Ficha de Sintomatología COVID-19

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he
sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una
falta grave.
RUC:
Empresa:

Fecha: Sede a la que ingresa:

Apellidos y Nombres:

Puesto laboral: DNI:

Dirección: Número
(celular):

Fecha de nacimiento: Edad:

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre (especificar).
Temperatura: ______ºC.
2. Tos
3. Dolor de garganta
4. Congestión o secreción nasal
5. Dificultad respiratoria
6. Malestar general
7. Cefalea (dolor de cabeza)
6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto
7. Náuseas, vómitos o diarrea
8. Dolor en: pecho ( ), muscular ( ), abdominal ( ), articulaciones ( )
9. Desorientación, irritabilidad o confusión
10.Coloración azul en los labios
11. Otros (especificar):____________________________________________________
12.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

En los últimos 14 días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):

SI NO
1. Ha tenido contacto directo con caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19.
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )
2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona con infección respiratoria aguda.
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )
 Ficha de Sintomatología COVID-19
Declaración Jurada

SI NO
3. Ha viajado al interior del país o al extranjero.
Especificar: País ____________ , Ciudad __________________
Fecha de ida: ______________ , Fecha de retorno: ___________
4. Ha visitado un establecimiento de salud.
Nombre del establecimiento de salud:_______________________
Motivo: _______________________________________________

Tienen los siguientes factores de riesgo o comorbilidades:

1. Edad mayor de 65 años

2. Embarazo (Edad gestacional: _____)
3. Post parto /aborto (< 6 semanas o 42 días)
4. Hipertensión arterial
5. Enfermedad cardiovascular (especificar):
6. Diabetes mellitus
7. Enfermedad hepática (especificar):
8. Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular (especificar):
9. Enfermedad renal (especificar):
10. Enfermedad pulmonar crónica (especificar):
11.Asma
12.Cáncer
13.Obesidad con IMC de 40 a más
14.Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor (especificar):
15.Tuberculosis (detallar):
16.Otro (detallar)

Peso: ________kg ; Talla: _______m

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia,
lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: Firma: