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Tutorial

Principios del aprendizaje motor en el tratamiento de los

trastornos motores del habla

edwin maas
Universidad de Arizona, Tucson

Donald A. Robin
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio y
Honors College, Universidad de Texas en San Antonio

Shannon N. Austermann Hula

Skott E. Freedman
Universidad Estatal de San Diego y Universidad de California, San Diego

gabriele wulf
Universidad de Nevada, Las Vegas

Kirrie J. Ballard
Universidad de Iowa, Iowa City y Universidad de Sydney, Lidcombe,
Australia

Richard A Schmidt
Emérito, Universidad de California, Los Ángeles

Objetivo:Ha habido un interés renovado por parte de los
patólogos del habla y el lenguaje para comprender cómo
aprende el sistema motor y determinar si los principios del
aprendizaje motor, derivados de estudios de habilidades
motoras no relacionadas con el habla, se aplican al
tratamiento de los trastornos motores del habla. El propósito
de este tutorial es presentar los principios que mejoran el
aprendizaje motor para las habilidades motoras no
relacionadas con el habla y examinar hasta qué punto estos
principios se aplican en el tratamiento de los trastornos
motores del habla.
Método:Este tutorial revisa críticamente varios principios
en el contexto del aprendizaje motor no verbal mediante
la revisión de literatura seleccionada de las principales
revistas sobre aprendizaje motor. La aplicación potencial
de estos principios al aprendizaje motor del habla se
analiza luego revisando la literatura relevante sobre el
tratamiento de los trastornos del habla.
Se presta atención específica a cómo se pueden
incorporar estos principios en el tratamiento de los
trastornos motores del habla.
Conclusiones:La evidencia del aprendizaje motor no verbal
sugiere que varios principios pueden interactuar entre sí y
afectar de manera diferencial diversos aspectos de los
movimientos. Mientras que pocos estudios han
examinado directamente estos principios en el
(re)aprendizaje motor del habla, la evidencia disponible
sugiere que estos principios son prometedores para el
tratamiento de los trastornos motores del habla. Se
necesita más investigación para determinar qué principios
se aplican al (re)aprendizaje motor del habla en
poblaciones con discapacidad.
Palabras clave:aprendizaje motor, trastornos motores
del habla, condiciones de práctica, condiciones de
retroalimentación

T
a plasticidad del cerebro humano, incluso en adultos, es clara a
partir de la investigación con animales (p. ej., Nudo, Wise,
SiFuentes y Milliken, 1996), así como con datos humanos (p. ej.,
Liotti et al., 2003; para revisiones, véase Doyon & Benali, 2005; Rijntjes &
Weiller, 2002). Críticamente para los médicos,
se sabe que los tratamientos conductuales promueven la reorganización
y la plasticidad del cerebro (p. ej., Johansen-Berg et al., 2002; Liotti et al.,
2003; Nudo et al., 1996). Comprender cómo se reorganiza el sistema
motor basado en la intervención conductual puede proporcionar
información importante sobre el tratamiento de

Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008•AAsociación Estadounidense del Habla, Lenguaje y Audición 277
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 trastornos motores del habla (TME). Este tutorial está diseñado para
llenar un vacío en la literatura mediante la revisión crítica de los
principios del aprendizaje motor y su posible aplicación al tratamiento
de los trastornos del habla. La atención se centra en los aspectos
conductuales más que neurales de los principios del aprendizaje motor,
ya que es la implementación conductual la más directamente relevante
para los médicos que trabajan con clientes con TME.
Los trastornos musculoesqueléticos resultan de un déficit en la
producción del habla que surge del deterioro del sistema motor
(Darley, Aronson y Brown, 1975; Duffy, 2005). Los MSD pueden ser
causados por la interrupción de comandos motores de alto nivel,
procesos neuromusculares o ambos. Los MSD incluyen formas de
desarrollo y adquiridas de disartria y apraxia del habla (AOS). La
disartria se refiere a “un grupo de trastornos del habla que resultan
de alteraciones en el control muscular” (Darley et al., 1975, p. 2),
mientras que el AOS se considera un deterioro de la programación
o planificación motora del habla (p. ej., Ballard, Granier y Robin ,
2000; Darley et al., 1975; McNeil, Doyle y Wambaugh, 2000).
Muchos tratamientos para los MSD tienen como objetivo establecer
nuevas rutinas motoras o restablecer las antiguas y, por lo tanto, involucran el
aprendizaje motor. Debido a que la producción del habla es una habilidad
motora, la literatura sobre aprendizaje motor puede brindar información
importante sobre cómo mejorar el (re)aprendizaje/organización del sistema
motor del habla y, en última instancia, la calidad de vida de las personas con
TME. El aprendizaje de habilidades motoras se ve facilitado por una serie de
factores relacionados con la estructura de la práctica, la selección de estímulos
y la naturaleza de la retroalimentación, factores que son componentes de
todos los programas de tratamiento y, por lo tanto, son pertinentes para las
decisiones clínicas relacionadas con el tratamiento de cualquier cliente
individual con un MSD. Este tutorial tiene como objetivo (a) detallar estos
factores, denominados principios del aprendizaje motor, y (b) revisar hasta
qué punto estos principios se han aplicado o pueden aplicarse al aprendizaje
motor del habla, con énfasis en el tratamiento de los TME. A lo largo del
tutorial, se identificarán las lagunas en la comprensión actual y las direcciones
para futuras investigaciones.
Antes de pasar a los principios del aprendizaje motor, la
siguiente sección de antecedentes analiza varias advertencias y
conceptos importantes relacionados con el aprendizaje motor,
describe un marco teórico que ha generado gran parte de la
investigación del aprendizaje motor y relaciona este marco con el
control motor del habla y MSD. En la sección final del artículo, se
destacan una serie de implicaciones clínicas importantes y se
ilustran con un ejemplo de caso.
Fondo
Los principios del aprendizaje motor discutidos en este tutorial han
surgido de estudios que involucran tareas motoras no del habla
realizadas en gran parte por personas con sistemas motores intactos.
Por lo tanto, la extensión de estos principios al tratamiento de los TME
enfrenta dos posibles limitaciones de generalidad. En primer lugar, se
desconoce si el control motor del habla es sensible a los mismos
principios de aprendizaje que el control motor no verbal. Una hipótesis
razonable es que la producción del habla, como habilidad motora, se
rige por principios similares de aprendizaje motor. De hecho, otros han
defendido este enfoque en artículos y libros de texto sobre el
tratamiento de los TME (p. ej., Duffy,
278Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008
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2005; McNeil, Robin y Schmidt, 1997; Robin, Maas, Sandberg y Schmidt,
2007; Yorkston, Beukelman, Strand y Bell, 1999). Es consistente con una
filosofía de práctica basada en la evidencia (p. ej., American Speech-
Language-Hearing Association, 2005) que el tratamiento de los TME se
guíe por el mejor conocimiento disponible sobre el aprendizaje de
habilidades motoras, y que esta base de conocimiento incluya evidencia
de habilidades motoras no relacionadas con el habla. investigación del
aprendizaje. Aunque es posible que los principios del aprendizaje motor
afecten el aprendizaje motor del habla y el no habla de manera
diferente, esta es una pregunta empírica que justifica una mayor
investigación.
En segundo lugar, se desconoce si los sistemas motores deteriorados
son sensibles a los mismos principios de aprendizaje que los sistemas
motores intactos. Los sistemas motores dañados e intactos pueden
responder de manera diferente a los principios del aprendizaje motor.
Nuevamente, esta es una pregunta empírica y, en ausencia de evidencia
en contrario, los principios del aprendizaje motor en sistemas motores
intactos pueden proporcionar un marco para nuestros esfuerzos de
tratamiento. La evidencia de apoyo de la literatura de fisioterapia sugiere
que los principios del aprendizaje motor mejoran el tratamiento de los
sistemas motores neurológicamente deteriorados (p. ej., Hanlon, 1996;
Landers, Wulf, Wallmann y Guadagnoli, 2005; Van Vliet y Wulf, 2006;
véase Krakauer, 2006, para la revisión).
Aprendizaje frente a rendimiento
En el estudio del aprendizaje motor, es importante considerar la
distinción entre el desempeño duranteadquisicióny rendimiento
duranteretención/transferencia.Siguiendo a Schmidt y Lee (2005), el
aprendizaje motor se refiere a “un conjunto de procesos asociados
con la práctica o la experiencia que conducen a cambios
relativamente permanentes en la capacidad de movimiento” (p.
302). Esta definición implica que el aprendizaje debe distinguirse de
la mejora temporal del desempeño y que el aprendizaje no puede
observarse directamente, sino que debe inferirse de los cambios en
el desempeño a lo largo del tiempo (cf. Schmidt, 1972).
La distinción entre desempeño durante la adquisición (práctica) y
retención/transferencia implica que el aprendizaje, un cambio
permanente encapacidadpara el movimiento diestro, debe medirse
mediante pruebas de retención y/o transferencia. La retención se refiere
a los niveles de rendimiento después de la finalización de la práctica. Una
capacidad mejorada para el movimiento hábil no solo debe ser
observable durante la práctica, sino que debe mantenerse con el tiempo.
La transferencia (generalización) se refiere a si la práctica de un
movimiento afecta los movimientos relacionados pero no entrenados.
Un cambio en la capacidad también podría ser evidente como
transferencia a movimientos similares pero no entrenados. Las medidas
de retención y/o transferencia son fundamentales en la investigación y la
práctica clínica porque el rendimiento durante la práctica puede verse
afectado por factores que no reflejan necesariamente el aprendizaje (p.
ej., calentamiento, fatiga, deriva atencional). La falla en distinguir entre el
desempeño durante la práctica y la retención/transferencia ha resultado
en una historia de conceptos erróneos acerca de los principios del
aprendizaje motor y su efecto en el aprendizaje de habilidades (Schmidt
& Bjork, 1992). Sin embargo, ahora está bien establecido en la literatura
sobre aprendizaje motor que el desempeño durante la práctica es un
mal predictor de retención y transferencia. Esta distinción entre el
desempeño de la práctica y la retención/transferencia no implica que los
procesos de aprendizaje no ocurran durante
 práctica. De hecho, los efectos diferenciales de varias condiciones de práctica y
retroalimentación aplicadas durante la fase de adquisición brindan
información sobre cómo ocurre el aprendizaje. El mensaje crítico para llevar a
casa es que los cambios en el desempeño durante la práctica no predicen la
retención o transferencia, y que las pruebas después de que la práctica ha
terminado son necesarias para documentar la efectividad de un enfoque de
práctica dado.
La literatura sobre el tratamiento del habla y el lenguaje reconoce las
distinciones de desempeño mencionadas anteriormente en diferentes
términos al explorar la adquisición (ejecución durante la práctica), el
mantenimiento (retención) y la generalización (transferencia) en los
estudios de tratamiento. Dado que el objetivo principal del tratamiento
no es mejorar el rendimiento durante la sesión de terapia per se, sino
maximizar el aprendizaje (es decir, la retención y/o la transferencia más
allá de la sesión de terapia), este tutorial enfatizará las medidas de
mantenimiento y generalización sobre la adquisición de datos. .
Para facilitar la comprensión de los principios del aprendizaje
motor, a continuación se presenta un breve resumen de una teoría
destacada del control motor y el aprendizaje, a saber, la teoría de
esquemas (Schmidt, 1975, 2003; Schmidt & Lee, 2005). Existen otras
teorías de control motor y aprendizaje (p. ej., teoría de sistemas
dinámicos; Kelso, 1995; Kelso, Saltzman y Tuller, 1986); sin embargo,
está más allá del alcance de este tutorial revisar y comparar las
diversas teorías. La teoría de esquemas se utiliza como marco
organizativo porque ha sido fundamental para impulsar la
investigación sobre el aprendizaje motor en el dominio no verbal.
Una teoría del control motor y el aprendizaje: teoría
del esquema
La Teoría del Esquema (Schmidt, 1975, 2003; Schmidt & Lee,
2005) asume que la producción de movimientos discretos rápidos
implica unidades de acción (programas motores) que se recuperan
de la memoria y luego se adaptan a una situación particular.
Un programa motor es un conjunto organizado de comandos motores
que se pueden especificar antes del inicio del movimiento (Keele, 1968).
Para explicar el hecho de que los movimientos nunca se producen
exactamente de la misma manera y aun así mantienen sus
características esenciales, la teoría de esquemas supone que los
programas motores son generalizados, ya que capturan los aspectos
invariantes del movimiento. Un programa motor generalizado (GMP) es
un patrón de movimiento abstracto que especifica el tiempo relativo y la
fuerza relativa de las contracciones musculares, mientras que el tiempo y
la fuerza absolutos (y quizás los efectores o músculos específicos que se
utilizarán en el movimiento)1se especifican mediante parámetros
(Schmidt, 1975; Schmidt & Lee, 2005). Una clase general de movimientos
puede regirse por un solo GMP, que puede escalarse para cumplir con
las demandas de tareas actuales. Por ejemplo, un swing de golf implica
un patrón básico de movimiento hacia atrás y hacia adelante (gobernado
por el GMP), pero la duración y amplitud generales de ese movimiento,
así como los músculos específicos que se usarán (parámetros), pueden
depender de la distancia que debe recorrer la pelota de golf.
1Un efector es una parte o estructura del cuerpo que se puede utilizar para ejecutar (efectuar) un
movimiento.
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Para seleccionar las instrucciones óptimas para la musculatura y
controlar el cuerpo en una amplia gama de situaciones, el sistema motor
debe conocer las relaciones entre las condiciones iniciales (por ejemplo,
la posición actual de las manos, la distancia entre la pelota de golf y el
hoyo), el motor generado (p. ej., sincronización y amplitud de las
contracciones de los músculos del brazo), las consecuencias sensoriales
de estos comandos motores (p. ej., propiocepción del movimiento del
brazo, sensación táctil del palo golpeando la pelota) y el resultado del
movimiento (p. ej., si la pelota terminó en el hoyo). En la teoría de
esquemas, este conocimiento se captura en términos deesquemas,que
son representaciones de memoria que codifican las relaciones entre
estos tipos de información, basadas en experiencias pasadas con la
producción de acciones similares (aquellas que involucran el mismo
GMP). Después de cada movimiento con un GMP particular, este tipo de
información está disponible temporalmente en la memoria a corto plazo
y se utiliza para actualizar o crear dos esquemas diferentes, a saber, el
esquema de recuperación y el esquema de reconocimiento. El esquema
de recuperación codifica las relaciones entre las condiciones iniciales, los
parámetros que se utilizaron para ejecutar el movimiento y el resultado
del movimiento. Para producir un movimiento, el sistema proporciona al
esquema de recuperación el objetivo del movimiento (resultado previsto)
e información sobre las condiciones actuales, a partir de las cuales el
esquema de recuperación calcula los parámetros apropiados.
El esquema de reconocimiento codifica las relaciones
entre las condiciones iniciales, las consecuencias
sensoriales del movimiento y el resultado del
movimiento. Dado un objetivo de movimiento y las
condiciones iniciales, el esquema de reconocimiento
predice las consecuencias sensoriales que ocurrirán si se
alcanza el objetivo de movimiento. El esquema de
reconocimiento permite así que el sistema evalúe los
movimientos comparando las consecuencias sensoriales
reales con las consecuencias sensoriales esperadas de
un movimiento correcto; una discrepancia entre las
consecuencias reales y esperadas representa una señal
de error que se utiliza para actualizar el esquema de
recuperación. Antes de que el esquema de
reconocimiento pueda usarse para juzgar la precisión
del movimiento, el sistema primero debe aprender qué
consecuencias sensoriales se deben considerar
"correctas". A menudo hay una referencia clara de
corrección (p. ej.,
En tales casos, el alumno debe calibrar las consecuencias sensoriales
esperadas con una referencia de corrección proporcionada
externamente, de modo que la señal de error interna pueda servir para
corregir errores en ensayos futuros sin retroalimentación externa.
Finalmente, la teoría de esquemas asume que una serie de GMP
que necesariamente ocurren en un orden en serie particular (como
el habla o la escritura) pueden integrarse o "fragmentarse" en un
solo GMP más grande con mucha práctica (Schmidt & Lee, 2005). La
noción de fragmentación no es específica de la teoría de esquemas
y también se incorpora a otros modelos de programación motora
(p. ej., Klapp, 1995; Sakai, Hikosaka y Nakamura, 2004; véase
Rhodes, Bullock, Verwey, Averbeck y Page, 2004, para la revisión).
La noción de que el aprendizaje motor establece relaciones
entre varias fuentes de información permite varias predicciones.
Primero, si cualquiera de los cuatro tipos de información es
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor279
 no disponible después de un movimiento, no puede ocurrir ninguna
actualización (aprendizaje) del esquema. Por ejemplo, si un alumno no sabe si
la acción producida fue correcta (no hay información sobre el resultado del
movimiento), los esquemas no se pueden actualizar. En segundo lugar, la
transferencia de aprendizaje puede ocurrir a otros movimientos basados en
el mismo GMP, porque el aprendizaje implica establecer un esquema
(específico de GMP).normasque puede generar parametrizaciones incluso
para situaciones novedosas (por ejemplo, un palo de golf diferente, una
distancia diferente del hoyo). En tercer lugar, la experiencia con una amplia
gama de especificaciones de parámetros y resultados de movimiento
aumentará la estabilidad de una regla de esquema. Finalmente, los
movimientos incorrectos también pueden brindar oportunidades de
aprendizaje y permitir el desarrollo de mecanismos más precisos de detección
y corrección de errores. Un movimiento incorrecto produce los mismos tipos
de información que los movimientos correctos y, por lo tanto, se puede utilizar
para actualizar el esquema.
Aprendizaje y control motor del habla
Dentro de la perspectiva de la teoría de esquemas, la producción
del habla implica GMP y el desarrollo de parámetros que abarcan la
coordinación de todos los subsistemas de producción del habla. Sin
embargo, queda por especificar qué aspectos de los movimientos
del habla deben considerarse GMP y qué aspectos pueden
considerarse parámetros (Ballard et al., 2000). Un GMP podría
corresponder a los comandos motores asociados con un fonema,
una sílaba, una palabra o incluso una frase producida con
frecuencia (Varley, Whiteside, Windsor y Fisher, 2006; cf. la noción
de fragmentación anterior). Factores como la velocidad del habla y
el grado de claridad podrían considerarse parámetros relacionados
con la amplitud y el tiempo absolutos. El grupo muscular específico
que ejecutará el movimiento también podría ser un parámetro. Por
ejemplo, las sílabas "pie" y "tie" pueden regirse por el mismo GMP,
difiriendo solo en el parámetro efector (labial vs. alveolar). Por el
contrario, las sílabas "tie" y "sigh", si bien comparten el mismo
articulador, pueden implicar diferentes GMP porque difieren en la
amplitud de movimiento relativa (cierre total frente a constricción
estrecha). Estas sugerencias predicen la transferencia a través del
lugar de articulación (mismo GMP) pero no a través de la forma de
articulación (diferentes GMP), una predicción que encuentra cierto
respaldo en la literatura sobre el tratamiento de AOS (p. ej.,
Austermann Hula, Robin, Maas, Ballard y Schmidt, en prensa;
Ballard, Maas y Robin, 2007; Wambaugh, Martínez, McNeil y Rogers,
1999).
La teoría de esquemas parece proporcionar un marco viable para la
programación motora del habla. Según el objetivo de movimiento (p. ej.,
la palabra hablada "comprar" que es audible para un oyente) y las
condiciones actuales (p. ej., nivel de ruido ambiental, distancia del
oyente, posición de la mandíbula), el GMP asociado con la sílaba /
licenciado en LetrasI/ se suministra con los parámetros apropiados (p. ej.,
fuerza del músculo espiratorio para regular el volumen) en función del
esquema de recuperación establecido. Las consecuencias sensoriales del
movimiento (p. ej., información táctil, propioceptiva, auditiva) se evalúan
con el esquema de reconocimiento y se comparan con el éxito del
movimiento (p. ej., la identificación de la palabra por parte del oyente, el
propio juicio del hablante sobre una señal adecuada). Si el oyente no
entendió al hablante, entonces el valor de un parámetro dado debe
modificarse en el próximo intento.
280Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008
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Cabe señalar que varios conceptos clave de la teoría de
esquemas (programas motores, relaciones de tipo esquema)
también se incorporan en el modelo DIVA reciente de producción
del habla (p. ej., Guenther, 2006; Guenther, Ghosh y Tourville, 2006;
Guenther, Hampson y Johnson, 1998). Las limitaciones de espacio
impiden una exposición detallada del modelo DIVA; los lectores
interesados pueden consultar Guenther (2006) y Guenther et al.
(1998, 2006) para más detalles.
MSD y aprendizaje motor del habla
Hasta ahora, hemos proporcionado un marco para el control motor y el
aprendizaje en referencia a los sistemas motores intactos. Sin embargo,
también se debe considerar la medida en que los principios del aprendizaje
motor se aplican a los sistemas deteriorados. La teoría de los esquemas hace
hincapié en la programación motora y, como tal, parece particularmente
aplicable a los trastornos de la programación motora (p. ej., AOS), aunque los
principios del aprendizaje motor se aplican a cualquier situación en la que
deba tener lugar el aprendizaje motor. AOS puede implicar un déficit en la
activación y/o parametrización de GMP. Es decir, el GMP está dañado (p. ej.,
Aichert y Ziegler, 2004; Clark y Robin, 1998), el esquema que proporciona la
configuración de los parámetros está dañado (p. ej., Clark y Robin, 1998; Kent
y Rosenbek, 1983), o ambos. Alternativamente, las alteraciones en el
procesamiento de la retroalimentación somatosensorial pueden alterar la
programación motora porque la información sobre las condiciones iniciales no
está disponible o es incorrecta (Ballard y Robin, 2007; Kent y Rosenbek, 1983).
El daño al esquema de reconocimiento puede conducir a una mala detección
de errores (Kent y Rosenbek, 1983), lo que sugiere que la retroalimentación
aumentada (proporcionada por el médico) sobre la precisión puede ser
especialmente crítica.
Los principios del aprendizaje motor discutidos en
este artículo también son relevantes para otros TME. En
primer lugar, existe evidencia de que la programación
motora está interrumpida en la enfermedad de
Parkinson y la ataxia (Spencer & Rogers, 2005). En
segundo lugar, el daño a los procesos de control motor
posteriores, es decir, los procesos posteriores a la
recuperación y parametrización del programa motor (p.
ej., como en la parálisis flácida), alterará las relaciones
establecidas entre los comandos motores, las
consecuencias sensoriales y los resultados del
movimiento. Por lo tanto, las especificaciones motoras
premórbidas no producirán los resultados de
movimiento previstos, ni las consecuencias sensoriales
reales coincidirán con las consecuencias sensoriales
previstas a partir del objetivo de movimiento. Como
resultado, el sistema debe modificar los esquemas de
recuperación y reconocimiento para reflejar las nuevas
relaciones para lograr el objetivo del movimiento.
Como ejemplo de cómo se puede aplicar la teoría a los MSD
distintos del AOS, se ha sugerido que la disartria hipocinética
implica un desajuste entre el esfuerzo vocal percibido y el
volumen percibido, de modo que estos hablantes no reconocen
que su habla es hipofónica (p. ej., Dromey & Adams, 2000; Fox,
Morrison, Ramig y Sapir, 2002). Las consecuencias sensoriales
esperadas previstas por el esquema de reconocimiento estarían
mal calibradas con respecto a alguna referencia externa de
corrección (por ejemplo, un cierto mínimo
 nivel de sonoridad para que se entienda). Tenga en cuenta que, no obstante,
las consecuencias sensoriales reales y esperadas pueden coincidir (estos
clientes pueden lograr las consecuencias sensoriales esperadas, pero estas
consecuencias esperadas son inadecuadas), por lo que no habrá ninguna
señal de error que pueda usarse para actualizar el esquema de recuerdo para
intentos futuros. En este caso, la retroalimentación proporcionada por el
médico sería fundamental para recalibrar las consecuencias sensoriales
esperadas, lo que sugiere que la consideración de las condiciones de
retroalimentación es importante para esta población. Además, será necesario
actualizar el esquema de recuerdo (p. ej., para aumentar el volumen y reducir
la hipoarticulación), lo que puede beneficiarse de las condiciones de práctica
que mejoran el aprendizaje del esquema.
En resumen, planteamos la hipótesis de que los principios del
aprendizaje motor se extienden a los sistemas motores del habla
deteriorados. Las condiciones óptimas de práctica y retroalimentación
probablemente dependan en parte de la naturaleza y la gravedad de la
discapacidad subyacente y la presencia de discapacidades
concomitantes. Un marco reciente para optimizar el aprendizaje postula
que el alcance del aprendizaje depende de la cantidad de información
disponible e interpretable para el alumno, que depende de factores
como la dificultad funcional de la tarea (qué tan difícil es una tarea para
un alumno determinado), la dificultad nominal de la tarea ( cuán difícil es
la tarea, independientemente del alumno), y el nivel de habilidad del
alumno (Guadagnoli & Lee, 2004). Estemarco de puntos de desafío
Captura la idea de que el aprendizaje solo puede ocurrir cuando se
desafía al alumno, y que el aprendizaje puede verse obstaculizado si el
desafío es demasiado grande o no lo suficientemente grande. El marco
sugiere que cada alumno tiene un punto de desafío en el que la
disponibilidad y la interpretabilidad de la información son óptimas (el
punto de desafío óptimo), y que este punto de desafío óptimo depende
de la dificultad de la tarea y el nivel de habilidad del alumno. Los
principios del aprendizaje motor pueden afectar la dificultad nominal y
funcional de la tarea, mientras que el nivel de habilidad puede
relacionarse con la gravedad del deterioro, lo que podría influir en las
condiciones óptimas de práctica y retroalimentación.
Con estos antecedentes, el resto de este tutorial analiza varios
principios del aprendizaje motor. Dado que estos principios se
refierenrelativoefectos (diferencias entre condiciones) en lugar del
efecto absoluto de cada condición, el enfoque principal está en
aquellos estudios que han comparado explícitamente diferentes
condiciones. El tutorial concluye con una discusión de las
implicaciones clínicas de la evidencia y sugerencias para futuras
investigaciones.
Principios del aprendizaje motor
Al principio, notamos que esta revisión no pretende ser
exhaustiva; más bien, se resumirá la evidencia representativa.
Además, las limitaciones de espacio impiden la discusión de varios
factores descritos más recientemente que pueden ser relevantes
para el tratamiento de los TME, como los efectos de un modelo
auditivo antes del movimiento (ver Lai, Shea, Bruechert y Little,
2002; CH Shea, Wulf , Park y Gaunt, 2001) o el uso de la
retroalimentación autocontrolada (ver Chiviacowsky y Wulf, 2005;
Janelle, Barba, Frehlich, Tennant y Cauraugh, 1997).
Los principios a continuación se dividen en aquellos relacionados con la
estructura de la práctica y aquellos relacionados con la naturaleza de la
retroalimentación aumentada. Los resúmenes se proporcionan en la Tabla 1
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(estructura de la práctica) y Tabla 2 (naturaleza de la retroalimentación).
Además, debido a que la literatura sobre el aprendizaje de habilidades
motrices generalmente distingue entre práctica previa y práctica, discutimos
brevemente la práctica previa antes de discutir las condiciones de la práctica
con más detalle.
prepractica
Las consideraciones previas a la práctica son en gran medida
independientes del programa de formación específico que se emplee. La
prepráctica tiene por objeto preparar al alumno para la sesión de práctica
(Schmidt & Lee, 2005). Los objetivos importantes son asegurar (a) la
motivación adecuada para aprender, (b) una comprensión adecuada de la
tarea (incluidas las respuestas que se consideran "correctas") y (c) la capacidad
de estimulación para las respuestas aceptables (para evitar la frustración
debido a la incapacidad total para objetivo de producción).
La motivación se puede mejorar al comprender la relevancia de la
tarea de práctica para el objetivo general, mejorar el habla. Si los clientes
entienden que (y cómo) las actividades del tratamiento están diseñadas
para aumentar el éxito de la comunicación (p. ej., mejorando la
inteligibilidad del habla) y reducir el riesgo de ruptura de la
comunicación, pueden estar más motivados para participar plenamente
en las tareas del tratamiento. Se puede esperar que la selección de
objetivos de tratamiento funcionalmente relevantes, y la inclusión del
cliente en el proceso de selección de objetivos, aumente la motivación (p.
ej., Strand y Debertine, 2000). La motivación también se puede mejorar
estableciendo metas específicas en lugar de pedir a los alumnos que
"hagan lo mejor que puedan" (McNeil et al., 1997). Por ejemplo, si el
objetivo es reducir la velocidad del habla para mejorar la inteligibilidad,
se podría establecer un objetivo específico en términos de número de
palabras por minuto.
Comprender la tarea es importante para el aprendizaje. Las
instrucciones de tareas no deben ser demasiado largas o complejas
(especialmente en el caso de trastornos del lenguaje concurrentes); debe
evitarse la instrucción excesiva (Schmidt, 1991). El modelado por el
clínico puede ser útil en esta etapa, para que el cliente pueda ver y
escuchar cómo se ven y suenan los comportamientos objetivo. Para
garantizar que el alumno comprenda la tarea, se le debe proporcionar
una referencia de corrección (información sobre qué producciones son
aceptables y cuáles no, y por qué). Esta información presumiblemente
permite al alumno ajustar los mecanismos internos de detección de
errores. Con respecto al habla en particular, es importante asegurar
habilidades de percepción auditiva adecuadas; de lo contrario, la
evaluación de la respuesta por parte del cliente se verá afectada.
Estructura de la práctica
Cantidad de práctica: grandes versus pequeñas
cantidades de práctica
La cantidad de práctica se refiere a la cantidad de tiempo dedicado a
practicar movimientos. Una gran cantidad de ensayos de práctica brinda
más oportunidades para establecer relaciones entre los diversos tipos de
información asociada con cada movimiento y, por lo tanto, se cree que
mejora la estabilidad de los esquemas de recuerdo y reconocimiento.
Además, una gran cantidad de ensayos requiere muchas instancias de
recuperación de los programas motores, lo que puede automatizar la
activación de GMP en futuros ensayos.
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor281
 TABLA 1. Condiciones de la práctica.

Condición Opciones Descripción notas Evidencia en el habla

Práctica pequeño contragrande Pequeño: bajo número de prácticas Interacción potencial con la práctica Sin evidencia sistemática
cantidad juicios o sesiones variabilidad (un alto número de
Grande: alto número de prácticas ensayos de práctica constante puede
juicios o sesiones ser perjudicial para el aprendizaje)

Práctica Masificado vs. Massed: practicar un número dado Sin evidencia sistemática
distribución repartido de ensayos o sesiones en
poco tiempo
Distribuido: practicar un número dado
de ensayos o sesiones durante un período de
tiempo más largo

Práctica constante contra Constante: practica en el mismo Interacciones potenciales con la práctica Evidencia limitada de beneficio
variabilidad variable objetivo, en el mismo contexto variables de cronograma, cantidad, de práctica variable en el
(p. ej., inicial de sílaba /f / ) complejidad y retroalimentación aprendizaje motor del habla sin
Variable: practicar en diferentes Efectos opuestos en GMP vs. problemas; sin evidencia
objetivos, en diferentes contextos (por aprendizaje de parámetros de MSD
ejemplo, /f / inicial y final de sílaba /, /z/, /b/ )

Práctica Bloqueado contra Bloqueado: diferentes dianas practicadas Interacciones potenciales con la práctica Evidencia limitada de beneficio
cronograma aleatorio en bloques o fases de tratamiento separados y cantidad y complejidad de práctica aleatoria, en el
sucesivos (p. ej., tratamiento en /f / antes de aprendizaje y tratamiento
iniciar el tratamiento en /z/ ) Aleatorio: motor del habla intacto
diferentes objetivos practicados Efectos opuestos en GMP vs. para AOS
entremezclados (p. ej., practicar aprendizaje de parámetros
en /f/ y /z/ en cada sesión)

atencional Interno contra Interno: enfoque en los movimientos corporales. El enfoque debe estar relacionado con la tarea Sin evidencia sistemática
enfocar externo (p. ej., ubicación articulatoria) Externo:
enfoque en los efectos de los movimientos Difícil de definir externo
(por ejemplo, señal acústica) para el habla

Objetivo Sencillo contra Simple: fácil, sonidos adquiridos anteriormente Interacciones potenciales con la práctica Evidencia limitada de beneficio
complejidad complejo y secuencias de sonido (p. ej., cronograma, variables de retroalimentación de enfocarse en elementos complejos
oclusivas, CV-sílabas) Complejo: y nivel de habilidad del alumno en el tratamiento de AOS
difícil, adquirido más tarde
sonidos y secuencias de sonidos
(p. ej., africadas, sílabas CCV)

Nota.Las opciones que se puede esperar que mejoren el aprendizaje se indican en negrita. GMP = programa motor generalizado; TME = trastorno motor del habla;
AOS = apraxia del habla.

TABLA 2. Condiciones de retroalimentación.

Condición Opciones Descripción notas Evidencia en el habla

Comentario KP contraCR KP: conocimiento del desempeño, Interacciones potenciales con los alumnos Sin evidencia sistemática
tipo cómo se produjo un sonido (p. ej., capacidades de detección de errores
biorretroalimentación)
KR: conocimiento de los resultados,
si un sonido era
correcto o incorrecto
Comentario alto contra Alto: retroalimentación después de cada Interacciones potenciales con la práctica Algunas pruebas a favor del beneficio de
frecuencia bajo/resumen-KR intento de producción variabilidad, enfoque atencional, frecuencia de retroalimentación
(independientemente de la precisión) complejidad y nivel de habilidad del reducida en el tratamiento para AOS y
alumno y habilidades de detección de aprendizaje motor del habla en
Bajo: retroalimentación solo después de algunos errores Efectos opuestos en GMP y disartria hipocinética
intentos de producción aprendizaje de parámetros
(independientemente de la precisión)

Comentario Inmediato contra Retroalimentación inmediata Interacciones potenciales con Algunas pruebas de retraso
momento demorado siguiendo inmediatamente enfoque atencional retroalimentación en el tratamiento
intento de producción para AOS e hipocinético
Retrasado: comentarios proporcionados disartria
con un retraso (por ejemplo, 5 s)

Nota.Las opciones que se puede esperar que mejoren el aprendizaje se indican en negrita.

282Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008

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 Sin habla.Hay pocos estudios que comparen específicamente los
efectos diferenciales de la cantidad de práctica; sin embargo, la literatura
existente generalmente muestra que aumentar la cantidad de práctica
da como resultado una mayor retención (eg, Park & Shea, 2003, 2005;
CH Shea & Kohl, 1991). Sin embargo, este principio puede interactuar
con otras condiciones de la práctica, lo que podría oscurecer su
beneficio. En particular, hay evidencia de que, para la práctica constante
(en la que se practica exactamente el mismo movimiento; ver el
Variabilidad de la práctica: práctica variable frente a práctica constante
subsección a continuación), una gran cantidad de práctica resulta en una
menor retención y/o transferencia que una pequeña cantidad de
práctica, mientras que para la práctica variable, una gran cantidad de
práctica produce un mayor aprendizaje que una pequeña cantidad de
práctica (p. ej., Giuffrida, Shea, y Fairbrother, 2002; CH Shea y Kohl,
1991). Durante la práctica constante, es posible que las operaciones de
recuperación del programa motor no se realicen por completo en cada
prueba, porque el programa motor y su parametrización podrían
mantenerse en un búfer de memoria de trabajo de prueba en prueba, lo
que resultaría en un aprendizaje empobrecido (Lee & Magill, 1983, 1985).
Un mayor número de intentos en una condición de práctica constante
puede conducir al aprendizaje de aspectos muy específicos de una tarea
(produciendo una alta precisión durante la práctica) pero una
transferencia muy limitada (generalización).
Con poca práctica, el patrón de movimiento aprendido y su escala
son relativamente independientes del efector (p. ej., la práctica con el
brazo izquierdo se transfiere al brazo derecho), mientras que una gran
cantidad de práctica da como resultado una mayor retención (p. ej., para
el brazo izquierdo). ) a expensas de la transferencia a otro efector (p. ej.,
sin beneficios adicionales para el brazo derecho; Park & Shea, 2003,
2005). Una interpretación es que con un número creciente de ensayos de
práctica, las propiedades biomecánicas específicas del efector utilizado
durante la práctica pueden integrarse en la representación del
movimiento (Park y Shea, 2003). Keetch, Schmidt, Lee y Young (2005) han
sugerido la posibilidad de que se desarrolle un nuevo GMP para la
instancia específica altamente practicada que optimice todos los
aspectos de la tarea pero no se transfiera a otros movimientos similares.
Discurso.Aunque muchos programas de tratamiento del habla
recomiendan una gran cantidad de ensayos (p. ej., Chumpelik, 1984;
Fox et al., 2002; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris y Wertz, 1973; Van
Riper e Irwin, 1958; Wambaugh, Kalinyak-Fliszar , West y Doyle,
1998), no encontramos datos empíricos relacionados con este tema.
Por ejemplo, el tratamiento de la voz de Lee Silverman (LSVT)
incluye una gran cantidad de práctica como componente integral de
este tratamiento eficaz del habla para la disartria hipocinética (p. ej.,
Fox et al., 2002; Ramig, Countryman, Thompson y Horii, 1995). pero
no hay estudios de LSVT que hayan comparado diferentes
cantidades de práctica sistemáticamente. Schulz, Dingwall, y Ludlow
(1999) examinaron el aprendizaje motor del habla en individuos con
disartria atáxica y no lograron encontrar una diferencia en el
desempeño de la práctica con 30 versus 50 ensayos de práctica (una
pequeña cantidad de práctica en la literatura sobre aprendizaje
motor). Sin embargo, la diferencia en el número de ensayos fue
relativamente pequeña y este estudio no incluyó una prueba de
retención que sería fundamental para abordar los efectos en el
aprendizaje.
En resumen, si bien existen algunas limitaciones en el poder de
una gran cantidad de práctica (por ejemplo, en condiciones de
práctica constante), en generalun gran número de práctica
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los ensayos son beneficiosos para el aprendizajeHabilidades motoras no verbales.
No hay evidencia empírica disponible con respecto a la cantidad de práctica con
respecto al aprendizaje motor del habla. (Tenga en cuenta que se están realizando
intentos para estudiar esta variable en otros trastornos de la comunicación; por
ejemplo, consulte las revisiones del tratamiento de la afasia de Basso, 2005 y Robey,
1998).
Distribución de la práctica: práctica masiva
frente a práctica distribuida
La distribución de la práctica se refiere a cómo se distribuye una
cantidad dada (fija) de práctica a lo largo del tiempo
(independientemente de si la práctica implica un horario bloqueado o
aleatorio; consulte el Horario de práctica: práctica aleatoria versus
práctica bloqueadainciso siguiente). Aunque la teoría de esquemas no
hace predicciones sobre la distribución de la práctica, este principio se
incluye porque la evidencia sugiere que la práctica distribuida (más
tiempo entre pruebas o sesiones de práctica) da como resultado un
mayor aprendizaje que la práctica masiva (menos tiempo entre pruebas
o sesiones), con implicaciones importantes para Práctica clinica. La
distribución a lo largo de varios días se encuentra con frecuencia en
entornos clínicos, y la intensidad del tratamiento a menudo se debate en
reuniones de planes educativos individualizados.
Sin habla.La distribución de la práctica se puede definir en
términos de tiempo entre ensayos o entre sesiones para el mismo
número de ensayos de práctica. La evidencia no verbal sugiere
fuertemente que distribuir la práctica durante un período más largo
facilita tanto el desempeño inmediato como la retención de
diferentes tareas motoras (p. ej., Baddeley & Longman, 1978;
CH Shea, Lai, Black y Park, 2000; ver Lee & Genovese, 1989, para un
metanálisis). Baddeley y Longman (1978) distribuyeron la misma cantidad de
práctica en una tarea de entrada de teclado durante 15 días (en masa) o 60
días (distribuida), y encontraron que los beneficios de la práctica distribuida
persistieron 9 meses después del entrenamiento, mientras que los beneficios
de la práctica en masa se disiparon al poco tiempo. después de que terminó el
entrenamiento. Una posible explicación es que los beneficios de la práctica
distribuida se deban a una mayor oportunidad para los procesos de
consolidación de la memoria (Robertson, Pascual-Leone y Miall, 2004).
Discurso.Existen pocos datos empíricos sobre los efectos de la
distribución de la práctica en el aprendizaje motor del habla. Con
LSVT, que implica una práctica relativamente masiva (cuatro
sesiones de tratamiento por semana durante 4 semanas; Fox et al.,
2002), se han observado beneficios a largo plazo (p. ej., Ramig,
Sapir, Countryman, et al., 2001; Ramig, Sapir, Fox y Countryman,
2001). Tales hallazgos son positivos, pero la práctica distribuida
podría haber mejorado aún más los resultados. Un estudio reciente
de Spielman, Ramig, Mahler, Halpern y Gavin (2007) examinó los
efectos de un programa LSVT extendido (8 semanas) en 12 personas
con disartria secundaria a la enfermedad de Parkinson. El número y
la duración de las sesiones de tratamiento fue el mismo que en el
programa típico de LSVT de 4 semanas, aunque el programa
extendido implicó más tarea. Spielman y sus colegas observaron
mejoras, incluso en una prueba de retención de 6 meses,
comparables a los obtenidos en un estudio previo utilizando el
programa LSVT de 4 semanas más tradicional (Ramig, Sapir, Fox y
Countryman, 2001). En otras palabras, una práctica más distribuida
no pareció mejorar el aprendizaje en relación con una práctica más
masiva. Contrariamente a los hallazgos no relacionados con el
habla, no se observaron diferencias en el
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor283
 cantidad de aprendizaje entre las versiones LSVT tradicional y extendida.
Spielmann et al. (2007) notaron que el programa LSVT extendido
aumenta el compromiso de tiempo tanto para el cliente como para el
médico, en particular por el tiempo de preparación no facturable; esto
podría respaldar el uso del programa LSVT de 4 semanas más masivo
dado que no se demostraron ganancias adicionales para el programa
extendido. Aunque este estudio representa un primer paso importante
en la evaluación de los efectos de la distribución de la práctica en el
tratamiento de los MSD, se necesitan más estudios para determinar el
rango óptimo de distribución de la práctica para varios MSD.
Dados los modelos actuales de tratamiento y las demandas de
reembolso en el clima actual de atención médica, este tema requiere un
estudio futuro cuidadoso. De hecho, los tratamientos ambulatorios
generalmente se brindan dos veces por semana en sesiones que duran
de 30 a 60 minutos. En el entorno escolar, el tamaño de los casos a
menudo prohíbe modelos de tratamiento más intensivos. Por lo tanto, si
se necesita más o menos distribución de lo que permite la práctica
actual, entonces se requerirá un cambio sistemático. El grado óptimo de
distribución puede depender del MSD específico.
En suma,la práctica distribuida facilita tanto el desempeño a
corto plazo como el aprendizaje a largo plazoen el dominio no
verbal, pero este problema requiere más estudio en el dominio
verbal.
Variabilidad de la práctica: práctica variable frente
a práctica constante
La práctica constante se refiere a la práctica en una sola variante
(parametrización) de un movimiento (GMP), mientras que la práctica
variable apunta a más de una variante de un movimiento determinado
(p. ej., practicar un swing de golf a diferentes distancias del hoyo). La
experiencia con una amplia gama de resultados de movimiento, estados
iniciales y consecuencias sensoriales para un GMP en particular debería
dar como resultado un esquema más confiable, porque la variabilidad de
la práctica destaca las relaciones entre estos tipos de información para
las variaciones de una tarea dada (Schmidt & Bjork, 1992). ). A su vez, un
esquema más fiable debería facilitar la transferencia a otros
movimientos de la misma clase general, pero no a movimientos que
requieran un GMP diferente.
Sin habla.Se ha confirmado el beneficio de la práctica variable
sobre la constante para una variedad de tareas (p. ej., Lee, Magill y
Weeks, 1985; Wulf y Schmidt, 1997; véase Van Rossum, 1990, para
una revisión). Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que
los beneficios de la práctica variable difieren entre poblaciones y
tareas, y pueden interactuar con otros principios del aprendizaje
motor (Lee et al., 1985; Shapiro y Schmidt, 1982).
Por ejemplo, los efectos de la práctica variable pueden ser más
sólidos para los niños, que tienen menos experiencia o habilidad
motora que los adultos (Chamberlin & Lee, 1993; Shapiro &
Schmidt, 1982; pero véase Van Rossum, 1990).
Además, la práctica constante y variable puede afectar el tiempo
relativo (GMP) y el tiempo absoluto (parámetros) de manera
diferente (p. ej., Giuffrida et al., 2002; Lai & Shea, 1998; Lai, Shea,
Wulf & Wright, 2000; CH Shea, Lai, Wright, Immink y Black, 2001).
Por ejemplo, Lai et al. (2000) encontraron que la práctica constante
mejoró el tiempo relativo, mientras que la práctica variable mejoró
el desempeño del tiempo absoluto en la transferencia (consistente
con la predicción de que la práctica variable
284Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008
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mejora la regla del esquema). Además, proporcionar práctica tanto
constante como variable en dos fases de práctica sucesivas, con
práctica constante seguida de práctica variable (constantevariable),
dio como resultado un aprendizaje óptimo del tiempo relativo y
absoluto, en comparación con la práctica constante constante,
variable variable y variable constante. (Lai et al., 2000). Lai et al.
sugirió que la práctica constante facilita el aprendizaje del patrón de
tiempo relativo porque el alumno puede concentrarse en este
aspecto del movimiento sin tener que extraer el patrón de
diferentes parametrizaciones. Una vez que se establece el GMP, la
práctica variable mejorará la regla del esquema (Lai et al., 2000).
Finalmente, existe evidencia de que la variabilidad de la práctica
interactúa con otros principios del aprendizaje motor, como la cantidad
de práctica (ver arriba), la frecuencia de retroalimentación y el programa
de práctica (p. ej., Giuffrida et al., 2002; CH Shea & Kohl, 1991; Wulf &
Shea , 2004). Cuando se utiliza la práctica constante, demasiadas
pruebas pueden afectar negativamente el aprendizaje a largo plazo.
Además, la práctica variable parece ser más eficaz cuando las variantes
de tareas se practican en orden aleatorio o en serie en lugar de en orden
bloqueado (p. ej., Lee et al., 1985; Sekiya, Magill, Sidaway y Anderson,
1994; CH Shea, Lai , et al., 2001; pero véase Pigott & Shapiro, 1984, para
evidencia de que presentar pequeños bloques en orden aleatorio
beneficia el aprendizaje de los niños).
Discurso.Si bien ha habido cierta discusión sobre los beneficios de la
práctica variable sobre la práctica constante en los libros de texto sobre
TME (p. ej., Duffy, 2005), solo un estudio publicado ha abordado este
principio en el aprendizaje motor del habla normal (Adams y Page, 2000).
Adams y Page pidieron a los oradores que practicaran la expresión
"Cómprale una amapola a Bobby" con un tiempo de movimiento general
específico (duración de la expresión) en condiciones de práctica
constantes o variables. Un grupo de práctica constante realizó 50
pruebas de práctica de una sola duración de expresión (2400 ms,
aproximadamente el doble de la velocidad normal del habla), mientras
que el grupo de práctica variable realizó 25 pruebas de práctica con la
duración objetivo de 2400 ms y 25 pruebas con una expresión objetivo.
duración de 3.600 ms (usando un horario de práctica bloqueado). La
prueba de retención 2 días después involucró solo el objetivo de 2400
ms.
El grupo de práctica variable tuvo un error absoluto mayor que el
grupo constante durante la adquisición, pero los grupos no
difirieron al final de la fase de adquisición. Críticamente, el grupo de
práctica constante tuvo un error absoluto mayor que el grupo
variable en la prueba de retención, a pesar de que el grupo
constante había recibido el doble de pruebas de práctica del
objetivo de 2400 ms que el grupo de práctica variable. Estos
resultados sugieren que la práctica variable beneficia el aprendizaje
motor del habla en hablantes no afectados, con respecto a la
parametrización del tiempo absoluto, de acuerdo con la evidencia
del aprendizaje motor no verbal.
Rosenbek et al. (1973) especularon sobre la base de tres estudios de
casos no controlados que, para AOS, la práctica constante puede ser
beneficiosa en las primeras etapas del tratamiento o cuando el deterioro
es severo, mientras que la práctica variable puede ser beneficiosa en
etapas posteriores para facilitar la transferencia de habilidades. . Esta
sugerencia es consistente con los hallazgos de Lai et al. (2000) que
indican que un orden de práctica de variable constante es óptimo para
aprender todos los aspectos de un movimiento. Aunque un puñado de
estudios de tratamiento para AOS usando bien controlado
 Los diseños experimentales de un solo sujeto han demostrado la
adquisición de sonidos específicos y la transferencia a sonidos no
entrenados usando práctica variable (p. ej., entrenamiento de sonidos en
diferentes contextos fonéticos; Austermann Hula et al., en prensa;
Ballard et al., 2007; Wambaugh et al. , 1998, 1999), ninguno de estos
estudios comparó condiciones de práctica constantes y variables. Por lo
tanto, se requieren más estudios para determinar los beneficios relativos
de la práctica variable y constante.
En resumen, con respecto al aprendizaje motor no verbal,la práctica
variable parece beneficiar el aprendizaje de aspectos absolutos de los
movimientos (reglas de esquema), mientras quela práctica constante al
principio de la práctica beneficia el aprendizaje de los aspectos relativos de
los movimientos (GMP). Cierta evidencia de hablantes sin problemas sugiere
efectos similares para el aprendizaje motor del habla, pero se necesita más
investigación para determinar cómo se aplica la variabilidad de la práctica a
los hablantes con problemas.
Horario de práctica: práctica aleatoria versus práctica bloqueada
La práctica aleatoria se refiere a un programa de práctica en el que
se producen diferentes movimientos (es decir, GMP) en pruebas
sucesivas, y donde el objetivo de la próxima prueba no es predecible
para el alumno (p. ej., para los objetivos A, B y C, un objetivo potencial).
secuencia de prueba aleatoria podría ser ACAB, BCAC, BCAB). La práctica
bloqueada se refiere a un programa de práctica en el que el alumno
practica un grupo de los mismos movimientos de destino antes de
comenzar la práctica en el próximo destino (por ejemplo, AAAA, BBBB,
CCCC). El horario de práctica difiere de la variabilidad de la práctica de
dos maneras. Primero, la variabilidad de la práctica se refiere a la
cantidad de movimientos diferentes practicados (uno para constante,
múltiple para variable), mientras que el programa de práctica requiere
múltiples objetivos de movimiento que se pueden practicar en orden
bloqueado o aleatorio. En segundo lugar, la variabilidad de la práctica
implica diferentes parametrizaciones de un GMP, mientras que el
programa de práctica implica diferentes GMP (p. ej., Sekiya et al., 1994;
Wright, Black, Immink, Brueckner y Magnuson, 2004). También tenga en
cuenta que el horario de la práctica es diferente de la distribución de la
práctica (ver arriba): tanto la práctica bloqueada como la aleatoria
pueden espaciarse más cerca o más lejos en el tiempo.
Sin habla.Numerosos estudios han demostrado los beneficios de los
horarios de práctica aleatorios sobre los bloqueados (para la retención)
en una amplia gama de tareas (por ejemplo, Lee & Magill, 1983; Lee et
al., 1985; CH Shea, Kohl & Indermill, 1990; JB Shea & Morgan, 1979;
Wright et al., 2004; Wulf & Lee, 1993). JB Shea y Morgan (1979) fueron los
primeros en demostrar que los horarios de práctica bloqueados
mejoraban claramente el rendimiento durante la práctica en relación con
los horarios de práctica aleatorios, pero que la práctica aleatoria tenía
una clara ventaja durante las pruebas de retención (independientemente
del horario de las pruebas de retención). Wright et al. (2004) mostró que
la práctica aleatoria, pero no la práctica bloqueada, facilita la
“fragmentación” (una integración relativamente permanente de una
secuencia de movimientos en una sola unidad). Lee et al. (1985)
demostraron una mayor transferencia siguiendo horarios de práctica
aleatorios que bloqueados. En un estudio anterior, Lee y Magill (1983)
demostraron que tanto un programa aleatorio como un programa en
serie (p. ej., ABC, ABC) dieron como resultado una mayor retención que
un programa bloqueado, sin diferencias entre los programas aleatorios y
en serie. Estos hallazgos sugieren que es el cambio de objetivo de
ensayo a ensayo en lugar de la
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imprevisibilidad del próximo ensayo que impulsa el beneficio sobre la
práctica bloqueada, aunque hay algunas pruebas recientes de que la
práctica aleatoria proporciona beneficios de aprendizaje sobre la
práctica en serie en algunos casos (Osu, Hirai, Yoshioka y Kawato, 2004).
CH Shea et al. (1990) observaron además que los beneficios de la
práctica aleatoria se hicieron más fuertes con más pruebas de práctica,
lo que sugiere una interacción con la cantidad de práctica. Finalmente, la
práctica aleatoria parece facilitar el aprendizaje de las secuencias de
movimientos funcionales en la hemiparesia después de un accidente
cerebrovascular unilateral (Hanlon, 1996), en comparación con la
práctica bloqueada.
CH Shea y Wulf (2005) notaron que el horario de práctica
Los efectos no son predichos por la Teoría de Esquemas y
discutimos dos explicaciones alternativas: la hipótesis de
reconstrucción y la hipótesis de elaboración. De acuerdo con la
hipótesis de la reconstrucción (Lee & Magill, 1983; Lee et al., 1985),
el beneficio de la práctica aleatoria sobre la bloqueada surge de la
recuperación y construcción repetidas de la respuesta. La hipótesis
de la elaboración (JB Shea & Morgan, 1979) afirma que la práctica de
varias respuestas dentro de un bloque (es decir, la práctica
aleatoria) permite una mayor elaboración de las similitudes y
diferencias entre las diversas respuestas, lo que da como resultado
una representación más detallada y precisa de cada una. respuesta.
Los beneficios de la práctica aleatoria pueden verse reducidos por
factores que aumentan la dificultad de la tarea (p. ej., inexperiencia del
alumno, mayor complejidad de la tarea), quizás debido a una sobrecarga
cognitiva (Wulf y Shea, 2002). El panorama se complica aún más por los
hallazgos que indican los efectos diferenciales del horario de práctica
para GMP y parámetros (p. ej., CH Shea, Lai, et al., 2001; Wright & Shea,
2001). El aprendizaje del tiempo absoluto parece mejorar con la práctica
aleatoria (CH Shea, Lai, et al., 2001; Wright & Shea, 2001), mientras que
los efectos del programa de práctica sobre el tiempo relativo dependen
de otros factores, como la naturaleza de la retroalimentación de
errores. , con mayor retención para la práctica bloqueada en algunos
casos (CH Shea, Lai, et al., 2001; pero ver Wright et al., 2004, para
evidencia de que la práctica aleatoria facilita la formación de GMP).
CH Shea, Lai, et al. (2001; ver también Lai & Shea, 1998;
Lai et al., 2000) propusieron lahipótesis de estabilidadpara dar cuenta de
los efectos diferenciales de la práctica aleatoria y bloqueada en el
aprendizaje de tiempo relativo y absoluto. La hipótesis de la estabilidad
establece que los factores que promueven la estabilidad del desempeño
de prueba a prueba durante la adquisición (p. ej., práctica bloqueada,
retroalimentación reducida, práctica constante) promueven el
aprendizaje de patrones de tiempo relativo, porque el alumno puede
enfocarse en las propiedades invariantes del movimiento sin tener que
tener en cuenta la variación adicional debido a diferentes
parametrizaciones del patrón. Una vez que se ha adquirido el GMP, se
pueden practicar diferentes parametrizaciones del GMP para mejorar los
esquemas. Este punto de vista sugiere que el aprendizaje puede
optimizarse practicando primero en orden bloqueado y luego en orden
aleatorio (similar al estudio de Lai et al. sobre práctica constante versus
práctica variable, discutido en la sección anterior).
Discurso.Solo dos estudios han comparado directamente la
práctica bloqueada y aleatoria en el habla (Adams y Page, 2000;
Knock, Ballard, Robin y Schmidt, 2000). Adams y Page examinaron
horarios de práctica aleatorios y bloqueados en hablantes sanos
(usando la misma tarea de duración de enunciado). Aunque el
grupo de práctica aleatoria mostró una mayor absoluta
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor285
 error de tiempo durante la práctica (excepto en el último bloque de
adquisición), el hallazgo crítico fue que el grupo de práctica aleatoria fue
más preciso que el grupo de práctica bloqueada en las pruebas de
retención.
Solo un estudio hasta la fecha ha comparado directamente los
efectos de la presentación aleatoria y bloqueada en el aprendizaje motor
del habla en hablantes con problemas (Knock et al., 2000). Se estudió la
práctica aleatoria versus bloqueada en 2 personas con EA grave y afasia,
mediante un diseño de tratamientos alternos en el que se emparejaron
diferentes objetivos con práctica aleatoria y bloqueada, y se examinó la
retención 1 semana y 4 semanas después del tratamiento. No
encontraron diferencias entre las condiciones durante la adquisición,
pero en la retención, ambos individuos mostraron un mantenimiento
más deficiente de los objetivos de práctica bloqueados que los objetivos
de práctica aleatorios, que en un caso continuaron mejorando. Estas
diferencias fueron particularmente evidentes en una sonda de retención
de 4 semanas.
Si bien estos hallazgos son alentadores, requieren replicación
entre individuos, trastornos, comportamientos objetivo y contextos.
Tenga en cuenta que muchos estudios recientes de tratamiento
para AOS incorporan alguna forma de práctica aleatoria,2algunos
autores reconocen explícitamente la importancia potencial de la
práctica aleatoria (Rose & Douglas, 2006; Strand & Debertine, 2000;
Tjaden, 2000; Wambaugh et al., 1999; Wambaugh & Nessler, 2004).
Wambaugh et al. (1999) y Wambaugh y Nessler (2004) sugirieron
que la práctica aleatoria puede reducir la ocurrencia de
sobregeneralización (sustitución de sonidos practicados por otros
sonidos) y facilitar el mantenimiento, tal vez facilitando las
habilidades discriminatorias (cf. la hipótesis de elaboración descrita
anteriormente). La práctica aleatoria se parece más a las situaciones
que se encuentran en la vida cotidiana (p. ej., el discurso
conversacional) que la práctica bloqueada y, por lo tanto, puede
facilitar una mayor transferencia a otros contextos (Ballard, 2001;
Wambaugh, Nessler, Bennett y Mauszycki, 2004). El horario de
práctica solo se ha abordado especulativamente en otros MSD (por
ejemplo,
En resumen, hay pruebas sustanciales de quela práctica aleatoria
mejora el aprendizaje motorsegún lo indexado por las pruebas de
retención y transferencia en el dominio motor no del habla. Esta
conclusión se complica por el hallazgo de que la práctica aleatoria
beneficia principalmente el aprendizaje de aspectos absolutos de los
movimientos (parámetros), mientras que la práctica bloqueada puede
beneficiar aspectos relativos de los movimientos al principio de la
práctica (GMP, pero véase Wright et al., 2004), y por la encontrar que el
horario de práctica puede interactuar con otros factores. En el dominio
del habla, hay apoyo preliminar para el uso de prácticas aleatorias en
lugar de bloqueadas para sistemas motores del habla tanto intactos
como deteriorados.
Enfoque atencional: enfoque interno versus enfoque externo
Los efectos del foco de atención en el aprendizaje motor se han
considerado durante al menos un siglo (Cattell, 1893/1947), pero solo
recientemente se han informado estudios empíricos (p. ej.,
2La calificación “alguna forma de” se relaciona con el hecho de que el bloqueo se puede
aplicar en diferentes niveles, dependiendo de cómo se definan los objetivos. Por ejemplo,
Wambaugh et al. (1998, 1999) introdujeron secuencialmente diferentes sonidos en el
tratamiento (es decir, bloqueo por sonido), pero dentro de cada sonido, se presentaron en
orden aleatorio 10 palabras de tratamiento que contenían el sonido.
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Wulf, Hob, y Prinz, 1998; Wulf, McNevin y Shea, 2001). Un enfoque
interno implica concentrarse en aspectos del movimiento como la
información cinética, cinemática y somatosensorial (p. ej., los
movimientos de los brazos en un swing de golf). Un enfoque externo
implica concentrarse en aspectos del movimiento externos, pero
relevantes para la tarea, como los efectos del movimiento (p. ej., el
movimiento del palo de golf) para lograr un objetivo (p. ej., meter la
pelota en el hoyo). El movimientometa se distingue del movimiento
efecto.El objetivo es el mismo tanto en condiciones de enfoque interno
como externo; la diferencia entre las condiciones radica en si el alumno
se concentra en los aspectos internos (p. ej., cinéticos, cinemáticos,
somatosensoriales) del movimiento o en aspectos externos, pero
relevantes para la tarea, del movimiento (p. ej., movimiento del palo de
golf). La retroalimentación en ambas condiciones también es la misma
(por ejemplo, ambos grupos pueden ver dónde cae la pelota de golf).
Sin habla.Un foco de atención externo facilita un desempeño
más preciso y menos variable en relación con un foco de
atención interno, tanto durante la práctica como en las pruebas
de retención y transferencia (p. ej., Hodges y Franks, 2001;
Vance, Wulf, McNevin, Töllner y Mercer, 2004). ; Wulf,
Lauterbach, & Toole, 1999; Wulf et al., 2001; ver Wulf, 2007;
Wulf & Prinz, 2001, para revisiones). Usando una tarea de swing
de golf, Wulf et al. (1999) encontraron que un grupo de enfoque
externo obtuvo mejores resultados que un grupo de enfoque
interno durante las pruebas de práctica y retención (para las
cuales no se proporcionaron instrucciones de enfoque). Wulf y
McNevin (2003) demostraron además que simplemente distraer
a los estudiantes novatos (al exigirles que sigan una narración
mientras realizan la tarea objetivo) no mejoró el aprendizaje en
relación con un enfoque interno (ver también Beilock,
Bertenthal, McCoy y Carr, 2004) .
Wulf et al. (2001) propuso lahipótesis de acción restringidapara
tener en cuenta los efectos del foco atencional. Bajo este punto de
vista, los individuos que adoptan un foco interno de atención
restringen o “congelan” su sistema motor en un intento de controlar
conscientemente los procesos motores automáticos.
Se observó un efecto similar cuando a los participantes no
se les proporcionaron instrucciones sobre el enfoque
atencional (p. ej., Wulf et al., 1998), lo que sugiere que los
alumnos pueden adoptar naturalmente un enfoque de
atención interno. Un foco externo de atención lejos del
efector objetivo del sistema motor permitiría más rutinas
motoras ejecutadas automáticamente, mejorando así tanto
la adquisición como el aprendizaje. Wulf et al. (2001)
proporcionaron evidencia de un procesamiento más
automático con un enfoque externo que interno al mostrar
que los tiempos de reacción de los participantes a una tarea
secundaria eran más rápidos cuando realizaban una tarea
primaria (de equilibrio) con un enfoque externo que con un
enfoque interno. Los beneficios de un enfoque externo en
una tarea de equilibrio también se han observado en
personas con enfermedad de Parkinson (Landers et al.,
2005). Finalmente,
Discurso.Aunque los efectos del enfoque atencional se extienden al
sistema oral-motor (Freedman et al., 2007), ningún estudio hasta la fecha
ha examinado los efectos del enfoque atencional en el aprendizaje
motor del habla. Si tales efectos de enfoque atencional se aplican a la
producción del habla, habría implicaciones importantes para el
tratamiento de los TME. Los hablantes con MSD pueden beneficiarse de
 adoptar una estrategia de enfoque externo no solo durante la práctica
sino también en situaciones de comunicación cotidianas. Queda por
determinar el objetivo óptimo para el enfoque externo en la producción
del habla. La mayoría de los estudios de los efectos del foco atencional
en el aprendizaje motor no verbal han empleado tareas que involucran
un instrumento (p. ej., un palo de golf), de modo que la atención puede
dirigirse al movimiento del cuerpo o al instrumento. Si bien tales objetos
físicamente externos normalmente no están involucrados en la
producción del habla, un enfoque en la salida acústica en lugar de los
articuladores del habla en la terapia puede ser paralelo a las técnicas sin
habla. Dado que el habla parece estar planificada en el espacio auditivo
(Guenther et al., 1998), un enfoque en la acústica puede estar más cerca
del efecto del movimiento que un enfoque en los movimientos del habla
en sí.
En resumen, unEl enfoque externo relevante para la tarea tiene una
fuerte ventaja de aprendizaje demostrada sobre un enfoque interno. en
el dominio motor no del habla, en el que un foco externo promueve la
automaticidad del movimiento y produce mayor retención/transferencia
que un foco interno. Aún no se han explorado los efectos del enfoque
atencional sobre el control motor del habla y el aprendizaje.
Complejidad del movimiento: simple (parte) versus
complejo (total)
Las habilidades motoras típicamente involucran múltiples
componentes. Es intuitivamente atractivo dividir un movimiento
complejo en sus partes componentes durante la práctica para que el
alumno pueda concentrarse en un solo aspecto de la habilidad. Se
piensa que este enfoque minimiza la carga cognitiva y evita la práctica
innecesaria en aspectos de la tarea que ya se dominan. Este enfoque de
parte-todo es común en muchos protocolos de rehabilitación del habla y
ha sido examinado en la literatura sobre aprendizaje motor.
Sin habla.Para tareas que requieren una coordinación
espaciotemporal rápida de diferentes efectores, la
adquisición de la parte puede no transferirse a la tarea
completa, porque realizar la tarea general puede cambiar la
naturaleza del control motor requerido, especialmente si
todo el movimiento está gobernado por un solo GMP
(Schmidt y Lee, 2005). Por ejemplo, Lersten (1968) informó
que la práctica de componentes de un movimiento rápido
de dos componentes no se transfirió a la ejecución de todo
el movimiento. Más recientemente, Hansen, Tremblay y
Elliott (2005) compararon la práctica parcial y la práctica
completa para movimientos relativamente cortos. Aunque
no encontraron ninguna diferencia entre las condiciones, el
número de ensayos de práctica fue pequeño y los
movimientos consistieron en componentes en serie
separados con relativa facilidad.
Existe alguna evidencia de que los movimientos que involucran
componentes discretos y separables podrían beneficiarse de la práctica
parcial (p. ej., Mané, Adams y Donchin, 1989; Newell, Carlton, Fisher y
Rutter, 1989; Park, Wilde y Shea, 2004). Parque et al. (2004) examinaron
los efectos de la práctica parcial frente a la práctica total utilizando una
tarea de sincronización en serie que involucraba 16 segmentos de
movimiento. Un grupo de parte-todo practicó los primeros 8 elementos
el primer día de práctica y los 16 elementos el segundo día, mientras que
un grupo de todo-todo practicó la secuencia completa de 16 elementos
en ambos días. Resultados revelados
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no hay diferencias de grupo para la retención de toda la secuencia ni
para la transferencia a los primeros 8 elementos por separado. Sin
embargo, el grupo de parte-todo superó al grupo de práctica de todo-
todo en una prueba de transferencia que involucró los últimos 8
elementos de la secuencia, lo que indica que el grupo de todo-todo fue
menos flexible que el grupo de parte-todo al dividir la secuencia de
movimiento en subsecuencias. .
Sin embargo, un estudio reciente que examinó la aplicación de la práctica
parcial frente a la práctica total para aprender una habilidad motora
quirúrgica compleja que consta de varios componentes relativamente
separables mostró que la práctica de la tarea completa resultó en un mayor
aprendizaje que la práctica parcial (Brydges, Carnahan, Backstein y
Dubrowski). , 2007). Por lo tanto, este estudio sugiere que incluso las
habilidades complejas que constan de múltiples componentes pueden
beneficiarse de la práctica completa.
Discurso.Ha comenzado a surgir evidencia que sugiere que enfocarse en comportamientos complejos
promueve el aprendizaje en comparación con enfocarse en comportamientos simples (Ballard & Thompson,
1999; Gierut, 2001, 2007; Kiran, 2007; Kiran & Thompson, 2003; Maas, Barlow, Robin, & Shapiro, 2002). ; Schneider
y Frens, 2005; Thompson, 2007; Thompson, Ballard y Shapiro, 1998; Thompson y Shapiro, 2007). Esta evidencia se
relaciona principalmente con el procesamiento lingüístico como la fonología (Gierut, 2001, 2007; Morrisette &
Gierut, 2003; Rvachew & Nowak, 2001, 2003), la sintaxis (Thompson et al., 1998; Thompson & Shapiro, 2007) y la
semántica. (Kiran, 2007; Kiran & Thompson, 2003), más que al control motor del habla. Estos estudios
demuestran que enfocarse en comportamientos complejos (definidos en términos fonológicos, sintácticos, o
estructura semántica) facilita la transferencia a comportamientos más simples relacionados teóricamente (por
ejemplo, Morrisette & Gierut, 2003; Thompson, Shapiro, Kiran, & Sobecks, 2003; pero ver Rvachew & Nowak,
2001, 2003), lo que sugiere que la progresión del tratamiento de uso frecuente de comportamientos simples a
más complejos puede ser menos eficiente que apuntar a elementos más complejos al principio del tratamiento.
Esta sugerencia es consistente con la idea fundamental detrás del marco de puntos de desafío (Guadagnoli &
Lee, 2004) de que los alumnos deben ser desafiados para que ocurra el aprendizaje. lo que sugiere que la
progresión del tratamiento de uso frecuente de comportamientos simples a más complejos puede ser menos
eficiente que enfocarse en elementos más complejos al principio del tratamiento. Esta sugerencia es consistente
con la idea fundamental detrás del marco de puntos de desafío (Guadagnoli & Lee, 2004) de que los alumnos
deben ser desafiados para que ocurra el aprendizaje. lo que sugiere que la progresión del tratamiento de uso
frecuente de comportamientos simples a más complejos puede ser menos eficiente que enfocarse en elementos
más complejos al principio del tratamiento. Esta sugerencia es consistente con la idea fundamental detrás del
marco de puntos de desafío (Guadagnoli & Lee, 2004) de que los alumnos deben ser desafiados para que ocurra
el aprendizaje.
El tema de los efectos de la complejidad en el aprendizaje motor del
habla ha recibido poca atención, pero es especialmente relevante para el
debate actual sobre el uso de ejercicios orales-motores no relacionados
con el habla para mejorar la producción del habla (Clark, 2003), y el
enfoque de tratamiento común de progresar desde tareas simples a
complejas. Los ejercicios de motricidad oral que no son del habla pueden
incluir elevaciones repetidas de la lengua, redondeo de los labios y
ejercicios de fortalecimiento de la lengua (Clark, 2003), con el
fundamento de que estos movimientos se comparten con la producción
del habla y, por lo tanto, se pueden generalizar. Sin embargo, tales
movimientos requieren una coordinación mucho más amplia entre
sistemas y efectores en la producción del habla que de forma aislada.
Por lo tanto, es poco probable que las mejoras en el control de tales
movimientos orales de forma aislada se transfieran a la producción del
habla (Clark, 2003). En ausencia de evidencia de lo contrario, parece que
si el objetivo es mejorar la producción del habla, los comportamientos
seleccionados para el tratamiento deben incluir el habla real o
producciones similares al habla. Se puede esperar que este enfoque
maximice tanto la motivación del alumno como el aprendizaje de la
coordinación multisistémica intrincada y afinada necesaria para el habla.
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor287
 Con respecto al tratamiento de los TME, se han presentado
argumentos para comenzar con sonidos relativamente fáciles y
progresar hacia otros más difíciles en el tratamiento de los TME (p. ej.,
Rosenbek et al., 1973). Sin embargo, hasta la fecha, solo dos estudios
han examinado directamente los efectos de la complejidad del
movimiento del habla en el aprendizaje motor del habla en personas con
TME (Maas et al., 2002; Schneider y Frens, 2005). Un tema difícil es cómo
definir la complejidad de los movimientos en general (Guadagnoli & Lee,
2004; Wulf & Shea, 2002) y los movimientos del habla en particular (Maas
et al., 2002).
Maas et al. (2002) abordaron específicamente los efectos de la
complejidad en el aprendizaje motor del habla al brindar tratamiento en
palabras sin palabras monosilábicas complejas o simples a 2
participantes con EA y afasia de moderados a graves. La complejidad se
definió en términos de la distinción parte-todo (estructura de la sílaba),
con grupos de s de tres elementos que componen la condición compleja
(p. ej.,bazo)y singletons que componen la condición simple (por ejemplo,
lema).Cada participante recibió tratamiento en ambas condiciones, en
diferentes fases de tratamiento. Para un participante, la práctica en
elementos complejos se generalizó a elementos únicos y grupos de dos
elementos, mientras que el tratamiento de elementos únicos solo resultó
en ganancias en elementos únicos. El otro participante no demostró
diferencia entre las dos condiciones en términos de generalización
(generalización a singletons solo en ambas condiciones).
Schneider y Frens (2005) también compararon los efectos del
tratamiento de elementos complejos y simples para 3 personas con EA
moderada y afasia. Estos autores no definieron la complejidad en
términos de una distinción parte-todo, sino en términos del número de
gestos diferentes en secuencias de cuatro sílabas (por ejemplo, de
simple a complejo: /popopopo/, /popapipA/, /pomodoko/, /pomadikA/).
Los resultados indicaron que el entrenamiento de secuencias más
complejas se generalizó a la producción de palabras reales mientras que
el entrenamiento de secuencias simples no lo hizo.
El hecho de que los efectos de la complejidad no sean evidentes en
todos los clientes o en todos los contextos puede reflejar definiciones
inadecuadas de la complejidad motora y diferencias entre individuos (p.
ej., edad, gravedad, tiempo después del inicio). Los dominios en los que
se han replicado los efectos de la complejidad, como la sintaxis
(Thompson et al., 2003) y la fonología (Morrisette & Gierut, 2003), tienen
métricas relativamente claras y teóricamente definidas de relaciones
parte-todo, derivadas de la teoría lingüística. En el dominio motor (del
habla), tales métricas deben esperar más desarrollos teóricos y
empíricos. Con respecto a las diferencias individuales, el marco de
puntos de desafío de Guadagnoli y Lee (2004) sugiere que la dificultad de
la tarea (nominal y funcional) y el nivel de habilidad del alumno deben
considerarse juntos para determinar el punto de desafío óptimo para
cada individuo. Una posibilidad es definir el nivel de habilidad individual
utilizando clasificaciones de gravedad. Sin embargo, el marco de puntos
de desafío no aborda los sistemas de control motor deteriorados y, por
lo tanto, queda por ver si el nivel de gravedad está relacionado de
manera significativa con el nivel de habilidad.
En resumen, la evidencia disponible sugiere que la los efectos de la
práctica parcial o de la práctica total dependen de la naturaleza de la
tarea que se está aprendiendo,con las ventajas potenciales de la
práctica parcial para movimientos secuenciales con componentes
fácilmente separables y las ventajas potenciales de la práctica completa
para movimientos gobernados por un solo GMP. Si bien algunas
pruebas preliminares sugieren beneficios de usar
288Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008
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objetivos complejos en el tratamiento para AOS, se necesita más
investigación para determinar si la complejidad se aplica a los
tratamientos del habla y cómo.
Estructura de la retroalimentación aumentada
La investigación dirigida a los efectos de la retroalimentación aumentada
(es decir, retroalimentación que se brinda además de la retroalimentación
intrínseca del individuo) tiene una larga historia (para revisiones, ver
Swinnen, 1996; Wulf & Shea, 2004). Nos enfocamos en la efectividad de los
diferentes tipos de retroalimentación (conocimiento de los resultados versus
conocimiento del desempeño), la influencia de la frecuencia de la
retroalimentación y el momento de la retroalimentación.
Tipo de retroalimentación: conocimiento de los resultados
versus conocimiento del desempeño
Hay dos tipos de retroalimentación aumentada: conocimiento de los
resultados (KR) y conocimiento del desempeño (KP; por ejemplo, Schmidt
& Lee, 2005). KR es información sobre el resultado del movimiento, en
relación con el objetivo, y se proporciona después de la finalización de
un movimiento. A menudo se refiere a la desviación de un objetivo
espacial o temporal, pero también incluye información más general
proporcionada, por ejemplo, por un instructor o terapeuta (p. ej.,
"Perdiste el objetivo"). Por el contrario, KP se refiere a la naturaleza o
calidad del patrón de movimiento. Esto incluye biorretroalimentación, así
como información cualitativa proporcionada por un instructor (p. ej.,
"Tus labios no estaban lo suficientemente cerrados para ese sonido").
Tanto KR como KP sirven como base para la corrección de errores en
intentos posteriores y guían al ejecutante hacia el movimiento correcto.
Sin habla.Los estudios de coordinación bimanual indican que KP
es ventajoso cuando se desconoce el objetivo de la tarea (p. ej.,
Newell, Carlton y Antoniou, 1990). Sin embargo, no parece ser más
beneficioso que la simple información de resultados (KR) cuando el
objetivo de la tarea es claro (p. ej., Swinnen, Walter, Lee y Serrien,
1993), e incluso puede ser perjudicial para el aprendizaje cuando se
proporciona durante la ejecución de la tarea. (Hodges & Franks,
2001), posiblemente debido al procesamiento adicional requerido
para integrar esta información en el movimiento en curso.
Discurso.Aunque a menudo no se informa, el tipo de
retroalimentación es un componente importante de cada protocolo de
tratamiento en MSD. Las jerarquías de tratamiento suelen combinar
estos tipos de retroalimentación; El KR general de "corrección o
incorrección" es proporcionado por retroalimentación verbal o por la
decisión del médico de solicitar otro intento de producción o pasar a la
siguiente elicitación objetivo. KP se proporciona de forma inherente en
los niveles de la jerarquía en los que la indicación y/o la estimulación se
vuelven más específicas a la naturaleza del error de ejecución observado,
como en "Necesitas juntar los labios para que suene correctamente".
Si bien no se han investigado los efectos de KR versus KP en el
tratamiento del habla, los principios generales con respecto a la
utilización de KR versus KP en el aprendizaje motor de las extremidades
pueden aplicarse al aprendizaje motor del habla. Dado que KP puede ser
más beneficioso cuando el alumno no posee una representación interna
confiable del objetivo del movimiento (Newell et al., 1990), el tipo de
retroalimentación debe ser una consideración importante en el
tratamiento de los TME. Enfatizando KP para
 maximizar la internalización del objetivo del movimiento puede ser más beneficioso
al comienzo del tratamiento, o para los clientes que no pueden distinguir de manera
confiable las producciones correctas de las incorrectas. La retroalimentación de KR
puede ser crítica más adelante en la terapia y para los clientes que pueden evaluar
mejor sus propios errores.
En suma,KR y KP parecen ser igualmente efectivos en la mayoría de
los casos;La retroalimentación de KP parece útil cuando la tarea es nueva
o poco clara, pero puede ser perjudicial cuando se proporciona durante
el desempeño. Ningún estudio ha comparado los efectos de KR y KP en
el aprendizaje motor del habla.
Frecuencia de retroalimentación: frecuencia de
retroalimentación alta versus baja
La frecuencia de retroalimentación se refiere a la frecuencia con la
que se proporciona retroalimentación aumentada durante la práctica. Se
supone que los esquemas se desarrollan en función de la experiencia
previa con una tarea y la información de resultado correspondiente (p.
ej., KR, una evaluación generada internamente del movimiento
producido), y como tal, ningún aprendizaje debería ser posible en
ausencia de información sobre el resultado. del movimiento
Sin habla.Los estudios sobre la retroalimentación han mostrado una
ventaja para los programas de retroalimentación de baja frecuencia (p. ej.,
Winstein y Schmidt, 1990). Winstein y Schmidt, utilizando una tarea de
posicionamiento de palanca, proporcionaron retroalimentación después del
100 % o el 50 % de las pruebas de práctica y encontraron que, si bien el
desempeño de los dos grupos no difería durante la práctica, el grupo del 50 %
de retroalimentación fue más preciso en la retención que el grupo de
retroalimentación. 100% grupal. Este hallazgo ha sido interpretado en
términos de lahipótesis de orientación (por ejemplo, Salmoni, Schmidt y
Walter, 1984; Schmidt, 1991). De acuerdo con este punto de vista, la
retroalimentación guía al individuo hacia el movimiento correcto, pero la
retroalimentación frecuente puede tener efectos negativos. Los alumnos
pueden volverse dependientes de la retroalimentación si no procesan
adecuadamente la retroalimentación intrínseca cuando la retroalimentación
aumentada está disponible. Como consecuencia, es posible que no desarrollen
mecanismos adecuados de detección y corrección de errores (esquema de
reconocimiento) que les permitan desempeñarse de manera efectiva cuando
se retire la retroalimentación aumentada.
Aunque estos hallazgos se han replicado en otros estudios (p. ej.,
Nicholson y Schmidt, 1991), la frecuencia de la retroalimentación parece
interactuar con otros factores, como la variabilidad de la práctica, la
complejidad de la tarea y el enfoque atencional (p. ej., Dunham y Mueller,
1993; Lai y Shea , 1998; Wishart y Lee, 1997; Wulf, Lee y Schmidt, 1994). Los
efectos beneficiosos de la frecuencia de retroalimentación reducida parecen
ser más débiles durante la práctica constante que durante la práctica variable
(ver Wulf & Shea, 2004). Los efectos de la frecuencia de retroalimentación
también dependen de la complejidad de la habilidad (Wulf & Shea, 2002). El
aprendizaje de habilidades simples puede beneficiarse de la reducción de la
retroalimentación aumentada, pero es posible que se requiera una
retroalimentación más frecuente para el aprendizaje de habilidades
complejas (p. ej., Swinnen, Lee, Verschueren, Serrien y Bogaerds, 1997).
Curiosamente, la retroalimentación de frecuencia reducida parece
beneficiar el aprendizaje de GMP pero no el aprendizaje de parámetros
(p. ej., Wulf et al., 1994; Wulf y Schmidt, 1989; Wulf, Schmidt y Deubel,
1993). La teoría del esquema (Schmidt, 1975) predice los efectos
perjudiciales de la retroalimentación reducida en el aprendizaje de
parámetros porque el aprendizaje de parámetros solo ocurre cuando el
resultado del movimiento se puede asociar con los parámetros.
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seleccionado para ese movimiento. Los beneficios de la retroalimentación de
frecuencia reducida en el aprendizaje de GMP no se derivan de la teoría de
esquemas, pero pueden explicarse mediante la hipótesis de estabilidad (p. ej.,
Lai & Shea, 1998; CH Shea, Lai, et al., 2001). Recuerde que la hipótesis de la
estabilidad afirma que la estabilidad de prueba a prueba mejora la capacidad
del alumno para extraer patrones de movimiento invariantes. La
retroalimentación frecuente induce más correcciones de prueba a prueba y,
por lo tanto, menos estabilidad que la retroalimentación de frecuencia
reducida (Lai y Shea, 1998).
La frecuencia de retroalimentación también parece interactuar con la
estimación del error. Usando una tarea de producción de fuerza,
Guadagnoli y Kohl (2001) encontraron que el aprendizaje mejoró para
una condición de baja frecuencia (retroalimentación después del 20% de
las pruebas de práctica), en comparación con una condición de alta
frecuencia (retroalimentación después del 100% de las pruebas) cuando
los participantes no no estimar sus errores antes de recibir
retroalimentación. Sin embargo, cuando se pidió a los participantes que
estimaran sus errores, el 100 % de retroalimentación resultó en un
aprendizaje más efectivo que el 20 % de retroalimentación. Según
Guadagnoli y Kohl, exigir a los participantes que calculen sus errores los
alienta a participar en pruebas de hipótesis explícitas sobre la precisión
de sus respuestas, y la retroalimentación permite probar tales hipótesis.
Argumentan que lo que hace el alumno antes de recibir KR influye en
cómo se utilizará dicho KR. De este modo, esta interacción sugiere que la
retroalimentación frecuente facilita el ajuste explícito de los mecanismos
de detección de errores internos en relación con una referencia externa
de corrección. Por el contrario, cuando las estimaciones de error no se
requieren específicamente, los alumnos pueden ser alentados más
indirectamente a participar en dicho procesamiento en condiciones de
retroalimentación reducida.
Finalmente, el enfoque atencional, que puede ser dirigido por retroalimentación
aumentada, interactúa con la frecuencia de retroalimentación (Wulf, McConnel,
Gärtner y Schwarz, 2002). La retroalimentación que dirige la atención del ejecutante
a los movimientos de su cuerpo (retroalimentación de enfoque interno) es
generalmente menos efectiva que la retroalimentación que dirige la atención a los
efectos del movimiento del ejecutante en el entorno (retroalimentación de enfoque
externo).3
Sin embargo, la reducción de la frecuencia de retroalimentación puede disminuir los efectos
perjudiciales de la retroalimentación de enfoque interno. Por el contrario, la
retroalimentación de enfoque externo, incluso si se proporciona con frecuencia, puede
beneficiar el aprendizaje (Wulf et al., 2002).
Discurso.Pocos estudios han examinado la frecuencia de
retroalimentación y el aprendizaje motor del habla. Las pautas para la entrega
de comentarios a menudo no se especifican en los protocolos de tratamiento
para los TME. Los médicos generalmente brindan retroalimentación inmediata
de alta frecuencia (Ballard et al., 2000). El trabajo reciente brinda apoyo
preliminar para los beneficios de la frecuencia de retroalimentación reducida
en altavoces intactos (Steinhauer & Grayhack, 2000) y altavoces con AOS
(Austermann Hula et al., en prensa). Austermann Hula et al. (Experimento 1)
estudió la frecuencia de retroalimentación (100% vs. 60%) sobre el
reaprendizaje del habla
3Tenga en cuenta que esta distinción entre retroalimentación de enfoque interno y
externo no corresponde a la distinción entre KP y KR. KP puede inducir tanto un
enfoque interno como un enfoque externo. Por ejemplo, en relación con un swing de
golf, KP podría ser "tu cadera no giró lo suficiente" (interno) o "el palo golpeó
demasiado la pelota a la izquierda" (externo). KR en cualquier caso sería si la pelota
terminó en el hoyo o qué tan lejos del hoyo terminó (es decir, en relación con el
objetivo del movimiento). Además, el foco atencional se puede dirigir interna o
externamente incluso en ausencia de retroalimentación (a través de instrucciones), o
con solo KR en ambas condiciones de foco.
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor289
 habilidades en AOS utilizando un diseño de tratamientos alternos y descubrió que
la retroalimentación de frecuencia reducida mejoró la retención y la transferencia
en 2 de los 4 participantes. Los problemas relacionados con la complejidad del
estímulo pueden haber afectado los resultados en los otros 2 participantes.
En suma,la retroalimentación de frecuencia reducida tiene beneficios para el
aprendizaje motor,especialmente para el aprendizaje de GMP, aunque la
retroalimentación frecuente parece mejorar el aprendizaje de parámetros. La
evidencia preliminar sugiere que la retroalimentación de frecuencia reducida
también puede beneficiar el aprendizaje motor del habla.
Tiempo de retroalimentación: retroalimentación
inmediata versus demorada
El tiempo de retroalimentación se refiere a cuándo se proporciona
retroalimentación en relación con el desempeño de la tarea. La retroalimentación
generalmente se brinda después de completar un movimiento (a veces llamada
retroalimentación "terminal"), pero se puede proporcionar simultáneamente (“
retroalimentación concurrente”).
Sin habla.Muchos profesionales asumen que la retroalimentación
concurrente o la retroalimentación terminal inmediata (tan pronto como sea
posible después del movimiento) es más efectiva. De hecho, la
retroalimentación concurrente es perjudicial para el aprendizaje, en
comparación con la retroalimentación terminal (p. ej., Schmidt y Wulf, 1997;
Vander Linden, Cauraugh y Greene, 1993). La retroalimentación concurrente
mejora enormemente el desempeño durante la práctica, pero da como
resultado una disminución clara del desempeño en las pruebas de retención y
transferencia (p. ej., Park, Shea y Wright, 2000; Schmidt y Wulf, 1997; Vander
Linden et al., 1993). De manera similar, dar retroalimentación inmediatamente
es menos efectivo para el aprendizaje que demorarlo unos segundos (p. ej.,
Swinnen, Schmidt, Nicholson y Shapiro, 1990). La supuesta razón es que la
retroalimentación concurrente e inmediata bloquea el procesamiento de la
retroalimentación intrínseca durante la práctica (p. ej., hipótesis de
orientación; Salmoni et al., 1984).
Sin embargo, hay una excepción a esta regla. Si la retroalimentación
proporcionada al mismo tiempo induce un foco externo de atención, puede
facilitar el aprendizaje (Hodges & Franks, 2001). CH Shea y Wulf (1999) hicieron
que los participantes practicaran manteniendo el equilibrio en una plataforma
en movimiento y proporcionaron información visual sobre la posición de la
plataforma. Aunque la retroalimentación concurrente fue redundante con la
retroalimentación visual y cinestésica de los propios participantes, facilitó el
aprendizaje, en comparación con la ausencia de retroalimentación. La
retroalimentación concurrente presumiblemente benefició el aprendizaje
porque indujo un foco de atención externo y sirvió como un recordatorio
constante para mantener ese foco.
Retrasar la presentación de la retroalimentación terminal unos
segundos después del final del movimiento puede beneficiar el
aprendizaje (p. ej., Swinnen et al., 1990). Este efecto se ha atribuido a que
los alumnos evalúan espontáneamente el movimiento, en función de la
retroalimentación intrínseca, en el intervalo antes de que se proporcione
la retroalimentación. Además, se ha demostrado que instruir
específicamente a los participantes para que calculen sus errores
después de completar un movimiento mejora aún más el aprendizaje (p.
ej., Guadagnoli & Kohl, 2001; Swinnen et al., 1990).
Discurso.El momento de la retroalimentación ha recibido poca atención en
nuestra literatura. Austermann Hula et al. (en prensa; Experimento 2) examinó
los efectos de la retroalimentación inmediata frente a la demorada (5 s) en 2
personas con AOS. Los resultados ofrecidos
290Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008
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evidencia preliminar de que la retroalimentación retrasada puede mejorar el
reaprendizaje del habla para algunas personas, ya que 1 de 2 participantes
mostró una mayor retención en la condición retrasada.
La retroalimentación resumida es otra manipulación de interés. La
retroalimentación resumida se refiere a la provisión de información
sobre el desempeño después de varios intentos y, como tal, implica
retroalimentación tanto retrasada como de frecuencia reducida. Adams y
sus colegas (Adams y Page, 2000; Adams, Page y Jog, 2002) compararon
los efectos de diferentes programas de retroalimentación resumida en el
aprendizaje de una nueva tarea de duración del habla. A los
participantes se les proporcionó una visualización gráfica de la duración
de cada enunciado, ya sea después de cada ensayo (grupo Resumen-1) o
después de cada 5 ensayos (grupo Resumen-5). Los hablantes típicos y
aquellos con disartria hipocinética demostraron el mismo patrón de
resultados: el grupo Resumen-1 tuvo una reducción más rápida en el
error absoluto durante la fase de adquisición, pero el grupo Resumen-5
mostró puntajes de retención significativamente mejores.
En breve,la retroalimentación retrasada parece mejorar el aprendizaje de
habilidades motorasfacilitando la evaluación del movimiento interno. La
limitada evidencia disponible del aprendizaje motor del habla sugiere que la
retroalimentación retrasada también puede mejorar el aprendizaje motor del
habla.
Implicaciones clínicas y ejemplo de caso
Este tutorial revisó la evidencia de la literatura de
aprendizaje motor, así como de la literatura de tratamiento
del habla con respecto a varias condiciones de práctica.
Quizás la principal conclusión que se puede extraer es que,
en la actualidad, existe muy poca evidencia sobre los
efectos de estas condiciones de práctica en el aprendizaje
motor del habla, ya sea en hablantes neurológicamente
intactos o con problemas. Como tal, no se pueden hacer
recomendaciones firmes en este momento, y se necesita
más investigación sistemática para comprender mejor los
principios del aprendizaje motor en el aprendizaje motor del
habla en general y en el tratamiento de los TME en
particular. No obstante, esta revisión tiene varias
implicaciones clínicas importantes, que se destacan en la
siguiente sección. Finalmente,
Implicaciones clínicas
Un primer punto importante que surge de esta revisión es que la
distinción entre el desempeño durante la práctica y la retención y la
transferencia es fundamental porque el desempeño durante la práctica no
necesariamente predice la retención o la transferencia. De hecho, los factores
que promueven el desempeño durante la práctica, como la práctica constante
o la retroalimentación inmediata, pueden, de hecho, ser perjudiciales para el
aprendizaje. Es importante que los médicos no se dejen engañar por los
cambios observados durante el tratamiento. La incorporación de pruebas de
retención y transferencia diarias o semanales en los programas de
tratamiento para MSD ayudaría a proporcionar evidencia más sólida de los
efectos del tratamiento. Aunque obtener medidas de seguimiento a largo
plazo a menudo es imposible o poco práctico en el entorno clínico, uno podría
usar los primeros minutos de una sesión de tratamiento para evaluar la
retención a corto plazo (producción de respuestas objetivo sin pistas ni
retroalimentación) y la transferencia (producción de elementos no
entrenados). En última instancia, se necesitan medidas de seguimiento a largo
plazo (p. ej., 6 meses, 1 año) para
 evaluar la efectividad del tratamiento, y los estudios de tratamiento Tercero, la naturaleza de nuestras mediciones afecta críticamente nuestras conclusiones, en

futuros deben incluir dichas pruebas de seguimiento a largo plazo particular con respecto a la distinción entre GMP y parámetros. Las medidas clínicas de rendimiento a

siempre que sea posible. menudo se basan en la precisión de la percepción, con juicios binarios (p. ej., correcto/incorrecto)

En segundo lugar, uno de los hallazgos más consistentes que surgen de la literatura sobre aprendizaje motor es que los realizados sobre la base de la percepción auditiva. Si bien los juicios perceptuales tienen, en última

aspectos relativos (GMP) y absolutos (parámetros) de los movimientos a menudo responden de manera diferente a las instancia, una importante validez ecológica, estas medidas pueden ser fundamentalmente incapaces

variables de práctica y retroalimentación. Estos hallazgos plantean serios dilemas clínicos en relación con el control motor del de capturar diferencias de grano fino (Kent, 1996), incluidas las importantes mejoras graduales que

habla y la selección de objetivos y variables de tratamiento, porque para implementar condiciones óptimas de práctica y pueden ocurrir, o distinciones entre aspectos relativos y absolutos de la producción del habla. El uso

retroalimentación, se debe determinar si los objetivos de tratamiento seleccionados involucran GMP o parámetros. Sin de medidas más finas puede contribuir a una mejor comprensión del control motor subyacente y los

embargo, determinar los GMP y los parámetros en la producción del habla no es un asunto sencillo. Como se señaló en la procesos de aprendizaje, así como su relación con la percepción general. De este modo, los médicos

sección de Antecedentes anterior, la naturaleza de los programas motores del habla sigue siendo un tema de debate, y es pueden necesitar considerar el uso de medidas instrumentales de rendimiento para complementar

probable que los programas motores varíen según el grado de práctica (p. ej., Levelt, Roelofs y Meyer, 1999; Varley et al., 2006, las medidas de percepción (p. ej., Ballard et al., 2007; Schulz et al., 1999, 2000; Tjaden, 2000). Las

relativo a la producción del habla; Klapp, 1995; Sakai et al., 2004; Wright et al., 2004, relativo a los movimientos no verbales). medidas acústicas en particular pueden ser útiles, por ejemplo, para evaluar patrones de estrés (ver

Una hipótesis es que aspectos como el nivel de tono, la velocidad del habla, la claridad y el volumen están controlados por la Shriberg et al., 2003; Tjaden, 2000, para ejemplos), duración absoluta (cf. Adams & Page, 2000) y

configuración de parámetros que escalan el patrón de movimiento básico capturado en los programas motores del habla (cf. frecuencia fundamental. Con respecto a la precisión fonémica, las posibles medidas acústicas incluyen

Perkell et al., 2000). Este punto de vista es consistente con el modelo Nijmegen de producción del habla (Levelt et al., 1999), el tiempo de inicio de la voz para las oclusivas (cf. Ballard et al., 2007) y la frecuencia de la energía

según el cual las sílabas frecuentes se asocian con programas motores almacenados y precompilados que están espectral máxima (cf. Wambaugh, Doyle, West y Kalinyak, 1995). para ejemplos), duración absoluta (cf.

parametrizados en frecuencia, tono, volumen, etc. (Cholin, Levelt , y Schiller, 2006). Por lo tanto, a pesar del debate en curso Adams & Page, 2000), y frecuencia fundamental. Con respecto a la precisión fonémica, las posibles

sobre la naturaleza de los programas motores del habla, se pueden ofrecer algunas sugerencias tentativas basadas en la medidas acústicas incluyen el tiempo de inicio de la voz para las oclusivas (cf. Ballard et al., 2007) y la

distinción entre los aspectos absolutos y relativos de los movimientos. relativo a la producción del habla; Klapp, 1995; Sakai et frecuencia de la energía espectral máxima (cf. Wambaugh, Doyle, West y Kalinyak, 1995). para

al., 2004; Wright et al., 2004, relativo a los movimientos no verbales). Una hipótesis es que aspectos como el nivel de tono, la ejemplos), duración absoluta (cf. Adams & Page, 2000), y frecuencia fundamental. Con respecto a la

velocidad del habla, la claridad y el volumen están controlados por la configuración de parámetros que escalan el patrón de precisión fonémica, las posibles medidas acústicas incluyen el tiempo de inicio de la voz para las

movimiento básico capturado en los programas motores del habla (cf. Perkell et al., 2000). Este punto de vista es consistente oclusivas (cf. Ballard et al., 2007) y la frecuencia de la energía espectral máxima (cf. Wambaugh, Doyle,

con el modelo Nijmegen de producción del habla (Levelt et al., 1999), según el cual las sílabas frecuentes se asocian con West y Kalinyak, 1995).

programas motores almacenados y precompilados que están parametrizados en frecuencia, tono, volumen, etc. (Cholin,

Levelt , y Schiller, 2006). Por lo tanto, a pesar del debate en curso sobre la naturaleza de los programas motores del habla, se Un último punto a tener en cuenta es que, como médicos, debemos
pueden ofrecer algunas sugerencias tentativas basadas en la distinción entre los aspectos absolutos y relativos de los comprender que las condiciones de la práctica y la retroalimentación
movimientos. relativo a la producción del habla; Klapp, 1995; Sakai et al., 2004; Wright et al., 2004, relativo a los movimientos no interactúan entre sí de manera compleja. Por lo tanto, recomendaciones como
verbales). Una hipótesis es que aspectos como el nivel de tono, la velocidad del habla, la claridad y el volumen están "la práctica aleatoria siempre mejora el aprendizaje en relación con la práctica
controlados por la configuración de parámetros que escalan el patrón de movimiento básico capturado en los programas bloqueada" o "la retroalimentación de frecuencia reducida siempre mejora el
motores del habla (cf. Perkell et al., 2000). Este punto de vista es consistente con el modelo Nijmegen de producción del habla aprendizaje en relación con la retroalimentación de alta frecuencia" están
(Levelt et al., 1999), según el cual las sílabas frecuentes se asocian con programas motores almacenados y precompilados que equivocadas. Incluso un principio intuitivo como "un gran número de ensayos
de práctica mejora el aprendizaje" está limitado por la variabilidad de la
están parametrizados en frecuencia, tono, volumen, etc. (Cholin, Levelt , y Schiller, 2006). Por lo tanto, a pesar del debate en curso sobre la naturaleza de los programas motores del habla, se pueden ofrecer algunas sugerencias tentativas basadas en la distinción entre los aspectos absolutos

Específicamente, objetivos de tratamiento como la modificación de la práctica, en el sentido de que la práctica intensa y constante disminuye la
velocidad o el volumen del habla, si de hecho están controlados por un retención. Además, debemos ser conscientes de que dos principios pueden
parámetro, podrían beneficiarse de una práctica variable y aleatoria (cf. Adams entrar en conflicto entre sí. Por ejemplo, la práctica variable requiere múltiples
y Page, 2000). Por ejemplo, si se determina que la reducción de la velocidad comportamientos objetivo, lo que, dada una cantidad fija de tiempo de
del habla mejora la inteligibilidad para un cliente dado, entonces se podrían práctica, necesariamente limita el número de ensayos de práctica que se
seleccionar varias velocidades de habla objetivo para una expresión dada y pueden realizar para cada uno de estos comportamientos (Wambaugh &
obtener diferentes velocidades de habla objetivo en orden aleatorio. La Nessler, 2004). Hasta el momento, simplemente no conocemos las
limitada evidencia disponible de la literatura sobre aprendizaje motor del prioridades, combinaciones y órdenes óptimos de las variables prácticas que
habla (Adams & Page, 2000; Adams et al., 2002) sugiere que proporcionar serían más efectivas en la clínica. Ciertamente, es posible que los médicos no
retroalimentación de frecuencia reducida también mejoraría el aprendizaje del deseen incluir condiciones de práctica que puedan reducir el aprendizaje
tiempo absoluto (es decir, la velocidad del habla). (como se señaló anteriormente; p. ej., Strand y Debertine, 2000) hasta que se
Por el contrario, un ejemplo de GMP en la producción del habla obtengan datos empíricos en el (re)aprendizaje motor del habla.
podrían ser los patrones de estrés léxico. Esta hipótesis es
razonable dado que los patrones de acentuación se definen en
términos de la prominencia relativa (en términos de tono, volumen,
duración) de las sílabas en una palabra y se mantienen a pesar de
Un ejemplo de caso
las variaciones en el nivel general de tono, volumen o duración. Por En esta sección final, ilustramos cómo los principios del aprendizaje
lo tanto, de acuerdo con esta hipótesis, el aprendizaje de patrones motor discutidos en este tutorial podrían aplicarse en un ejemplo de
de estrés puede beneficiarse de una frecuencia reducida, caso ficticio de AOS, teniendo en cuenta la advertencia de que la mayoría
retroalimentación retrasada y horarios de práctica bloqueados o de estas sugerencias se basan en evidencia del aprendizaje motor no
constantes, al menos al principio de la práctica. Una vez que se ha verbal y, por lo tanto, requieren atención directa. pruebas empíricas en
alcanzado un criterio dado de desempeño preciso o número de el contexto del tratamiento de los TME. Además, cabe señalar que este
sesiones, la práctica podría cambiar a una práctica variable, para ejemplo no pretende ser rígido ni prescriptivo. Más bien, la intención es
mejorar aún más la transferencia. La práctica variable puede ser estimular una mayor reflexión sobre estas condiciones de la práctica y la
bloqueada o aleatoria, aunque si el objetivo de la terapia es reducir retroalimentación al proporcionar una de varias formas posibles de
la segmentación del habla causada por el aumento de la duración incorporar estos principios en el tratamiento de los TME. Se proporciona
entre segmentos e intrasegmentos, una breve historia del caso y objetivos a largo plazo para el ejemplo del
caso.

Maas et al.:Principios del aprendizaje motor291

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 en el Apéndice A; en el Apéndice B se presenta un resumen de la
implementación de un enfoque de aprendizaje motor sugerido para este
caso. Después de la discusión del enfoque de aprendizaje motor se
presentan ejemplos de objetivos de tratamiento específicos.
Como se puede ver en el Apéndice A, las metas a largo plazo de Jim
incluyen la producción de obstruyentes iniciales de palabra, grupos y la
producción de patrones de acento adecuados en palabras bisilábicas. Para
cada uno de estos objetivos, se pueden usar medidas acústicas para
complementar las medidas perceptivas, para seguir el progreso y/o
proporcionar una retroalimentación más confiable durante el tratamiento
(para ver ejemplos de este último enfoque, consulte Ballard et al., 2007 y
Tjaden, 2000). ). Por ejemplo, el tiempo de inicio de la voz y la proporción de
sonorización se pueden utilizar para evaluar la distinción de sonoridad de
oclusivas y fricativas, respectivamente (Ballard et al., 2007); la presencia de
schwa intrusivo se puede determinar para grupos; se pueden utilizar medidas
de duración proporcional de la sílaba para evaluar la producción de patrones
de acento (p. ej., Tjaden, 2000).
Un primer paso es seleccionar una serie de elementos de destino. La
selección de objetivos implica una serie de consideraciones, incluida la
relevancia funcional para facilitar la motivación y el potencial para
maximizar el aprendizaje. Por ejemplo, existe evidencia de que enfocarse
en elementos más complejos produce la transferencia a elementos más
simples; en este caso, la orientación de palabras con grupos (p. ej., Brad,
camión, jugar)podría ser más eficiente que apuntar a singletons (por
ejemplo,Jim, juego, coche).Por supuesto, la relevancia funcional también
puede dictar la inclusión de elementos más simples (por ejemplo, juego).
En el ejemplo, se supone que los objetivos del tratamiento incluyen
grupos y palabras bisilábicas, pero no palabras únicas monosilábicas.
Otra consideración es que puede ocurrir una sobregeneralización no
deseada si solo se incluyen elementos de una clase como objetivos (cf.
Ballard et al., 2007; Wambaugh & Nessler, 2004; consulte la discusión
sobre el programa de práctica anterior). Por lo tanto, aunque el cliente
en el ejemplo ensordece principalmente sonidos sonoros, la inclusión de
sonidos sordos en el tratamiento (p. ej.,camión)Sería recomendable
evitar la sustitución de consonantes sordas por consonantes sonoras (cf.
Ballard et al., 2007).
Además de seleccionar los objetivos del tratamiento, también es
importante seleccionar elementos que no se tratarán directamente pero que
se pueden usar para evaluar la transferencia. Tal conjunto de transferencia
podría incluir elementos con sonidos o estructuras similares a los que se
tratan en el tratamiento (p. ej., grupos de palabras iniciales comoconducir,
traer, viaje),elementos relevantes para los objetivos a largo plazo pero que no
se practicaron directamente (por ejemplo, palabras CVC comojuego, carro,
apuesta),y elementos no relacionados con los objetivos del tratamiento (p. ej.,
grupos de final de palabra como enduro, viejo, este),para que se puedan
determinar los efectos específicos del tratamiento. Los efectos del tratamiento
se demostrarían mediante la mejora en los elementos específicos y
relacionados, pero no en los elementos no relacionados. Como se señaló en la
sección anterior, se puede administrar una breve prueba de retención y
transferencia al comienzo de cada sesión de tratamiento para realizar un
seguimiento del aprendizaje. Idealmente, estas pruebas de retención y
transferencia se administrarían sin pistas ni retroalimentación, ya que el
objetivo a largo plazo sería que el cliente pudiera producir los objetivos de
forma independiente.
Una vez que se han seleccionado los elementos de tratamiento y
transferencia, puede comenzar el tratamiento. Siguiendo la literatura de
aprendizaje motor, cada sesión puede comenzar con un componente de
prepráctica en el que se explican las respuestas objetivo, se establece
una referencia de corrección y varias producciones correctas.
292Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008
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se obtienen utilizando modelos, indicaciones y retroalimentación KP
detallada, para garantizar que el cliente pueda producir los
objetivos en circunstancias óptimas. Al explicar las respuestas
objetivo, podría ser más eficaz dirigir la atención del cliente al
sonido resultante en lugar de a las posiciones articulatorias y los
movimientos involucrados. La retroalimentación de KP se puede
usar para dirigir la atención del cliente al sonido (ver la nota al pie
3); dicho enfoque “externo” podría facilitarse en algunos casos
mediante el uso de pantallas acústicas visuales (p. ej., Ballard et al.,
2007). Durante la práctica previa, también se puede informar al
cliente sobre las condiciones de la práctica y la retroalimentación
durante la práctica real o el componente de "ejercicio" de la sesión.
La práctica real puede comenzar una vez que cada tipo
de objetivo (p. ej., un grupo de palabras iniciales, una
palabra bisilábica) se haya producido correctamente en la
práctica previa al menos una vez. Durante la fase de
práctica, es probable que maximizar el número de ensayos
para cada objetivo mejore el aprendizaje. Como se señaló
anteriormente, la cantidad de elementos objetivo es
inversamente proporcional a la cantidad de ensayos de
práctica en cada objetivo. Dada la importancia de una gran
cantidad de práctica, puede ser mejor seleccionar menos
objetivos y practicarlos varias veces que seleccionar un gran
número de objetivos y practicarlos varias veces. Por esta
razón, en el ejemplo se propone solo un pequeño conjunto
de objetivos, tres o cuatro para cada uno de los dos
objetivos de tratamiento; estos siete elementos se pueden
practicar muchas veces en cada sesión. La producción de
otros artículos puede evaluarse regularmente para
determinar el grado de transferencia.
Durante la práctica, los elementos objetivo deben obtenerse en orden
aleatorio en lugar de en orden bloqueado, si es posible, de modo que cada
ensayo requiera una programación completa del objetivo. Una forma de
implementar un programa aleatorio sería crear una cantidad de tarjetas de
estímulo para cada elemento (p. ej., cinco por elemento), barajar las tarjetas y
revisar la pila tantas veces como sea posible durante la sesión. De esta
manera, cada objetivo es impredecible y se controla el número total de
ensayos de práctica por elemento. Si los patrones de acentuación se rigen por
las GMP, entonces un programa de práctica en el que los patrones de
acentuación monosilábicos y bisilábicos (yámbico y trocaico) se presentan en
bloques separados puede producir un mayor aprendizaje, al menos en las
primeras etapas de la práctica. Por ejemplo, los primeros 10 minutos de
práctica podrían incluir solo disílabos yámbicos, y los siguientes 10 min
podrían involucrar objetivos monosilábicos, con los últimos 10 min dedicados
a bisílabos trocaicos; dentro de cada uno de estos bloques, los elementos
objetivo específicos se asignarían al azar. Eventualmente, se puede esperar
que la aleatorización completa de todos los objetivos, que presumiblemente
se aproxima a la comunicación del mundo real, promueva la transferencia.
Del mismo modo, es probable que la práctica variable mejore la
transferencia. La práctica variable se puede lograr en diferentes niveles, como
cambiando la señal de obtención (p. ej., estímulos ortográficos frente a
imágenes), cambiando la velocidad o el volumen del habla o el nivel de tono
de los objetivos, cambiando las frases portadoras o cambiando el entorno (p.
ej., sala de la clínica). frente a la cafetería). Tales variaciones también pueden
reducir el tedio asociado con la práctica de ejercicios y, por lo tanto, aumentar
la motivación.
Con respecto a la retroalimentación durante la práctica, se puede esperar que la
reducción de la frecuencia de la retroalimentación mejore el aprendizaje.
 Para proporcionar retroalimentación de frecuencia reducida de manera
confiable (p. ej., 60 % de todas las pruebas), se podría crear un cronograma
con todas las pruebas y marcar el 60 % de estas pruebas para
retroalimentación, ya sea distribuidas al azar o de forma atenuada (p. ej., 100
% para los primeros 10 ítems, el 90% de los siguientes 10 ítems, y así
sucesivamente; cf. Ballard et al., 2007). Para evitar la anticipación por parte del
cliente en cuanto a qué ensayos recibirán comentarios, se pueden crear y
utilizar múltiples programas de comentarios en diferentes sesiones de
tratamiento. Proporcionar solo comentarios de KR (correcto/incorrecto)
en esta fase ayudaría a maximizar el número de ensayos de perforación. Se
pueden proporcionar comentarios de KP más detallados durante la práctica
previa. Finalmente, proporcionar retroalimentación con un retraso de unos
segundos, en lugar de seguir inmediatamente la respuesta, presumiblemente
permite la autoevaluación de la respuesta por parte del cliente. Después de la
retroalimentación del médico, se le puede dar al cliente unos segundos para
procesar esta retroalimentación y compararla con su propia evaluación antes
de presentar el siguiente objetivo.
Para poner las sugerencias anteriores juntas de manera más concreta, los
objetivos del tratamiento de muestra podrían ser los siguientes: “En cada
sesión, Jim producirá las tres palabras CCVC objetivo correctamente el 80 % del
tiempo en el contexto de una tarea de denominación de imágenes, con un
orden de presentación aleatorio, retroalimentación sobre el 60 % de todas las
producciones, retroalimentación retrasada y sin modelado (realizado durante
la práctica previa)” y “En cada sesión, Jim producirá las cuatro palabras objetivo
CVCVC correctamente el 80 % del tiempo en el contexto de una tarea de
denominación de imágenes, con práctica bloqueada al principio de la práctica
y pasar a la práctica aleatoria una vez que se alcanza el criterio, usando
retroalimentación retrasada, frecuencia de retroalimentación reducida y sin
modelado (hecho durante la práctica previa)”. Se podría agregar que “Al
principio de la práctica, puede ser recomendable presentar las palabras
monosilábicas, las palabras bisilábicas yábicas, y palabras bisilábicas trocaicas
en bloques separados (dentro de los cuales los objetivos se asignan al azar); a
medida que ocurre la mejora, todos los objetivos se pueden aleatorizar y las
respuestas se pueden obtener en diferentes tareas y entornos”.
En resumen, hemos revisado las variables que afectan el aprendizaje
motor no verbal y del habla, y sugerimos que, si bien estas variables han
obtenido pocas pruebas sistemáticas en nuestro campo, representan
variables potencialmente críticas con respecto al (re)aprendizaje motor
del habla. Muchas de estas variables son relativamente fáciles de
implementar en el tratamiento, independientemente del programa de
tratamiento específico que se utilice, como se ilustra en el ejemplo del
caso. Claramente, se necesita mucha más investigación para
comprender la aplicación de los principios del aprendizaje motor a los
MSD y, con suerte, este tutorial ayuda a identificar importantes
preguntas de investigación clínica, generar hipótesis y diseñar futuros
estudios de tratamiento que contribuirán a mejorar la producción del
habla en personas con MSD.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a Gayle DeDe por sus útiles comentarios sobre una versión
anterior de este artículo.
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recibida el 9 de abril de 2007 Aceptado el
15 de octubre de 2007 DOI:
10.1044/1058-0360(2008/025)
Autor de contacto: Edwin Maas, Departamento de Habla, Lenguaje,
y Ciencias de la Audición, Universidad de Arizona, PO Box 210071, Tucson,
AZ 85721-0071. Correo electrónico: emaas@email.arizona.edu.
Maas et al.:Principios del aprendizaje motor297
 Apéndice A
Historia del caso y objetivos del tratamiento para el ejemplo de caso (ficticio)

Historia del caso

Jim es un hombre de 55 años que sufrió un derrame cerebral hace 6 meses. Como resultado, presenta una afasia no fluida leve y una apraxia del habla moderada-
grave, según los criterios de consenso para AOS (Wambaugh, Duffy, McNeil, Robin y Rogers, 2006). Los errores del habla de Jim son más prominentes en
consonantes de presión (plosivas, fricativas, africadas) y en grupos, especialmente en la posición inicial de palabra. Jim ensordece con frecuencia las consonantes
sonoras. Jim vive en casa con su pareja, Shirley, y juntos tienen dos hijos, Brad y Violet. Jim completó la universidad comunitaria y ha sido gerente de un pequeño
taller de carrocería durante 20 años. Le gustaría volver a trabajar. En su tiempo libre, le gusta jugar al póquer con sus amigos, ir a partidos de fútbol y acampar.

Objetivos a largo plazo (consulte el texto para obtener ejemplos de objetivos de tratamiento)

1. Aumentar la producción correcta de consonantes de presión inicial de palabra. Al final del tratamiento, Jim producirá correctamente cada africada, fricativa y oclusiva en la
posición inicial de palabra al menos el 80 % del tiempo, según lo determinen los juicios perceptuales en el contexto de la lectura de una lista de 15 palabras CVC en orden
aleatorio sin indicaciones o retroalimentación.
2. Incrementar la producción correcta de patrones de acentuación en palabras bisilábicas. Al final del tratamiento, Jim producirá al menos el 80 % de las palabras bisilábicas
(yámbicas y trocaicas) CV(C)CVC con el énfasis perceptivamente apropiado, en el contexto de la lectura de una lista de 10 palabras bisilábicas en orden aleatorio sin indicaciones
ni retroalimentación.
3. Aumentar la producción correcta de grupos de palabras iniciales. Al final del tratamiento, Jim producirá grupos de palabras iniciales correctamente (determinado
perceptualmente) al menos el 80 % del tiempo en palabras monosilábicas CCV(C), en el contexto de la lectura de una lista de 15 palabras CCV(C) en orden aleatorio. sin
indicaciones ni retroalimentación.

apéndice B
Resumen de la implementación de un enfoque de aprendizaje motor para el caso de ejemplo

prepractica
Comience cada sesión con una práctica previa, en la que abordar y revisar lo siguiente:

- Motivación:Para facilitar la motivación, seleccione una serie de objetivos funcionales potenciales junto con el cliente, por ejemplo, aquellos relacionados con los apellidos de su
familia, sus intereses y su trabajo. Los ejemplos potenciales podrían incluirJim, Shirley, Violet, Brad, juego, jugar, tarjeta, chip, fútbol, camping, coche, sedán, camión, hotel.De
este conjunto, seleccione los objetivos más complejos para el tratamiento, por ejemplo, aquellos con grupos (por ejemplo,Brad, camión, jugar)y dos sílabas (por ejemplo,Shirley,
Violet, sedán, hotel).Se puede esperar que elementos más complejos produzcan transferencia a palabras más simples.
— Explicación de las respuestas objetivo:Cualquier explicación sobre cómo se hacen los sonidos debe proporcionarse antes de la práctica y no durante la práctica, donde la
retroalimentación solo debe relacionarse con la corrección de una respuesta. Demasiados detalles durante la práctica pueden distraer.
- Enfoque de atención:En lugar de dirigir la atención a los movimientos articulatorios involucrados en la producción de un sonido del habla, dirija la atención a cómo debe sonar el
objetivo.
— Establecer una referencia de corrección:Explique los criterios para una respuesta correcta, por ejemplo, que se deben producir todos los sonidos, que la
respuesta debe ser fluida, etc.
— Garantizar la estimulabilidad:Obtenga al menos una respuesta aceptable para cada objetivo antes de pasar a la fase de práctica, para asegurarse de que el objetivo esté dentro
del rango de capacidad.

Práctica
— Grandes cantidades de práctica:Para (re)establecer patrones motores, es necesario producir un gran número de repeticiones por objetivo. Puede ser mejor
seleccionar menos objetivos y practicarlos varias veces que seleccionar un gran número de objetivos y practicarlos varias veces. Por ejemplo, de los objetivos
potenciales anteriores, se sugirió seleccionar tres objetivos para el segundo objetivo y cuatro objetivos para el tercer objetivo, y practicar esos siete elementos
muchas veces en cada sesión. La transferencia a otras palabras de relevancia funcional se puede evaluar de forma intermitente durante el curso del tratamiento
(usando las listas de lectura de final de tratamiento anotadas en los objetivos a largo plazo; Apéndice A).
— Distribución práctica:La evidencia del aprendizaje motor no verbal sugiere que espaciar un número determinado de pruebas y sesiones más separadas mejora el
aprendizaje. Sin embargo, el único estudio hasta la fecha en el dominio del habla sugiere que no hay diferencia entre cuatro sesiones por semana y dos sesiones
por semana. En la actualidad, se desconoce cuál es la distribución óptima de la práctica para el aprendizaje motor del habla.
— Práctica aleatoria:Durante las sesiones de práctica, los estímulos de práctica deben presentarse en orden aleatorio en lugar de en orden bloqueado. Por ejemplo, en lugar de
obtener 10 intentos dePuntilla,luego 10 ensayos encamión,etc., presente los elementos al azar.
— Variabilidad de la práctica:Variar los objetivos y el entorno de la terapia puede facilitar la transferencia. Por ejemplo, los objetivos se pueden variar cambiando
el volumen o el tono. El entorno de la terapia se puede variar moviéndose a una ubicación diferente en la clínica.
— Realimentación de baja frecuencia:La retroalimentación sobre si los objetivos se produjeron correctamente solo debe estar en aproximadamente el 60% de los ensayos de
práctica, para evitar la interrupción del proceso de aprendizaje y la confianza excesiva en los juicios del médico en lugar de aprender a autocontrolarse.
— Retroalimentación retrasada:No se debe dar retroalimentación inmediatamente después de un intento; el cliente debe tener tiempo para autoevaluar el movimiento. Además,
también se debe dar un retraso de tiempo (una vez que se proporciona la retroalimentación) antes de pasar a la siguiente producción, para permitir tiempo para comparar la
autoevaluación de la producción con el juicio del médico.

298Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•vol. 17•277–298•agosto de 2008

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