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FUN N°
En ,a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en:
calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Exámenes de Laboratorio 5,3 veces A9 Sin Tope 100% Clínica Santa María, Sin Tope
Centro Médico Clínica Santa María La Dehesa,
Vidaintegra
Clínica Dávila, Clínica Vespucio, Vidaintegra
Imagenología 90% 6,6 veces A9
PRESTACIONES restringidas
Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia,
Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, 25% de la Cobertura Genérica Sin Cobertura Preferente
Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y
Cirugía Bariátrica o de Obesidad (h) Sin Tope
Prestaciones hospitalarias de Cirugía
Refractiva (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 90% 2,4 UF 7,5 UF Sin Cobertura Preferente
OTRAS PRESTACIONES
Traslados (i) 1,8 veces A9 Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Marcos y Cristales Ópticos (j)
Medicamentos Tratamiento Esclerosis
90% 1,6 UF 1,6 UF
16 UF 190 UF
Múltiple (k) (r)
Cobertura urgencia ambulatoria en prestador (es) preferente (s)
Montos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)
Clínica Santa María Máximos
Prestadores
Derivados (n)
% Bonificación Tope Bonificación Usuario/Año (m)
Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio, Imagenología,
Derecho Pabellón y Procedimientos de Urgencia
90% Sin Tope
Sin Tope Clínica Indisa
HDL13C
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Tabla de Factores de Precio (Código 57)
Tipo de Beneficiario Precio Base Nombre Arancel
Edad Cotizantes Cargas UF A9 (*)
(Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan Unidad Arancel
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60 UF Pesos
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50 Para calcular la
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50 equivalencia del
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50 TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
precio en moneda PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80 (mientras sea médicamente aconsejable)
nacional se utilizará
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
el valor que tenga PRESTACIÓN N° DIAS
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
Consulta Médica 10 días
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75 la UF el último
Exámenes de Laboratorio 4 días
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60 día del mes en
Imagenología 4 días
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80 que se pagaron o
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85 debieron pagarse las Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10 remuneraciones del
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70 - Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
cotizante.
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20 el paciente solicite la prestación.
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80 - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90 máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50 por la Isapre.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
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