie n to s d e u so e fe c ie n te d e la
e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

Ad q u isic iò n d e u n e q u ip o se rv id o r y u n e q u ip o
ADS-0005 w o rk sta tio n p a ra e l c o n v e n io M in a m -
Se n a m h i, se g ù n re la c iò n d e ite m s

Se rv ic io d e Ma n te n im ie n to d e c h ille r p a ra e l
ADS-0007
M in iste rio d e En e rg ía y M in a s

C o n tra ta c iò n d e se rv ic io d e d ia g n o stic o fisic o

ADS-0008 le g a l y trib u ta rio d e d ie sisie te 17 su b e sta c io n e s
e le c tric a s a c a rg o d e l M EM

Ad q u isic iò n d e u n sc a n e r d e a lta p ro d u c c iò n
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p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

Se rv ic io d e re n o v a c iò n d e lic e n c ia s la se r fih c e
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p a ra e l M in iste rio d e En e rg ìa y M in a s

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e m a n te n im ie n to y
ADS-0012
re c a rg a d e e xtin to re s

C o n tra ta c iò n d e l su m in istro d e a lim e n to s y

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Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número del Código de Cuenta Interbancario
(CCI) de la persona natural y/o jurídica que represento es el:

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos sean abonados en la
cuenta que corresponde al indicado CCI en el Banco _________________________________
el mismo que a la fecha se encuentra vinculado con mi número de RUC.

En el caso de estar sujeto a detracción, sírvase indicar la respectiva cuenta:

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C o n su lto ria d e o b ra e la b o ra c io n d e e stu d io , a

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55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

C o n tra ta c iò n d e l se rv ic io d e c o n su lto ria p a ra

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lo s c o n o c im ie n to s d e u so e fe c ie n te d e la
e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

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Banco de la Nación :

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi representada,
una vez ejecutado el servicio o entregado los bienes, según lo dispuesto en la orden
correspondiente, quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del
importe del comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el
primer párrafo de la presente.

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55 p a siv o s a m b ie n ta le s m in e ro s d e la Ta h o n a

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la e v a lu a c iò n in ic ia l d e d e la in e a b a se so b re
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e n e rg ia e n Lim a y p ro v in c ia a n ie l e d u c a tiv o

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Agradeceré, considerar esta autorización para las sucesivas transacciones que puedan
presentarse en el futuro; asimismo, me comprometo a comunicarle cualquier cambio que
realice de este código
Atentamente,

Lima,

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Firma del proveedor

Nombre y Apellidos: ……………….
N° DNI: ……………
N° RUC: …………………..

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