Trabajos originales.
LOS REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS EN EL RECIJEN NACIDO
Y EL LACTANTE SANOS
Ensayo de una sistematizacion.
For cl Dr. RICARDO OLEA G.
Hospital Roberto del Rio. Servicio de Neurologia y Psiquiatria,
Este estudio se refiere casi exclusiva-
mente a los reflejos superficiales y pro-
fundos, los cuales en el adulto estan ya
tan bien estudiados que, en verdad, po-
cas novedades se le podrian decir sobre
ellos a cualquier clinico experimentado.
En el nino, en cambio, la situacidn es
diferente; aunque se han hecho muchas
investigaciones desde hace ya bastante
tiempo, no se ha llegado todavia a una
sintesis comparable a la que es ya de
validez y conocimiento universales para
el clinico de adultos. Dos son las prin-
cipales razones de esta situaci6n. For
un lado, el desarrollo del nino, que hace
injustificado el simple traslado de los
conocimientos para las edades mayores
al nino pequeno. For otra parte, el que
la neurologfa infantil sea una especial!-
dad muy nueva; el pediatra sin base
neurologica no estaba adecuadamente
armado para emprender la tarea, como
tampoco lo estaba el neurologo sin ex-
periencia en ninos y sin oportunidad
de examinarlos, y menos aun, ninos sa-
nos. Asi se explica que todavia no se
haya llegado a conclusiones definitivas
en problemas relativamente viejos, co-
mo, por ejemplo, los referentes al re-
flejo plantar normal del nino pequeno
y la edad en que se homologa al del
adulto.
Siendo los reflejos. que nos ocupan
esenciales en el examen neuro!6gico y
siendo ellos tan objetivos, aumenta su
valor en el examen del nino pequeno,
porque en el hay que prescindir casi
totalmente de los elementos subjetivos
de la investigaci6n clinica. Es, pues,
obvio que cualquier trabajo que contri-
buya a eliminar dudas sera util. For
eso, lo que expondremos m&s adelante,
aunque este" lejos de representar un es-
tudio acabado y complete, nos ha pare-
cido digno de darse a conocer. Las rec-
tificaciones o complementaciones a que
pueda dar lugar podran acelerar el co-
nocimiento definitivo de estos proble-
mas, meta inalcanzable para una sola
persona.
Ya que esta comunicacion sera de
principal provecho para los pediatras,
se"anos permitido exponer previamente
algunas nociones generates sobre los re-
flejos estudiados.
Los reflejos tendinosos —llamados
tambie"n osteotendinosos, propriocepti-
vos, profundos o de musculo a muscu-
lo— son reacciones contractiles del
musculo a cualquiera elongacion brusca
a que se le someta, sean cuales fueren
el punto desde el que se obtiene y la
manera en que se provoca esta elonga-
cion brusca. El estimulo adecuado es
un golpe seco que produzca esta elon-
gacion, el cual debe, adernds, estar diri-
gido en forma que sea mas efectivo; por
ejemplo, al provocar el reflejo del men-
ton no basta que el golpe sea dado sobre
el ment6n, sino que debe ser dirigido
un poco oblicuamente en el sentido en
que se abre la boca para que se haga
506 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea,

mejor la elongaci6n de los musculos ma- nen un circuito superpuesto a este, cu-
s6teros. Otra de las condiciones princi- yas vias, tanto aferentes como eferen-
pales para la buena obtencion de estos tes, no se conocen con precision ni tam-
reflejos es que el musculo este en cier- poco los centres correspondientes; se
to grado de tonicidad que no sea ni supone que los centres son corticales y
exagerada ni debil; todas las manio- que la via eferente algo tiene que ver
bras que se utilizan para facilitar la con los haces piramidales, pues estos
obtencion de estos reflejos —Uamadas reflejos (por lo menos los abdominales
de reforzamiento— tienden en realidad y crematerianos) desaparecen en las le-
a lograr ese grado adecuado de tonici- siones piramidales. En tanto que los re-
dad. Seria salirnos del limite que nos flejos profundos pueden ser provocados
corresponde el entrar en. detalles sobre en todos los musculos estriados, estos re-
estos temas; quien se interese podra en- flejos superficiales s61o existen en algu-
contrar abundante documentacion, entre nos musculos. Otras diferencias se refie-
otros, en el libro de Wartenberg, "Exa- ren a que el estimulo es menos especifi-
mination of reflexes". Solo quisieramos co (roce, pinchamiento, pellizcamiento,
recalcar los conceptos del citado autor enfriamiento, etc.), el tiempo de reac-
en el sentido de que lo fundamental es cion es mas largo, su fatigabilidad es
que se obtenga la contraccion refleja mucho mayor y su obtencion depende
del musculo, sin que importe el sitio ni mucho de condiciones locales como la
el modo en que se provoque, con lo cual, temperatura y el estadp de la piel; ade-
a la vez que se aclaran las ideas, se des- mas, hay proporci6n entre la fuerza del
estima la abrumadora nomenclatura de estimulo y la respuesta. En este tipo
los reflejos a base del nombre propio de reflejos no s61o interesa su ausencia
de las docenas de autores que describian o presencia, sino tambi6n la manera de
cualquiera variante de un mismo refle- hacerse, como lo veremos despues, espe-
jo con solo cambiar o el sitio o la ma- cialrnente a prop6sito del reflejo plan-
nera de provocarlo. Interesa tambien tar.
recordar que estos reflejos tienen una En los ninos pequefios nuestra expe-
via aferente, un centro y una via efe- riencia nos ha ensefiado que para obte-
rente. La Iocalizaci6n del centro va des- ner en buena forma estos dos tipos de
de el mesence"falo hasta los segmentos reflejos, hay que tener presentes varias
sacros de la me"dula y la veremos a pro- normas, algunas de las cuales son vali-
p6sito de cada uno de los reflejos que se das para todos y otras lo son para algu-
estudian mas adelante. Lo que interesa nos en particular. Estas ultimas las ex-
establecer en este tipo de reflejos es su
abolici6n o su exaltaci6n y se subentien- pondremos al tratar de cada reflejo y
de que debera saberse lo que es normal ahora nos referiremos unicamente a las
en cada edad. normas generales. Desde luego, es de-
Los reflejos cutaneos —llamados tam- seable obtener el maximo de tranquili-
bi6n superficiales, exteroceptivos o de dad del sujeto; es extraordinariamente
piel a musculo— son diferentes de los dificil, pero no siempre imposible, ob-
anteriores. Aqui se trata de que una es- tener los reflejos en un nino que se agi-
timulaci6n de la piel, o de las mucosas, ta o defiende desesperadamente, esta en
se traduce en una reaccion motora de gran tension y llora fuerte. Suponien-
un determinado musculo o grupo de do que se comienza el examen estando
musculos. Las vias son tambien dife- el nifio tranquilo, como ocurre a menu-
rentes: La via aferente tiene conexiones do, hay que investigar primero aquellos
con la via terminal motora en los diver- reflejos que con el llanto ya no se po-
sos niveles de la m§dula (o del mesen- dran obtener (corneal, facial, palmo-
cSfalo en los reflejos de la cabeza), que mentoniano, abdominales, cremasteria-
los hace equivalentes a los centres de nos y tal vez el anal). Los demas refle-
los reflejos profundos, pero, ademas, tie- jos, que habitualmente son los mas im-
 RE'FLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.
portantes de buscar, pueden obtenerse
aunque el nino haya empezado a in-
tranquilizarse o llorar, que es en lo que
casi siempre terminan. Para esto es pre-
cise inmovilizar en la mejor forma posi-
ble los segmentos en que actiia el muscu-
lo cuyo reflejo se desea obtener y esperar
el momento (que siempre llega, aunque
a veces estemos a punto de perder la pa-
ciencia) en que dicho musculo se en-
cuentra en el grado adecuado de toni-
cidad. No debe darse nunca por inexis-
tente un reflejo sino despues de haber
hecho muchas tentativas de provocarlo,
y en diversas posiciones y mementos. Las
variaciones fisiologicas que producen la
excitacion, el llanto con su posible in-
fluencia a traves de las modificaciones de
la presion intracraneana, y los movi-
mientos activos del nifio, hacen impres-
cindible esta precauci6n, que es especial-
mente valida para los reflejos que nor-
malmente son debiles en el nino peque^
no, como el aquiliano y el tricipital.
Ya nos nemos referido a la relacion
entre tonus muscular y reflejos. Cabe
destacar aqui otro aspecto de esta rela-
cion. En el nino pequefio, especialmente
en el recien nacido, el regimen de los re-
flejos es distinto en muchos aspectos del
que se da en el adulto sano, lo que de-
pende en gran parte justamente de la
distinta repartition de los grupos mus-
culares con mayor tonus. Es asi como en
las extremidades inferiores, por tener los
musculos de la pantorrilla escaso tonus,
el reflejo aquiliano es normalmente muy
d6bil y hasta con frecuencia falta; en
cambio, los reflejos de los musculos fle-
xores de la rodilla, que estan a mayor
tonus, son relativamente vivos, en tal for-
ma que al tomar el reflejo aquiliano a
veces solo se obtiene el reflejo de los fle-
xores de la rodilla y no el aquiliano. Por
la misma razon es tambiSn vivo el re-
flejo adductor. Sin embargo, es curioso
que el cuadriceps de" siempre un reflejo
muy vivo, habitualmente el mas vivo de
las extremidades inferiores. En las extre-
midades superiores, por estar en franco
predominio de tonicidad los musculos
flexores, el reflejo tricipital es muy de"-
bil, en cambio, son bastante vivos los
507
que actuan en la flexion del codo y del
hombro; en la mano, sin embargo, por
existir un estado casi de contractura en
flexion y pronaci6n (mas notorio mien-
tras mas joven es el nino), no se puede
obtener ningun reflejo de los dedos ni de
los musculos que actuan en la muneca,
y los que se obtienen al dar el golpe en
los puntos clasicos para su provocation
en edades posteriores son respuesta de
musculos alejados de esas zonas que se
encuentran en estado de tonus adecuado
para responder, como lo veremos en de-
talle mas adelante. Recalquemos que en
el nino pequefio es ampliamente valida
la aseveracion de Wattenberg, que la
trasmision de un golpe por el sistema
de huesos y articulaciones permite He-
gar a un estimulo aplicado en un pun-
to, a otro a gran distancia y responden
todos los musculos que est£n en el um-
bral adecuado a la intensidad de ese es-
timulo; o sea, sucede con frecuencia que
los musculos vecinos al punto donde se
aplica el estimulo no alcanzan a ser ex-
citables por 61, en cambio, lo son otros
situados mas lejos. Esto hace que habi-
tualmente en el nino pequefio, especial-
mente en el reci6n nacido, la llamada
zona reflexogena est6 muy extendida.
Tenemos la impresi6n que los distin-
tos reflejos son menos diferentes entre
uno y otro individuo en las edades que
nos ocupan que lo que ocurre posterior-
mente. TambiSn nos ha llamado la aten-
ci6n que, salvo excepciones que iremos
haciendo notar mas adelante, los refle-
jos son bastante sim£tricos en cuanto a
forma y grado.
Hechas todas estas consideraciones
pasaremos ahora a exponer los resulta-
dos de nuestras investigaciones. Dividi-
remos este estudio en dos partes: la refe-
rente a los reflejos tendinosos y la re-
ferente a los reflejos cutaneos. El orden
en que procederemos para la descripcion
no es el que conviene adoptar en la prac-
tica al investigar los reflejos en un nino
pequefio, en el que hay que comenzar
por aquellos que son mas influfdos por
el llanto.
508 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

Nuestro material se compone de dos Notese que nunca fu6 negative q du-
grupos: el primero, de 46 recien nacidos dOSO. ^ . .. -, ..'.:..
de la maternidad de San Vicente, sanos,
de parto normal, cuyas edades fluctuan 2. Otros reflejos de la cabeza: Es fre-
entre 1 hora y 6 dias; el segundo, 35 lac-cuente en el recien nacido sano provocar
tantes cuyas edades iban de 1 a 35 me- reflejos cie rotacion de la eabeza, en los
ses; eran ninos hospitalizados en el ser- que no es facil precisar de qu6 depen-
vicio de lactantes del hospital "Roberto den, pero que creemos que resultan de la
del Rio" y que en el mornento del exa- contracci6n predominante del esternoclei-
men podian ser considerados sanos; ha- domastoideo y secundariamente de los
bia tanto eutroficos como distroficos. musculos profundos del .cuello. Al gol^
Se trato de obtener cada reflejo em- pear, por ejemplo, en el hueso malar en
pleando la tScnica que mas aceptacion direcci6n hacia el piano sagital, se obtie-
tiene en la semiologia del adulto, pero ne una rotacion de la cabeza hacia el la-
hay algunos en que resultaba mejor de do en que se da el golpe. Se facilita le-
otra manera. For eso el estudio de cada vantando un poco la cabeza desde la po-
reflejo va precedido de una breve descrip-sici6n de decubito dorsal. A veces se ob-
cion de el y de como se ha obtenido. tienen reflejos semejantes a este, dando
Para la comodidad de la exposicion un golpe en cualquier punto de la cara.
todos han sido valorados de acuerdo a No hicimos una determmaci6n sistemati-
la siguiente pauta: ca de estos reflejos; solo podemos decir
que son frecuentes.
( cuando el reflejo no se obtiene Tampoco hicimos un .estudio sistemati-
cuando es dudoso co del reflejo del orbicular de los parpa-
cuando es debilmente positivo dos por la dificultad de su obtencion.
cuando es francarnente apre- Pudimos comprobar en algunas ocasiones
ciable que este reflejo se qbtiene mejor en el
cuando es vivo recien nacido, golpeando con el dedo en
cuando es muy exagerado. la frente que no con el martillo.
A pesar de la relatividad que estas 3. Reflejo bicipital: Se coloca el brazo
apreciaciones envuelven por lo subjetivo en ligera abduccion, el antebrazo en se-
de ellas, cobran, sin embargo, mas valor miflexion y la mano en supinacion; se co-
en el estudio que sigue por haber sido ge el codo del sujeto con la mano iz-
hechas todas por la misma persona. quierda, poniendo la falange distal de
nuestro pulgar sobre el tendon del biceps
Reflejos profundos. y se da el golpe sobre el pulgar. Se pro-
duce una contraccion del biceps. El cen-
1. Reflejo mentoniano: Estando el su- tro del reflejo esta en los segmentos cer-
jeto con la boca entreabierta, se coloca vicales 59 y 69. Nuestros resultados fue-
el indice de la mano izquierda horizon- ron los siguientes:
talmente sobre el ment6n y con el mar-
tillo se da un golpe sobre este dedo en En 46 recien nacidos En 34 lactantes
direccion hacia el pecho. Se produce una
contraccion de ambos musculos mas6te- ± 2 2
ros. El centre del reflejo esta en la pro- + 3 + 3
tuberancia. Nuestro estudio de este re- ++ 30 ++ 19
flejo nos dio los siguientes resultados: +++ 11 +++ 10

En 46 recien nacidos En 34 lactantes 4. Reflejo radial: Con el antebrazo en

ligera flexion y la mano en semiprona-
+ en 5 + en 4 cion se da el golpe en el extremo distal
i-+ en 25 ++ en 23 del radio, dirigiendo el golpe perpendi-
•++ en 15 +++ en 7 cularmente a el. Se produce una con-
 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS, Ricardo Olea. 509
traccion de supinador largo (braquio- En 41 recien uacidos
radial, segun la nomenclatura mas mo-
derna) y a veces tambien del biceps. El 2
centro del reflejo 9est£ en los segmentos 1
cervicales 5? y 6 . Nuestros resultados 6
fueron los siguientes: 21
11
En 46 recien nacidos En 35 lactantes
La relativa mayor proporcion de casos
+ 3 negatives,-- dudosos y debilmente positi-
++ 21 ves podria explicarse por la forma indi-
-++ 22 14 recta en que se provoca la respuesta. Lo
17 mismo vale para el grupo que sigue.
; 5. Reflejo cubital: Con el antebrazo En 32 lactantes
en semiflexi6n y la mano en semiprona'-
cion se da un golpe dirigido de afuera Reap u as t a Respuesta
del hombro de los pronadores
hacia adentro en la apofisis estiloides
del cubito. En el adulto se produce una 7 ± 2
contracci6n de los pronadores. El cen- +: 5 + 1
tro del reflejo 9esta en los segmentos cer- + li 1
vicales 6? y 7 . Pero ocurre en el nino 3
pequeno que por encontrarse los muscu- 2
los pronadores en hipertonia no se con-
traen ellos, o por lo menos, no es per- De los casos positives de respuesta co-
ceptible su contraccion, y se obtiene en mo en el adulto uno era un nino de 17
cambio- una franca abduccion del hom- meses y el otro de 35 meses.
-bro, debida seguramente a lo que ya an-
tes -explicamos sobre la trasmision de 6. Reflejo tricipital: La mejor manera
'los estimulos a distancia y la diferente de provocar este reflejo difiere un poco
excitafcilidad de los musculos. Al tras- de Ip que se hace habitualmente en el
cribrr & continuacion los resultados de la , .adulto. Debe ponerse al nine boca aba-
busqueda' del reflejo cubital, lo aprecia- jo con el brazo por examinar en abduc-
rnos, pues, a trav6s de esa respuesta de cion y el antebrazo colgante al borde de
los abductores del hombro, que en^ rigor la mesa. Se da el golpe por encima del
no tiene nada que ver con lo que habi- olecranon. Se produce una contraccion
,,tpalmente? en el adulto, se busca. Sin del triceps. El centro del reflejo se halla
embargo, por ser 6sa la respuesta que mas o menos en'el 8^ segmento cervical.
,hay al tratar de provocar el reflejo en Nuestros resultados son los siguientes:
la forma que se hace en el adulto, y ser
4s£e ~UH trabajo que se orienta a la de-
tenmnacipn de la forma en que cam- 1
bian los re|lejos a medida que avanza ± 1
el -desarrollo del nino, consignamos lo + 28
que obte^neaios. Estudios posteriores .po- ++ 16
•^dran indicar a que edad deja de produ-
cirse esa respuesta tipica del nino pe-
queno para dar lugar a lo que se des- i Nos parece digno de mencionarse que
cribe en las edades mayores, y con que este es uno de los pocos reflejos que suele
intensidad. El centro de esta reaccion resultar de diversa intensidad en uno y
del recien nacido debe : encontrarse en otro lade, pero-en ningun case hay dife-
los segmentos cervicales 5^ y 69. He reneia de mas de un grado de la espala
aqui nuestros resultados: que hemos seguido.
510 RBFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea,
7. Reflejo 'flexor de los dedos: Se coloca
el indice izquierdo del examinador en
forma que cruce los 4 ultimos dedos del
sujeto por su cara palmar, mas o menos
a nivel de las ultimas articulaciones in-
terfalangicas, estando los dedos en ligera
flexion sobre el indice del examinador
que trata de veneer esta ligera resisten-
cia. La mano debe descansar en supina-
ci6n sobre la mesa. Se produce una con-
traccion de los flexores de los dedos, in-
cluso del pulgar. El centro del reflejo
esta en los segmentos 8? cervical y 1?
dorsal.
Dadas las condiciones de fuerte fle-
xi6n de los dedos en que se encuentra
normalmente el recieri nacido, no nos fu6
posible poder determinar este reflejo en
nmguno de los 46 recien nacidos sanos.
En el grupo de lactantes, en el grupo de
los del primer semestre de la vida, s61o en
algunos se pudo examinar, pero en los
mayores de 6 meses, en la mayorla. En
un total de 20 lactantes, en que pudo
ser determinado, los resultados fueron
los siguientes:
+ 3
++ 11
+++ 5 ca y hasta los dedos). Cuando esta el
En los casos en que este reflejo es vi-
vo, al provocarlo no solo se produce una
flexion de los dedos, sino tambie"n de la
muneca y el codo.
8, Reflejo de Hoffmann: Se coge la fa-
lange media del dedo medio del sujeto
entre dos dedos de la mano izquierda
del examinador; luego, con el pulgar de-
recho el examinador hace una especie de
pellizcamiento brusco y breve de la ufia
del dedo medio del sujeto, de manera que
se produzca una flexi6n forzada de la
ultima falange de ese dedo y se suelta
inmediatamente. Cuando el reflejo es po-
sitive se produce una flexion de todos los
dedos, incluso del pulgar.
Por las mismas razones que en el re-
flejo flexor de los dedos, este reflejo de
Hoffmann tampoco pudo ser estudiado
en ningun recien nacido. En los 35 lac-
tantes no se pudo estudiar en 18, todos
menores de 6 meses. En los 17 restantes
fue como sigue:
15
1
1
El d6bilmente positive lo fue en un ni-
no de 19 meses y el intensamente positi-
ve en uno de 11 meses, ambos con refle-
jos muy vivos en general.
Ve"anse al final los comentarios que el
estudio de estos dos ultimos reflejos nos
merecen.
9. Reflejo medioesternal: Estando el ni-
no en decubito supino y con los brazos
en abducci6n se da un golpe sobre el es-
ternon. Se produce una adducci6n de
los brazos. El centro del reflejo debe en-
contrarse en los ultimos segmentos cer-
vicales y el I9 dorsal. Nuestros resulta-
dos fueron los siguientes:
En 4S recien nacidos En 34 lactantes
(—) 9 - (—) 18
± 7 ± 4
+ 23 + 1 0
+ + 7 + + 2
En ciertos casos, cuando este reflejo es
vivo, se observa una flexion general de
las extremidades superior es (codo, mune-
codo flectado puede, en cambio haber, al
mismo tiempo que una adduccion del
hombro, una extensi6n del codo.
10. Reflejo mediopubiano; Se da un
golpe sobre la sinfisis pubiana, de prefe-
rencia interponiendo un dedo del exami-
nador. Se produce una contracci6n de
los adductores del muslo y de los muscu-
los abdominales. El centro del reflejo
esta en los segmentos dorsales 6"? a 12^
para los abdominales y en los segmentos
lumbares 21? a 49 para los adductores.
En los ninos pequenos, sobre todo cuan-
do estan llorando, es al componente
adductor al que hay que atender. Ha-
ciSndolo asi, nuestros resultados son los
siguientes:
En 44 recien nacidos En 34 lactantes
± 3 (—) 7
+ 3 ± 2
++ 18 + 10
+++ 20 ++ 15
 RBFLEJOS TENDINOSiOS Y CUTANEOS. — Rkardo Olea. 511
11. Reflejos abdominales musculares: en los segmentos lumbares 2g a 4?. Nues-
Hay varias maneras de obtenerlos. Una tros resultados fueron los siguientes:
de ellas es dando un golpe en la insercion
pubiana de estos musculos. Otra, ha- En 46 reci^n nacidos En 36 lactantes
ciendolo en el reborde costal. La que ne-
mos empleado en la apreciacion que a + 4 (-) 4
continuacion exponemos, es poniendo el ++ 16 1
borde cubital de la mano izquierda hori- +++ 26 + 12
zontalmente a nivel del ombligo, atrave- ++ 14
sando la pared abdominal y tratando de +++ 3
deprimirla suavemente. Se da un golpe ++++ 1
entre la insercion costal de los musculos 13. Reflejo patelar: Con la pierna flec-
y la parte que tenemos deprimida. Se tada en la rodilla en un angulo de 120-
produce una contraccion de la pared ab- 130 grades se da un golpe sobre el ten-
dominal que se ve y se siente en la ma- don del cuadriceps por debajo de la ro-
no que tenemos puesta; a veces la con- tula. Se produce una contracci6n del
traccion se limita al lado en que se ha cuadriceps. Otra manera de provocarlo,
dado el golpe, otras se extiende a los dos especialmente util en el recien nacido, es
lados, pero casi siempre es mas intensa tratando de enganchar el borde superior
en el lado que se estimula. El centro de de la rotula con la falange distal del
este reflejo abarca desde el 6^ al 12? seg- pulgar de la mano izquierda y dando un
mento dorsal. Nuestros resultados fue- golpe dirigido hacia abajo sobre la ufia
ron los siguientes: de ese pulgar. El centro del reflejo esta
en los segmentos lumbares 3? y 4^. Em-
En 45 recien nacidos S61o pudieron deter- pleando las dos tecnicas nemos visto que
minarse en 29 lactantes
en general hay correspondencia entre los
2 20 resultados de una y otra, pero no es raro,
5 1 sobre todo en el recien nacido, que el re-
15 + 5 flejo resulte menos vivo con la modali-
21 ++ 3 dad suprapatelar. Nuestros resultados
2 fueron los siguientes con la manera co-
12. Reflejo adductor del muslo: Con la rriente de tomarlo:
extremidad inferior colocada en flexion
de la cadera y de la rodilla y rotada ha- En 46 recie"n nacidos En 35 lactantes
cia afuera, se da un golpe de dentro ha-
cia afuera en el c6ndilo interno del fe- + 2 + 2
mur. Se produce una contraccion de los ++ 14 ++ 11
adductores del muslo del lado estimula- +++ 30 +++ 21
do y, a veces, tambien una contraccion ++++ 1
de los del lado opuesto, por la position En ambos grupos es relativamente fre-
favorable para que se trasmita tambien cuente comprobar que la zona refl.exo-
la estimulacion a ese lado. Este tipo de gena esta muy aumentada, pudi£ndose
respuesta vale la pena destacarlo, no tie- con facilidad provocar el reflejo hasta
ne significaci6n pato!6gica y mucho me- del extreme distal de la tibia.
nos en el nifio pequefio, donde es muy
frecuente. Tambien suele suceder en el 14. Reflejo aquiliano: Es con frecuen-
nifio pequeno, especialmente en el re- cia bastante dificil ponerlo en evidencia
cien nacido, que est6 tan aumentada el en el nino pequeno, tanto porque es de-
area ref lexogena del reflej o rotuliano bil como por los movimientos de defensa.
que, al dar el golpe para la provocaci6n Una manera recomendable para tomarlo
del reflejo adductor, se produce el rotu- es poniendo al nino boca abajo y cogien-
liano concomitantemente o s61o 61. El do el pie por los malSolos entre el pul-
centro del reflejo adductor se encuentra gar y el indice de la mano izquierda, en
512 RBPLEJOS TENDINOSDS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

forma que el dorso del pie descanse sobre En as lactantes

el hueco que deja la mano entre los dos ,__,
dedos empleados, lo que permite llmitar *• *_
+
„
10 (8 me
un poco los rapidos y alternados movi- nores de 6 ms.)
++
mientos de flexion y extension del pie ^ (Q mayores de 6 ms.)
que el nino tiende a hacer, y, con ayuda +++ 6 (4 mayores de 1 ano)
de los tres ultimos dedos presionar sobre ,
la planta del pie para obtener la ten- Awxp* en rigor debi6ramos tratar en
ste lu
sion deseada del triceps. Cuando esto *ossolm B»r nlos refleJ°s de Mendel 7 de
se ha obtenido, se da el golpe en la inser- f °, °, 1° hacemos para estudiar-
cion del tendon de Aquiles, dirigiendolo ^os,en re]acion con el reflejo plantar,
un poco hacia la planta del pie. Es el re- dados los comentarios sobre el conjunto
flejo que requiere mas paciencia. Mu- de los reflejos de los ortejos que nos pa-
chas veces se obtiene despues que ya es- recAe mdispensable.
tabamos a punto de darlo por inexisten- Am ; esde Pasar a estudiar los reflejos
te. La respuesta del triceps con frecuen- superficial**, diremos algo sobre dos re-
cia no alcanza a producir una flexion fleJos ™POrtantes del nino pequeno y
^ue no es Poslble clasificarlos con cer-
plantar del pie y solo se traduce en d6bi- tld
les contracciones visitales a nivel de la umkre ni entre los superficiales ni
pantorrilla. Es frecuente con esta tecni- entre lcf Profundos; nos referimos a los
ca, especialmente en el recien nacido, fg nos , de Chvostek y de Lust, llamados
que no se obtenga respuesta del triceps tambien signo del facial y signo de los
sural, pero si de los flexores de la rodi- Peroneos, respectivamente.
lla. o ser mas intensa la respuesta de es- 15 ,. Sl „. , .facial:
. . , „ .
tos ultimos que la del triceps. Otra . -llorar ^°sededa
} u Estando el nino
cosa que tambien suele suceder en el re- ?™ .n golpe sobre la meji-
cien nacido es que al tratar de provocar "a e" ™ P^to situado en la parte me-
el reflejo en la forma indicada, no solo dla de ™a linea imaginana que una el
no se produce contraccion alguna del tri- ilaS*s con }a comisura bucal. Se produ-
cers, sino que responden en cambio los ce una contraccion de la musculature
flexores dorsales del pie en forma fran- facial
ve s
- 1uf es espeoalmente notona, y a
ca. A esto lo llamaremos reflejo invert!- f exclusiva, en los musculos penbu-
do, aunque, como ya lo hemos dicho an- £fles> especialmente del labio superior,
tes, no es sino una contracci6n de los Durante mucho tiempo se ha considera-
musculos que tienen el umbral de excita- d° V™ cuando este fenomeno es positivo
cion mas bajo para el estimulo que llega « esta en presencia de un signo patog-
a ellos en forma indirecta y que, sin em- non ?6",co de ^tama y.fs!.^ dlcho ?ue
es deb do a a
bargo, no es suficiente para el musculo ca j } hiperexcitabilidad mecan!-
en que se aplica directamente. Como en de los musculos y de los nemos. Sin
otroscasos.estoseexplicaporeldistinto embargo hay quienes piensan que sea
r6gimen de tonus de los diferentes gru- un reflejo prof undo provocado en con-
pos musculares que hay en esta edad. El f1"01"-8 analogas a las en que se toman
£ntro del reflejo del triceps esta en los ]os ^os abdominales profundos. Hay
segmentos sacros 1? y &. Nuestros resul- tambien quienes hacen una distmci6n
neta e tre lo
tados fueron los siguientes: f ^ue Podrfia ser ^ re/leJ°
muscular por una parte, y una contrac-
cion refle a or
En 45 rec^n nacidos J P excitabilidad mecanica
del nervio facial, por otra parte; seria a
8 esto ultimo a lo que reservan el nombre
3 de signo de Chvostek o signo del facial
11 y deberia obtenerse golpeando el tronco
20 del facial por delante del tragus. Nos
+++ l parece dificil y, por lo demas, teorico.
Invertido • ++ 2 Nuestros resultados, con la tScnica indi-
 REFLEJOS TENDIKOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea. 513

cada al iniciar este parrafo, son los si- resultado tocando la conjuntiva, pero
guientes: este es un fenomeno inconstante en in-
dividuos normales, no asi el primero, que
En 46 recie"n nacidos En 35 lactantes es constante, a lo menos en los adultos.
El centro del reflejo esta en la protube-
22 27 rancia. En el nino pequeno es bastante
=t 1 1 dificil de poner en evidencia por el llan-
-1- 9 + 6 to y la defensa que acarrea; pero quiza
++ 11 ++ 1 si esto mismo es indication de que el
+++ 3 reflejo existe. Por el inconveniente re-
Es interesante hacer notar que este es cien apuntado no pudimos determinar el
uno de los reflejos que con frecuencia es reflejo corneal en 13 de los 46 recien
distinto en un lado y otro. Es asi c6mo nacidos y en 8 de los 35 lactantes. En los
entre los recien nacidos en 12 sucedio eso restantes el resultado obtenido fue el si-
y entre los lactantes en 2. En la grada- gui enter
cion que antecede se ha tornado en cuen-
ta para la clasificacion el grado de ma- En 33 recten nacidos
yor viveza. Ya dijimos antes que al to-
mar este reflejo con frecuencia en el re- 1
cien nacido se provocan los reflejos ro- 1
tadores de la cabeza, y muchas veces son 4
s61o estos ultimos los positivos. 11
16
16. Signo de los peroneos: Se provoca
dando un golpe a nivel de la cabeza del
perone. En los casos positivos se produ- 11 ( 8 menores de 6 ms.)
ce una contraction de los musculos pe- +++ 16 (13 mayores de 6 ms.)
roneos y del grupo tibial anterior, que 18. Reflejo faringeo: Con un baja-len-
da por resultado una brusca pronacion y gua se toca la pared posterior de la fa-
flexion dorsal del pie, debido a la hiper- ringe. Se provoca una contracci6n de la
irritabilidad mecanica del nervio ciatico faringe y, a veces, un movimiento de nau-
popliteo externo, que inerva todo ese sea. La zona reflexogena con frecuencia
grupo muscular. Debe tenerse cuidado se extiende a las amigdalas y la base de
de no dar el golpe muy abajo (cosa facil la lengua. El centro del reflejo esta en
en el nino pequeno por la reduction to- el bulborraquideo. Nuestros resultados
pografica), pues en tal caso ya se esti- son los siguientes:
mula a la masa misma del musculo pe-
roneo lateral largo y se produce un re- En 46 recien nacidos En 33 lactantes
flejo tendinoso, que no es justamente lo
que se busca y que, sin embargo, pro- + 1
duce un resultado semejante. En todos ++ 18 ++ 5
nuestros sujetos, salvo en 3, este signo +++ 27 +++ 28
fu6 negative. De los 3 en que no fue ne-
gative, era dudoso en 2 (uno de 3 y otro 19. Reflejo palmo-mentoniano: Condi-
de 19 meses) y positive debil en un re- tion indispensable para su obtencion es
cien nacido de 14 horas. que el nine no este llorando. Se hace
un rapido y en6rgico raspado en la pal-
Reflejos superficiales. ma de la mano, especialmente en la re-
gion tenar, dirigido de arriba hacia aba-
17. Reflejo corneal: Con un pedacito jo. Cuando es positive se ven contrac-
de papel suave o un trocito de algodon ciones de los musculos del menton del
alargado se roza la cornea. Se produce lado correspondiente a la mano estimula-
una fuerte contracci6n del orbicular de da. Es uno de los reflejos, que cuando
los parpados. Puede obtenerse el mlsmo ha resultado positive, mas rapidamente
 514 REFLEJOS TEKDINQSOS Y CUTANEOS. — Rkardo Olea.
se agota. Ademas, con frecuencia no es
de igual intensidad en uno y otro lado.
En los resultados que anotamos a con-
tinuation, cuando ha habido esta dtfe-
rencia, computamos el mas intense.
En 45 recien nacidos
(—) 30
dz 1
+ 7
++ 7 el reflej o cutaneo abdominal inferior.
En 9 habia diferencia
entre un lado y otro.
En 32 lactantes
(—) 25
± 1
+ 1
+4- 5 obtiene desde el sitio clasico para la ob-
En 3 habia diferencia
entre un lado y otro.
20. Reflejos cutaneos abdorniiiales: Es-
tando el nino tranquilo en position de
decubito dorsal, con la una de un dedo
o con una aguja se estimula la piel del
abdomen, como tratando de hacer una li-
nea. Esto-se hace a cada lado en tres si-
tios principales. Uno arriba, otro a nivel
del ombligo y otro por encima de la in-
gle. La direction de la linea es de afue-
ra hacia adentro. Se produce una con-
traction de la musculatura abdominal
subyacente, que causa una clara desvia-
cion del ombligo oblicuamente hacia
arriba (reflejo abdominal superior), ha-
cia el lado (reflejo abdominal medio) u
oblicuamente hacia aba jo (reflejo abdo-
minal inferior). Los centros de estos re-
flejos se encuentran entre los segmentos
dorsales 79 a 12*?. Nuestros resultados
fueron los siguientes:
En 46 recien nacidos
(-) 12
it 8 3
+ 14
10
2 1
En 4 fueron desiguales
entre un lado y otro.
En 34 lactantes
d= 4 (todos menores de 6 ms.)
+ 2 (los 2 menores de 6 ms.)
++ 19 (12 mayores de 6 ms.)
+++ 9 ( 6 mayores de '6 ms.)
21. Reflejo cremasteriano: Un roce a
lo largo de la parte superior interna del
muslo provoca una brusca contraction
del cremaster homolateral y de los haces
musculares que se contraen al provocar
En las mujeres es solo esto ultimo lo que
se contrae al rozar la cara interna del
muslo. Hemos comprobado que en las
ninitas pequenas, al rozar la piel de los
grandes labios, se produce una contrac-
tion mas energica de los haces muscula-
res abdominales inferiores que la que se
tenci6n del reflejo cutaneo abdominal
inferior. Lo mismo ocurre en los varones
al rozar la piel de la region equivalente
a la de los grandes labios en la mujer.
El centro del reflejo cremasteriano se
encuentra en el primer segmento lum-
bar. Considerando que al rozar la piel
de la cara interna del muslo, tanto en los
varones como en las mujeres, nay res-
puesta de la musculatura abdominal in-
ferior, no hemos hecho diferencia en
nuestro grupo de ninos en cuanto a se-
xo. De esta manera nuestros resultados
son los siguientes:
En 46 reci6n nacidos
(— ) 12
6
+ 10
14
+++ 4
En 5 hubo diferencia
entre un lado y otro.
En 32 lactantes
1
2
15
10
En algunos hubo diferencia
entre uno y otro lado.
 REBLEJQS TENDINOSOS Y CUTANEOS.
En un grupo de 25 de los 46 recie~n
nacidos se hizo un estudio comparative,
provocando la contraccion de los abdomi-
nales inferiores desde la cara interna del
muslo y desde los grandes labios o la
base del escroto. En 17 hubo diferencias
en cuanto a la intensidad de la respues-
ta, que oscilaron entre (—) desde la cara
interna del muslo a +++ desde los gran-
des labios o la base del escroto. En uno
fue mas intensa la respuesta desde la
cara interna del muslo que desde el otro
sitio. Asi pues, debe preferirse, a lo me-
nos en los nifios pequenos, la provoca-
ci6n de este reflejo desde la region ge-
nital.
22. Reflejo anal: Es de dificil compro-
bacion en el nifio pequeno, pues parece
que tambien influye el llanto. Creemos
que la manera mas apropiada para obte-
nerlo es separar un poco entre el pulgar
y el indice de la mano izquierda los bor-
des del ano, tratando de apartar el ro-
dete muscular mismo; luego, con un
papel se hace una estimulacion suave de
las margenes del ano. Se produce una
contraccion del esfinter externo del9 ano.
El centro del reflejo esta en el 5 seg-
mento sacro. Nuestros resultados fueron
los siguientes:
En 46 reci£n nacidos En 30 lajotantes
14 15
: 9 6 nuos y ene"rgicos movimientos de flexion
+ 10 5 y extension del pie y, a veces, tambieii
13 3 de los ortejos. Es posible que a esto se
1 deban en parte las diferencias de apre-
23. Reflejo plantar: Se hace un movi-
miento de roce con la una o con el man-
go del martillo, dirigido de atras hacia
adelante en la planta del pie, tanto en
la parte interna como en la externa. En
los ninos pequenos el estimulo que se
aplique debe ser d£bil, pues la planta es
muy sensible. En el adulto, normalmen-
te se produce una flexion plantar de los
ortejos, la cual es mas facilmente provo-
cada desde la parte interna de la planta
del pie, en cambio, la respuesta pato!6-
gica, en extension, lo es desde la parte
externa. Cabe destacar que lo esencial es
Ricardo Olea. 515
el movimiento de la articulacion me-
tatarso-falangica del ortejo mayor, pero,
en general, en el nino pequeno todos los
ortejos participan en la respuesta. Es
muy importante fijar las caracteristicas
de la reaccion a la estimulacion de la
planta del pie, pues en ello estriba su
normalidad o anormalidad. En el adul-
to, la inversion de la forma normal de
reaccion es lo que constituye el signo de
Babinski, sobre cuya importancia no ca-
be ocuparse aqui; solo recordaremos que
cuando todos los ortejos participan de la
extension se habla de signo del abanico.
Es, ademas, util mencionar que respues-
tas semej antes a las obtenidas por esti-
mulacion de la planta del pie pueden
obtenerse por estimulacion desde otros
sitios: tales son los signos de Oppenheim,
Schaefer, Gordon y Chaddock. De los
tres primeros nos ocuparemos luego. El
signo de Chaddock consiste en la exten-
sion dorsal del ortejo mayor por estimu-
lacion en el borde externo del pie por
debajo del maleolo.
El centro del reflejo plantar se en-
cuentra en los segmentos sacros I9 y 2?.
Para provocarlo la pierna debe estar en
extension. Tambien influye la posicion
de la cabeza, que debe estar vuelta ha-
cia el lado opuesto, al que se examina
(facilitacion mediante los reflejos t6ni-
cos del cuello). En los ninos pequenos
es engorroso tomarlo, pues hacen conti-
ciacion de los distintos investigadores
que se nan ocupado del asunto. Sobre es-
to haremos mas adelante detallados co-
mentarios. Por el momento nos limita-
remos a dar a conocer nuestros resulta-
dos, que son los siguientes:
En 46 recien nacidos
No hubo respuesta (reflejo indite
rente) 2
Respuesta dudosa 2
Respuesta distinta en uno y otro lado 3
Flexion plantar + 4
Flexi6n plantar ++ 12
516 RBPLEJOS TENDINOSO'S Y CUTANEOS. — Rkardo Qlea.

Flexion dorsal (extensi6n) 3 binski. Lo mismo vale para los otros

Flexion dorsal ++ 17 dos.
Flexion dorsal +++ 3 El reflejo de Gordon se provoca ama-
sando el cuerpo de los gemelos.
De los 3 con respuesta diferente entre El de Schaefer se provoca apretando
uno y otro lado, era asi: entre los dedos el tendon de Aquiles.
1 con extension + en un lado y dudosa Nuestros resultados con estas tres ma-
en el otro niobras son los siguientes:
1 con flexion ++ en un lado y exten- Oppenheim
sion + en el otro
1 con flexion + en un lado y exten- Eii 46 recien nacidos En 3'3 lactantes
sion + en el otro. Flexion + 12 Flexion + 3
Flexion ++ 25 Flexi6n 2
En 35 lactantes Flexion +++ 1
Indiferente 1 Indiferente 3 Indiferente 14
Respuesta dudosa 7 Dudoso 5 Dudoso 14
Flexion + 4
Flexion ++ 5 Gordon
Extension -h 4 En 46 recien nacidos En 33 lactantes
Extension +4- 14
Flexion + 11 Flexi6n + 2
Es indispensable hacer notar que en Flexion ++ 25 Flexion ++ 2
todos los casos en que se obtuvo exten- Flexion +++ 1
sion (flexion dorsal), esta fue de un tipo Indiferente 4 Indiferente
especial consistente, en que no era sos- Dudoso 5 Dudoso
tenida mientras se iba haciendo la esti- Schaefer
mulacion, sino que el ortejo hacia uno o
varios movimientos hacia la posici6n Un 46 reci£n nacidos En 33 lactantes
neutra y aun la sobrepasaba hasta la Flexion + 12 Flexion + 2
flexi6n plantar; ademas, al detener el Flexion ++ 24 Flexi6n 2
movimiento de estimulacion, pero man- Flexion +++ 1
teniendo cierta presion en la planta, el Indiferente 4 Indiferente 14
ortejo vuelve inmediatamente a su posi- Dudoso 5 Dudoso 15
cion neutra. Mas adelante insistiremos
sobre esto. Mas adelante comentaremos estos re-
sultados.
For las relaciones que tienen con el
reflejo plantar, estudiamos a continua- Ya dijimos antes que aunque los dos
cion los reflejos de Oppenheim, Gordon reflejos que estudiamos a continuaci6n
y Schaefer, que, en realidad, hoy son no son reflejos cutaneos, los incluimos
considerados como simples variaciones en este lugar para facilitar algunos co-
de el, en que la unica diferencia seria el mentarios, que haremos al final sobre el
sitio de la estimulacion. conjunto de los reflejos del pie.

24. Reflejos de Oppenheim, Gordon y 25. Reflejo de Mendel-Bechterew: Se

Schaefer: Para el primero se hace un
energico rozamiento de arriba abajo a
lo largo de la cara interna de la tibia.
Normalmente se produce una flexion
plantar del ortejo mayor o no hay res-
puesta. La inversi6n de este reflejo tie-
ne el mismo significado del signo de Ba-
da un golpe sobre el dorso del pie, fren-
te al male"olo externo. En el adulto
normal se produce una flexion dorsal
(extension) de los ortejos. En condicio-
nes patologicas se produce una flexion
plantar de los ortejos; debe ser festo con-
siderado como un reflejo de estiramien-
 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea. 517

to de los flexores plantares al provocar lo que se ha investigado antes, y nues-

el golpe una separacidn de los extremes tras apreciaciones. Vale la pena decir
del arco del pie. Nuestros resultados en este momento que la revision de la li-
fueron los siguientes: teratura que hemos hecho fue realizada
en gran parte con posterioridad al estu-
En 46 recien nacidos En35lactantes dio practice de los reflejos. La compa-
Flexion + 9 Flexion + 10 racion que sigue no ha sido todo lo com-
Flexion ++ 21 Flexion +4- 5 pleta que hubieramos deseado, princi-
Flexion +++ 4 palmente debido a la falta en nuestras
Extension + 4 Extension + 3 bibliotecas de no pocas de las revistas
Extension ++ 1 en que se han publicado los trabajos
Indiferente Indiferente 15 realizados antes; a veces hemos tenido
Dudoso Dudoso 1 que contentarnos con breves referencias.
For otra parte, no hemos hecho un es-
26. Reflejo de Rossolimo: Con el pul- tudio sistematico de todos los reflejos
pejo de nuestros dedos de la mano de- que estudiamos en el nino sano en un
recha damos un rapido y brusco golpe numero equivalente de ninos con lesio-
sobre el pulpejo de los ortejos. En el nes neurologicas evidentes. De todas
adulto normalmente no se produce reac- maneras, lo que hemos revisado y tra-
cion. En casos patologicos se produce bajado en el tema nos parece suficiente
una flexion plantar y abduccion de los para hacer una discusion de el, sin pre-
ortejos. Puede facilitarse la obtencion de tender agotarlo.
este tipo de respuesta, haciendo conco- En primer lugar, cabe hacer presen-
mitantemente una flexion dorsal pasiva te que muchos buenos tratados de pe-
del pie. TambiSn aqul se trata de un es- diatria no dicen nada sobre la semiolo-
tiramiento brusco de los flexores plan- gia de los reflejos, otros se limitan a bre-
tares, provocado de distinta manera que visimas consideraciones respecto a viva-
en el caso anterior, pero con la misma cidad o posibilidad de determinarlos.
significacion. Nuestros resultados fue- Tampoco en los textos de neurologia in-
ron los siguientes: fantil aparece tratado el tema en for-
ma que se vean claramente las diferen-
En 46 recien nacidos cias con el adulto, salvo en lo referente
Flexion + 12 al reflejo plantar, como es tambie"n el
Flexion ++ 11 caso en la mayoria de los textos escri-
tos por pediatras. De aqui que el que se
Flexion +++ 17 atiene a todos estos textos —y no puede
Indiferente 2 ser otra la posicion corriente de los pe-
Dudoso 2 diatras y neurologos— tenga la impre-
En este grupo, ademas, hubo 2, sion que, aparte del reflejo plantar y
distinto entre un lado y otro: de las dificultades te"cnicas de obtenci6n
de los reflejos, no hay otras diferencias
flexion 4-+ e indiferencia con los reflejos del adulto.
flex!6n + y extension + Sin embargo, a poco que se profundice
en la literatura especializada ya se ad-
En &5 lactantes vierte que son muchos los que han he-
cho notar las peculiaridades de los re-
Flexion + 13 flejos en las edades que nos ocupan.
Flexion ++ 11 Pero, sea porque sus ideas no se difun-
Indiferente 11 dieron, sea porque se contradecian en-
tre sf, no se ha llegado todavia a la sin-
A continuacion hacemos un estudio tesis que echamos de menos. Se"anos
comparative de lo que se tiene por nor- permitido citar ejemplos ilustrativos:
mal en los textos actualmente en uso, Troica, Marbe y Trommer dicen que el
518 RE'FLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.
reflejo aquiliano puede ser obtenido des-
de los primeros dfas de la vida; en cam-
bio, Bichowski (todos citados por Pe-
ritz) y ultimamente Rosenbaum, dicen
no haberlo encontrado nunca en el ni-
no pequeno. Segun Magnuson y otros,
el reflejo palmo-mentoniano se encuen-
tra en el 75 % de los lactantes sanos y
segun Rusinowa, no se encuentra nunca.
Por nuestra parte, en la parte expositi-
va de nuestros resultados hemos desta-
cado algunas de las peculiaridades de
los reflejos del nino pequeno (veanse
principalmente los reflejos de la cabe-
za, el cubital, el flexor de los dedos, ad-
ductor del muslo, aquiliano, plantar,
Mendel, Rossolimo) y no insistiremos en
ellas. Quedan, sin embargo, otras que
no hemos senalado y algunas que es ne-
cesario discutir mas ampliamente. Es lo
que haremos a continuacion.
Monrad cita y pone en duda la opi-
nion de Marie, Bouttier y Bailey, de
que cuando en el adulto, al provocar el
reflejo cubito-pronador se produce una
abduccidn del hombro, esta indique una
lesion motora central posiblemente pi-
ramidal. Es digno de hacerse notar que
hemos comprobado que este tipo de
reaccion es normal y frecuente en el
lactante y de regla en el recien nacido.
Nos ha llamado la atencion la falta
de paralelismo en la obtenci6n del que
llamamos reflejo flexor de los dedos y
el signo de Hoffman. La opinion de que
este ultimo no sea sino una manera es-
pecial de provocar el primero nos parece
que puede ser puesta en duda, pues si
no debie"ramos haber encontrado un
mayor numero de lactantes con Hoff-
mann positivo.
Respecto a los reflejos abdominales
vale la pena mencionar la opini6n de
Wartenberg de que en el adulto, no tie-
ne tanta importancia la falta de estos
reflejos, tanto los cutaneos como los
musculares, dado que a veces es dificil
ponerlos en evidencia; en cambio, seria
un signo importantisimo de Iesi6n pi-
ramidal bilateral por encima del sexto
segmento dorsal el encontrar los refle-
jos abdominales cutaneos abolidos y los
abdominales musculares exaltados. El
hecho de que nosotros hayamos encon-
trado una disociaci6n en cuanto a la
presencia de estos dos tipos de reflejos
en el recien nacido y en el lactante, ha-
blaria a favor de una dependencia de
dichos reflejos de la mielinizacion que
hayan alcanzado los haces piramidales
en esas edades. En efecto (vease pag.
514), en el recien nacido hay mayor
proporci6n de reflejos cutaneos abdomi-
nales inexistentes o debiles, y los mus-
culares abdominales francos o exalta-
dos; en cambio, en el lactante ya es al
rev6s: mayor proportion de cutaneos
abdominales francos o exaltados y los
musculares negatives o d6biles.
El reflejo rotuliano es desde el co-
mienzo el mas constantemente vivo y
casi no sufre modificaciones en las eda-
des estudiadas. Esto nos hace pensar
que no solo el tonus muscular ha de ser
el que condiciona la vivacidad de los re-
flejos del nino pequeno. Es, ademas, es-
te reflejo uno de 16s en que con mayor
frecuencia se ve la difusion de la res-
puesta a otros grupos musculares.
De los signos llamados de tetania, el
de Lust puede en realidad ser conside-
rado como importante indicador de ella,
pues practicamente no se le encuentra
en los recien nacidos y lactantes sanos.
No asi el signo del facial que, como vi-
mos, es positivo en muchos nifios pe-
quefios sanos. Es tambiSn esta la opi-
nion de Monrad.
Del reflejo palmo-mentoniano nos pa-
recen dignos de recalcarse algunos pun-
tos. Desde luego, que no se ha estable-
cido aun su verdadero valor semiologi-
co tanto en el adulto como en el nino.
En seguida, que es uno de los reflejos en
que mas discrepan las optniones respec-
to'a su presencia o ausencia en el indi-
viduo normal; como ya lo menciona-
mos, mientras unos dicen que se en-
cuentra en alrededor del 75 % de los ni-
nos menores de un mes (Magnusson,
Herscovici), otros niegan que exista en
el recien nacido sano (Russinowa); aun
los que lo encuentran en alto porcenta-
je en el nino pequeno discrepan respecto
a su persistencia en edades posteriores,
pues mientras unos encuentran que ya
 REFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Oiea.
no existe hacia el final del primer ano,
otros, en cambio, aseguran que sigue evi-
dente en el 50 % de los adultos norma-
les. Para Blake y Kunkle estas contra-
dicciones se deberian a que no se ha
uniformado bien la tScnica de provoca-
ci6n del reflejo. No creemos que pueda
ser fundamentalmente diferente la tec-
nica que emplee uno u otro autor. Fi-
nalmente, es'digno de destacarse el co-
mentario de los autores recien nombra-
dos de que este es un reflejo peculiar en
varios aspectos: desde luego su efector
esta lejos del punto de estimulaci6n y
su mecanismo no se ha dilucidado; ade-
mas, siendo un reflejo cutaneo que de-
biera disminuir o desaparecer en las le-
siones de tipo piramidal, se comporta al
reves: aumenta en ellas, segun parecen
establecerlo algunas investigaciones.
Ahora vamos a ocuparnos con algun
details de los reflejos del pie. El mas im-
portante de todos ellos y el que ha mo-
tivado mayor numero de publicaciones
(deben ya pasar de ciento) es el plan-
tar. Ya dijimos lo esencial sobre 61
(vease pag. 515). Anadiremos aqui que
hay confusi6n en las opiniones en cuan-
to a la forma de la respuesta del nino
pequeno sano y en cuanto a la evolu-
ci6n hasta llegar a lo que se conside-
ra como normal en el adulto. Sin em-
bargo, nos parece que de todo el em-
brollo que a primera vista se advier-
te en la literatura, las opiniones se pue-
den reducir a tres: a) Los que sostie-
nen categoricamente que en todo ni-
no pequeno hay un "Babinski fisiologi-
cb", enteramente semejante al del adul-
to, con lesiones de tipo piramidal. b) Los
que aceptan que hay un autentico Ba-
binski s61o en un bajo porcentaje de
casos. c) Los que creen que en realidad
no hay un reflejo de Babinski aute"nti-
co. Todos parecen1 estar de acuerdo en
que a partir del 2 ? ano de la vida se ob-
serva cada vez en mayor proporci6n la
respuesta igual a la normal del adulto.
Muchos estan acordes en que la res-
puesta es labil, cambiante y equivoca;
tal vez en esto este la principal causa de
la disparidad de opiniones. Agreguese a
esto que algunos computan s61o la pri-
519
mera reacci6n del ortejo mayor (Me
Graw), en cambio, otros no toman en
cuenta sino las reacciones sostenidas.
Ya vimos que en la primera categoria
estan todos los textos de pediatrla, la
mayoria de los de neurologia y muchos
articulistas de revistas. Como explica-
cion al hecho de que normalmente ha-
ya "Babinski positive" en el nino peque-
no, aceptan, por lo general, la inmadu-
rez del sistema piramidal, la cual se
relaciona con la marcha. Un ejemplo
de las afirmaciones que al respecto se
leen es la siguiente, de Stolte, quien de-
claraba que entre el "Babinski fisiolo-
gico" Y el patologico la diferencia esta-
ba solo en saber si el nino ha andado o
no. Sin embargo, como apuntan Gen-
try y Aldrich, no esta clara la relaci6n
con la marcha, porque muchos ninos
tienen respuesta flexora, sin que todavia
hayan andado y, por otra parte, mu-
chos tienen respuesta extensora, siendo
que ya han andado.
Entre los de la segunda categoria po-
demos citar a Bendix, que encuentra
"Babinski positivo" solo en el 21 % de
los casos. De Bruin lo considera un
pseudo-Babinski en los menores de 4
meses, pero a partir de esa edad dice
que se trata de un verdadero Babinski.
De la tercera opinion, contra lo que
pudiera pensarse, participa un gran nu-
mero de investigadores. Asi, por ejem-
plo, el neurologo Kroll y su colabora-
dor Markow estiman que "la flexion
dorsal en el nino pequeno no iguala en
totalidad al signo de Babinski en los
adultos enfermos piramidales. Suele
faltar el tiempo de latencia, el movi-
mien to reflejo se produce a menudo sin
que transcurra todavia el suficiente
tiempo de estimulo. Ademas, el fen6-
meno de Babinski en el nino sano se
verifica en tiempo mas rapido y es me-
nos "t6nico" que en casos de lesion pi-
ramidal". Estos autores, como muchos
otros, asimilan lo que pasa en el lac-
tante mas bien a la respuesta en caso
de lesion talamo-paudal; por lo demis,
se considera al nino pequeno como un
ser talamo-palidal. Son tambie*n de la
opini6n citada Wolpert, Schwartz y
520 REFLEJOS TENDI-NOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

otros. Ultimamente, Rosenbaum, al re- de la extremidad. Finalmente, a medi-

ferirse al recien nacido y al lactante, da que la maduracion progresa, se li-
dice textualmente: "El reflejo de Ba- mitan los movimientos al tobillo y los
binski hay que relegarlo al terreno de la ortejos (ya en todos los ninos mayores
mitologia". de 2y 2 afios).
Nosotros estamos convencidos que el Los estudios que hay sobre la estimu-
reflejo plantar del nino pequeno sano lacion plantar durante el sueno del ni-
cuando se hace en extension (lo que, no son insuficientes y contradictories.
como ya lo vimos, sucede mas o menos Asi, Tournay encontro que habia un
en la mitad de los cases), no es igual Babinski positive durante el sueno pro-
al signo de Babinski del adulto, como fundo, que desaparecia en la vigilia o al
tampoco es igual a la respuesta en ex- hacerse mas superficial el sueno; en
tension de los ninos pequenos con lesio- cambio, Voss encontro, en un caso, que
nes de tipo piramidal (hemiplejias y en el sueno no se producia y si en la
paraplejias espasticas). Hemos compro- vigilia.
bado lo mismo que describe Kroll (y ya Otro punto que nos parece digno de
antes de haberlo sabido): en el nino considerarse es el de las relaciones entre
pequeno sano la flexion dorsal es rapi- los signos de Schaefer, Gordon y Oppen-
da, sin paralelismo con la estimulacion, heim, con el reflejo plantar. Ya vimos
y mientras dura la estimulacion suele que se acepta hoy que ellos no son sino
volver el ortej o mayor a la posicion una manera distinta de provocar los re-
neutra o aun llegar a la flexi6n plantar, flejos de los ortejos, pero que serian
para volver despuSs a la flexion dorsal. equivalentes al plantar. Sin embargo,
En cambio, en los ninos con lesiones pi- si nos atenemos a nuestros resultados
ramidales vemos que la extension es (vease pag. 516), hay lugar para dudar
mas lenta, sostenida y persistente toda- que esto sea cierto totalmente, pues si
via por algunos instantes despues de ce- no, £como se explica que siempre en el
sada la estimulacion. La diferencia en- nino pequeno se hagan en flexi6n plan-
tre estos dos tipos de respuestas es muy tar y nunca en extensi6n de ninguna
neta en algunos ninos hemiplejicos, en forma, como sucede en la mitad de los
que en el lado enfermo obtenemos el Ba- casos en el reflejo plantar? Por otra
binski aut6ntico y en el lado sano el parte, si se acepta que realmente no
pseudo-Babinski. Para nosotros, pues, sean sino un reflejo de los ortejos ana-
no existe el llamado "Babinski fisio!6- logo al plantar, pero sacado desde mas
gico" y cuando encontramos un Babins- lejos, no deja de hacer fuerte contraste
ki tipico le damos el mismo valor semio- nuestra comprobacion de que nunca ha-
logico que puede darsele en el adulto. ya extension, con la afirmacion de que
A,veces es dificil hacer la diferencia, pe- con frecuencia es normal el signo de
ro generalmente no lo es. Para dar mas Babinski en estas mismas edades. Es
£nfasis a nuestra conclusion, nos falta esta otra argumentaci6n, a nuestro jui-
examinar sistematicamente un mayor cio muy sugestiva, a favor que no hay
numero de casos patologicos. tal "Babinski fisiologico". Sobre estas
Cabe agregar que, ademas de los mo- relaciones no hemog encontrado nada
vimientos de los ortejos, en la respues- en la literatura consultada.
ta a la estimulacion plantar hay movi- En cuanto a los reflejos de Mendel-
mientos de toda la extremidad, que nan Bechterev y de Rossolimo se esta de
sido muy bien estudiados por McGraw, acuerdo en que cuando son positives
quien demuestra que en el recifcn naci- (es decir, cuando hay flexi6n plantar de
do hay una rapida triple flexi6n, que los ortejos) constituyen en el adulto una
en los primeros meses disminuye en ce- indicaci6n de Iesi6n piramidal, aun
leridad y en el numero de los segmen- cuando se sabe que no representan sino
tos comprometidos, habiendo a veces reflejos de estiramiento de los flexores
solamente una respuesta en abducci6n de los ortejos, que normalmente casi
 RBFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.
nunca se evidencian. En el nino peque-
rio su presencia en realidad no significa
sino esta respuesta al estiramiento de
los flexores de los ortejos, que en ellos
esta casi siempre presente, por estar es-
tos musculos con un umbral mas bajo
de excitacion; no son, pues, aqui un
signo patologico. Ya vimos que los he-
mos encontrado (pag. 516) en mas de la
mi tad de los recien nacidos y ninos muy
pequenos sanos y que ya en los prime-
ros meses la respuesta de los ortejos a
estos tipos de estimulaci6n es la indife-
rencia. Voss, en sus estudios sobre este
mismo punto, encontro que habia fie-
xion plantar de los ortejos en mas del
80 % de los ninos menores de 3 semanas
y en muy escaso porcentaje (del 5 al
10%) despues de esa edad, lo que lo
lleva a considerarlos pato!6gicos cuando
los encontraba positives (en el sentido
de la flexion plantar) despu6s de la ter-
cera semana. Nos parece exagerado es-
te temperamento. Faltan aqui tambi§n
mas estudios comparativos en ninos con
lesiones de tipo piramidal.
De otros reflejos que los ya pasados
en revista no encontramos datos en la
literatura consultada. Solo del reflejo
faringeo, dice Rosenbaum, que en los
recie"n nacidos falta con frecuencia, es-
pecialmente en los prematuros. En lo
que hace al recien nacido normal esa
afirmaci6n esta en contradicci6n con
nuestra experiencia, pues lo encontra-
mos siempre.
Comentario y resumen.
Se estima que hace falta un conoci- pertenecen el reflejo mentoniano, el .bi-
miento mas complete que el actual so-
bre las caracteristicas normales de los
reflejos superficiales y profundos del
nino menor de tres anos. Las prolonga-
das y pacientes investigaciones que de-
ben servir de base para este mejor co-
nocimiento no se prestan para ser rea-
lizadas por una sola persona. Se pre-
senta este trabajo como un aporte hacia
ese fiii.
Despue"s de una breve consideracion pues, junto con disminuir la vivacidad
de los conceptos basicos se hace la re- de la respuesta de los abductores del
Iaci6n de los resultados obtenidos en 81 hombro empieza a aparecer la respuesta
52i
ninos (46 recien nacidos y 35 lactan-
tes) sanos.
Los reflejos tendinosos estan cast to-
dos presentes desde el nacimiento, pero
con diversa intensidad, quiza principal-
mente debido al regimen de tonus mus-
cular imperante en esta edad, el cual
va cambiando a medida que progresa la
maduracion, hasta llegar a un estado
seme j ante al del adulto en una edad
posterior a la de los ninos que compren-
de este estudio. Puede afirmarse que
desde el comienzo son vivos o facilmen-
te obtenibles los siguientes reflejos: ma-
seterino, bicipital, radial, mediopubiano,
adductor del muslo, patelar y flexor de
los ortejos (Mendel-Bechterew y Rosso-
limo). Son de mediana intensidad los
abdominales musculares. Son debiles o
dificiles de evidenciar el medioesternal,
el tricipital y el aquiliano. No pueden
examinarse por el estado de contractu-
ra en que se encuentran fisiologicamen-
te los musculos pertinentes, los reflejos
flexores de los dedos.de la mano y el cu-
bito-pronador; respecto a este ultimo
conservamos el nombre solo para men-
cionar el modo de obtenerlo igual al
del adulto; pero en realidad, en el re-
cien nacido y el lactante pequeno la res-
puesta obtenida por esa estimulacion es
una abducci6n del hombro.
Algunos de todos estos reflejos tendi-
nosos se mantienen mas o menos igua-
les a traves de las edades aqui examina-
das, pero otros varian tanto en el senti-
do de una disminucion como en el de un
aumento de su vivacidad primitiva. A
los que quedan mas o menos iguales
cipital, el medioesternal y el patelar. A
los que disminuyen pertenecen el me-
diopubiano, los abdominales muscula-
res, el adductor del muslo y los de los
flexores de los ortejos. A los que au-
mentan pertenecen el radial, el tricipi-
tal, el flexor de los dedos (en discor-
dancia con la casi inexistencia del sig-
no de Hoffmann) y el aquiliano. El "cu-
bito-pronador" ocupa un lugar especial,
522 REPLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Olea.

del adulto en una pequena proporcion en el mismo sentido por otros autores,
de los lactantes mayorcitos. juzgadas a travel de un numero algo
Es frecuente la difusi6n de las res- limitado de publicaciones. Se estima
puestas y tambien el aumento de la zo- necesario un estudio sistematico de es-
na reflexogena. tos mismos reflejos en un numero im-
En un grupo aparte se consideran los portante de nifios con lesiones neurolo-
signos de los peroneos y del facial. El gicas para llegar a poder determinar con
primero es casi siempre negative y el precision el valor semiologico de los ha-
segundo con frecuencia positive, espe- llazgos de este estudio.
cialmente en el recien nacido.
Los reflejos superficiales se compor- Summary.
tan como sigue. Estan siempre presen-
tes y son vivos el corneal y el faringeo. The author believes that a better un-
Es de escasa presentaci6n y debil el pal- derstanding of the. normal characteris-
monentoniano. Un poco mas frecuente tics of both superficial and deep reflexes
y vivo, pero no constante, es el anal. in children under 3 years old is needed.
Todos estos reflejos se mantienen mas The long and patient investigations that
o menos con las mismas caracteristicas are the basis for this knowledge do not
a trav6s de las edades aqui estudiadas. lend themselves to be done by one single
No asi los reflejos cutaneos abdomina- person.
les, cremasterianos y los plantares. Los After a brief consideration on the ba-
dos primeros empiezan por ser d6biles sic concepts the results obtained in 81
e inconstantes (en el recien nacido) pa- healthy infants (46 newborns and 35
ra ir haciendose cada vez mas constan- infants) are reported.
tes y vivos a medida que se progresa en Most of the tendon reflexes are pre-
edad. El reflejo plantar es practicamen- sent at birth but with different intensi-
te constante, pero varia mucho en su ty, due probably to the muscular tonus
manera de hacerse. Tanto en el recien proper to that age that continues to
nacido como en el lactante se hace en change with the progress of the matu-
mayor proporci6n en flexion dorsal (ex- ration process, until a stage similar to
tensidn) que en flexi6n plantar. Se esti- the adult is reached at a later age that
ma que en los casos en que hay respues- the one studied in this article. The fo-
ta en extension, esta no es igual a lo llowing reflexes are easily obtained in
que es el reflejo de Babinski en el adul- the newborn: maseterine, bicipital, ra-
to con lesiones piramidales; no habria, dial, midpubian, adductor of the thigh,
pues, "Babinski fisio!6gico". Los signos patelar, Mendel-Bechterew and Rosso-
de Gordon, Schaefer y Oppenheim, que limo. The abdominal muscular ones are
se dice son similares al plantar, son, sin of a medium intensity. The midsternal,
embargo, muy diversos en su presenta- tricipital and ankle are weak or diffi-
tion con respecto al plantar propiamen- cult to obtain. Due to the physiological
te tal; todos ellos son en el recien naci- contracture of the pertinent muscles
do casi siempre positives en el sentido the following cannot be studied: the
de una mayor o menor flexion plantar; finger flexors and the cubital-pronator.
en el lactante, en cambio, son casi siem- In regards to this last reflex, the au-
pre indiferentes (no hay respuesta) o thor maintains that name just to signi-
dudoso; llama la atencion que en nin- fy the way in which it is obtained simi-
guna edad hay extension, como habria lar to the adult, although both in the
sido de esperarlo si se suponia que eran newborn and in the young infant the
semej antes al plantar. response obtained to this stimulation is
A continuaci6n se cotejan los resul- an abduction of the shoulder.
tados de este estudio con lo aceptado en Some of these reflexes persist more or
los textos corrientes de pediatria y neu- less the same during the aee period
rologia y con las investigaciones hechas studied in this article, but other ones
 RBFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEOS. — Ricardo Oka. 523

increase or decrease in comparison to is there an extention, as if they were

their initial response. Those that re- similar to the plantar reflex one could
main more or less the same are: the expect.
jaw, biceps, midsternal and knee jerks. Tne author then compares his results
Those that diminish are the midpubic, witn tnose obtained by other authors
abdominals, adductors of the thigh, and and concludes that a systematic study-
flexor of the toes. Those that increase of tnese refiexes in a large number of
are the radial, tricipital, flexor of the children with neurological lesions should
fingers (in contrast with the practically be undertaken so as to determin the
nonexistance of Hoffmann's jerk) and exact semiological value of the data ob-
the ankle jerks. The cubital-pronator tained in his present study.
stands by itself as while the response
of the shoulder abductors diminishes,
the adult type response begins to ap- Bibliografia.
pear in some older infants.
The diffusion of the response as well Monografias y textos.
as an increase of the reflexogenous zone
is common. BRENNEMANIN. — Practice of pediatrics.
In a special group the peroneal and P"01 C°- i^8- ,
farial siffn<? are considered The
racial signs are consiaerea. me nrsu first DEOKTwnz C0ls. - Tratado
^^crtouy espafcola. Editorialde Pediatna.
Labor. 1935.
one is nearly always negative and the ^^ _ Tratado de las enfermedades de los
second one frequently positive, specially ninos. Traduccion espanola. Editorial Ma-
in the newborn. rm. Barcelona. 1928.
The superficial reflexes behave as FEER. — piagnostico de las enfermedades
de los nifios
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« the pharyngeal
r j & and corneal re- u -1932.
Traduccion espanola. Bdito-
nal Labor
flexes are always present and active. FORO _ Di5easas of ,toe Nervous Systera in
More frequent and active but not cons- infancy, Childhood and Adolescence. Tho-
tant is the anal reflex. All these refle- mas. Springfield. III. 1937.
xes persist more or less with the same GAREISQ y ESCARDO. — Manual de neuro-
characteristics during the age period loeia infantii. Editorial El Ateneo. Hue-
studied.
-
The abdominals
. . ,, .
and. cremaste-
,
^^I*1"®; 1&42' ,. .
, GARRAHAN. — Medicma infantii.
. f ,., «,,.+ ^ ,
Editorial
ncs begin in the newborn period as weak EI Meneo Buenos Mres 1934
and inconstant, but progress with age GLANZMANN. — Lecciones de pediatria. Tra-
becoming always more constant and ac- ducci6n espanola. Editorial Labor. 1942.
tive. The plantar reflex is practically HOLMES. — introduction to clinical Neuro-
always present, but the response is lo&y- ^rat Edition. Livingstone Ltd. Edin-
varied. Both in the newborn and in the H ,J^^
infant its response is more dorsiflexor ^.
than plantarflexor The author believes pano- Americana. Mexico, ma.
that in those cases in which there is an KIROLL. — LOS sindromes neuropatologicos.
extension response (Dorsiflexion) , this Ufion Traduccion espanola. Editorial Modesto
response is not similar to a positive - Barcelona. 1946.
Babinski in an adult with piramidal MARFm __ ciinique des Maladies de la
tract lesions thus there is no "physiolo- MIPS^-S>N. - Textbook of Pedia-
gic Babinski . Gordan's Schaefer's and trics gaunders Co. Philadelphia. 1960.
Oppenheim's signs, that is said are si- MONRAD-KHROHN. — The clinical exami-
milar to the plantar reflex, behave ne- nation of the Nervous System. Nintn Edi-
vertheless quite different in regards to tion. Hoeber inc. New York. London. 1949.
the true plantar reflex, In the new- NOBEWUBT-BABONWEIX. - Traite de
des Enfants Masson et
born they are all positive, while in the ' ^ Pa"
infant they are nearly always indiferent Prrz. - Die Nerven-kran-khciten des Kin-
(no response) or doubtful. It is inte- desalters. Zwelte Auflage. Fisher. Leipzig.
resting to stress the fact that at no age 1932.
524 RBFLEJOS TENDINOSOS Y CUTANEO5. Ricardo Olec.

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REVISIÓN

Técnicas clínicas para el examen físico neurológico.

II. Función motora y refleja
P.L. Rodríguez-García a, L. Rodríguez-Pupo b, D. Rodríguez-García c

CLINICAL TECHNIQUES FOR USE IN NEUROLOGICAL PHYSICAL EXAMINATIONS.

II. MOTOR AND REFLEX FUNCTIONS
Summary. Aims. The aim of this study is to highlight the chief practical aspects of the techniques used in the neurological
physical examination of the motor and reflex functions. Development. We recommend clinicians to carry out a brief but
consistent and effective exploration in a systematic, flexible and orderly manner to check for abnormalities in the motor and
reflex functions of the nervous system. Should any anomalies be detected, then a more detailed and thorough neurological
exploration must be performed selectively. We present a detailed review of the practical aspects of the main techniques used in
the physical examination of these neurological categories. The motor function is explored using techniques that examine muscle
tone, muscle strength, muscle fatigability, hypokinesia, tremor, coordination and gait. Lastly, in this category several
manoeuvres that are useful in hysterical or mimicking paralyses are also dealt with. Reflexes to examination are usually divided
into: 1. Myotatic reflexes; 2. Cutaneomucous reflexes; 3. Spinal cord or defence automatism reflexes; 4. Posture and attitude
reflexes. We also add the study of primitive pathological reflexes, remote reflexes, synkinesias and signs of meningeal irritation.
Conclusions. We present a detailed description of the main clinical techniques used in the neurological physical examination of
motility and reflexes, as well as an approach that allows them to be performed on adult patients. In addition, we underline the
importance of physically examining the nervous system in contemporary medicine and the need to continually perfect the way
these techniques are performed in order to achieve an efficient clinical practice. [REV NEUROL 2004; 39: 848-59]
Key words. Clinical practices. Differential diagnosis. Neurological diagnosis. Neurological examination. Physical examination.
Problem-oriented medical records.

INTRODUCCIÓN FUNCIÓN MOTORA

Los rudimentos del examen neurológico moderno se comenza-
ron a forjar durante el siglo XIX. A partir de esa época, múltiples
personas han contribuido, con sus descubrimientos y observa-
ciones clínicas, al desarrollo del examen clínico de la función
motora y los reflejos [1-3].
Actualmente, el examen formal de dichas funciones es toda-
vía una parte importante de la evaluación neurológica completa,
y mantiene su vigencia para el diagnóstico y el tratamiento
apropiado [1-6]. Normalmente el médico, auxiliado de la fisio-
logía y y anatomía del sistema nervioso (SN), utiliza los hallaz-
gos normales y anormales para definir el origen del trastorno
neurológico.
Sin embargo, este propósito se dificulta cuando no se dispo-
ne de un método de examen de la función motora y los reflejos
que abarque los elementos de la práctica neurológica de forma
estándar, secuencial, sistemática y eficiente.
Este artículo no pretende ser un exhaustivo tratado sobre el
examen de la función motora y refleja. En el mismo se revisan
con especial énfasis los principales aspectos prácticos de las
técnicas que son típicamente parte del examen físico neurológi-
co de dichos apartados. Aunque se realiza una distinción y con-
sideración especial de dichas funciones, resulta imprescindible
subrayar que el examen físico neurológico constituye un proce-
so único.
Recibido: 29.03.04. Recibido en versión revisada: 15.06.04. Aceptado: 19.07.04.
a
Servicio de Neurología. b Servicio de Medicina Interna. Hospital General
Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. c Servicio de Pediatría. Hospital
Pediátrico Mártires de las Tunas. Las Tunas, Cuba.
Correspondencia: Dr. Pedro Luis Rodríguez García. Hospital General Do-
cente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Avda. Dos de Diciembre. Las Tunas,
Cuba. E- mail: lrpupo@cucalambe.ltu.sld.cu
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
La valoración cuidadosa y objetiva de la función motora consti-
tuye un aspecto de especial interés en la mayoría de las investi-
gaciones clínicas recientes sobre el diagnóstico y tratamiento en
las enfermedades neuromusculares. Por esta razón, se han utili-
zado múltiples escalas y directrices para medir dicha función.
Este interés se basa en la necesidad de información objetiva que
fundamente la toma de decisiones terapéuticas.
El examen físico para detectar las alteraciones motoras más
significativas comprende la inspección durante el resto del exa-
men, la marcha en tándem, la prueba de Romberg y las pruebas
de fuerza muscular en los miembros superiores. Estas técnicas
de examen también sirven para evaluar el estado de las estructu-
ras osteomioarticulares.
El examen completo incluye los siguientes aspectos básicos:
1. Postura y marcha.
2. Determinación de la existencia de movimientos involuntarios.
3. Volumen muscular. Cada músculo se inspecciona y, si es
necesario, se palpa y mide para determinar su tamaño y si-
metría con más exactitud.
4. Tono muscular.
5. Fuerza muscular.
6. Coordinación de los movimientos (taxia).
Antes de iniciar el examen específico de la función motora,
resulta útil dedicar unos momentos para observar al paciente y
notar su postura y movimientos naturales. Cuando los pacientes
son conscientes de que les examinan, pueden concentrarse en
realizar las actividades del modo más normal posible. Al no ser
conscientes del escrutinio, su postura y movimientos se hacen
más naturales. La secuencia exacta del examen específico de la
función motora se debe variar para aumentar la calidad y la efi-
ciencia y evitar cansar al paciente. Las vestiduras que interfie-
ran con la visualización de los músculos deben retirarse.

848 REV NEUROL 2004; 39 (9): 848-859


A continuación, se considerarán las técnicas para la explora-
ción específica del tono muscular, la fuerza muscular, la fatiga
muscular, la hipocinesia, el temblor, la coordinación y la mar-
cha. Por último, se abordan varias maniobras útiles en las pará-
lisis histéricas o por simulación.
Tono muscular
Se debe conseguir que el paciente se relaje haciendo que se
coloque en una posición cómoda y que entable conversaciones
irrelevantes o que responda preguntas sobre temas triviales. Pri-
mero se inspecciona el carácter de los movimientos espontáne-
os y si existen anormalidades de la postura o de la posición de
las extremidades; si las masas musculares tienen un aspecto
normal o si su relieve está aumentado o disminuido. Luego, se
palpan los músculos, principalmente en los que se sospecha
alteraciones del tono, para determinar su consistencia, elastici-
dad pasiva y firmeza. Se usa la percusión para evaluar la irrita-
bilidad muscular o la contracción idiomuscular.
Generalmente, en la práctica clínica se valora el tono mus-
cular mediante las pruebas de pasividad. Éstas determinan la
resistencia involuntaria de los músculos a la manipulación o el
movimiento pasivo. Primero hay que pedirle al paciente que tra-
te de mantener la mayor relajación posible y que no intervenga
en la acción que se realiza. Así, el examinador puede explorar la
flexión y extensión pasiva en cada extremidad, primero con un
movimiento lento y luego a diferentes velocidades [7].
El tono de los músculos del cuello puede examinarse con
movimientos pasivos del cuello o con la prueba de la caída de la
cabeza. El examinador eleva la cabeza del paciente de la mesa
de examen y deja que caiga inesperadamente, agarrando la ca-
beza con la otra mano. El tono se valora de acuerdo con la velo-
cidad con que ésta cae.
En las extremidades superiores (EESS) se sujetan por turno
la mano y el codo de cada lado, se flexionan y extienden sus
dedos, el antebrazo y el brazo. En caso de existir hipotonía, la
mano puede llevarse hasta el hombro al flexionar el antebrazo
en el codo. También se puede determinar la presencia del signo
del ‘muelle de navaja’ y el fenómeno de la rueda dentada o de
Negro. Luego se moviliza el hombro en un intervalo de movi-
miento moderado. Otras pruebas útiles son:
– Prueba de la caída del brazo. Los brazos del paciente se
levantan rápidamente y luego se dejan caer para detectar
asimetrías.
– Prueba de pasividad de las EESS (global). El explorador
coloca las manos a cada lado del tronco del paciente, por los
hombros, y hace que oscile de atrás adelante, a la vez que se
le imprimen bruscos movimientos de rotación, como sacu-
diéndole, adelantando el hombro de un lado cuando se hace
retroceder el del lado opuesto. Si hay hipotonía, los brazos
oscilan inertes.
– Prueba de pasividad de las manos. Se imprime un fuerte ba-
lanceo a la mano agarrando el antebrazo por su tercio infe-
rior, para observar asimetrías [2,8].
Para descubrir la rigidez parkinsoniana, es útil la prueba de la
muñeca fijada de Froment. El explorador efectúa en la muñeca
afectada movimientos de flexión-extensión o de pronosupina-
ción, mientras que el enfermo, con la otra mano, coge un obje-
to. Al recoger dicho objeto, el médico aprecia el aumento de la
hipertonía, que se traduce en una mayor resistencia a la movi-
lización.
REV NEUROL 2004; 39 (9): 848-859
EXAMEN NEUROLÓGICO
Para explorar el tono en las extremidades inferiores (EEII)
se sujetan el muslo y el tobillo de cada lado por turnos. Luego
se realiza la flexión y extensión pasivas. Por último, se determi-
na si el muslo puede flexionarse hasta que roce el abdomen.
Dentro de las pruebas especiales se incluyen:
– Prueba de la caída de las piernas. Con el paciente en decú-
bito supino, se le elevan súbitamente las EEII extendidas y
luego se le dejan caer.
– Prueba de pasividad de las piernas. El paciente se sienta en
el borde de la mesa con sus piernas colgando libremente,
relajadas y sin contacto con el suelo. El examinador sujeta
ambas piernas por su tercio inferior, las extiende al mismo
nivel horizontal y luego las suelta o les da un rápido empu-
jón hacia atrás. Normalmente, se producen 5-7 oscilaciones,
decrecientes en amplitud. Previamente, hay que tener el cui-
dado de que la mesa de examen permita el retroceso de las
piernas [2,9,10].
La miotonía o dificultad para la descontracción se evalúa me-
diante los siguientes métodos:
– Percusión muscular. Se efectúa la percusión directa y rápida
de los músculos tenares con el martillo de reflejos. Se obser-
va una contracción de dichos músculos, que producen fle-
xión y, sobre todo, oposición del pulgar sobre la palma [11].
– Relajación muscular. Se ruega al paciente que cierre su ma-
no en un puño con la mayor fuerza posible durante 5-10 se-
gundos. Luego, se le indica que abra la mano lo más que
pueda y que extienda inmediatamente los dedos por com-
pleto. Esta acción se retarda en la miotonía [7-9,11,12].
Fuerza muscular
Para valorar la fuerza de un músculo o grupo muscular se pue-
den utilizar los siguientes métodos:
1. El paciente, con diferente grado de esfuerzo, hace el movi-
miento de un segmento del cuerpo en una dirección deter-
minada mientras se le ejerce oposición. Deben evitarse apli-
caciones abruptas de presión.
2. Se le pide al paciente que realice el movimiento activo y que
mantenga con toda su fuerza la extremidad en determinada
posición. Entonces, el médico hace el movimiento contrario
y determina el grado de esfuerzo que se requiere [10,13].
3. Se hace que el paciente ejecute un movimiento o mantenga
la extremidad en una posición en la que debe vencer el efec-
to de la fuerza de gravedad.
La posición que adopta el paciente es importante en la realiza-
ción y valoración de las pruebas de fuerza muscular. En general,
se prefiere la postura que ofrece más estabilidad al cuerpo. Por
esta razón, pueden usarse el decúbito supino y prono, pero la
posición sentada se prefiere en el examen de la mayoría de los
músculos escapulares. Además, la posición del segmento es de
gran importancia para separar la acción de uno o más músculos
que participan en la producción del mismo movimiento.
Cuando los síntomas sugieren una lesión de las vías de la
neurona motora superior, en particular en una lesión intracrane-
al, usualmente no es necesario examinar la fuerza de todos los
músculos individuales de las extremidades. En esta situación,
debe prestarse especial atención a la fuerza de los grupos mus-
culares funcionalmente relacionados; en las lesiones leves se
utilizan métodos refinados que se han difundido mediante epó-
nimos neurológicos (p. ej., Mingazzini, Barré, Alter, Raimiste).
849
P.L. RODRÍGUEZ-GARCÍA, ET AL
En caso de sugerirse una miopatía o una lesión de las vías de la
neurona motora inferior, es esencial examinar los músculos
individuales en detalle.
Durante el examen se debe comparar un lado del cuerpo con
el otro, y se procede desde la parte proximal a la distal. General-
mente se sigue la siguiente secuencia: cabeza y cuello, EESS,
tronco y EEII. Es útil seguir un esquema o secuencia para exami-
nar los músculos individuales de las extremidades basándose en
la función que realizan, su localización y su inervación [14]. Esto
ayuda al médico a orientarse y facilita la localización de la lesión.
Pruebas en la extremidad superior
De rutina para la exploración global de la extremidad, se pueden
aplicar diferentes pruebas, como la maniobra de Mingazzini y la
prueba de prensión en las manos. Entre los métodos descritos
para el examen del déficit corticoespinal están los siguientes:
– Prueba de los brazos extendidos de Mingazzini. Con el pa-
ciente en pie o sentado, se le invita a mantener ambas EESS
extendidas horizontalmente frente a él con las palmas hacia
arriba. En esta postura, los dedos de las manos también
deben extenderse completamente. Si no existen anormalida-
des, se le dice que cierre los ojos durante 20-30 s y manten-
ga la postura indicada. En el déficit corticoespinal se busca
una caída predominantemente distal [2,8,13,15].
– Prueba de la abducción del meñique de Alter. Se le pide al
paciente que extienda los brazos y los dedos hacia adelante
con las palmas de las manos mirando hacia abajo. En esta
posición los dedos tenderán normalmente a mantenerse adu-
cidos. Pero, en caso de hemiparesia leve el meñique del lado
parético adopta una ligera abducción [8].
– Prueba de separación de los dedos de Barré. Se le pide al
paciente que separe al máximo los dedos, acercando una
mano a la otra por sus superficies palmares, sin que entren
en contacto, y que mantengan ambos meñiques uno frente a
otro, al mismo nivel. Se compara el grado de separación y
extensión de los dedos. La prueba se puede ‘sensibilizar’
para detectar un déficit corticoespinal más sutil. El explora-
dor puede tantear y forzar, en ambos lados, la capacidad y la
resistencia que el paciente muestra para mantener fijos sus
pulgares en abducción y extensión [8,15,16].
– Prueba de la caída de los dedos y de la mano con el ante-
brazo flexionado en decúbito supino (Raimiste). Al paciente
en decúbito supino se le colocan los antebrazos flexionados,
y la mano y los dedos en extensión (antebrazo y mano en
dirección vertical sobre el plano de la cama). Para esto, el
examinador sujeta ambos antebrazos y observa que la fle-
xión de la mano sobre el carpo y de los dedos es más rápida
en el lado de la parálisis [8].
En caso de sospecharse una lesión motora periférica hay que
valorar detalladamente la fuerza de los músculos que participan
en los principales movimientos de los segmentos de cada extre-
midad superior (Tabla I). Cuando existe debilidad en los múscu-
los del antebrazo o dolor en las manos puede verse afectada la
prueba de prensión. En esta prueba, el examinador le solicita al
paciente que apriete los dedos del explorador lo más fuerte que
pueda. Para evitar el dolor, al apretar el paciente sus manos úni-
camente se le ofrecen los dedos índices y medios, de forma que
la punta del dedo medio se coloca sobre la punta del índice. Al
apretar la mano se trata de extraer estos dedos. Normalmente,
debe existir dificultad para extraerlos [13].
850
Pruebas en el tronco
El examen de la fuerza muscular del tronco incluye:
– Excursión de la caja costal y el diafragma durante la respi-
ración. Se valoran los músculos intercostales y el diafrag-
ma a través de los movimientos de los rebordes costales y
el epigastrio durante la inspiración. Además, se pueden pal-
par los espacios intercostales buscando retracción durante
la inspiración. En enfermos con síndrome de Guillain-Ba-
rré la afectación respiratoria se puede evaluar notando difi-
cultad para contar en voz alta durante la fase espiratoria
después de una inspiración forzada. Normalmente, debe
llegarse hasta 20 o más. Si el paciente no pasa de 15, se
considera que la capacidad vital ha disminuido un 25% res-
pecto a lo normal [17].
– Flexión, extensión e inclinación lateral del tronco [13].
Los músculos abdominales anteriores pueden valorarse
haciendo que el paciente, desde la posición de decúbito
supino, flexione el tronco para adoptar la posición de sen-
tado. El examinador debe sujetar los pies a la cama y las
manos del paciente se sitúan en el occipucio. La parálisis
de una porción de la pared abdominal anterior se detecta
por el grado de desplazamiento que se produce en el
ombligo cuando el paciente intenta levantar, contra resis-
tencia, su cabeza de la almohada. El desplazamiento del
ombligo hacia arriba o hacia abajo indica parálisis de los
segmentos inferiores o superiores respectivamente (signo
de Beevor) [18]. Los músculos extensores del dorso se
examinan en decúbito prono con las manos asidas a los
glúteos. Se le indica que efectúe la elevación de la cabeza
y los hombros de la mesa, mientras el examinador mantie-
ne los pies abajo.
– Test de control del tronco. Este test se desarrolló inicialmen-
te para valorar la recuperación motora después de un ictus.
Es un test simple de la función motora que examina sólo
cuatro movimientos con el paciente colocado en decúbito
supino: girar hacia el lado débil, girar hacia el lado fuerte,
sentarse desde la posición de acostado y estabilidad en la
posición de sentado durante 30 segundos [19].
Pruebas en la extremidad inferior
La estimación de la fuerza de los músculos de la pierna estando
el paciente acostado puede ser poco confiable. Cuando no exis-
te debilidad o ésta es ligera, se recomienda realizar un examen
detallado de los músculos de los miembros inferiores con el
paciente en posición de sentado. Sin embargo, los abductores
del muslo y el glúteo máximo se examinan más fácilmente en
decúbito prono.
En la exploración global se incluye la marcha en talones, la
marcha en puntas de pies, la maniobra de Barré, la maniobra de
Mingazzini, y, si se sospecha una lesión corticoespinal, se pres-
ta especial atención a la fuerza de los músculos flexores de las
extremidades.
– Prueba de Barré para las EEII. El paciente se coloca en
decúbito prono, se le realiza la flexión pasiva de ambas pier-
nas en las rodillas en un ángulo de 90°, o sea perpendicular
a la superficie de la cama, y se le indica que mantenga esta
postura (la prueba se puede sensibilizar con la utilización de
un ángulo de 45°). Si con este proceder no es netamente
positivo el déficit, se pide al sujeto que flexione las piernas
todo lo que sea posible, acercando ambos pies lo más posi-
ble a las nalgas y se notan asimetrías. Por último, para de-
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Tabla I. Principales técnicas para evaluar la fuerza muscular en la extremidad superior.
Abducción de la escápula (C5-C7)
El músculo serrato anterior se examina haciendo que el paciente eleve
el brazo hacia delante y presione con las palmas contra alguna resis-
tencia (p. ej., la pared). Una alternativa es la prueba de depresión de los
brazos extendidos hacia afuera contra resistencia. En cada lado se invi-
ta al paciente a que levante el brazo hacia fuera. El examinador puede
hacer resistencia tratando de deprimir con la mano derecha el hombro
y con la otra mano sujeta el dorso inferior para evitar mover el tronco.
Así, se nota la fuerza y se observa la escápula buscando un abulta-
miento y desplazamiento medial de su ángulo inferior
Abducción del brazo (C5-C6)
La función del músculo deltoides se examina notando la habilidad del
paciente para abducir el brazo dentro de un intervalo de 15-90º contra
resistencia, o colocando su brazo en un nivel horizontal, ya sea en posi-
ción lateral o hacia delante (los antebrazos pueden flexionarse o exten-
derse); se resiste el intento del examinador de contrarrestar la abduc-
ción. Con este último método se pueden hacer comparaciones simul-
táneas. La contracción del músculo se debe observar y palpar
Aducción del brazo (C5-D1)
El músculo pectoral mayor se examina haciendo que el paciente trate de
aducir el brazo o que trate de mantener el brazo horizontalmente aduci-
do mientras el examinador le realiza resistencia con la mano derecha
colocada sobre la flexura del codo. La parte clavicular del músculo puede
verse y palparse. Para examinar la parte esternocostal el paciente flexio-
na el antebrazo e intenta aducir el brazo contra la resistencia que ejerce
la mano del examinador al presionar el codo por su cara interna
Flexión del antebrazo (C5-C6)
La función del músculo bíceps braquial se examina haciendo que el pa-
ciente intente flexionar el antebrazo extendido y supinado contra resis-
tencia (se le puede decir que mueva el antebrazo hacia su cara), o
haciendo que el examinador trate de extender el antebrazo mientras el
paciente mantiene la flexión. Durante esta maniobra, se observa y pal-
pa la contracción del músculo. Para realizar la maniobra el examinador
coloca la mano derecha en la muñeca del paciente y la otra mano pue-
de soportar el codo
Extensión del antebrazo (C6-D1)
En el examen del músculo tríceps braquial y del músculo ancóneo, el bra-
zo se abduce y levanta a un nivel horizontal, mientras que el antebrazo se
coloca en una posición media entre la flexión y la extensión. El sujeto
intenta entonces extender el antebrazo en el codo o mantenerlo en una
posición parcialmente extendida contra la resistencia ejercida por el exa-
minador con su mano derecha colocada en el borde cubital de la muñeca
Supinación del antebrazo (C6-C7)
La supinación del antebrazo se examina haciendo que el paciente rea-
lice el movimiento contra la resistencia ejercida por el examinador, o
que mantenga el antebrazo en supinación mientras el examinador
intenta realizar la pronación. El examinador puede ejercer fuerza sobre
la muñeca o el dorso de la mano, o bien el paciente puede agarrar la
mano del examinador. Si esta maniobra se hace con el antebrazo en
extensión, se puede palpar el músculo braquiorradial; si está en fle-
xión, entonces se palpa el bíceps
Pronación del antebrazo (C6-C8)
El brazo debe rotarse externamente en el hombro, y el codo cerca del
tronco. El paciente intenta realizar la pronación contra resistencia o
mantener el antebrazo en pronación, mientras el examinador trata de
ejecutar la supinación. Para aplicar resistencia la mano del examinador
se coloca en la cara opuesta y se observa y palpa la contracción del
pronador redondo. Es importante fijar el brazo con la otra mano
Flexión palmar de la mano (C7-D1)
El examen de la función del músculo flexor radial del carpo y el múscu-
lo flexor ulnar del carpo se realiza ofreciéndole resistencia al intento
del paciente de flexionar la mano, de forma que su palma se acerque
al antebrazo. El examinador previamente coloca su mano sobre la
mano del paciente, que debe cerrarse haciendo un puño y además debe
tener el antebrazo en supinación. El movimiento de estos músculos y
sus tendones se observa y se palpa. El flexor del carpo radial se exami-
na individualmente cuando el paciente flexiona su mano hacia el lado
radial contra la resistencia ejercida sobre el pulgar. La función del flexor
del carpo ulnar puede examinarse haciendo que el paciente flexione la
La inervación segmentaria se señala entre paréntesis.
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EXAMEN NEUROLÓGICO
mano hacia el lado ulnar, mientras el examinador presiona el dedo
meñique.
Dorsiflexión de la mano (C6-C8)
El paciente mantiene cerrada su mano en forma de puño, el antebrazo
se le coloca en pronación (éste puede descansar en el brazo de una
silla) y la muñeca se extiende parcialmente. Entonces, el paciente
intenta extender la mano completamente contra la resistencia ofrecida
por el examinador, o trata de mantenerla en extensión parcial, mien-
tras el examinador intenta la flexión palmar. Para esto, el examinador
coloca su mano derecha sobre la cara dorsal de la mano y los dedos
del paciente. Los músculos y tendones participantes (extensores del
carpo y extensor de los dedos) pueden palparse con la mano izquierda
Flexión de los dedos (C7-D1)
Para el examen del músculo flexor profundo de los dedos el paciente
trata de mantener sus dedos flexionados en las falanges distales con
las falanges medias fijas, mientras que el examinador trata de exten-
derlas haciendo presión con sus dedos en las falanges distales. Es
importante que la muñeca esté en extensión. Se observa si hay defi-
ciencia parcial o total en la flexión de los dedos
Extensión de los dedos (C6-C8)
Para examinar la fuerza del músculo extensor común de los dedos se
hace que el paciente resista el intento de flexionar sus dedos en la arti-
culación metacarpofalángica, mientras el antebrazo se prona y la
muñeca se estabiliza. Para esto, el examinador coloca sus dedos
sobre las falanges distales de la mano del paciente y ejerce presión
hacia abajo
Abducción de los dedos (C8-D1)
Para el examen de los músculos interóseos se le demuestra y, luego, se
le pide al paciente que separe los dedos de una mano. Entonces el exa-
minador con sus dedos índices trata de unirlos haciendo presión por el
borde externo de los dedos meñique e índice. También se puede hacer
que trate de abducir los dedos mientras se le hace resistencia. Es impor-
tante que los dedos estén en el mismo plano horizontal que la palma
Aducción de los dedos (C8-D1)
Para el examen de los músculos interóseos el paciente debe tener los
dedos abducidos y la palma de la mano situada sobre una superficie
plana. Entonces se le pide al paciente que trate de aducir los dedos
meñique e índice contra la resistencia que por sus lados internos ejer-
cen los dedos índices del examinador. Es importante que los dedos
estén extendidos
Abducción del pulgar (C7-C8)
En sentido radial, la mano puede descansar sobre una superficie plana
en pronación o en supinación o con el borde ulnar hacia abajo en ángu-
lo recto con respecto a la superficie. El pulgar se mueve lateralmente
si la mano está horizontal, o hacia arriba si la mano esta vertical, contra
resistencia. Se observan y palpan los músculos abductor largo del pul-
gar y extensor corto del pulgar.
En sentido palmar, el pulgar se intenta mover contra resistencia, en
ángulo recto a la palma y dentro del borde radial de la mano
Aducción del pulgar (C8-T1)
La contracción del aductor del pulgar en sentido ulnar se explora
haciendo que el paciente sujete con las dos manos una hoja de papel
entre el pulgar y el borde radial del dedo índice, mientras la uña del pul-
gar esta paralela a las uñas de los otros dedos. Después se le ruega
que intente arrancarlo con cada mano sin soltar el objeto. Se observa
si hay dificultad para sostener el papel, y ocurre flexión de la falange
distal del pulgar por debilidad del músculo aductor del pulgar (prueba
del pulgar).
En sentido palmar, el pulgar se aproxima al lado palmar del dedo índice
en ángulo recto con la palma; la uña del pulgar se mantiene en ángulo
recto a las uñas de los otros dedos. El dedo índice de la mano del exa-
minador se opone al movimiento
Oposición del pulgar (C8-D1)
Para el examen del oponente del pulgar se hace que el paciente trate
de tocar la punta del dedo meñique con el pulgar mientras el examina-
dor con su dedo índice le hace resistencia. La uña del pulgar debe man-
tenerse en un plano paralelo a la palma y la superficie palmar del pulgar
debe tratar de hacer contacto con la superficie palmar del meñique
851
P.L. RODRÍGUEZ-GARCÍA, ET AL
tectar asimetrías en la fuerza, se le pide al paciente que con-
tinúe en la posición anterior y se resista al esfuerzo del exa-
minador de extenderlas o se le flexionan las piernas pasi-
vamente y luego el examinado impide el intento de exten-
derlas [8,15,16].
– Maniobra de la posición obstétrica de Mingazzini. Coloca-
do el paciente en decúbito supino, con los muslos flexiona-
dos casi en ángulo recto sobre la pelvis y las piernas mante-
nidas horizontalmente, se observa del lado del déficit pira-
midal una caída del muslo y de la pierna [8,15].
Al igual que en la extremidad superior, en caso de sospecharse
una lesión motora periférica, hay que valorar detalladamente la
fuerza de los músculos que participan en los principales movi-
mientos de los diferentes segmentos (Tabla II) [10,13,20]. Pue-
de ser conveniente examinar los músculos simétricos para com-
parar, p. ej., aductores y abductores de los muslos y extensores
y flexores del pie y los dedos.
Determinación de fatiga
Para demostrar la presencia de fatiga anormal se realizan las
siguientes valoraciones, para lo que se le pide al paciente:
1. Que mire hacia arriba sin cerrar los ojos durante un minuto,
para observar ptosis o su agravamiento.
2. Que mantenga durante un minuto la mirada en sentido late-
ral (derecha o izquierda) y comunique cuándo aparece vi-
sión doble.
3. Que cuente en voz alta y rápidamente del 1 al 50 para notar
el inicio de disartria.
4. Que intente deglutir medio vaso de agua –no se realiza si el
paciente no deglute– para valorar si tiene que toser o aclarar
la garganta.
5. Que mantenga la cabeza elevada a 45° desde la posición de
decúbito supino durante 2 min.
6. Que sostenga los brazos hacia adelante en posición horizon-
tal (90°, sentado) durante 1-4 min.
7. Que apriete fuertemente las manos del explorador durante
cierto tiempo.
8. Que mantenga las EEII por encima del plano de la cama
(45° en decúbito supino) durante 100 s.
9. Que haga varias cuclillas profundas [9,21].
Según el tiempo que demoran en aparecer las anormalidades en
cada una de estas valoraciones, es posible una graduación de la
gravedad de la miastenia grave.
Diversos estudios han demostrado la utilidad del test del hie-
lo en el diagnóstico de la ptosis palpebral miasténica. La prueba
consiste en la aplicación local de hielo sobre el párpado supe-
rior ptósico, durante aproximadamente dos minutos; se conside-
ra positiva cuando la hendidura palpebral aumenta 2 mm o más
de forma transitoria [22-25].
Exploración de la hipocinesia
Se explora haciendo realizar al enfermo movimientos de fle-
xión-extensión alternados y rápidos de los dedos (acto de tocar
el piano), o con la maniobra de la pinza con los dedos índice y
pulgar, con los movimientos de abrir y cerrar la mano rápida-
mente y con los de pronosupinación alterna. En el pie se estudia
con la ejecución de movimientos de flexión y extensión del pie
de forma rápida. Se valora la velocidad, regularidad y amplitud
de los movimientos.
852
Tabla II. Principales técnicas para evaluar la fuerza muscular en la extre-
midad inferior.
Flexión del muslo (L1-L4)
El músculo iliopsoas se examina haciendo que el paciente intente fle-
xionar completamente el muslo en la articulación de la cadera contra
resistencia. El paciente se coloca previamente en decúbito supino con
la rodilla flexionada, con un ángulo entre el muslo y el tronco menor de
90º, y la pierna soportada por la mano izquierda del examinador. La
mano derecha se sitúa en el tercio inferior de la cara anterior del muslo.
También puede explorarse con el paciente en decúbito supino y la rodi-
lla flexionada o con el paciente sentado y sus piernas colgando
Extensión del muslo (L4-S2)
El músculo glúteo máximo se examina con el paciente en decúbito
prono y su pierna flexionada; se hace que intente extender el muslo en
la cadera contra la resistencia que ejerce la mano del examinador
sobre la parte distal del muslo. La contracción del músculo puede
observarse y palparse. También puede explorarse haciendo que el pa-
ciente se ponga de pie desde el suelo y asuma una posición erecta. En
caso de debilidad, se requiere el concurso de las manos y el paciente
parece trepar sobre sus extremidades inferiores (signo de Gowers)
Abducción del muslo (L4-S1)
Los músculos glúteo medio y mínimo se exploran con el paciente en
decúbito supino. El examinador coloca sus manos firmemente en la
cama a los laterales de las rodillas del paciente. Entonces se le indica
que trate de mover hacia fuera sus piernas extendidas mientras se le
hace resistencia
Aducción del muslo (L2-L3)
Los músculos aductores se exploran colocando al paciente en decúbi-
to prono. El examinador coloca cada mano en las caras mediales de las
rodillas del paciente. Entonces se le indica que intente unir sus piernas
extendidas contra resistencia
Flexión de la pierna (L4-S2)
Si existe debilidad de los flexores, la pierna cae con la maniobra de
Barré para las piernas. Además, se puede ejercer resistencia mante-
niendo al paciente en decúbito prono y sus piernas en flexión parcial
en las rodillas en un ángulo de 45º. El médico puede ejercer resisten-
cia al movimiento de flexión ejerciendo presión con una mano situada
en el dorso del tobillo
Extensión de la pierna (L2-L4)
El músculo cuádriceps femoral se examina cuando el paciente, acos-
tado en supino, intenta extender la pierna en la rodilla mientras el exa-
minador trata de flexionarla o intenta mantener la extensión contra
resistencia. El médico coloca una mano por debajo de la rodilla y con
la otra sujeta la cara anterior del tobillo. Luego le ordena que trate de
enderezar su extremidad y a la vez ejerce presión en la rodilla. Tam-
bién se puede usar un antebrazo como soporte al situarlo por debajo
de la rodilla
Flexión plantar del pie (S1-S2)
El paciente intenta la flexión plantar del pie en la articulación del tobillo
contra la resistencia que ejerce la mano del médico sobre la planta del
pie. La contracción del músculo gastrocnemio puede verse y palparse.
También puede evaluarse al ponerse el paciente en pie sobre las pun-
tas de los pies
Dorsiflexión del pie (L4-S1)
Se hace que intente dorsiflexionar el pie contra resistencia. La resis-
tencia se ejerce con la mano del examinador, que presiona el dorso de
la punta del pie. La otra mano se sitúa sobre la pierna para fijarla. La
contracción del tibial anterior se observa y se palpa
Flexión de los dedos del pie (L5-S2)
Para el examen de los flexores de los dedos, el sujeto trata de flexionar
los dedos del pie contra la resistencia que ejercen, sobre sus falanges
distales o medias, los dedos de la mano del examinador
Extensión (dorsiflexión) de los dedos del pie (L5-S1)
Al dorsiflexionar el paciente sus dedos (falanges proximales y distales)
contra la resistencia ejercida por los dedos de la mano del examinador,
se observan y con la otra mano se palpan los tendones del músculo
extensor largo y breve de los dedos del pie
La inervación segmentaria se señala entre paréntesis.
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Exploración del temblor
En su exploración se incluyen los siguientes aspectos:
– Temblor de reposo. Estando el paciente sentado, con las pier-
nas colgando y sin apoyar se le indica que apoye sus manos
en el dorso del muslo.
– Temblor postural o de contracción. Se hace extender hori-
zontalmente las manos del sujeto y mantenerlas con los
dedos separados. También se puede detectar a lo largo del
movimiento activo.
– Temblor cinético (atóxico). Se le indica que lleve sus dedos
a la punta de la nariz, sobre el lóbulo de la oreja o un dedo
del examinador.
– Examen del dibujo de una espiral y de la escritura del suje-
to [26].
Coordinación
Se realizan las pruebas de punto-punto, como la de nariz-índi-
ce-nariz, y la de talón-rodilla. Además, se incluyen las pruebas
de movimientos alternantes rápidos de la mano o de la diadoco-
cinesia. No es preciso realizar cada una de estas técnicas para
valorar la coordinación. Durante un examen de rutina se acon-
seja proceder a una exploración simple de las EESS y EEII
haciendo que el paciente ejecute las pruebas de movimientos
alternantes o de punto-punto. Cuando se observan anormalida-
des, se indica un examen más detallado.
Pruebas de coordinación en la extremidad superior
1. Pruebas de diadococinesia:
– Prueba de movimientos rotatorios del antebrazo y la mano
(prueba de las marionetas). El paciente se coloca sentado y
con el brazo flexionado en el codo en ángulo recto y los
dedos separados y en ligera flexión. Luego se le ordena que
golpee alternativamente su muslo lo más rápido que pueda
con la palma y el dorso de la mano (pronación y supinación
consecutiva de la mano) durante 20 veces, como mínimo.
Después de efectuar la prueba con cada mano, se pide des-
arrollarla simultáneamente con ambas manos. La extremi-
dad superior debe relajarse; se comienza el proceder lenta-
mente y se aumenta gradualmente el intervalo de movi-
mientos alternantes [13,16].
– Prueba de dedo-dedo. Consiste en tocar la punta del pul-
gar con la punta de los otros dedos, sucesiva y rápidamente
en una dirección (debe intentar más de 14 toques en 10 s).
Los movimientos deben hacerse en una secuencia consis-
tente y no se permitirá que el pulgar se deslice de un dedo
a otro. El examinador debe notar la velocidad de los mo-
vimientos.
2. Pruebas de movimientos de punto a punto:
– Prueba de índice-nariz. Se le solicita al paciente que haga la
abducción y extensión completa del brazo; entonces, que
con el dedo índice de la mano toque la punta de su nariz
alternando cada lado. Primero se le enseña el proceder, lue-
go el paciente lo efectúa lentamente, y luego rápidamente,
con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados [13,
16,27]. El examinador puede parar la prueba en cualquier
momento, colocar el miembro superior extendido en otro
grado de abducción y observar su ejecución. Este procedi-
miento puede hacerse en decúbito supino, pero es importan-
te que el paciente no soporte el codo en la cama. Como
alternativa se puede utilizar un procedimiento similar utili-
zando como blanco la oreja (prueba dedo-oreja).
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EXAMEN NEUROLÓGICO
– Prueba de nariz-índice-nariz. Primero el examinador debe
ilustrar e instruir al paciente. El paciente coloca la punta de
su dedo índice en su propia nariz, entonces intenta tocar la
punta del dedo del examinador y de nuevo toca la punta de
su propia nariz. El dedo del examinador se mueve durante el
procedimiento y generalmente se debe decir al paciente que
varíe la velocidad en su desarrollo y que lo haga más rápido
o lento. El test se aplica en cada lado separadamente. Es
importante que el paciente extienda su brazo completamen-
te, para observar temblores terminales.
Pruebas de coordinación en la extremidad inferior
1. Prueba de diadococinesia:
– Prueba del dedo gordo del pie. Puede probarse alternando
la dorsiflexión y la flexión plantar de los pies haciendo que
el paciente toque el piso o la mano del médico lo más rápi-
do posible con la yema del dedo grande del pie.
2. Pruebas de movimientos de punto a punto:
– Prueba de talón-rodilla. Al paciente en decúbito dorsal se le
hace tocar con su talón la rodilla de la otra pierna. A partir de
ahí, debe, con un roce o casi en el aire, deslizar el talón por la
cara anterior de la tibia hasta el tobillo. Luego se sigue el
sentido contrario. La prueba se realiza en cada extremidad,
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados [10,13,27].
– Prueba del dedo gordo del pie-índice. El paciente, colocado
en decúbito supino, toca el dedo índice del examinador con
su dedo grande y lo mantiene ahí. Entonces, el examinador
mueve rápidamente su dedo a otra posición y el paciente
debe seguir el dedo con su pie. El procedimiento puede
comenzar colocando el examinador su dedo aproximada-
mente 60 cm encima del muslo del paciente. Hay que infor-
mar al paciente de que debe flexionar su rodilla para alcan-
zar el dedo del examinador.
– Marcha en tándem.
Pruebas de equilibrio (coordinación del equilibrio)
La coordinación estática se valora mediante el examen de la pos-
tura. Primero se observa al paciente acostado y sentado, con el
fin de apreciar alteraciones importantes del equilibrio. Para de-
tectar alteraciones más leves, se utiliza la prueba de Romberg.
– Prueba de Romberg simple. Se le solicita al paciente que
permanezca en pie con los pies juntos –preferiblemente des-
calzo– y los brazos a los lados del cuerpo, y que mantenga
la postura sin apoyarse con sus manos. El explorador, a su
lado, está atento para evitar que el paciente caiga por la pér-
dida del equilibrio. Primero se observa la habilidad para
mantenerse en la posición de firme con los ojos abiertos
durante 5-10 s. Si existe estabilidad postural con los ojos
abiertos, se le ruega que cierre los ojos durante 20-30 s para
buscar el signo de Romberg –con los ojos cerrados aparece
inestabilidad notable, con oscilaciones, un paso hacia un
lado o caída– [13,28-30].
– Prueba de Romberg en tándem. En caso de duda, se aumen-
ta la sensibilidad de la prueba haciendo que el sujeto se pon-
ga de pie con un pie delante de otro en posición de tándem
con los brazos cruzados sobre el tórax y que cierre los ojos
[29,30]. Se observa durante 30 s aproximadamente.
Pruebas de sinergia del movimiento
En las alteraciones cerebelosas resulta afectada la coordinación
de los movimientos simples, que constituyen una sucesión en
853
P.L. RODRÍGUEZ-GARCÍA, ET AL
cadena de actos motores complejos. La asinergia se determina
con los siguientes sistemas:
– Prueba del rebote de Stewart-Holmes. Se hace que el pa-
ciente realice la aducción del brazo, que supine y flexione
fuertemente el antebrazo sobre el brazo, y que cierre su
mano en un puño. A este esfuerzo, el examinador se opone
halando con su mano la muñeca. En el curso de este movi-
miento se cesa bruscamente la resistencia para que, en caso
de existir discronometría por una lesión cerebelosa, la mano
del sujeto choque contra su hombro o el pecho [16].
– Prueba de la inclinación del tronco hacia atrás. El paciente
se coloca en bipedestación a 30-60 cm frente al examinador
y se hace que se incline lo más posible hacia atrás aplicando
un empujón de delante hacia atrás sobre la región medioes-
ternal. Entonces se observa si se flexionan las piernas en las
rodillas y si se levantan las puntas de los pies o los talones
para mantener el equilibrio. En caso de asinergia, esto no
ocurre y el sujeto puede caerse. Para evitar la caída, otra
persona debe permanecer detrás del paciente [16].
– Prueba de Babinski del tronco y el muslo. El paciente se co-
loca en decúbito supino, sobre una cama rígida y sin almo-
hada, con sus piernas abducidas, y se le dice que intente
levantarse a la posición de sentado, mientras mantiene sus
brazos cruzados frente al pecho. En las lesiones unilaterales
del cerebelo, la pierna ipsilateral a la afección se levanta
más que la otra al incorporarse el sujeto [10,16].
Marcha
Para la exploración de las alteraciones de la marcha se observa la
deambulación del paciente al acudir a la consulta. Luego se hace
que se levante abruptamente de la silla, se mantenga erecto,
camine hacia delante, pare súbitamente, gire a la orden y vuelva.
Para examinar la marcha en tándem se le pide que camine en
línea recta colocando el talón directamente delante de la punta
del otro pie. El sujeto debe andar aproximadamente 10 pasos
estándares (como mínimo). En una habitación de dimensiones
reducidas es preferible que el sujeto salga y camine por un pasi-
llo. El examinador tiene que observar la postura, el balanceo, la
oscilación de los brazos y el movimiento de las piernas.
Cuando se valora un paciente ambulatorio y cooperador es
conveniente hacer un estudio más completo con los ojos abier-
tos y cerrados, y sin zapatos. En este caso, se hace que camine
cruzando un pie delante del otro, que salte en el lugar con cada
pie, suba y baje 10 escalones, y que camine en línea recta sobre
los talones y luego sobre las puntas [3,13,31]. Para buscar la
marcha en estrella se le indica que camine hacia delante y hacia
atrás –bastan 6-8 pasos en ambas direcciones– con los ojos ce-
rrados o vendados [9].
Simulación e histeria
En las parálisis histéricas o por simulación resulta necesario apli-
car varias maniobras para diferenciarlas de las de origen orgá-
nico. Hay que enfatizar que, para lograr que los pacientes con pa-
rálisis no orgánicas muevan la extremidad afectada, no es reco-
mendable la aplicación de maniobras agresivas (p. ej., pinchazos
profundos con agujas para la provocación de dolor intenso).
Monrad-Krohn sugirió que, si el paciente simula incapaci-
dad para mover una pierna o un brazo, se levante pasivamente el
miembro y se le ruegue que lo baje lentamente, para evitar que
se dañe el mismo. Se observa la velocidad con que desciende el
miembro.
854
Cuando el paciente manifieste que es incapaz de efectuar
ciertos movimientos con un brazo, se le dice que se acueste en
decúbito prono en una mesa estrecha de reconocimiento con
los brazos pendientes por los lados, y luego se le ordena, con
otras palabras, que efectúe los movimientos de la pretendida
incapacidad.
En caso de presentarse rigidez en la extensión de la rodilla,
se coloca al paciente en una mesa de reconocimiento con ambas
piernas salientes, de forma que las rodillas sobresalgan del bor-
de de la mesa. La pierna normal se sostendrá por el tobillo. Des-
pués de varios minutos, se observará si la pierna supuestamente
anormal desciende con signos evidentes de fatiga.
En las parálisis de las EEII debidas a histeria o simulación
usualmente se observa que, si el paciente se coloca en decúbito
supino y el examinador le flexiona pasivamente los muslos, casi
en ángulo recto sobre la pelvis, y las piernas, en un ángulo de
aproximadamente 45°, éstas se mantienen en dicha posición du-
rante un tiempo considerable; por el contrario, en la parálisis
orgánica grave, los talones tienden a deslizarse fácilmente en el
lecho y se produce la caída de las rodillas.
Durante todo el examen hay que observar discretamente,
pero con cuidadosa atención, al paciente, cuando se desnuda o
se viste. Se simula tener mucha prisa y se le ruega que no tarde,
para sorprenderlo durante la ejecución de los movimientos,
cuya parálisis simula durante la exploración [9].
A las pruebas anteriores se añaden el signo de Hoover y la
prueba de la flexión combinada del tronco y el muslo de
Babinski. Éstas son de utilidad para distinguir la hemiplejía his-
térica de la orgánica [13].
Para finalizar este apartado, hay que subrayar que en todo
paciente que solicita asistencia es fundamental determinar si sus
síntomas se desencadenan por alguna actividad concreta y re-
producirla en la consulta [32].
FUNCIÓN REFLEJA
La valoración clínica cuidadosa y objetiva de la función refleja
resulta de especial interés en la práctica neurológica, ya que es
el método que más información objetiva brinda sobre la integri-
dad de los sistemas sensitivo y motor. El estudio de las respues-
tas involuntarias que convencionalmente se obtienen ante la
aplicación de determinado estímulo es más objetivo que la valo-
ración específica de la sensibilidad, la fuerza, el tono y la coor-
dinación, ya que estos elementos dependen en mayor grado de
la cooperación consciente del paciente.
Los reflejos a examinar usualmente se dividen en:
1. Reflejos miotáticos.
2. Reflejos cutaneomucosos.
3. Reflejos de automatismo medular o de defensa.
4. Reflejos de postura y actitud.
Dentro de este último grupo se incluye la prueba de la inclina-
ción del tronco hacia atrás. Al abordar la función refleja se aña-
de el estudio de los reflejos patológicos primitivos, los reflejos
a distancia, las sincinesias y los signos de irritación meníngea.
Debido a que su obtención está relacionada desde el punto de
vista técnico, al considerar el examen de los reflejos miotáticos
y cutaneomucosos se señalan las maniobras especiales para
observar respuestas patológicas o por lesión del tracto cortico-
espinal, como el clono en el tobillo y la rodilla, y el signo de
Babinski.
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Reflejos miotáticos y cutaneomucosos
Para obtener una buena respuesta, el médico debe persuadir pri-
mero al paciente para que se relaje. En la exploración de los
reflejos miotáticos hay que lograr un grado de tensión adecuado
mediante movimientos pasivos, que coloquen el miembro de
forma que el músculo esté en posición intermedia entre su elon-
gación máxima y mínima. También hay que asegurarse de que
no exista afectación muscular o articular que impidan obtener la
respuesta [7].
Antiguamente, se recomendaba percutir con los dedos, con
la superficie ulnar de la mano o con el borde de la campana del
estetoscopio [33]. En la exploración actual se utiliza el martillo
de reflejos. Se percute por la parte de caucho y se toma por la
base del mango con la mano más hábil. Se mantiene el martillo
de reflejos sujeto entre el pulgar y los dedos de forma que se
mueva libremente y en arco controlando su dirección. Se percu-
te el tendón mediante un movimiento de la muñeca para obtener
un estrechamiento súbito del tendón. El estímulo debe ser inten-
so sin ser exagerado.
Los reflejos se exploran de forma simétrica, primero en un
lado y luego en el otro, para comparar los resultados. El miem-
bro debe posicionarse de igual forma en cada lado, y no deben
existir diferencias entre el estímulo aplicado en ambos lados.
Teóricamente, se puede evocar un elevado número de refle-
jos, pero en la práctica clínica habitual se utilizan sólo algunos.
Dentro de los reflejos miotáticos comunes que pueden exami-
narse se incluyen el maseterino, bicipital, braquiorradial, trici-
pital, del cuádriceps (patelar) y del tríceps sural (aquíleo). Exis-
ten otros reflejos que aportan datos semejantes; pero, a pesar de
que son interesantes, no son particularmente informativos.
Los reflejos cutáneos se pueden provocar rascando la piel
con un objeto de punta roma como una llave o un depresor lin-
gual. Esta maniobra, aplicada en el abdomen, produce la con-
tracción involuntaria de sus músculos, y en la cara interna del
muslo causa en los varones la retracción del escroto. En el gru-
po de los reflejos cutaneomucosos se incluyen el de la pared
abdominal (superior, medio e inferior), el anal superficial (o del
esfínter externo) y el cremastérico. Dichos reflejos, aunque son
fenómenos interesantes, poseen poco significado clínico. Los
reflejos cutaneosmucosos más relevantes en la práctica clínica
son el corneal, el faríngeo y el plantar.
En caso de estar disminuidos o ausentes los reflejos simétri-
camente, el examinador puede usar las técnicas de refuerzo para
aumentar la actividad refleja. Al paciente se le puede pedir que
respire profundo, cuente, lea alto o repita versos. También se
puede efectuar la contracción isométrica de otros grupos mus-
culares. En la exploración de los reflejos de las EESS, se hace
que apriete los dientes o que oprima el muslo con la mano
opuesta o que se apoye sobre el piso o la mesa de examen con
los talones. Para las EEII se aplica la maniobra de Jendrassik.
Esta maniobra consiste en la contracción isométrica de los mús-
culos de las EESS. Con el paciente sentado se le dice que colo-
que los dedos de su mano izquierda formando garra hacia abajo
en el hueco que constituyen los dedos de la mano derecha al
formar la garra hacia arriba. Luego debe tratar de tirar, como si
quisiera ver qué mano tiene más fuerza. Mientras el sujeto tira
con fuerza de sus manos, se percute el tendón del cuádriceps
femoral [13,16,27,32]. También se le puede indicar que cruce
las rodillas y que comprima hacia abajo el muslo con la extre-
midad superpuesta.
Los trastornos de la transmisión presináptica (p. ej., el sín-
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EXAMEN NEUROLÓGICO
drome de Lambert-Eaton) tienden a presentarse con reflejos
disminuidos o ausentes en el reposo; sin embargo, se pueden
evocar normalmente durante un período breve después de reali-
zar un ejercicio máximo de los músculos apropiados.
Reflejo maseterino
El observador coge el mentón del paciente con el pulgar e índi-
ce. Entonces, con la boca entreabierta se percute en la falange
distal del pulgar que se apoya en la parte superior del mentón.
También se puede golpear sobre un depresor lingual aplicado en
el diente inferior, primero de un lado y luego del otro. La res-
puesta es la contracción de los músculos masticatorios y la ele-
vación de la mandíbula con cierre brusco de la boca [16,27].
Reflejo bicipital
Se produce la contracción del bíceps braquial y una ligera fle-
xión del antebrazo sobre el brazo al percutir el tendón del mús-
culo por encima del codo [16]. Para esto, el médico apoya el
pulgar firmemente sobre el tendón del bíceps del paciente y per-
cute entrecortadamente con el martillo sobre la falange distal de
dicho dedo [27]. La contracción debe palparse, incluso cuando
no se observa.
El reflejo bicipital puede obtenerse en dos posiciones:
– Con el paciente sentado se coloca la extremidad superior en
supinación, con el antebrazo en semiflexión en ángulo obtu-
so, y el dorso de la mano apoyado sobre el antebrazo del
investigador. Éste toma el codo del paciente por su cara pos-
terior y dispone su propio pulgar por delante, transversal-
mente a lo largo del pliegue del codo [27].
– Con el paciente en decúbito supino se colocan ambos brazos
en semiflexión y semisupinación con las manos sobre las
crestas ilíacas y los codos sobre la cama [16].
Reflejo tricipital
Se obtiene la contracción del tríceps braquial y la extensión del
antebrazo al percutir directamente dicho músculo a 1-1,5 cm
por encima del olécranon [16,27].
El reflejo tricipital se obtiene con el paciente en las siguien-
tes posiciones:
– Sentado o en decúbito supino, se flexiona el antebrazo del
paciente en el codo con la palma dirigida hacia el lado del
abdomen. El médico coloca la mano izquierda en la cara
interna de la articulación del codo para sostener el brazo
[16]. Sin embargo, si el paciente está en decúbito, es mejor
hacer que cuelgue libremente los antebrazos por fuera de la
camilla para obtener el reflejo.
– Sentado, si existe dificultad para lograr el reflejo tricipital,
puede ayudar un método alternativo. El brazo se dispone en
abducción y se sostiene por el músculo bíceps con la mano del
investigador; el antebrazo se flexiona en el codo situándolo en
ángulo recto y se deja que cuelgue libremente [13,16,27].
Reflejo braquiorradial o del supinador largo
Mediante la percusión del borde externo del radio por encima
de la apófisis estiloides (3-6 cm sobre la muñeca) se obtiene la
flexión del antebrazo sobre el brazo por contracción del múscu-
lo supinador largo [27].
Para su obtención, el paciente puede estar:
– En decúbito supino; en esta posición, las EESS se disponen
en semiflexión y semipronación, con las muñecas apoyadas
sobre el abdomen [27].
855
P.L. RODRÍGUEZ-GARCÍA, ET AL
– Sentado, el observador sostiene con una mano la muñeca
del paciente por su borde cubital, con el borde radial del
brazo dirigido hacia arriba y el antebrazo flexionado a 60°,
aproximadamente [16,27].
Reflejo de los flexores de los dedos
Al aplicar el estímulo se obtiene la flexión de los dedos, que
puede incluir al pulgar. Se puede provocar con la maniobra de
Hoffmann. En ésta, la mano del paciente, soportada por el exa-
minador, se coloca en pronación y se dorsiflexiona en la muñe-
ca, de forma que esté completamente relajada y los dedos par-
cialmente flexionados. El dedo medio se extiende parcialmen-
te, y su falange media o distal se agarra firmemente entre el
dedo índice y pulgar del examinador. Con un golpecito agudo y
enérgico del pulgar, el examinador pellizca la uña del dedo me-
dio del paciente, causando la flexión del dedo y la libera rápi-
damente.
Un método alternativo es el de Tromner. En éste, el exami-
nador ubica el antebrazo del paciente en semiflexión y prona-
ción, le sujeta su mano relajada y agarra entre sus dedos pulgar
e índice la falange proximal o media del dedo medio que se en-
cuentra parcialmente flexionado. Con el pulpejo del dedo me-
dio de la otra mano el examinador golpea ligeramente la super-
ficie palmar de la falange distal del dedo medio [8,10].
Reflejos cutaneoabdominales
Al aplicar un roce superficial, rápido, generalmente en direc-
ción horizontal, de adentro hacia afuera o de afuera hacia aden-
tro en cada lado del abdomen (partiendo del ombligo o llegando
al ombligo), se provoca la contracción homolateral de los mús-
culos abdominales y la retracción o desviación de la línea alba y
el ombligo hacia dicho lado.
Estos reflejos se exploran habitualmente con el paciente en
decúbito supino, con los brazos a los lados del cuerpo y con las
EEII ligeramente flexionadas. Se requiere que el paciente pre-
sente una tensión media de los músculos abdominales. Cuando
hay flaccidez de la pared abdominal (p. ej., mujeres multíparas,
obesidad, ancianos) se recomienda usar un dedo para retraer el
ombligo hacia el lado contrario a estimular. El estímulo se apli-
ca a tres alturas del abdomen:
– Superior: sigue una línea diagonal, por debajo del reborde
costal, hacia abajo y afuera desde la sínfisis del esternón.
– Medio: de forma horizontal a la pared abdominal, partiendo
del ombligo o de forma vertical en la pared lateral del abdo-
men a la altura del ombligo.
– Inferior: sigue un sentido diagonal, por encima de la línea
inguinal, hacia arriba y afuera empezando en la sínfisis del
pubis.
Entre los medios utilizados se incluyen un lápiz, una llave, el
mango del martillo de percusión y la uña del dedo. El instru-
mento no debe ser agudo y, preferentemente, se aplica al final
de la espiración [13,16,27]. Para apreciar mejor la desviación de
la línea media, conviene trazar una línea con un lápiz dermográ-
fico desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis.
Reflejo cremastérico
En el hombre se provoca por estimulación de abajo hacia arriba
de la cara interna y superior del muslo con un objeto romo. La
respuesta consiste en la contracción del músculo cremáster, con
un ascenso del testículo homolateral.
856
Reflejo del cuádriceps femoral (rotuliano o patelar)
Se produce la extensión de la pierna sobre el muslo al percutir el
tendón del músculo cuádriceps femoral entre la rótula y la tube-
rosidad tibial anterior [16,27]. Para comparar los umbrales entre
uno y otro lado y determinar si existe extensión de la zona de
provocación del reflejo, se golpea sobre el tendón del cuádri-
ceps junto al borde superior de la rótula.
Puede efectuarse en las siguientes posiciones:
– Con el paciente sentado se apoya una rodilla sobre la otra, o
se sitúan las piernas colgando sobre el borde de la cama o de
la silla, o se colocan las piernas flexionadas en las rodillas en
ángulo obtuso y los pies apoyados suavemente en el piso
[16,27,33]. También se pueden examinar con los pies colgan-
do de manera que no toquen el piso. El examinador puede
aplicar la mano izquierda sobre el músculo cuádriceps femo-
ral para así sentir su contracción y con la otra mano realizar la
percusión. Sin embargo, es más útil colocar la mano izquier-
da apoyada sobre la región del borde anterior de la tibia de la
extremidad inferior que se explora, pidiendo al sujeto que
apoye levemente su pierna contra la mano, con la misma in-
tensidad con que el examinador presiona su pierna [8].
– Con el paciente en decúbito supino, se levanta la extremidad
inferior en una flexión ligera en ángulo obtuso de la pierna
con el muslo, quedando la rodilla en alto y el talón descan-
sando sobre la cama. Existen dos métodos útiles para lograr
esta posición:
1. Soportar ambas rodillas a la vez colocando el antebrazo
el dorso de la mano izquierda en los huecos poplíteos,
de forma que la mano sujete el muslo inferior opuesto a
la pierna a examinar. Este método permite valorar pe-
queñas diferencias entre ambos lados y repetir la prueba
en una y otra extremidad.
2. Soportar por turno el tercio inferior del muslo con el dor-
so del antebrazo colocando la mano en el muslo opuesto
del paciente. Este método alternativo y confortable sirve
para evitar la incomodidad de soportar ambas piernas.
Muchos pacientes se sienten más relajados con este mé-
todo [13,16,27].
Prueba del clono de la rodilla (del cuádriceps)
Se determina en decúbito supino, con las piernas estiradas. Para
obtenerlo se agarra con el pulgar y el índice el polo superior de la
patela del paciente, desplazándola bruscamente hacia arriba y
luego hacia abajo, y se sostiene en dicha posición [16,26,27]. La
respuesta consiste en la contracción rítmica del músculo cuádri-
ceps femoral y sacudidas rápidas de la patela hacia arriba y abajo.
Reflejo del tríceps sural (aquíleo)
Se produce la contracción del músculo tríceps sural y la flexión
plantar del pie como respuesta a la percusión del tendón de
Aquiles por encima de su inserción calcánea [16,27].
Se puede realizar con el paciente en varias posiciones:
– Sentado, con las EEII colgando sobre el borde de la cama o
la silla, de forma que la rodilla esté flexionada; así, el inves-
tigador usa la mano izquierda para colocar el pie en dorsi-
flexión [16].
– Apoyado en las rodillas sobre una silla o una cama, dejando
que los pies cuelguen libremente y manteniendo el equili-
brio del tronco con la ayuda de las EESS [16]. En esta posi-
ción, el observador se coloca por detrás del paciente y per-
cute el tendón con el martillo.
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– En decúbito supino, el médico toma con la mano izquierda
el antepié, flexiona la pierna en la articulación de la rodilla,
el muslo en la cadera y luego efectúa la flexión dorsal del
pie. Un método alternativo es colocar de forma pasiva un
pie sobre el otro en semiflexión en la cadera y la rodilla y
entonces girarlo externamente descansando el talón y el
borde externo del pie sobre la cama. La mano izquierda se
coloca con el pulgar en el dorso y los dedos restantes en la
planta del pie.
– En decúbito prono, se flexionan ambas piernas de modo que
formen un ángulo recto en las articulaciones de la rodilla y
tibiofibular; el médico sujeta el pie con una mano y con la
otra percute sobre el tendón de Aquiles [10,13,16].
Prueba del clono del pie (del tríceps sural)
Con el paciente en decúbito supino se sostiene con el antebra-
zo la pierna del paciente o con una mano el tercio superior del
muslo en una posición parcialmente flexionada en la articula-
ción de la cadera y de la rodilla. Con la otra mano se toma el
pie por su cara plantar, se dorsiflexiona fuertemente y se man-
tiene en esta posición. La respuesta consiste en una serie de
contracciones rítmicas del músculo tríceps sural, con la que el
pie efectúa una serie de movimientos clónicos [16,27]. El clo-
no piramidal puede diferenciarse del clono funcional al dete-
nerse el primero por medio de la flexión plantar del dedo gor-
do del pie.
Reflejo cutaneoplantar y signo de Babinski
El sujeto debe estar acostado y con la rodilla y el tobillo en
semiflexión. Con un objeto de punta ligeramente roma, como
una llave, se presiona profundamente el borde lateral de la plan-
ta del pie haciendo un movimiento uniforme, suave y lento des-
de el talón, y se cruza la almohadilla metatarsiana en sentido
medial (hacia la base del dedo gordo) [1,10,13,27].
La repuesta normal es la flexión de los dedos. En las lesio-
nes de la vía corticoespinal puede aparecer una respuesta anor-
mal de extensión del dedo gordo del pie, generalmente más len-
ta, tónica y duradera (se suele denominar signo de Babinski);
frecuentemente, se asocia con la apertura en abanico de los cua-
tro dedos restantes [2,8,27].
Aunque el método descrito por Babinski en 1896 (el rasca-
do de la planta por su lado externo) [1] es el mejor, existen otras
alternativas para obtener la respuesta extensora plantar:
1. Método de Chaddock. Se rasca la región inframaleolar externa.
2. Método de Oppenheim. Se frota enérgicamente con el pul-
pejo de los dedos pulgar e índice la cara anterior de la pier-
na, principalmente su lado medial, y se dirige de la región
infrapatelar al tobillo.
3. Método de Gordon. Se comprimen profundamente las ma-
sas musculares de las pantorrillas.
4. Método de Schaeffer. Se pinza el tendón de Aquiles hasta
originar dolor [8,13,27].
Reflejos de automatismo medular o de defensa
(patológicos flexores en las EEII)
– Reflejo flexor de las EEII (respuesta de triple retirada). La
aplicación de un estímulo nocivo (pinchazo con un alfiler,
rascado, pellizcamiento, estimulo térmico, golpe, presión
intensa, exploración del reflejo cutaneoplantar o con la fle-
xión plantar pasiva de los dedos del pie) se manifiesta un
movimiento reflejo compuesto por la flexión de la cadera y
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EXAMEN NEUROLÓGICO
rodilla, dorsiflexión del tobillo, y normalmente dorsiflexión
del dedo grande del pie y dorsiflexión y apertura de los
demás dedos. La respuesta puede ser bilateral [8,16].
– Reflejo de defensa de Remak. Al rascar la piel en la cara
anterior del muslo se presenta la flexión plantar del pie y los
dedos [27].
Reflejos a distancia
Los reflejos sensoriales se utilizan sobre todo en los niños pe-
queños y en los casos en los que se sospeche simulación. El
reflejo retinoorbicular –reflejo visual de parpadeo a la amena-
za– consiste en una contracción bilateral de los orbiculares de
los ojos que se produce cuando se acerca rápidamente cualquier
objeto (p. ej., el puño cerrado) a uno o a los dos ojos, sin tocar-
los. El objeto debe ser visible y el movimiento ha de efectuarse
dentro de los límites del campo visual.
Reflejos patológicos primitivos
En los pacientes con lesión frontal, hidrocefalia o demencia [32]
se pueden encontrar las siguientes alteraciones de los reflejos:
– Reflejo orbicular de los ojos exagerado (signo de Myerson).
– Reflejo orbicular de la boca exagerado. Al percutir con el
martillo (o dedo) sobre los labios superior e inferior o pasan-
do rápidamente un depresor lingual a través de los labios se
produce la contracción del músculo orbicular de la boca y una
ligera protrusión de estos semejando la succión [27,31].
– Reflejo palmomentoniano de Marinesco-Radovici. Se rasca
con la uña o con un objeto romo la superficie palmar, sobre
la eminencia tenar, se produce contracción del músculo bor-
la del mentón con retracción hacia arriba y arrugamiento del
mentón, usualmente homolateral o de predominio homola-
teral [8,16].
– Reflejo de prensión de la mano. Al estimular la piel de la
superficie palmar de los dedos o la mano se produce una
respuesta involuntaria flexora de los dedos y la mano para
agarrar y sostener el objeto. Cuando se introducen los dedos
del examinador en la mano del paciente, especialmente el
dedo índice y el pulgar, y se estimula la piel de la palma
delicadamente, ocurre una lenta flexión de los dedos y se
agarran los dedos del examinador. Se observará si al intentar
retirar la mano se produce un agarre mayor y una pérdida de
la capacidad de relajación voluntaria o al ordenársele. Para
efectuar el procedimiento se le dice al paciente que no in-
tente agarrar los dedos y se intenta distraerlo con otra tarea,
como deletrear palabras en sentido inverso [8,28,32].
Movimientos coordinados asociados o sincinesias
El examen de los movimientos asociados patológicos puede ser
útil para ayudar en el diagnóstico diferencial entre la lesión cor-
ticoespinal y la histeria. Dentro de los signos más representati-
vos están:
– Signo de Hoover. Cuando un sujeto normal en decúbito su-
pino flexiona el muslo y levanta una pierna ocurre un
movimiento hacia abajo de la otra pierna. Para realizar la
prueba, el examinador primero coloca ambas manos bajo
los talones del paciente, que debe situarse en decúbito su-
pino. Entonces le pide que haga presión con los talones
hacia abajo de manera forzada para notar la fuerza de cada
extremidad inferior. Posteriormente, el examinador retira
la mano del talón de la pierna no paralizada, la coloca
sobre la parte alta de este pie y le pide al paciente que tra-
857
P.L. RODRÍGUEZ-GARCÍA, ET AL
te de elevar esa pierna. Luego se invierte el procedimiento
en el otro lado. Durante este movimiento, en el paciente
que intenta elevar la pierna con una paresia orgánica unila-
teral se percibe la presión añadida de la pierna (sana) que
se quedó con la mano colocada por debajo del talón, pero
también se presenta de forma menos intensa en la pierna
parética cuando se eleva la normal. En caso de debilidad
por histeria o simulación, este fenómeno, aunque puede
mantenerse en el lado parético cuando eleva la pierna nor-
mal, falta o es muy ligero en la pierna normal cuando se
supone que el paciente trata de elevar la pierna parética;
también puede ocurrir una contracción de la pierna más
enérgica de lo normal [10,13].
– Signo de Babinski del tronco-muslo o de flexión combinada
del tronco y el muslo. Durante la prueba, en el individuo
normal se produce la flexión combinada de la pierna, y los
talones ejercen presión hacia abajo. En la hemiparesia por
lesión corticoespinal se produce la flexión en el muslo aso-
ciada con flexión en el tronco; como resultado, aparece una
elevación involuntaria del miembro parético y el talón se
eleva. Los dedos de ese pie pueden abrirse en abanico. La
pierna normal no se eleva o se eleva ligeramente, pero no
tanto como la parética. En la paraparesia ambas piernas se
elevan. En la histeria la pierna normal se eleva, o ninguna de
las dos se eleva [10].
– Signo del tibial anterior de Strümpell. El paciente en decú-
bito supino no puede realizar la flexión dorsal del pie paréti-
co, pero cuando flexiona la pierna sobre la rodilla y el mus-
lo sobre el abdomen, el músculo tibial anterior se contrae
involuntariamente y el pie realiza su flexión dorsal e inver-
sión. La respuesta se acentúa si el investigador hace resis-
tencia al movimiento voluntario [16].
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858
Signos de irritación meníngea
A pesar de que su valor diagnóstico resulta ocasionalmente li-
mitado en los adultos con sospecha de meningitis [34,35], clá-
sicamente se pone el énfasis en la exploración de los siguien-
tes signos:
– Prueba de la rigidez de la nuca. Con el paciente en decúbi-
to supino, el examinador coloca una mano por debajo del
occipucio e intenta la flexión pasiva de la cabeza sobre el
pecho hasta que la barbilla toque con el esternón. Si existe
irritación de las meninges, aparece resistencia o dolor [3,16,
27]. La rigidez puede ser ligera y ponerse de manifiesto sólo
porque el paciente no puede poner en contacto el mentón
con el manubrio esternal y para tratar de lograrlo abre la
boca. Si existe posibilidad de traumatismo de cráneo o cer-
vical, no se debe flexionar el cuello hasta que la radiografía
descarte la fractura o la luxación de la columna cervical.
– Signo de Kernig. Primero se flexiona pasivamente una de
las piernas del paciente en la cadera y la rodilla en un ángu-
lo de 90º. Luego, al tratar de enderezar la rodilla, si existe
irritación meníngea, aparece resistencia o dolor en la parte
posterior del muslo. La otra extremidad inferior se manten-
drá en posición horizontal y extendida por completo. Tam-
bién este signo se puede explorar elevando de forma pasiva
el miembro inferior extendido. Al alcanzar el ángulo de 45º,
aproximadamente, con relación al eje del tronco, se produce
la flexión de la rodilla y ésta no puede extenderse. Otra for-
ma en que se puede presentar el signo es al sentarse el enfer-
mo: este movimiento sólo puede hacerse flexionando simul-
táneamente las rodillas, y al intentar la extensión se provoca
dolor y resistencia [10,16].
– Signo de Brudzinski. A la vez que se flexiona la cabeza sobre
el pecho, se produce la flexión de las rodillas [16,27,36].
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TÉCNICAS CLÍNICAS PARA EL EXAMEN FÍSICO
NEUROLÓGICO. II. FUNCIÓN MOTORA Y REFLEJA
Resumen. Objetivo. Centrarnos en los principales aspectos prácti-
cos de las técnicas para el examen físico neurológico de la función
motora y refleja. Desarrollo. Se recomienda que los médicos apli-
quen de forma sistemática, flexible y ordenada una exploración bre-
ve, pero consistente y eficiente, para detectar alteraciones de las
funciones motoras y reflejas del sistema nervioso. En caso de pre-
sentarse anormalidades, se indica la ejecución selectiva de una
exploración neurológica más detallada e integral. Se revisan deta-
lladamente los aspectos prácticos de las principales técnicas del
examen físico de estas categorías neurológicas. Dentro de la fun-
ción motora, se consideran las técnicas para explorar el tono mus-
cular, la fuerza muscular, la fatigabilidad muscular, la hipocinesia,
el temblor, la coordinación y la marcha. Por último, en esta catego-
ría se abordan varias maniobras útiles en las parálisis histéricas o
por simulación. Los reflejos a examinar usualmente se dividen en:
a) Reflejos miotáticos; b) Reflejos cutaneomucosos; c) Reflejos de
automatismo medular o de defensa, y d) Reflejos de postura y acti-
tud. A éstos se añade el estudio de los reflejos patológicos primiti-
vos, los reflejos a distancia, las sincinesias y los signos de irritación
meníngea. Conclusiones. Se detallan las principales técnicas clíni-
cas del examen físico neurológico de la motilidad y los reflejos, y se
presenta un enfoque para su ejecución en el paciente adulto. Ade-
más, se subraya el valor que posee el examen físico del sistema ner-
vioso en la medicina contemporánea y la necesidad de un perfeccio-
namiento continuo en la ejecución de sus técnicas para lograr una
práctica clínica eficiente. [REV NEUROL 2004; 39: 848-59]
Palabras clave. Diagnóstico diferencial. Diagnóstico neurológico.
Examen físico. Examen neurológico. Prácticas clínicas. Registros
médicos orientados a problemas.
REV NEUROL 2004; 39 (9): 848-859
EXAMEN NEUROLÓGICO
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TÉCNICAS CLÍNICAS PARA O EXAME FÍSICO
NEUROLÓGICO. II. FUNÇÃO MOTORA E REFLEXA
Resumo. Objectivo. Enfatizar os principais aspectos práticos das
técnicas para o exame físico neurológico da função motora e refle-
xa. Desenvolvimento. Recomenda-se que os médicos apliquem de
forma sistemática, flexível e ordenada uma avaliação breve, mas
consistente e eficiente para detectar alterações das funções moto-
ras e reflexas do sistema nervoso. No caso da presença de anoma-
lias indica-se a execução selectiva de uma exploração neurológica
mais detalhada e integral. São revistos detalhadamente os aspec-
tos práticos das principais técnicas do exame físico destas catego-
rias neurológicas. Dentro da função motora são consideradas as
técnicas para explorar o tónus muscular, a força muscular, a fati-
gabilidade muscular, a hipocinésia, o tremor, a coordenação e a
marcha. Por último, nesta categoria são abordadas várias mano-
bras úteis nas paralisias histéricas ou por simulação. Os reflexos
a exame usualmente são divididos em: a) Reflexos miotáticos; b)
Reflexos cutâneo-mucosos; c) Reflexos de automatismo medular
ou de defesa; d) Reflexos de postura e atitude. Mais ainda, acres-
centa-se o estudo dos reflexos patológicos primitivos, os reflexos à
distância, as sincinesias e os sinais de irritação meníngea. Con-
clusões. São abordadas detalhadamente as principais técnicas clí-
nicas do exame físico neurológico da motricidade e dos reflexos,
destacando-se a sua execução no doente adulto. Para além disso,
sublinha-se o valor que possui o exame físico do sistema nervoso
na medicina contemporânea e a necessidade de um aperfeiçoa-
mento contínuo na execução das suas técnicas para alcançar uma
prática clínica eficiente. [REV NEUROL 2004; 39: 848-59]
Palavras chave. Diagnóstico diferencial. Diagnóstico neurológico.
Exame físico. Exame neurológico. Práticas clínicas. Registos médi-
cos orientados para os problemas.
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