A NEX O N° 04

F O RM AT O ESTÁ N D AR DE H O JA DE VID A

La inform a c ió n q u e se re gistr a e n e l prese nt e form a to se e n c u e ntra sust e nt a d a c o n l a prese nt a c ió n, e n c o p i a sim p l e , d e los

d o c u m e ntos q u e l a a cre dit a n ( diplo m as, c ertifi c a d os, c o nst a n c i as, c o ntra tos, e t c .), los mism os q u e d e b e n est a r re l a c io n a d os d e
m a n era ESPE C ÍFI C A a l servicio solic it a d o y d e a c u erd o a lo re q u erid o e n los Términ os d e Re f ere n c i a . D e c l a ro c o n o c e r y
a c e p t a r q u e t o d o d o c u m e nt o q u e n o h a y a si d o r e g istr a d o e n e l pr e se nt e f orm a t o , N O se r á to m a d o e n c
u e nt a .

1. D AT O S PERS O N ALES

APELLID O S Y N O MBRES G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

D NI / C E N° 71477707

RU C 10714777071

DIRE C C I Ó N
JR. PR O G RES O 139, A.H PUEBL O J O VEN S A N PABL O La Lib ert a d - P a c asm a yo - S a n
Pe dro d e Llo c

TELÉF O N O S Lín e a Fij a : Lín e a C e lul a r : 981954905

C O RRE O ELE C TR Ó NI C O M A DEELUT.16@H O TM AIL. C O M

2. F O RM A C I Ó N A C A DÉMI C A

L a inform a c i ó n a pro p orc i o n a r e n e l si g ui e nt e c u a dro d e b e r á ser pre c is a , d e b i é n d ose a d ju nt a r ÚNI C A MENTE l os d o

c u m e ntos q u e sust e nt e n lo inform a d o ( c o pi a sim ple).

NIVEL C ENTR O DE ESTUDI O S C ARRERA / ESPE C IALID A D C IUD A D / PAÍS

A D MINISTRA C I O N Y
Su p erior Univ ersit a ri a - B a c hill er UNIVERSID A D PRIV A D A DEL N O RTE NE G O C I O S TRUJILL O - PERU
INTERN A C I O N ALES

D e c l a ro q u e l a inform a c ió n pro p orc io n a d a es v e r a z y, e n c a so se a n e c es a ri o , l a Entid a d r e a liz a r á l a fis c a liz a c ió n

resp e c tiv a .

F e c h a q u e suscrib o mi D e c l a r a c ió n: 09 / 11 / 2022

Firm a :

A p e lli d os y N o m bres G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

 O FERTA E C O N Ó MI C A

S e ñ ores
MINISTERI O DE EDU C A C I Ó N

A p e lli d os y N o m bres G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

RU C N° 10714777071

D NI C / E N° 71477707
JR. PR O G RES O 139, A.H PUEBL O J O VEN S A N PABL O - S a n Pe dro d e Llo c - P a c asm a yo - La Lib
D o micilio ert a d

M e dirijo a ust e d e n re f ere n c i a a l a c o ntra t a c ió n d e lo sig uie nt e :

C AR G O M O NT O S/

A pli c a d or d e lo c a l d e e v a lu a c ió n S/ 615.00 S e isc i e ntos q uin c e y 00 / 100 Soles

O ri e nt a d or d e lo c a l d e e v a lu a c ió n S/ 540.00 Q uinie ntos c u a re nt a y 00 / 100 Soles

Al resp e c to d e c l a ro b a jo jur a m e nto c o n o c er to d os los a l c a n c es d e l re q u erimie nto d e l m e n c io n a d o servicio, so bre los c u a l e s d

e c l a ro q u e a c e p t o y m e so m e t o a l os T é rmin os d e R e f e r e n c i a in d i c a d os, p or l o c u a l a l c a nzo mi o f e rt a e c o n ó mic a
c o m o pro v e e d or.

En ese se ntid o, m e c o m pro m e to a m a nt e n er l a of ert a prese nt a d a h ast a p erf e c c io n a r e l c o ntra to, e n c aso d e result a r
f a v ore c id o a l c a rg o a l q u e p ostulo y l a e ntid a d d e t ermin e , lu e g o d e l a e v a lu a c ió n re a liz a d a .

El p a g o se re a liz a r á d e a c u erd o a l c a rg o d e t ermin a d o p or l a e ntid a d y e l servicio re a liz a d o.

C otiz a c ió n q u e form ulo a f e c h a : 09 / 11 / 2022

Firm a :

A p e lli d os y N o m bres G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

 DE C LARA C I Ó N JURA D A PARA LA C O NTRATA C I Ó N DE SERVI C I O S PRESTA D O S P O R TER C ER O
S

El/La q u e suscrib e G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

c o n RU C N° 10714777071
D e n o min a c ió n d e l S ervicio A pli c a d or u orie nt a d or d e lo c a l d e e v a lu a c ió n

PRIMER O .- D e n o t e n e r im p e d im e nt o p a r a c o ntr a t a r c o n e l est a d o , d e n o p e r c i b ir o tros in gresos d e l est a d o y d e n o e n c o ntr a rse c o

n
sa n c ió n vig e nt e d e inh a bilit a c ió n o susp e nsió n inscrit a e n e l Re gistro N a c io n a l d e Sa n c io n es C o ntra Servid ores C ivil es.
a ) N o m e e n c u e ntro b a j o nin g u n a c a us a l d e pro hi b i c i ó n y / o im p e d im e nt o o in h a b ilit a d o( a ) ni a d ministr a tiv a ni ju d i c i a lm e nt e p a r a c o
ntr a t a r c o n e l Est a d o , ni e n nin g u n a o tr a c a us a l c o nt e m p l a d a e n a l g u n a d is p osi c i ó n l e g a l o r e g l a m e nt a ri a q u e d e t e rmin e mi im p
osibili d a d d e ser c o ntr a t a d o( a ) p or e l Est a d o , c o nform e a l a rtí c ulo 11° d e l a Le y d e C o ntr a t a c io n es d e l Est a d o y a rtí c ulo 7° d e su Re gl a m e nto.
b) C o n ozc o, a c e p to y m e so m e to a los Términ os d e Re f ere n c i a d e l servicio se ñ a l a d o e n l a d e n o min a c ió n.
c) So y resp o nsa ble d e l a v era c id a d d e los d o c u m e ntos e inform a c ió n q u e prese nto e n l a prese nt e c o ntra t a c ió n.
d) M e c o m pro m e to a m a nt e n er l a of ert a prese nt a d a h ast a p erf e c c io n a r l a c o ntra t a c ió n, e n c aso d e result a r f a v ore c id o( a ).
e) ) En c a so surj a c u a l q uier e v e nto q u e m e im p i d a ini c i a r y / o c o ntinu a r c o n l a e j e c u c ió n d e l servicio, m e c o m pro m e to a inform a r so bre e l
h e c h o g e n er a d or d e l in c u m p limi e nto, ví a c orre o e l e c tró ni c o , e n un p l a zo n o m a y or d e 24 h or a s d e h a b erse susc it a d o e l mism o , c a so c o
ntrario l a Entid a d p o drá resolv er l a c o ntra t a c ió n p or in c u m plimie nto b a jo e l m a rc o l e g a l d e l Artíc ulo 1430° d e l C ó dig o C ivil Vig e nt e .
f) C o n oz c o l a s s a n c i o n e s c o nt e ni d a s e n l a L e y d e C o ntr a t a c i o n e s d e l Est a d o y su R e g l a m e nt o , a sí c o m o l a L e y N° 27444 - L e y d e l Pro c
e dimie nto A d ministra tiv o G e n era l.
g) ) N o esto y in c urso( a ) e n l a pro hibi c i o n es e in c o m p a ti b ili d a d es est a b l e c i d a s e n l a Le y N° 27588 - Le y q u e est a b l e c e pro hibi c i o n es e in c o m p a
ti b ili d a d e s d e Fu n c i o n a ri os y S e rvi d or e s Pú b li c os, a sí c o m o d e l a s p e rso n a s q u e pr e st e n s e rvi c i os a l Est a d o b a j o c u a l q ui e r m o d a li d a d c
o ntra c tu a l.
h) N o h e sid o im pli c a d o( a ) e n d e lit os d e t errorism o, a p olo gí a d e l t errorism o, d e lit os d e viol a c ió n d e l a li b ert a d se xu a l y / o d e lit os d e tr á fi c o ilí
c it o d e dro g a s, ni h e si d o s e nt e n c i a d o( a ), c o n r e solu c i ó n c o ns e nti d a o e j e c ut ori a d a , ni m e e n c u e ntro d e ntro d e u n pro c e so d e in v
estig a c ió n p a r a e l esc l a r e c imi e nto d e l a c o misió n e n c u a l q ui e r a d e los d e lit os a los q u e se r e fi e r e l a Le y N° 29988, su Re g l a m e nto a pro b a d o p or
D e cre to Su pre m o N° 004-2017-MINEDU, l a Le y N° 30794, y l a N orm a Té c nic a “ Disp osicio n es q u e re g ul a n l a a pli c a c ió n d e l a Le y N° 29988 y su Re gl a m
e nto e n e l Min e d u, DRE y U G EL” a pro b a d a p or Resolu c ió n Minist eri a l N° 241-2018-MINEDU.
i) N o m e e n c u e ntro c o n s a n c ió n vig e nt e d e inh a b ilit a c ió n o susp e nsió n inscrit a , e n e l Re g istro N a c io n a l d e S a n c io n es C o ntr a Servid ores C ivil es.
j) N o m e e n c u e ntro in m erso( a ) e n e l á m b it o d e a p li c a c ió n d e l a Le y N° 28175 - Le y M a rc o d e l Em p l e o Pú b li c o, p or lo q u e p u e d o p ercibir in gresos pro
v e nie nt es d e l Est a d o re l a c io n a d os a l a c o ntra t a c ió n d e c u a lq uier prest a c ió n d e servicios.
k) D e c l a ro e l si g ui e nt e c orre o e l e c tró ni c o , e l c u a l servir á d e m e d io d e c o m u ni c a c ió n p a r a to d a n o tifi c a c ió n q u e d e b a r e a liz a rse e n
re l a c ió n a l servicio in dic a d o:
C orre o Ele c tro nic o M A DEELUT.16@H O TM AIL. C O M

SE G UN D O .- D e gra d o d e vín c ulo o p a re nt esc o.

a ) En p l e n o e j e r c i c io d e mis d e r e c h os c iu d a d a n os d e c l a ro q u e N O t e n g o p a r e nt esc o h a st a e l se g u n d o gr a d o d e c o ns a n g uinid a d o se g
un d o d e a finid a d (in c luy é n d ose d e ntro d e ést a s e l vín c ulo c o nyu g a l y / o l a s unio n es d e h e c h o) c o n p erso n a s q u e prest e n servicios e n e l Minist
erio d e Ed u c a c ió n, c o n in d e p e n d e n c i a d e su ré gim e n l a b ora l o c o ntra c tu a l.
b ) En e l c a so d e h a b e r c o nsi g n a d o u n a r e sp u e st a a firm a tiv a , d e c l a ro q u e l a (s) p e rso n a (s) c o n q ui e n( e s) m e u n e e l vín c ulo a nt e s
in dic a d o es(so n):

[M a rc a r c o n un a "X"]
G RA D O DEPARENTES C O O O FI C IN A EN LA Q UE PRESTA
N O MBRES Y APELLID O S C O MPLET O S VÍN C UL O SERVI C I O S C AS / DL276 / LOCADOR
DL728 / O TR O (TER C ER O
)
c ) M a nifi esto q u e h e re visa d o l a re l a c ió n d e p erso n a l q u e l a b or a e n e l Minist erio d e Ed u c a c ió n, p u b li c a d a e n su p ort a l d e tr a nsp a re n c i a (https:/ / w w
w. g o b . p e / min e d u).
TER C ER O .- D e C o m pro miso A ntiso b orn o y d e Int e grid a d p a r a los So c ios d e N e g o c ios d e l Minist erio d e Ed u c a c ió n.

a ) C o n o c er y c u m plir l a Polític a d e l Sist e m a d e G estió n A ntiso b orn o:

• ( w w w. g o b . p e / min e d u > p ort a l d e tr a nsp a re n c i a > d a tos g e n era l es > Polític a d e l Sist e m a d e G estió n A ntiso b orn o)
• (http:/ / lo gisti c a .isos. min e d u. g o b . p e / > Polític a A ntic orru p c ió n). y
los lin e a mie ntos d e l M a nu a l d e l Sist e m a d e G estió n A ntiso b orn o.
b) Est a ble c er un a g estió n tr a nsp a re nt e q u e p ermit a id e ntifi c a r, pre v e nir y c o m unic a r to d o presunto a c to d e so b orn o.
c) ) So m e t erm e a l a s n orm a tiv a s a p li c a b l es e n c a so d e i d e ntifi c a rse a lg ún presunto a c to d e so b orn o, e ntre e l p erso n a l d e l a org a niz a c ió n q u e re
prese nto y e l p erso n a l d e l MINEDU.
d) Pro hibir e n l a org a niz a c ió n q u e re prese nto, to d o a c to d e so b orn o y to d o tip o d e c orru p c ió n.
e ) C o n o c e r y c u m p lir, e n lo q u e c orresp o n d a , l a Le y d e l C ó d i g o d e Éti c a d e l a Fu n c ió n Pú b li c a , e l C ó d i g o d e Éti c a d e l Minist e rio d e Ed
u c a c ió n ( w w w. g o b . p e / min e d u > p ort a l d e tr a nsp a re n c i a > d a tos g e n er a l es > C ó d i g o d e Éti c a ), a sí c o m o l a s n orm a s vig e nt es so bre
int e grid a d , tr a nsp a re n c i a y lu c h a c o ntr a l a c orru p c ió n, e n l a prest a c ió n d e l a s a c tivid a d es, servicios y / o bie n es q u e c orresp o n d a re a liz a r; prioriz a n d o e n
to d o a c tu a r, e l int erés p ú bli c o so bre e l int erés p erso n a l.
f) D e n u n c i a r c u a l q ui e r a c to d e c orru p c ió n q u e c o n oz c a c o n o c a sió n d e l a prest a c ió n d e a c tivi d a d es, servi c ios y / o b i e n es, a sí c o m o c u
a l q ui er otro a c to q u e tr a nsgre d a l a n orm a tiv a q u e ri g e l a a d ministr a c ió n p ú b li c a y a q u e ll a q u e e xpi d a e l MINEDU; c o nt a n d o c o n los sig uie nt es c a n a
l es:
• M esa d e P a rt es d e l MINEDU, sito e n C a ll e d e l C o m ercio 193, Sa n Borj a , Lim a .
• M esa d e P a rt es Virtu a l( w e b) d e l MINEDU: https:/ / e nlin e a . min e d u. g o b . p e /
• Pl a t a form a Digit a l Únic a d e D e nun c i as d e l C iu d a d a n o: https:/ / d e nun c i as.servicios. g o b . p e /

C UART O .- D e n o est a r re gistr a d o e n e l Re gistro d e D e u d ores Alim e nt a rios M orosos - RED A M

a ) En p l e n o e j erc i c io d e mis d ere c h os c iu d a d a n os d e c l a ro q u e N O m e e n c u e ntro re g istr a d o e n e l Re g istro d e D e u d ores A lim e nt a rios M orosos.
b ) En c a so m e e n c u e n tr e r e g istr a d o e n e l R e g istr o d e D e u d or e s A li m e n t a ri os M orosos, a ut oriz o s e r e a li c e n l os d e s c u e n t os q u e c
orresp o n d a n, c o nform e a lo se ñ a l a d o e n e l a rti c ulo 10 d e l a Le y 18970 Le y q u e cre o e l Re gistro d e D e u d ores Alim e nt a rios M orosos.
c) ) En c a so surj a , d ur a nt e e l p erio d o d e l a c o ntr a t a c ió n d e l prese nt e servicio, a lg un re gistro, m e c o m pro m e to a c o m unic a r a l a e ntid a d y a
utorizo se re a li c e n los d esc u e ntos q u e c orresp o n d a n, c o nform e a lo se ñ a l a d o e n e l a rti c ulo 10 d e l a Le y 28970 Le y q u e cre o e l Re gistro d e D e u d
ores Alim e nt a rios M orosos.
d) Te n g o c o n o c imie nto d e los a l c a n c es d e l a Le y 28970 Le y q u e cre o e l Re gistro d e D e u d ores Alim e nt a rios M orosos, D e cre to Su pre m o N° 002-2007-JUS Re gl a m e
nto d e l a Le y q u e cre a e l Re gistro d e D e u d ores Alim e nt a rios M orosos y e l D e cre to Le gisl a tiv o N°1377 q u e fort a l e c e l a Prot e c c io n Int e gra l d e
Niñ as, Niñ os y A d olesc e nt es.

Q UINT O .- D e C o m pro miso d e C o nfid e n c i a li d a d e n e l Tra t a mie nto d e l a Inform a c ió n

a ) Q u e , p a r a l a prest a c ió n d e l servicio a l a e ntid a d int erv e n g a e n c u a l q uier p a rt e d e l tr a t a mie nto d e los d a tos p erso n a l es d e los b a n c os d e d a t os d e
l MINEDU; e st o y o b li g a d o a g u a r d a r c o nfi d e n c i a li d a d r e sp e c t o d e l os d a t os p e rso n a l e s y d e sus a nt e c e d e nt e s. Est a o blig a c ió n su
bsist e a un d esp u és d e fin a liz a d a l a prest a c ió n d e l servicio c o n e l MINEDU.
b) L a o b li g a c ió n d e c o nse ntimie nto se e xtin g u e c u a n d o m e d i e c o nse ntimie nto pre vio, inform a d o, e xpreso e in e q uív o c o d e l titul a r d e los d a
tos p e rso n a l es, r esolu c ió n ju d i c i a l c o nse ntid a o e j e c utori a d a , o c u a n d o m e d i e n r a zo n es fu n d a d a s r e l a tiv a s a l a d e f e ns a n a c io n a l, se g urid a
d o l a sa nid a d p ú bli c a , sin p erjuicio d e l d ere c h o a g u a rd a r e l se cre to prof esio n a l.
c ) N o d iv ulg a r é inf orm a c i ó n r e l a c i o n a d a a l d e s a rrollo d e l a pr e st a c i ó n y / o a l a s q u e t e n g a a c c e so , b a j o a p e r c i b imi e nt o d e q u e l a
e ntid a d ini c i e l as a c c io n es l e g a l es q u e c orresp o n d a n.
SEXT O .- M a nifi esto q u e lo d e c l a r a d o e n l a s c l a usul a s a nt eriores c orresp o n d e a l a v erd a d d e los h e c h os y q u e t e n g o c o n o c imie nto q u e si lo d e c l a r a d
o result a f a lso , esto y suje to a l a s a c c io n es q u e c orresp o n d a n d e a c u erd o a lo est a b l e c i d o e n l a n orm a tiv a vig e nt e , a l h a b er r e a liz a d o d e c l a r a c
i ó n f a ls a viol a n d o e l Prin c i p i o d e Pr e su n c i ó n d e V e r a c i d a d , a sí c o m o e n c a so d e h a b e r in c urri d o e n f a ls e d a d , sim ul a c ió n o a lt era c ió
n d e l a v erd a d int e n c io n a lm e nt e .

F e c h a q u e suscrib o mi D e c l a r a c ió n: 09 / 11 / 2022

Firm a :

G ALVEZ LE O N M A DELUT C O RAZ O N

A p e lli d os y N o m bres
 DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO O AFINIDAD CON PROFESORES POSTULANTES DE
LOS CONCURSOS PÚBLICOS DE EVALUACIÓN DOCENTE 2022

Yo, Madelut Corazon Galvez Leon , identificado(a) con D.N.I. N° 71477707 , domiciliado(a) en Jr. Progreso 139,
A.H Pueblo Joven San Pablo- San Pedro de Lloc- Pacasmayo- La Libertad, en calidad de
Aplicador/Orientador del local de evaluación, en el marco de la organización y ejecución de los Concursos
Públicos de Ingreso a la Carrera Pública Magisterial 2022 y Concurso de Ascenso de Escala 2022, para la sede
operativa La Libertad.

Declaro que: SI ☒ NO ☒ me une vínculo1 con personas postulantes al Concurso Público de Ingreso a la Carrera
Pública Magisterial 2022 y/o Ascenso de Escala 2022.

Habiendo declarado que sí tengo vínculo con postulantes a los concursos públicos, a continuación detallo los datos del
(de los) mismo(s):

N° de DNI Nombres y apellidos del pariente Concurso Tipo de pariente

Ascenso de Escala
19188407 Maria Jesus Leon Galvez Madre
2022

Manifiesto que lo declarado en las clausulas anteriores corresponde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento
que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a las acciones que correspondan de acuerdo a lo establecido en la
normativa vigente, al haber realizado declaración falsa violando el Principio de Presunción de Veracidad, así como en
caso de haber incurrido en falsedad, simulación o alteración de la verdad intencionalmente.

San Pedro de Lloc, 11 de Noviembre de 2022

_
Galvez Leon Madelut Corazon
DNI N°: 71477707

1
El vínculo se determina según lo siguiente:
Parentesco consanguíneo: Es la relación familiar existente entre las personas que descienden una de otra o de un tronco común.
Tipo de pariente
Los padres e hijos.
Los abuelos, hermanos y nietos.
Los bisabuelos, los tíos, los sobrinos, los bisnietos.
Tatarabuelos, tataranietos, primos hermanos, tíos abuelos y sobrinos nietos.

Parentesco por afinidad: En este caso se refiere a la relación con los parientes consanguíneos de su pareja (por razón de matrimonio o unión de
hecho).
Tipo de pariente
Suegro(a), yerno, nuera, hijo del conyugue o conviviente.
Cuñados, abuelos y nietos del conyugue o conviviente.