Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • HBV Solicitud Tto

    Cargado por

    vivi lo
    3 vistas1 página
    Este documento es un formulario para solicitar tratamiento para hepatitis B crónica. Contiene secciones para proporcionar información sobre el paciente, incluidos los datos demográficos, la carga viral y los análisis bioquímicos actuales y previos, el perfil del virus, los medicamentos solicitados, y los resultados del tratamiento. El médico tratante y el jefe del programa deben firmar el formulario para autorizar la continuación del tratamiento.

    Descripción original:

    Título original

    Hbv Solicitud Tto

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento es un formulario para solicitar tratamiento para hepatitis B crónica. Contiene secciones para proporcionar información sobre el paciente, incluidos los datos demográficos, la carga viral y los análisis bioquímicos actuales y previos, el perfil del virus, los medicamentos solicitados, y los resultados del tratamiento. El médico tratante y el jefe del programa deben firmar el formulario para autorizar la continuación del tratamiento.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    3 vistas1 página

    HBV Solicitud Tto

    Cargado por

    vivi lo
    Este documento es un formulario para solicitar tratamiento para hepatitis B crónica. Contiene secciones para proporcionar información sobre el paciente, incluidos los datos demográficos, la carga viral y los análisis bioquímicos actuales y previos, el perfil del virus, los medicamentos solicitados, y los resultados del tratamiento. El médico tratante y el jefe del programa deben firmar el formulario para autorizar la continuación del tratamiento.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 1

    ACTUALIZACIÓN DEL FORMULARIO PARA

    LA SOLICITUD DE TRATAMIENTO PARA HEPATITIS B CRÓNICA ACT B

    FECHA DE SOLICITUD

    NOMBRE Y APELLIDO: DNI: EDAD:

    HOSPITAL:

    JURISDICCIÓN: MÉDICO TRATANTE:

    CONTACTO: Tel. E-mail:

    CARGA VIRAL VHB ANÁLISIS BIOQUÍMICO


    Carga viral UI/ Metodología Fecha Fecha ALT/AST Semana
    ml absoluto/(log)
    Basal Basal
    Semana 24 Semana 12
    Semana 48 Semana 24
    Semana 72 Semana 48
    Semana 96 Semana 72

    TRATAMIENTO VHB CRÓNICA


    PERFIL DEL VIRUS B DROGAS SOLICITADAS
    Age antiHBe AgS AntiS Fecha Droga* Dosis diaria (mg)
    Dosis semanal (mcg)
    Basal
    Semana 24
    Semana 48
    Semana 72
    Semana 96

    Solicitud de CV intratratamiento Si No
    hasta semana 72

    RESPUESTA AL TRATAMIENTO
    Suspensión Respuesta al Semana Fecha
    (motivo) (1) tratamiento

    1) Indicar motivo de la suspensión: toxicidad (indicar efecto adverso presentado), falta de adherencia, falta de respuesta, fin de tratamiento.

    * La continuidad del tratamiento requiere, a partir del noveno mes, la renovación cada 6 meses de este formulario actualizado.

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO


    MÉDICO PRESCRIPTOR JEFE DEL PROGRAMA

    Dirección de Sida y ETS


    (005411) 4379-9210 / 4384-0324/0325 INT 130/133 agfsida@msal.gov.ar www.msal.gov.ar

    También podría gustarte