Está en la página 1de 5

MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN


SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opcin que corresponda, y describir la situacin.
Dificultades tcnicas No hay servicio elctrico Aclaracin:
No hay conectividad Inconsistencia afiliacin o identificacin Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razn Social: 4) NIT:

5) Cdigo Habilitacin:
III. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificacin: CC 7) Nmero Documento Identificacin:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:

IV. DATOS INICIALES


11) Tipo Documento Identificacin: 12) Nmero Documento Identificacin:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) MBITO DE ATENCIN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internacin Urgencias
15) Paciente con enfermedad hurfana? Si No 16) Cual? ____________________________________________________________________
17) DIAGNSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD
Diagnstico Principal:
Diagnstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No
Diagnstico Relacionado 2:

V. MEDICAMENTOS
19) Tipo de Medicamento: Medicamento Vital no Disponible Preparacin Magistral
20) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO EST CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
2. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
3. UTILIC LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Medicamento utilizado DCI Descripcin de la Razn
- Lo utilic y no se obtuvieron resultados clnicos o paraclnicos satisfactorios en el trmino
previsto de sus indicaciones
- Lo utilic y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente
4. O DESCART LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Descripcin de la Razn
- Lo descart porque no existe otra alternativa en el PBS
Medicamento descartado DCI
- Lo descart porque se prevn reacciones adversas o intolerancia por el paciente

- Lo descart porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas


- Lo descart porque tiene mejor evidencia cientfica disponible sobre seguridad, eficacia y
efectividad clnica
5. LA INDICACIN O USO PREVISTO DEL MEDICAMENTO ESTA AUTORIZADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
O EL MEDICAMENTO APARECE EN LA LISTA DE USO NO INDICADO EN EL REGISTRO SANITARIO - UNIRS. REQUIERE EVALUACION POR LA JUNTA DE
6. EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA. PROFESIONALES DE LA SALUD
Descripcin de la evidencia

VI. PRESCRIPCIN DEL MEDICAMENTO


21) Tipo de Prestacin: nica Sucesiva
22) Principio Activo en Denominacin Comn Internacional - DCI 23) Principio Activo Concentracin
Nmero Unidad de medida

24) Forma Farmacutica 25) Justificacin No PBS

26) Va de Administracin

27) Dosis 28) Frecuencia de Administracin 29) Indicaciones Especiales 30)Duracin Tratamiento 31) Cantidad Total
Nmero Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Nmero Unidad Farmaceutica

32) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

33) Firma profesional de salud:


XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripcin: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS


79) Firma profesional de salud Transcriptor
MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opcin que corresponda, y describir la situacin.
Dificultades tcnicas No hay servicio elctrico Aclaracin:
No hay conectividad Inconsistencia afiliacin o identificacin Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razn Social: 4) NIT:

5) Cdigo Habilitacin:
III. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificacin: CC 7) Nmero Documento Identificacin:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:

IV. DATOS INICIALES


11) Tipo Documento Identificacin: 12) Nmero Documento Identificacin:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) MBITO DE ATENCIN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internacin Urgencias
15) Paciente con enfermedad hurfana? Si No 16) Cual? ____________________________________________________________________
17) DIAGNSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD
Diagnstico Principal:
Diagnstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No
Diagnstico Relacionado 2:

V. PROCEDIMIENTOS
VII. MEDICAMENTOS
34) Al diligenciar este formulario certifico que: CUPS 1 CUPS 3
1. EL PROCEDIMIENTO TIENE CUPS O ES COMBINACIN DE CUPS. CUPS 2 CUPS 4
2. EL PROCEDIMIENTO NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
3. EL PROCEDIMIENTO NO SE ENCUENTRA CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
4. UTILIC LO EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Procedimiento utilizado. CUPS
5. O DESCART LO EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUID CON CARGO A LA UPC. Descripcin de la Razn

- Lo descart porque no existe alternativa en el PBS.

Procedimiento descartado. CUPS Descripcin de la Razn


- Lo descart porque tiene mejor evidencia cientfica disponible sobre seguridad,
eficacia y efectividad clnica.
6. EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA.
Descripcin de la evidencia: ______________________________________________________________
7. EL PROCEDIMIENTO PRESCRITO SE REALIZAR EN COLOMBIA.
RECUERDE QUE TODOS LOS DISPOSITIVOS MDICOS NECESARIOS E INSUSTITUIBLES ESTN INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO
VIII. PRESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
35) Tipo de Prestacin: nica Sucesiva
36) Procedimiento No Cubierto - CUPS

37) Descripcin 39)Cantidad Formulada 40) Frecuencia de uso 41) Duracin Tratamiento
38) Justificacin No PBS Cantidad Periodo

42) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

43) Firma profesional de salud


XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripcin: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS


79) Firma profesional de salud Transcriptor
MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opcin que corresponda, y describir la situacin.
Dificultades tcnicas No hay servicio elctrico Aclaracin:
No hay conectividad Inconsistencia afiliacin o identificacin Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razn Social: 4) NIT:

5) Cdigo Habilitacin:
III. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificacin: CC 7) Nmero Documento Identificacin:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:

IV. DATOS INICIALES


11) Tipo Documento Identificacin: 12) Nmero Documento Identificacin:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) MBITO DE ATENCIN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internacin Urgencias
15) Paciente con enfermedad hurfana? Si No 16) Cual? ____________________________________________________________________
17) DIAGNSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD
Diagnstico Principal:
Diagnstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No
Diagnstico Relacionado 2:

IX. DISPOSITIVOS MDICOS


V. MEDICAMENTOS
44) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. AGOT LA COBERTURA DEL PBS UPC.
X. PRESCRIPCIN DEL DISPOSITIVO MDICO
45) Tipo de Prestacin: nica Sucesiva
46) Dispositivo Mdico:
48) Cantidad Formulada 49) Frecuencia de uso 50) Duracin Tratamiento
47) Justificacin No PBS: Cantidad Periodo

51) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

52) Firma profesional de salud:


XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripcin: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS


79) Firma profesional de salud Transcriptor
MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opcin que corresponda, y describir la situacin.
Dificultades tcnicas No hay servicio elctrico Aclaracin:
No hay conectividad Inconsistencia afiliacin o identificacin Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razn Social: 4) NIT:

5) Cdigo Habilitacin:
III. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificacin: CC 7) Nmero Documento Identificacin:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:

IV. DATOS INICIALES


11) Tipo Documento Identificacin: 12) Nmero Documento Identificacin:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) MBITO DE ATENCIN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internacin Urgencias
15) Paciente con enfermedad hurfana? Si No 16) Cual? ____________________________________________________________________
17) DIAGNSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD
Diagnstico Principal:
Diagnstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No
Diagnstico Relacionado 2:

XI. PRODUCTOS NUTRICIONALES


V. MEDICAMENTOS
53) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. EL PRODUCTO NUTRICIONAL NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
2. EL PRODUCTO NUTRICIONAL ESTA REGISTRADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
3. EL PRODUCTO NUTRICIONAL NO EST CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
4. YA UTILIC EL PRODUCTO NUTRICIONAL EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Producto nutricional utilizado: Descripcin de la Razn
- Lo utilic y no se obtuvieron resultados clnicos o paraclnicos satisfactorios en el
trmino previsto de sus indicaciones.
- Lo utilic y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente.
5. O YA DESCART EL PRODUCTO NUTRICIONAL EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Descripcin de la Razn
- Lo descart porque no existe otra alternativa en el PBS.
PRESCRIBA PRODUCTO NUTRICIONAL
Producto nutricional descartado: Descripcin de la Razn
- Lo descart porque se prevn reacciones adversas o intolerancia por el paciente.

- Lo descart porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas.


- Lo descart porque tiene mejor evidencia cientfica disponible sobre seguridad, eficacia y
efectividad clnica.
PRESCRIBA PRODUCTO NUTRICIONAL
RECUERDE SI EST EN AMBITO AMBULATORIO SU PRESCRIPCIN SER EVALUADA POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
XII. PRESCRIPCIN DEL PRODUCTO NUTRICIONAL
54) Nmero de Prescripcin Asociada
55) Tipo de Prestacin: nica Sucesiva

56) Tipo de Producto Nutricional 57) Producto Nutricional


58) Forma 59) Va de Administracin

60) Justificacin No PBS:

61) Dosis 62) Frecuencia de Administracin 63)Duracin Tratamiento 64) Cantidad Total
Nmero Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Nmero Unidad Farmaceutica

65) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

66) Firma profesional de salud:


XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripcin: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS


79) Firma profesional de salud Transcriptor
MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opcin que corresponda, y describir la situacin.
Dificultades tcnicas No hay servicio elctrico Aclaracin:
No hay conectividad Inconsistencia afiliacin o identificacin Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razn Social: 4) NIT:

5) Cdigo Habilitacin:
III. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificacin: CC 7) Nmero Documento Identificacin:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:

IV. DATOS INICIALES


11) Tipo Documento Identificacin: 12) Nmero Documento Identificacin:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) MBITO DE ATENCIN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internacin Urgencias
15) Paciente con enfermedad hurfana? Si No 16) Cual? ____________________________________________________________________
17) DIAGNSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD
Diagnstico Principal:
Diagnstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No
Diagnstico Relacionado 2:

V. MEDICAMENTOS
XIII. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
RECUERDE QUE TODOS LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SERN EVALUADOS POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
67) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. EL USO DEL SERVICIO NO ES COSMTICO NI SUNTUARIO.
2. EL SERVICIO S SE PRESTAR EN COLOMBIA.
3. EL SERVICIO S EST REGISTRADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
4. EL SERVICIO CORRESPONDE A LA CONDICIN CLNICA Y DIAGNSTICO DEL PACIENTE.
Justificacin:
5. S EXISTE EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD.
PRESCRIBA EL SERVICIO COMPLEMENTARIO
XIV. PRESCRIPCIN SERVICIO COMPLEMENTARIO
68) Tipo de Prestacin: nica Sucesiva
69) Tipo de Servicio Complementario 70) Descripcin Servicio Complementario

71) Justificacin No PBS: 72) Cantidad Formulada 73) Frecuencia de uso 74) Duracin Tratamiento

Cantidad Periodo

75) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente

76) Firma profesional de salud:


XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripcin: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS


79) Firma profesional de salud Transcriptor