Principios del aprendizaje motor en el tratamiento de los trastornos

motores del habla

Propósito: Ha habido un renovado interés por parte de los patólogos del habla y el lenguaje en
comprender cómo aprende el sistema motor y determinar si los principios del aprendizaje motor,
derivados de los estudios de las habilidades motoras no relacionadas con el habla, se aplican al
tratamiento de los trastornos motores del habla. El propósito de este tutorial es introducir principios
que mejoren el aprendizaje motor para las habilidades motoras no relacionadas con el habla y
examinar hasta qué punto estos principios se aplican en el tratamiento de los trastornos motores del
habla.

Método: Este tutorial revisa críticamente varios principios en el contexto del aprendizaje motor no
verbal revisando la literatura seleccionada de las principales revistas de aprendizaje motor. La
aplicación potencial de estos principios al aprendizaje motor del habla se discute luego revisando la
literatura relevante sobre el tratamiento de los trastornos del habla. Se presta especial atención a la
forma en que estos principios pueden ser incorporados en el tratamiento de los trastornos motores
del habla.

Conclusiones: La evidencia del aprendizaje motor no verbal sugiere que varios principios pueden
interactuar entre sí y afectar diferentemente a diversos aspectos de los movimientos. Mientras que
pocos estudios han examinado directamente estos principios en el (re)aprendizaje motor del habla, la
evidencia disponible sugiere que estos principios son prometedores para el tratamiento de los
trastornos motores del habla. Es necesario realizar más investigaciones para determinar qué
principios se aplican al aprendizaje (re)motor del habla en las poblaciones afectadas.

Palabras clave: Aprendizaje motor, trastornos motores del habla, condiciones de práctica,
condiciones de retroalimentación.
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La plasticidad del cerebro humano, incluso en los adultos, es evidente en las investigaciones con
animales (por ejemplo, Nudo, Wise, SiFuentes, & Milliken, 1996) así como en los datos humanos (por
ejemplo, Liotti et al., 2003; para revisiones, véase Doyon & Benali, 2005; Rijntjes & Weiller, 2002).
Para los médicos es fundamental que los tratamientos del comportamiento promuevan la
reorganización del cerebro y la plasticidad (por ejemplo, Johansen-Berg y otros, 2002; Liotti y otros,
2003; Nudo y otros, 1996). Comprender cómo se reorganiza el sistema motor basado en la
intervención del comportamiento puede proporcionar una importante comprensión del tratamiento de
los trastornos motores del habla (TME). Este tutorial está diseñado para llenar un vacío en la
literatura al revisar críticamente los principios del aprendizaje motor y su potencial aplicación al
tratamiento de los trastornos del habla. Se centra en los aspectos conductuales más que en los
aspectos neuronales de los principios del aprendizaje motor, ya que es la implementación conductual
que es más directamente relevante para los clínicos que trabajan con clientes con TME.
Los TME son el resultado de un déficit en la producción del habla debido al deterioro del sistema
motor (Darley, Aronson, & Brown, 1975; Duffy, 2005). Los TME pueden ser causados por la
interrupción de comandos motores de alto nivel, procesos neuromusculares o ambos. Los TME
incluyen formas de disartria y apraxia del habla (AOS) tanto de desarrollo como adquiridas. La
disartria se refiere a "un grupo de trastornos del habla resultantes de perturbaciones en el control
muscular" (Darley y otros, 1975, pág. 2), mientras que el AOS se considera una deficiencia de la
planificación o programación motora del habla (por ejemplo, Ballard, Granier y Robin, 2000; Darley y
otros, 1975; McNeil, Doyle y Wambaugh, 2000). Muchos tratamientos para los TME tienen por objeto
establecer nuevas rutinas motrices o restablecer las antiguas, y por lo tanto implican un aprendizaje
motriz. Dado que la producción del habla es una habilidad motora, la literatura sobre aprendizaje
motor puede proporcionar información importante sobre cómo mejorar el (re)aprendizaje/la
organización del sistema motor del habla y, en última instancia, la calidad de vida de los individuos
con TME. El aprendizaje de la habilidad motora se facilita por una serie de factores relativos a la
estructura de la práctica, la selección de estímulos y la naturaleza de la retroalimentación, factores
que son componentes de todos los programas de tratamiento y, por lo tanto, son pertinentes para las
decisiones clínicas relativas al tratamiento de cualquier cliente individual con un TME. Este tutorial
tiene como objetivo (a) detallar estos factores, a los que se hace referencia como principios del
aprendizaje motor, y (b) revisar la medida en que estos principios han sido o pueden ser aplicados al
aprendizaje motor del habla, con énfasis en el tratamiento de los TME. A lo largo del tutorial se
identificarán las lagunas en la comprensión actual y las direcciones para futuras investigaciones.
Antes de pasar a los principios del aprendizaje motor, la siguiente sección de antecedentes discute
primero varias advertencias y conceptos importantes relacionados con el aprendizaje motor, esboza
un marco teórico que ha generado gran parte de la investigación sobre el aprendizaje motor y
relaciona este marco con el control motor del habla y los TME. En la sección final del artículo se
destacan varias implicaciones clínicas importantes y se ilustran con un ejemplo de caso.

Antecedentes
Los principios del aprendizaje motor que se discuten en este tutorial han surgido de estudios que
involucran tareas motoras no relacionadas con el habla, realizadas en gran parte por individuos con
sistemas motores intactos. Por lo tanto, la extensión de estos principios al tratamiento de los TME se
enfrenta a dos limitaciones potenciales de generalidad. En primer lugar, se desconoce si el control
motor del habla es sensible a los mismos principios de aprendizaje que el control motor no
verbal. Una hipótesis razonable es que la producción del habla, como habilidad motora, se rige por
principios similares de aprendizaje motor. De hecho, otros han defendido este enfoque en artículos y
libros de texto sobre el tratamiento de los TME (por ejemplo, Duffy, 2005; McNeil, Robin, & Schmidt,
1997; Robin, Maas, Sandberg, & Schmidt, 2007; Yorkston, Beukelman, Strand, & Bell, 1999). Es
coherente con una filosofía de práctica basada en la evidencia (por ejemplo, la Asociación Americana
del Habla, el Lenguaje y la Audición, 2005) que el tratamiento de los TME se guíe por el mejor
conocimiento disponible sobre el aprendizaje de las habilidades motoras, y que esta base de
conocimientos incluya la evidencia de la investigación sobre el aprendizaje de las habilidades
motoras no relacionadas con el habla. Aunque es posible que los principios del aprendizaje motor
afecten al habla y al aprendizaje motor no verbal de manera diferente, esta es una cuestión empírica
que merece una mayor investigación. En segundo lugar, se desconoce si los sistemas motores
deteriorados son sensibles a los mismos principios de aprendizaje que los sistemas motores intactos.
Los sistemas motores deteriorados e intactos pueden responder de manera diferente a los principios
del aprendizaje motor. De nuevo, esta es una pregunta empírica, y en ausencia de evidencia que
indique lo contrario, los principios del aprendizaje motor en los sistemas motores intactos pueden
proporcionar un marco para nuestros esfuerzos de tratamiento. La evidencia de apoyo de la literatura
de fisioterapia sugiere que los principios del aprendizaje motorizado mejoran el tratamiento de los
sistemas motores con deterioro neurológico (por ejemplo, Hanlon, 1996; Landers, Wulf, Wallmann, &
Guadagnoli, 2005; Van Vliet & Wulf, 2006; véase Krakauer, 2006, para su revisión).
Aprendizaje versus rendimiento
En el estudio del aprendizaje motor, es importante considerar la distinción entre el rendimiento
durante la adquisición y el rendimiento durante la retención/transferencia. Siguiendo a Schmidt y Lee
(2005), el aprendizaje motor se refiere a "un conjunto de procesos asociados con la práctica o la
experiencia que conducen a cambios relativamente permanentes en la capacidad de movimiento"
(pág. 302). Esta definición implica que el aprendizaje debe distinguirse de la mejora temporal del
rendimiento, y que el aprendizaje no puede observarse directamente sino que debe inferirse a partir
de los cambios en el rendimiento a lo largo del tiempo (cf. Schmidt, 1972). La distinción entre el
desempeño durante la adquisición (práctica) y la retención/transferencia implica que el aprendizaje,
un cambio permanente en la capacidad de movimiento de la habilidad, debe ser medido por pruebas
de retención y/o transferencia. La retención se refiere a los niveles de rendimiento después de la
finalización de la práctica. La mejora de la capacidad de movimiento calificado no sólo debe
observarse durante la práctica sino que debe retenerse a lo largo del tiempo. La transferencia
(generalización) se refiere a si la práctica de un movimiento afecta a los movimientos relacionados
pero no entrenados. Un cambio en la capacidad también podría ser evidente como transferencia a
movimientos similares pero no entrenados. Las medidas de retención y/o transferencia son
fundamentales en la investigación y la práctica clínica porque el rendimiento durante la práctica
puede verse afectado por factores que no reflejan necesariamente el aprendizaje (por ejemplo, el
calentamiento, la fatiga, la desviación de la atención). El hecho de no distinguir entre el rendimiento
durante la práctica y la retención/transferencia ha dado lugar a un historial de ideas erróneas sobre
los principios del aprendizaje motor y su efecto en el aprendizaje de las habilidades (Schmidt & Bjork,
1992). Sin embargo, ahora está bien establecido en la literatura del aprendizaje motor que el
rendimiento durante la práctica es un mal predictor de la retención y la transferencia. Esta distinción
entre el rendimiento durante la práctica y la retención/transferencia no implica que los procesos de
aprendizaje no se produzcan durante la práctica.

De hecho, los efectos diferenciales de diversas prácticas y condiciones de retroalimentación

aplicadas durante la fase de adquisición proporcionan información sobre cómo se produce el
aprendizaje. El mensaje esencial es que los cambios en el rendimiento durante la práctica no
predicen la retención o la transferencia, y que las pruebas después de la interrupción de la práctica
son necesarias para documentar la eficacia de un enfoque práctico dado.
La literatura sobre el tratamiento del habla y el lenguaje reconoce las distinciones de rendimiento
señaladas anteriormente en diferentes términos al explorar la adquisición (rendimiento durante la
práctica), el mantenimiento principal (retención) y la generalización (transferencia) en los estudios de
tratamiento. Dado que el objetivo principal del tratamiento no es mejorar el rendimiento durante la
sesión de terapia, per se, sino maximizar el aprendizaje (es decir, retención y/ o transferencia más
allá de la sesión de terapia), este tutorial enfatizará las medidas de mantenimiento y generalización
sobre los datos de adquisición.
A fin de facilitar la comprensión de los principios del aprendizaje motriz, a continuación se presenta
un breve esbozo de una teoría prominente del control motriz y el aprendizaje, a saber, la teoría del
esquema (Schmidt, 1975,2003; Schmidt & Lee, 2005). Existen otras teorías de control motor y
aprendizaje (por ejemplo, teoría de sistemas dinámicos; Kelso, 1995; Kelso, Saltzman, & Tuller,
1986); sin embargo, está más allá del alcance de este tutorial para revisar y comparar las diversas
teorías. Teoría del esquema se utiliza como un marco de organización, ya que ha sido instrumental
en la investigación de conducción de aprendizaje motor en el ámbito no oral.

Una Teoría del Control Motor y Aprendizaje: Teoría del Esquema

Teoría del Esquema (Schmidt, 1975, 2003; Schmidt & Lee, 2005) asume que la producción de
movimientos discretos rapidos implica unidades de acción (programas motores) que se recuperan de
la memoria y luego se adaptan a una situación particular. Un programa motor es un conjunto
organizado de órdenes motoras que se pueden especificar antes de la iniciación del movimiento
(Keele, 1968). Para tener en cuenta el hecho de que los movimientos nunca se producen
exactamente igual pero todavía mantienen sus características esenciales, la Teoría del Esquema
asume que los programas motores son generalizados, en el sentido de que capturan los aspectos
invariantes del movimiento. Un programa motor generalizado (GMP) es un patrón de movimiento
abstracto que especifica el tiempo relativo y la fuerza relativa de las contracciones musculares,
mientras que el tiempo absoluto y la fuerza (y tal vez los efectores específicos o músculos a utilizar
en el movimiento) se especifican por parámetros (Schmidt, 1975; Schmidt & Lee, 2005). Una clase
general de movimientos puede ser gobernada por un solo GMP, el cual puede ser escalado para
satisfacer las demandas de tareas actuales. Por ejemplo, un columpio de golf implica un patrón
básico de un retroceso y un movimiento de oscilación hacia adelante (gobernado por el GMP), pero
la duración general y amplitud de ese movimiento, así como los músculos específicos a utilizar
(parámetros), puede depender de la distancia que la pelota de golf debe viajar.
Para seleccionar las instrucciones óptimas para la musculatura y controlar el cuerpo en una amplia
gama de situaciones, el sistema motor debe conocer las relaciones entre las condiciones iniciales
(por ejemplo, posición actual de las manos, distancia entre la pelota de golf y agujero), los comandos
motores generados (por ejemplo, tiempo y amplitud de las contracciones musculares del brazo), las
consecuencias sensoriales de estos comandos motores (por ejemplo, propiocepción del movimiento
del brazo, sensación táctil del palo golpeando la pelota), y el resultado del movimiento (por ejemplo,
si la bola terminó en el agujero). En la Teoría del Esquema, este conocimiento-ventaja se capta en
términos de esquemas, que son representaciones de memoria que codifican las relaciones entre
estos tipos de información, basadas en la experiencia pasada con la producción de acciones
similares (las que implican el mismo GMP). Después de cada movimiento con un GMP particular,
estos tipos de información están temporalmente disponibles en memoria a corto plazo y se utilizan
para actualizar o crear dos esquemas diferentes, a saber, el esquema de memoria y el esquema de
reconocimiento. El esquema de memoria codifica las relaciones entre las condiciones iniciales, los
parámetros que se utilizaron para ejecutar el movimiento y el resultado del movimiento. Con el fin de
producir un movimiento, el sistema suministra el esquema de memoria con el objetivo de movimiento
(resultado previsto) e información sobre las condiciones actuales, a partir del cual el esquema de
memoria calcula los parámetros apropiados.
El esquema de reconocimiento codifica las relaciones entre las condiciones iniciales, las
consecuencias sensoriales del movimiento y el resultado del movimiento. Dado un objetivo de
movimiento y las condiciones iniciales, el esquema de reconocimiento predice las consecuencias
sensoriales que se producirán si se alcanza el objetivo de movimiento. El esquema de
reconocimiento permite al sistema evaluar los movimientos comparando las consecuencias
sensoriales reales con las consecuencias sensoriales esperadas de un movimiento correcto; un
desajuste entre las consecuencias reales y las esperadas representa una señal de error que se utiliza
para actualizar el esquema de memoria. Antes de que el esquema de reconocimiento se pueda
utilizar para juzgar la exactitud del movimiento, el sistema debe primero aprender qué consecuencias
sensoriales deben considerarse "correctas." A menudo hay una referencia clara de corrección (por
ejemplo, una pelota de golf debe terminar en el agujero), pero hay casos en los que la referencia de
corrección no está directamente disponible o interpretable para el alumno, sino que depende de la
retroalimentación de un instructor, como cuando se aprende a dar un salto mortal en el buceo. En
tales casos, el alumno debe calibrar las consecuencias específicas esperadas con una referencia
externa de corrección, de modo que la señal de error interno pueda servir para corregir errores en
ensayos futuros sin retroalimentación externa.
Finalmente, la Teoría del Esquema asume que una serie de GMP que necesariamente ocurren en un
orden de serie particular (como el habla o el mecanografiado) pueden integrarse, o "fragmentarse",
en un solo GMP más grande con grandes cantidades de práctica (Schmidt & Lee, 2005). La noción
de chunking no es específica de la Teoría de Schema y también se incorpora a otros modelos de
programación motora (por ejemplo, Klapp, 1995; Sakai, Hikosaka, & Nakamura, 2004; véase Rhodes,
Bullock, Verwey, Averbeck, & Page, 2004, para revisión). La noción de que el aprendizaje motor
establece relaciones entre diversas fuentes de información permite varias predicciones. En primer
lugar, si no se dispone de ninguno de los cuatro tipos de información después de un movimiento, no
se actualiza el esquema (aprendizaje) que puede ocurrir. Por ejemplo, si un aprendiz no sabe si la
acción producida era correcta (no hay información sobre el resultado del movimiento) entonces los
esquemas no pueden ser actualizados. En segundo lugar, la transferencia del aprendizaje puede
ocurrir a otros movimientos basados en el mismo GMP, porque el aprendizaje implica el
establecimiento de reglas del esquema (específicas de GMP) que pueden generar parametrizaciones
incluso para situaciones novedosas (ejemplo, un club de golf diferente, a una distancia diferente del
agujero). En tercer lugar, la experiencia con una amplia gama de especificaciones de parámetros y
resultados de movimientos aumenta la estabilidad de una regla del esquema. Finalmente, los
movimientos incorrectos también pueden proporcionar oportunidades de aprendizaje y permitir el
desarrollo de mecanismos más precisos de detección y corrección de errores. Un movimiento
incorrecto produce el mismo tipo de información que los movimientos correctos y por lo tanto puede
ser usado para actualizar el esquema.

El control control motor del habla y el aprendizaje

Dentro de la perspectiva de la teoría de esquemas, la producción del discurso implica GMP y el

desarrollo de los parámetros que abarcan la coordinación de todos los subsistemas de producción
del discurso. Sin embargo, queda por especificar qué aspectos de movimientos del discurso deben
considerarse GMP y qué aspectos pueden considerarse parámetros (Ballard et al., 2000). Un GMP
podría corresponder a los comandos motores asociados con un fonema, una sílaba, una palabra, o
incluso una producción frecuente (Varley, Whiteside, Windsor, & Fisher, 2006; cf. la noción de la
fragmentación de arriba).

Factores como la velocidad del habla y el grado de claridad podrían considerarse parámetros
relacionados con la cronología y la amplitud absolutas. El grupo muscular especifico que ejecutará el
movimiento también podría ser un parámetro. Por ejemplo, las sílabas "pie(pastel)" y "tie(atar)"
podrían estar gobernadas por el mismo GMP, difiriendo sólo en el parámetro del efector (labial vs.
alveolar). En cambio, las sílabas "tie(atar)" y "sigh(suspirar)", compartiendo el mismo articulador,
podría implican diferentes GMPs porque difieren en relación con amplitud de movimiento (cierre total
vs. constricción estrecha). Estas sugerencias predicen la transferencia a través del lugar de
articulación (mismo GMP) pero no a través de la forma de articulación (diferentes GMPs), una
predicción que encuentra cierto apoyo en el Literatura sobre el tratamiento del A.M. (por ejemplo,
Austermann Hula, Robin, Maas, Ballard y Schmidt, en prensa; Ballard, Maas y Robin, 2007;
Wambaugh, Martínez, McNeil y Rogers, 1999). La teoría de los esquemas parece ofrecer un marco
viable para programación motora del habla. Basado en el objetivo del movimiento (por ejemplo, la
palabra hablada "comprar" que es audible para un oyente) y las condiciones actuales (por ejemplo, el
nivel de ruido ambiental, la distancia de oyente, posición de la mandíbula), el GMP asociado a la
sílaba /baI/ se suministra con los parámetros adecuados (por ejemplo, fuerza muscular espiratoria
para regular la sonoridad) basado en el esquema de retirada establecido. Las consecuencias
sensoriales del movimiento (por ejemplo, información táctil, propioceptiva, auditiva) se evalúan con el
esquema de reconocimiento y comparado con el éxito del movimiento (por ejemplo, la identificación
de la palabra por parte del oyente, el propio juicio del orador de una señal adecuada). Si el oyente no
entendía el altavoz, entonces un valor de parámetro dado debe ser modificado en el siguiente intento.
Cabe señalar que varios conceptos clave de la teoría del Esquema (programas motores, relaciones
de tipo esquemático) están incorporados en el reciente modelo DIVA de producción de discursos (por
ejemplo, Guenther, 2006; Guenther, Ghosh, & Tourville, 2006; Guenther, Hampson y Johnson, 1998).
Limitaciones del espacio impedir una exposición detallada del modelo DIVA; interesados Se remite a
los lectores a Guenther (2006) y Guenther et al. (1998, 2006)

MSDs y el aprendizaje motor del habla

Hasta ahora, hemos proporcionado un marco para el control motor y el aprendizaje en referencia a
los sistemas motores intactos. Sin embargo, la medida en que los principios del aprendizaje motor se
aplican, también hay que tener en cuenta los sistemas deteriorados. La teoría del esquema hace
hincapié en la programación motriz y, como tal, parece particularmente aplicable a los trastornos de
la programación motriz (por ejemplo, AOS), aunque los principios del aprendizaje motor se aplican a
cualquier situación en la que debe tener lugar el aprendizaje motor. El AOS puede implican un déficit
en la activación y/o parametrización de los GMPs. Es decir, o bien el GMP está dañado (por ejemplo,
Aichert & Ziegler, 2004; Clark & Robin, 1998), el esquema que suministra la configuración de los
parámetros está deteriorada (por ejemplo, Clark & Robin, 1998; Kent y Rosenbek, 1983), o ambos.
Alternativamente, las perturbaciones en el procesamiento de la retroalimentación somatosensorial
pueden perturbar la programación motora, porque la información sobre las condiciones iniciales no
está disponibles o son incorrectas (Ballard & Robin, 2007; Kent & Rosenbek, 1983). El daño al
reconocimiento del esquema puede llevar a una pobre detección de errores (Kent & Rosenbek,
1983), lo que sugiere que la retroalimentación aumentada (proporcionada por el médico) sobre la
exactitud puede ser especialmente crítica. Los principios del aprendizaje motor discutidos en este
artículo también son relevantes para otros MSDs. En primer lugar, hay pruebas que la programación
motora se ve interrumpida en la enfermedad de Parkinson y la ataxia (Spencer & Rogers, 2005). En
segundo lugar, el daño a procesos de control motorizado posteriores, es decir, procesos después de
la recuperación y parametrización del programa motor (por ejemplo, como en la parálisis flácida) -
alterará las relaciones establecidas entre los comandos motores, las consecuencias sensoriales y los
resultados del movimiento. Así, las especificaciones premórbidas de la motricidad no producirán el
movimiento previsto los resultados, ni las consecuencias sensoriales reales coinciden con las
consecuencias sensoriales predichas por la meta del movimiento. Como resultado, el sistema debe
modificar la retirada y los esquemas de reconocimiento que reflejen las nuevas relaciones para lograr
el objetivo del movimiento. La literatura de la fisioterapia proporciona algunas pruebas de la posible
aplicabilidad de diversos principios del aprendizaje motor a nivel inferior (no cortical) de deficiencias
motoras, como en el tratamiento de la hemiparesia posterior a un accidente cerebrovascular (por
ejemplo, Hanlon, 1996) y la alteración del equilibrio en la Enfermedad de Parkinson (Landers y otros,
2005). Como ejemplo de cómo la teoría puede aplicarse a los MSDs aparte del AOS., se ha sugerido
que la disartria hipocinética implica un desajuste entre la percepción del esfuerzo vocal y la
percepción de la sonoridad, de tal manera que estos oradores no reconocen que su habla es
hipofónica (por ejemplo, Dromey & Adams, 2000; Fox, Morrison, Ramig y Sapir, 2002). Las
consecuencias sensoriales previstas por el esquema de reconocimiento estarían mal calibrado con
respecto a algunas referencias externas de corrección (por ejemplo, un cierto nivel mínimo de
sonoridad para ser comprendido). Obsérvese que las consecuencias sensoriales reales y previstas
pueden, no obstante, coincidir (estos clientes pueden alcanzar sus consecuencias sensoriales
previstas, pero estas consecuencias previstas son inadecuadas), de modo que no habrá ninguna
señal de error que pueda utilizarse para actualizar el esquema de retirada para futuros intentos. En
este caso, la retroalimentación proporcionada por el clínico sería fundamental para recalibrar las
consecuencias sensoriales esperadas, lo que sugiere que la consideración de las condiciones de
retroalimentación es importante para esta población. Además, será necesario actualizar el esquema
de recuerdo (por ejemplo, para aumentar el volumen y reducir la hipoarticulación), lo que puede
beneficiarse de condiciones de práctica que mejoren el aprendizaje del esquema.

En resumen, formulamos la hipótesis de que los principios del aprendizaje motriz se extienden a los
sistemas motores del habla. Las condiciones óptimas de la práctica y la retroalimentación
probablemente dependen en parte de la naturaleza y la gravedad de la deficiencia subyacente y la
presencia de deficiencias concomitantes. Un marco reciente para optimizar el aprendizaje postula
que el alcance del aprendizaje depende de la cantidad de información disponible e interpretable para
el alumno, lo que depende de factores como la dificultad de la tarea funcional (cuán difícil es una
tarea para un alumno determinado), la dificultad de la tarea nominal (cuán difícil es la tarea,
independientemente del alumno) y el nivel de habilidad del alumno (Guadagnoli y Lee, 2004). Este
marco de puntos de desafío capta la idea de que el aprendizaje sólo puede tener lugar cuando el
alumno es desafiado, y que el aprendizaje puede verse obstaculizado si el desafío es demasiado
grande o no lo suficientemente grande. El marco sugiere que cada alumno tiene un punto de desafío
en el que la disponibilidad y la interpretabilidad de la información son óptimas (el punto de desafío
óptimo), que este punto de desafío óptimo depende de la dificultad de la tarea y del nivel de habilidad
del alumno. Los principios del aprendizaje motor pueden afectar a la dificultad nominal y funcional de
la tarea, mientras que el nivel de habilidad puede estar relacionado con la gravedad de la deficiencia,
lo que puede influir en las condiciones óptimas de la práctica y la retroalimentación.

Con estos antecedentes, el resto de este tutorial trata varios principios del aprendizaje motor. Dado
que estos principios se refieren a los efectos relativos (diferencias entre las condiciones) más que al
efecto absoluto de cada condición, el enfoque principal se centra en los estudios que han comparado
explícitamente diferentes condiciones. El tutorial concluye con una discusión de las implicaciones
clínicas de las pruebas y sugerencias para futuras investigaciones.

Principios del aprendizaje motor

Para empezar, observamos que este examen no pretende ser exhaustivo; más bien, se sumarán las
pruebas representativas. Además, las limitaciones de espacio impiden la discusión de varios factores
descritos más recientemente que pueden ser pertinentes para el tratamiento de los TME, como los
efectos de un modelo auditivo antes del movimiento (véase Lai, Shea, Bruechert, & Little, 2002; C. H.
Shea, Wulf, Park, & Gaunt, 2001) o el uso de la retroalimentación autocontrolada (véase
Chiviacowsky & Wulf, 2005; Janelle, Barba, Frehlich, Tennant, & Cauraugh, 1997).

Los principios que figuran a continuación se dividen en los relativos a la estructura de la práctica y las
relativas a la naturaleza de la retroalimentación aumentada. En el cuadro 1 (estructura de la práctica)
y en el cuadro 2 (naturaleza de la retroinformación) se presentan resúmenes. Además, dado que la
literatura de aprendizaje de habilidades motoras suele distinguir entre la prepráctica y la práctica,
discutimos brevemente la prepráctica antes de analizar las condiciones de la práctica con más
detalle.

Práctica previa

Las consideraciones previas a la práctica son en gran medida independientes del programa de
entrenamiento específico que se emplee. La práctica previa tiene por objeto preparar al alumno para
la sesión de práctica (Schmidt & Lee, 2005). Los objetivos importantes son asegurar: a) una
motivación adecuada para aprender, b) una comprensión adecuada de la tarea (incluidas las
respuestas que se consideran "correctas"), y c) la estimulabilidad de las respuestas aceptables (para
evitar la frustración debida a la incapacidad total de producir el objetivo).

La motivación puede aumentar si se comprende la pertinencia de la tarea de práctica para el objetivo

general, es decir, la mejora del habla. Si los clientes comprenden que (y cómo) las actividades de
tratamiento están concebidas para aumentar el éxito de la comunicación (por ejemplo, mejorando la
inteligibilidad del habla) y reducir el riesgo de que se rompa la comunicación, pueden estar más
motivados para dedicarse plenamente a las tareas de tratamiento. Cabe esperar que la selección de
objetivos de tratamiento funcionalmente pertinentes y la inclusión del cliente en el proceso de
selección de objetivos aumente la motivación (por ejemplo, Strand & Debertine, 2000). La motivación
también puede mejorar si se establecen objetivos específicos en lugar de pedir a los alumnos que
"hagan lo mejor que puedan" (McNeil et al., 1997). Por ejemplo, si el objetivo es reducir la velocidad
del habla para mejorar la inteligibilidad, se podría establecer un objetivo específico en términos de
número de palabras por minuto. La comprensión de la tarea es importante para el aprendizaje. Las
instrucciones de la tarea no deben ser demasiado largas o complejas (especialmente en el caso de
trastornos del lenguaje coocurrentes); se debe evitar la sobre instrucción (Schmidt, 1991). El
modelado por el clínico puede ser útil en esta etapa, para que el cliente pueda ver y oír cómo se ven
y suenan las conductas objetivo. Para asegurarse de que el alumno comprende la tarea, se le debe
proporcionar una referencia de corrección (información sobre qué producciones son aceptables y
cuáles no, y por qué). Esta información presumiblemente permite al aprendiz afinar los mecanismos
internos de detección de errores. En lo que respecta al habla en particular, es importante garantizar
una capacidad de percepción auditiva adecuada; de lo contrario, la evaluación de la respuesta por
parte del cliente se verá afectada.
Estructura de la práctica

Cantidad de práctica: Grande contra pequeño

Cantidades de práctica

La cantidad de práctica se refiere a la cantidad de tiempo que se dedica a practicar los movimientos.
Un gran número de ensayos de práctica ofrece más oportunidades de establecer relaciones entre los
diversos tipos de información asociados con cada movimiento, y por ello se cree que mejora la
estabilidad de los esquemas de recuerdo y reconocimiento. Además, un gran número de ensayos
requiere muchas instancias de recuperación de los programas motores, que pueden automatizar la
activación de las GMP en futuros ensayos.

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Tabla 1. Condiciones de la práctica

Condiciones Opciones Descripciones Notas Evidencia en el
habla
Cantidad de Pequeño vs Pequeño: Bajo Posible interacción No hay
práctica grande número de con la variabilidad evidencia
ensayos o de la práctica (el sistemática
sesiones de elevado número de
práctica ensayos de práctica
Grande: alto constante puede ser
número de perjudicial para el
ensayos o aprendizaje)
sesiones de
práctica
Distribución de En masa vs En masa: practicar No hay
práctica distribuido un número evidencia
determinado de sistemática
ensayos o
sesiones un
período de tiempo
reducido.

Distribuido:
practicar un
número
determinado de
ensayos o
sesiones durante
un período de
tiempo más largo.
Variabilidad de Constante vs Constante: Posibles Evidencia
práctica variable. practicar en el interacciones con limitada del
mismo objetivo, en las variables de beneficio de la
el mismo contexto horario, cantidad, variabilidad de la
(por ejemplo, complejidad y práctica en el
sílaba inicial /f/) retroalimentación de aprendizaje
la práctica. motor del habla
sin
Variable: practicar Efectos opuestos en impedimentos;
diferentes GMP vs. no hay evidencia
 objetivos, en aprendizaje de de MSD.
diferentes parámetros.
contextos (por
ejemplo, sílaba
inicial y final /f/, /z/,
/b/)
Horario de Bloqueado vs. Bloqueado: Posibles Evidencia
práctica aleatorio diferentes interacciones con la limitada del
objetivos cantidad y la beneficio de la
practicados en complejidad de la práctica
bloques separados práctica. aleatoria, en el
y sucesivos o en aprendizaje
fases de motor del habla
tratamiento (por sin
ejemplo, impedimentos y
tratamiento en la el tratamiento de
/f/ antes de iniciar la AOS
el tratamiento en
la /z/)

Aleatorio: Efectos opuestos en

diferentes GMP vs.
objetivos aprendizaje de
practicados parámetros.
entremezclados
(por ejemplo,
práctica en la /f/ y
la /z/ en cada
sesión)
Foco de Interno vs. Interno: se centra El enfoque debe No hay
atención externo en los estar relacionado evidencia
movimientos con la tarea sistemática
corporales (por
ejemplo, en la
colocación
articulatoria)

Externo: se centra Dificultad para

en los efectos de definir lo externo del
los movimientos habla
(ej. en la señal
acústica)
Complejidad Simple vs Simple: fácil, los Posibles Evidencia
del objetivo complejo sonidos y interacciones con el limitada de los
secuencias de horario de práctica, beneficios de la
sonidos adquiridos las variables de selección de
anteriormente (ej. retroalimentación y objetivos
oclusivas y sílabas el nivel de habilidad complejos en el
consonante-vocal) del estudiante. tratamiento de la
AOS
Complejo: difíciles,
sonidos y
secuencias de
 sonido adquiridas
posteriormente.
Notas: Las opciones que cabe esperar que mejoren el aprendizaje se indican en negrita. GMP=
programa motor generalizado; MSD= desorden motor del habla; AOS= apraxia del habla.

Condiciones Opciones Descripciones Notas Evidencia en el

habla
Tipo de KP vs. KR KP: Conocimiento del Posibles No hay evidencia
retroalimentación rendimiento, cómo se interacciones sistemática
produjo un sonido (por con la
ejemplo, biorretro- capacidad de
alimentación) detección de
errores de los
KR: Conocimiento de alumnos
los resultados, si un
sonido fue correcto o
incorrecto
Frecuencia de Alto vs. Alto: retroalimentación Interacciones Algunas
retroalimentación bajo / después de cada potenciales evidencias de los
resumen- intento de producción con la beneficios de la
KR (independientemente variabilidad de reducción de la
de la precisión) la práctica, el frecuencia de la
enfoque de la retroalimentación
atención, la en el tratamiento
complejidad y de la AOS y el
el nivel de aprendizaje motor
habilidad del del habla en la
estudiante y la disartria
capacidad de hipocinética
detección de
errores

Bajo: retroalimentación Efectos

sólo después de opuestos en el
algunos intentos de GMP y el
producción aprendizaje
(independientemente de
de la precisión) parámetros.

Tiempo de Inmediato Inmediato: Posibles Algunas

retroalimentación vs. retroalimentación interacciones evidencias del
retrasado inmediatamente con el foco de retraso en la
después del intento de atención retroalimentación
producción. del tratamiento de
la AOS y la
Retrasado: disartria
retroalimentación hipocinética
proporcionada con un
retraso (ej. 5
segundos)
Nota: Las opciones que cabe esperar que mejoren el aprendizaje se indican en negrita
Sin habla: Hay pocos estudios que comparen específicamente los efectos diferenciales de la
cantidad de práctica; no obstante, la literatura existente muestra en general que el aumento de la
cantidad de práctica da lugar a una mayor retención (por ejemplo, Park & Shea, 2003, 2005; C. H.
Shea & Kohl, 1991). Sin embargo, este principio puede interactuar con otras condiciones de la
práctica, oscureciendo potencialmente su beneficio. En particular, hay pruebas de que, para la
práctica constante (en la que se practica exactamente el mismo movimiento; véase la Variabilidad de
la práctica: Variable versus Práctica constante, que figura más adelante), una gran cantidad de
práctica da lugar a una retención y/o transferencia más deficiente que una pequeña cantidad de
práctica, mientras que en el caso de la práctica variable, una gran cantidad de práctica produce un
mayor aprendizaje que una pequeña cantidad de práctica (por ejemplo, Giuffrida, Shea y Fairbrother,
2002; C. H. Shea y Kohl, 1991). Durante la práctica constante, es posible que las operaciones de
recuperación del programa motor no se realicen plenamente en cada ensayo, porque el programa
motor y su parametrización podrían mantenerse en una memoria intermedia de trabajo de ensayo a
ensayo, lo que empobrece el aprendizaje (Lee & Magill, 1983, 1985). Un mayor número de ensayos
en condiciones de práctica constante puede conducir al aprendizaje de aspectos muy específicos de
una tarea (produciendo una gran precisión durante la práctica) pero una transferencia muy limitada
(generalización).

Con pequeñas cantidades de práctica, la pauta de movimiento aprendida y su escalado son

relativamente independientes de los efectores (por ejemplo, la práctica con el brazo izquierdo
transfiere al brazo derecho), mientras que una gran cantidad de práctica da lugar a una mayor
retención (por ejemplo, para el brazo izquierdo) a expensas de la transferencia a otro efector (por
ejemplo, no hay beneficios adicionales para el brazo derecho; Park & Shea, 2003, 2005). Una
interpretación es que con un número creciente de ensayos de práctica, las propiedades
biomecánicas específicas del efector utilizado durante la práctica pueden llegar a integrarse en la
representación del movimiento (Park & Shea, 2003). Keetch, Schmidt, Lee y Young (2005) han
sugerido la posibilidad de que se desarrolle un nuevo GMP para la instancia específica altamente
practicada que optimice todos los aspectos de la tarea pero que no se transfiera a otros movimientos
similares.

Habla. Aunque muchos programas de tratamiento del habla recomiendan un gran número de
ensayos (por ejemplo, Chumpelik, 1984; Fox y otros, 2002; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris y
Wertz, 1973; Van Riper e Irwin, 1958; Wambaugh, Kalinyak-Fliszar, West y Doyle, 1998), no hemos
encontrado datos empíricos que guarden relación con esta cuestión. Por ejemplo, el tratamiento de la
voz de Lee Silverman (LSVT) incluye grandes cantidades de práctica como componente integral de
este eficaz tratamiento del habla para la disartria hipocinética (por ejemplo, Fox y otros, 2002; Ramig,
Countryman, Thompson y Horii, 1995), pero no hay estudios sobre el LSVT que hayan comparado
sistemáticamente diferentes cantidades de práctica. Schulz, Dingwall y Ludlow (1999) examinaron el
aprendizaje motor del habla en individuos con disartria atáxica y no encontraron una diferencia en el
rendimiento de la práctica con 30 frente a 50 ensayos de práctica (una pequeña cantidad de práctica
en la literatura de aprendizaje motor). Sin embargo, la diferencia en el número de ensayos fue
relativamente pequeña, y este estudio no incluyó una prueba de retención que sería crítica para
abordar los efectos en el aprendizaje.

En resumen, si bien existen algunas limitaciones en cuanto a la potencia de grandes cantidades de

práctica (por ejemplo, en condiciones de práctica constante), en general un gran número de ensayos
de práctica es beneficioso para el aprendizaje de las habilidades motoras no relacionadas con el
habla. No se dispone de pruebas empíricas relativas a la cantidad de práctica con respecto al
aprendizaje de la motricidad del habla. (Obsérvese que se está intentando estudiar esta variable en
otros trastornos de la comunicación; por ejemplo, véanse los exámenes del tratamiento de la afasia
realizados por Basso, 2005, y Robey, 1998).

Distribución de la práctica: Práctica masiva versus práctica distribuida

La distribución de la práctica se refiere a la forma en que una cantidad dada (fija) de práctica se
distribuye a lo largo del tiempo (independientemente de que la práctica implique un horario bloqueado
o aleatorio; véase el horario de la práctica: Random Versus Blocked Practice. Aunque la Teoría del
Esquema no hace predicciones sobre la distribución de la práctica, este principio se incluye porque la
evidencia sugiere que la práctica distribuida (más tiempo entre los ensayos o sesiones de práctica)
da lugar a un mayor aprendizaje que la práctica masiva (menos tiempo entre los ensayos o
sesiones), con importantes implicaciones para la práctica clínica. La distribución a lo largo de varios
días es frecuente en los entornos clínicos, y la intensidad del tratamiento suele debatirse en las
reuniones del plan educativo individualizado.

Sin habla: La distribución de la práctica puede definirse en términos del tiempo entre los ensayos o
entre las sesiones para el mismo número de ensayos de práctica. Las pruebas no verbales sugieren
firmemente que la distribución de la práctica durante un período más largo facilita tanto el rendimiento
inmediato como la retención para las diferentes tareas motrices (por ejemplo, Baddeley y Longman,
1978; C. H. Shea, Lai, Black y Park, 2000; véase Lee y Genovese, 1989, para un metaanálisis).
Baddeley y Longman (1978) distribuyeron la misma cantidad de práctica en una tarea de entrada en
el teclado durante 15 días (en masa) o 60 días (distribuida), y comprobaron que los beneficios de la
práctica distribuida persistían 9 meses después del entrenamiento, mientras que los beneficios de la
práctica en masa se disipaban poco después de terminar el entrenamiento. Una posible explicación
es que los beneficios de la práctica distribuida se deben a la mayor oportunidad de los procesos de
consolidación de la memoria (Robertson, Pascual-Leone y Miall, 2004).

Habla: Existen pocos datos empíricos sobre los efectos de la distribución de la práctica en el
aprendizaje motor del habla. Con la LSVT, que supone una práctica relativamente masiva (cuatro
sesiones de tratamiento por semana durante 4 semanas; Fox et al., 2002), se han observado
beneficios a largo plazo (por ejemplo, Ramig, Sapir, Countryman, et al., 2001; Ramig, Sapir, Fox, &
Countryman, 2001). Esas conclusiones son positivas, pero la práctica distribuida podría haber
mejorado aún más los resultados. Un estudio reciente de Spielman, Ramig, Mahler, Halpern y Gavin
(2007) examinó los efectos de un programa de LSVT prolongado (8 semanas) en 12 personas con
disartria secundaria a la enfermedad de Parkinson. El número y la duración de las sesiones de
tratamiento fue el mismo que en el típico programa de LSVT de 4 semanas, aunque el programa
extendido implicaba más tareas. Spielman y sus colegas observaron mejoras, incluso en una prueba
de retención de 6 meses, comparables a las obtenidas en un estudio anterior utilizando el programa
más tradicional de LSVT de 4 semanas (Ramig, Sapir, Fox y Countryman, 2001). En otras palabras,
la práctica más distribuida no parecía mejorar el aprendizaje en relación con la práctica más masiva.
Contrariamente a los resultados no hablados, no se observaron diferencias en la cantidad de
aprendizaje entre el LSVT tradicional y el extendido versiones. Spielman y otros (2007) observaron
que la versión extendida del programa de LSVT aumenta el compromiso de tiempo para ambos
cliente y clínico, en particular para la preparación no facturable tiempo; esto podría apoyar el uso de
la más masiva, de 4 semanas el programa de LSVT dado que no se demostraron ganancias
adicionales para el programa extendido. Aunque este estudio representa un primer paso importante
en la evaluación de la distribución de la práctica y los efectos en el tratamiento de los MSDs, se
necesitan más estudios para determinar el rango óptimo de distribución de la práctica para varios
MSDs.

Dados los modelos actuales de tratamiento y las demandas de reembolso en el actual clima de
atención sanitaria, esta cuestión requiere un cuidadoso estudio futuro. De hecho, los tratamientos
ambulatorios se proporcionan típicamente dos veces a la semana en sesiones que duran de 30 a 60
minutos. En el entorno escolar, el tamaño de la carga de trabajo de los casos suele prohibir los
modelos de tratamiento más intensivos. Por lo tanto, si se necesita una mayor o menor distribución
que la práctica actual permite, entonces un cambio sistemático será requerido. El grado óptimo de
distribución puede depender en el TME específico.
En resumen, la práctica distribuida facilita tanto la práctica a corto plazo el rendimiento y el
aprendizaje a largo plazo en el no habla pero esta cuestión requiere un estudio más profundo en el
dominio del discurso.

Variabilidad de la práctica: Variable versus práctica constante

La práctica constante se refiere a la práctica en una sola variante ( parametrización) de un
movimiento (GMP), mientras que la práctica variable apunta a más de una variante de un movimiento
dado (por ejemplo, practicar un swing de golf a distancias variables del agujero). La experiencia con
un amplio rango de movimiento resultados, estados iniciales y consecuencias sensoriales para una
particular GMP debería dar lugar a un esquema más fiable, porque la variabilidad de la práctica pone
de relieve las relaciones entre estos tipos de información para las variaciones de una tarea
determinada (Schmidty Bjork, 1992). A su vez, un esquema más fiable debería facilitar la
transferencia a otros movimientos de la misma clase general, pero no a los movimientos que
requieren un GMP diferente.
Sin habla: El beneficio de la variable sobre la práctica constante se ha confirmado para una variedad
de tareas (por ejemplo, Lee, Magill, & Weeks, 1985; Wulf & Schmidt, 1997; véase Van Rossum,
1990, para una revisión). Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que los beneficios de la
práctica variable difieren entre las poblaciones y las tareas, y puede interactuar con otros principios
de la motricidad aprendizaje (Lee y otros, 1985; Shapiro y Schmidt, 1982). Por ejemplo, los efectos
de la práctica variable pueden ser más robusto para los niños, que tienen menos experiencia motora
o más hábiles que los adultos (Chamberlin y Lee, 1993; Shapiro y Schmidt, 1982; pero véase Van
Rossum, 1990).
Además, la práctica constante y variable puede afectar tiempo relativo (GMP) y tiempo absoluto
(parámetros) de manera diferente (por ejemplo, Giuffrida y otros, 2002; Lai y Shea, 1998; Lai, Shea,
Wulf y Wright, 2000; C. H. Shea, Lai, Wright, Immink, & Black, 2001). Por ejemplo, Lai y otros (2000)
encontraron que la práctica constante mejoraba la sincronización relativa, mientras que la práctica
variable mejoró el rendimiento de tiempo absoluto en transferencia (consistente con la predicción de
que la práctica variable mejora la regla del esquema). Además, al proporcionar tanto la constante y
práctica variable en dos fases de práctica sucesivas, con la práctica constante seguida de la práctica
variable constante-variable), dio como resultado un aprendizaje óptimo tanto de la práctica relativa
como tiempo absoluto, en comparación con las condiciones de práctica constantes, variables y
variables-constantes (Lai et al, 2000). Lai et al. sugirieron que la práctica constante facilita el
aprendizaje del patrón de tiempo relativo porque el aprendiz puede centrarse en este aspecto del
movimiento sin tener que extraer el patrón de diferentes parametrizaciones. Una vez que el GMP se
establece, la práctica variable mejorará la regla del esquema (Lai et al., 2000). Por último, hay
pruebas de que la variabilidad de la práctica interactúa con otros principios de aprendizaje motor
como la práctica cantidad (véase más arriba), frecuencia de retroalimentación y práctica (por ejemplo,
Giuffrida y otros, 2002; C. H. Shea y Kohl, 1991; Wulf y Shea, 2004). Cuando se utiliza la práctica
constante, demasiados ensayos pueden afectar negativamente al aprendizaje a largo plazo.
Además, la práctica variable parece ser más eficaz cuando se practican variantes de tareas en orden
aleatorio o en serie en lugar de en orden de bloqueo (por ejemplo, Lee et al., 1985; Sekiya, Magill,
Sidaway, & Anderson, 1994; C. H. Shea, Lai, et al, 2001; pero véase Pigott & Shapiro, 1984, para
pruebas que presentar pequeños bloques en orden aleatorio beneficia el aprendizaje en los niños).
Habla: Aunque ha habido algunas discusiones sobre el beneficios de la práctica variable sobre la
práctica constante en libros de texto sobre TME (por ejemplo, Duffy, 2005), sólo uno publicado el
estudio ha abordado este principio en la motricidad normal del habla aprendizaje (Adams & Page,
2000). Adams y Page preguntaron para practicar la frase "Cómprale a Bobby una amapola" con un
tiempo de movimiento global específico (duración de la declaración) bajo condiciones de práctica
constantes o variables. El grupo de práctica constante realizó 50 ensayos de práctica de un duración
de una sola frase (2.400 ms, aproximadamente el doble de lento como la velocidad normal del habla),
mientras que en la práctica variable el grupo realizó 25 ensayos de práctica con el objetivo de 2.400
m.
y 25 ensayos con una duración de declaración objetivo de 3.600 ms (usando un horario de prácticas
bloqueado).
La retención de pruebas realizadas 2 días después sólo involucraban al objetivo de 2.400 m. El grupo
de prácticas variables tenía un error absoluto mayor que el grupo constante durante la adquisición,
pero los grupos no difieren al final de la fase de adquisición. Críticamente, el grupo de práctica
constante tenía un error absoluto mayor que el grupo variable en las pruebas de retención, a pesar
de que el grupo constante había recibido el doble de ensayos de práctica del objetivo de 2.400 ms
como el grupo de prácticas variables. Estos resultados sugieren que la práctica variable beneficia al
motor del habla aprendizaje en altavoces sin impedimentos, con respecto a la absoluta
parametrización del tiempo, consistente con la evidencia del aprendizaje motor no verbal.
Rosenbek y otros (1973) especularon sobre la base de tres estudios de casos no controlados que,
para el AOS., la práctica constante puede ser beneficioso en las primeras etapas del tratamiento o
cuando el impedimento es grave, mientras que la práctica variable puede ser beneficiosa en etapas
posteriores para facilitar la transferencia de conocimientos.
Esta sugerencia es coherente con las conclusiones de Lai et al. (2000) que indican que un orden de
práctica constante y variable es óptimo para aprender todos los aspectos de un movimiento. Aunque
un un puñado de estudios de tratamiento para el AOS utilizando

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Aunque un puñado de estudios sobre el tratamiento del AOS que utilizan diseños experimentales
bien controlados de un solo sujeto han demostrado la adquisición de sonidos dirigidos y la
transferencia a sonidos no entrenados mediante una práctica variable (por ejemplo, el entrenamiento
de sonidos en diferentes contextos fonéticos; Austermann Hula y otros, en prensa; Ballard y otros,
2007; Wambaugh y otros, 1998, 1999), ninguno de estos estudios comparó las condiciones de
prácticas variables y constantes. Por lo tanto, es necesario realizar más estudios para determinar los
beneficios relativos de la práctica variable y constante. En resumen, con respecto al aprendizaje
motor no verbal, la práctica variable parece beneficiar el aprendizaje de los aspectos absolutos de los
movimientos (reglas de esquema), mientras que la práctica constante en las primeras etapas de la
práctica beneficia el aprendizaje de los aspectos relativos de los movimientos (GMP). Algunas
pruebas obtenidas de hablantes no impedidos sugieren efectos similares para el aprendizaje motor
del habla, pero se necesitan más investigaciones para determinar cómo se aplica la variabilidad de la
práctica a los hablantes impedidos.

Calendario de prácticas: Práctica aleatoria versus bloqueada

La práctica aleatoria se refiere a un programa de práctica en el que se producen diferentes

movimientos (es decir, BPM) en ensayos sucesivos, y en el que el objetivo del próximo ensayo no es
predecible para el alumno (por ejemplo, para los objetivos A, B y C, una posible secuencia de ensayo
aleatorio podría ser ACAB, BCAC, BCAB). La práctica bloqueada se refiere a un programa de
práctica en el que el alumno practica un grupo de los mismos movimientos del objetivo antes de
comenzar la práctica en el siguiente objetivo (por ejemplo, AAAA, BBBB, CCCC). El horario de
práctica difiere de la variabilidad de la práctica de dos maneras. En primer lugar, la variabilidad de la
práctica se refiere al número de movimientos diferentes que se practican (uno para constante,
múltiple para variable), mientras que el programa de práctica requiere múltiples objetivos de
movimientos que pueden practicarse en orden bloqueado o aleatorio. En segundo lugar, la
variabilidad de la práctica supone diferentes parametrizaciones de una BPF, mientras que el
calendario de la práctica supone diferentes BPF (por ejemplo, Sekiya y otros, 1994; Wright, Black,
Immink, Brueckner y Magnuson, 2004). Obsérvese también que el calendario de prácticas es
diferente de la distribución de las prácticas (véase supra): tanto las prácticas bloqueadas como las
aleatorias pueden estar espaciadas más o menos en el tiempo.

Sin habla. Numerosos estudios han demostrado los beneficios de los programas de prácticas
aleatorias sobre los bloqueados (para la retención) en una amplia gama de tareas (por ejemplo, Lee y
Magill, 1983; Lee y otros, 1985; C. H. Shea, Kohl e Indermill, 1990; J. B. Shea y Morgan, 1979;
Wright y otros, 2004; Wulf y Lee, 1993). J. B. Shea y Morgan (1979) fueron los primeros en demostrar
que bloqueaban Los horarios de práctica mejoraron claramente el rendimiento durante la práctica en
relación con los horarios de práctica aleatorios, pero esa práctica aleatoria tuvo una clara ventaja
durante las pruebas de retención (independientemente del horario de las pruebas de retención).
Wright y otros (2004) demostraron que la práctica aleatoria, pero no la bloqueada, facilita el
"chunking" (una integración relativamente permanente de una secuencia de movimientos en una sola
unidad). Lee y otros (1985) demostraron una mayor transferencia tras los programas de práctica
aleatoria que los de práctica bloqueada. En un estudio anterior, Lee y Magill (1983) demostraron que
tanto el horario aleatorio como el horario en serie (por ejemplo, ABC, ABC) daban lugar a una mayor
retención que el horario bloqueado, sin diferencias entre los horarios aleatorios y los horarios en
serie. Estos hallazgos sugieren que es el cambio de objetivo de ensayo a ensayo más que la
imprevisibilidad del próximo ensayo lo que impulsa el beneficio sobre la práctica bloqueada, aunque
hay algunas pruebas recientes de que la práctica aleatoria sí proporciona beneficios de aprendizaje
sobre la práctica en serie en algunos casos (Osu, Hirai, Yoshioka y Kawato, 2004). C. H. Shea y
otros (1990) observan además que los beneficios de la práctica aleatoria se fortalecieron con más
ensayos de práctica, lo que sugiere una interacción con la cantidad de práctica. Por último, la práctica
aleatoria parece facilitar el aprendizaje de las secuencias de movimiento funcional en la hemiparesia
posterior a un accidente cerebrovascular unilateral (Hanlon, 1996), en comparación con la práctica
bloqueada.
C. H. Shea y Wulf (2005) observaron que los efectos del calendario de prácticas no se predicen con
la teoría de esquemas y examinaron dos explicaciones alternativas: la hipótesis de reconstrucción y
la hipótesis de elaboración. Según la hipótesis de reconstrucción (Lee & Magill, 1983; Lee et al.,
1985), el beneficio de la práctica aleatoria sobre la bloqueada surge de la recuperación y
construcción repetida de la respuesta. La hipótesis de elaboración (J. B. Shea & Morgan, 1979)
afirma que la práctica de varias respuestas dentro de un bloque (es decir, la práctica aleatoria)
permite una mayor elaboración de las similitudes y diferencias entre las diversas respuestas, lo que
da lugar a una representación más detallada y precisa de cada respuesta.

Los beneficios de la práctica aleatoria pueden verse reducidos por factores que aumentan la
dificultad de la tarea (por ejemplo, la inexperiencia del alumno, la mayor complejidad de la tarea), tal
vez debido a una sobrecarga cognitiva (Wulf y Shea, 2002). El panorama se complica aún más por
los hallazgos que indican efectos diferenciales del calendario de prácticas para las BPF y los
parámetros (por ejemplo, C. H. Shea, Lai, y otros, 2001; Wright y Shea, 2001). El aprendizaje de la
cronología absoluta parece mejorar con la práctica aleatoria (C. H. Shea, Lai, y otros, 2001; Wright y
Shea, 2001), mientras que los efectos del calendario de prácticas en la cronología relativa dependen
de otros factores, como la naturaleza de la retroalimentación de errores, con una mayor retención
para la práctica bloqueada en algunos casos (C. H. Shea, Lai, y otros, 2001; pero véase Wright y
otros, 2004, para las pruebas de que la práctica aleatoria facilita la formación de las BPF).

C. H. Shea, Lai y otros (2001; véase también Lai y Shea, 1998; Lai y otros, 2000) propusieron la
hipótesis de la estabilidad para tener en cuenta los efectos diferenciales de la práctica aleatoria y
bloqueada sobre el aprendizaje en tiempo relativo y absoluto. La hipótesis de estabilidad afirma que
los factores que promueven la estabilidad de prueba a prueba del rendimiento durante la adquisición
(por ejemplo, práctica bloqueada, retroalimentación reducida, práctica constante) fomentan el
aprendizaje de las pautas de cronometraje relativo, porque el alumno puede centrarse en las
propiedades invariables del movimiento sin tener que tener en cuenta la variación adicional debida a
las diferentes parametrizaciones de la pauta. Una vez adquirida la GMP, se pueden practicar
diferentes parametrizaciones de la GMP para mejorar los esquemas. Esta opinión sugiere que el
aprendizaje puede optimizarse practicando primero en orden bloqueado y luego en orden aleatorio
(similar al estudio de Lai y otros sobre la práctica constante frente a la variable, examinado en la
sección anterior).

Habla:Sólo dos estudios han comparado directamente la práctica bloqueada y aleatoria en el habla
(Adams & Page, 2000; Knock, Ballard, Robin, & Schmidt, 2000). Adams y Page examinaron
programas de práctica bloqueada y aleatoria en hablantes sin impedimentos (usando la misma tarea
de duración de la pronunciación).

Aunque el grupo de práctica aleatoria mostró un mayor error absoluto de tiempo durante la práctica
(excepto en el último bloque de adquisición), la conclusión crítica fue que el grupo de práctica
aleatoria fue más preciso que el grupo de práctica bloqueada en las pruebas de retención.

Sólo un estudio hasta la fecha ha comparado directamente los efectos de la presentación aleatoria y
bloqueada en el motor del habla aprendizaje en personas discapacitadas (Knock et al., 2000). Al azar
contra la práctica bloqueada se estudió en 2 individuos con AOS severo y afasia, usando
tratamientos alternosdiseño donde los diferentes objetivos fueron emparejados con al azar y práctica
bloqueada, y la retención se examinó 1 semana y 4 semanas después del tratamiento. No
encontraron diferencias entre condiciones durante la adquisición, pero en la retención ambas
personas mostraron un menor mantenimiento de objetivos de práctica bloqueados que objetivos de
práctica aleatoria, que en un caso continuó mejorar. Estas diferencias fueron particularmente
evidentes en una sonda de retención de 4 semanas.

Si bien estos hallazgos son alentadores, requieren replicación en individuos, trastornos, conductas
objetivo, y contextos. Nótese que muchos estudios de tratamiento recientes para AOS incorporan
alguna forma de práctica aleatoria2, y algunos autores reconocen explícitamente la importancia
potencial de la práctica aleatoria (Rose & Douglas, 2006; Strand & Debertine, 2000; Tjaden, 2000;
Wambaugh et al., 1999; Wambaugh & Nessler, 2004). Wambaugh et al. (1999) y Wambaugh y
Nessler (2004) sugirieron que la práctica aleatoria puede reducir la ocurrencia de la generalización
excesiva (sustitución de sonidos practicados por otros sonidos) y facilitar el mantenimiento, tal vez
facilitando las habilidades discriminatorias (cf. la hipótesis de elaboración descrita anteriormente). La
práctica aleatoria se parece más a las situaciones encontradas en la vida diaria (por ejemplo, el
discurso conversacional) que a la práctica bloqueada y así puede facilitar una mayor transferencia a
otros contextos (Ballard, 2001; Wambaugh, Nessler, Bennett, & Mauszycki, 2004). El calendario de
prácticas sólo se ha abordado especulativamente en otros TME (por ejemplo, Schulz, Sulc, Leon, &
Gilligan, 2000).

En resumen, hay evidencia sustancial de que la práctica aleatoria mejora el aprendizaje motor como
indexado por las pruebas de retención y transferencia en el dominio motor no-habla. Esta conclusión
se complica por el hallazgo de que la práctica aleatoria beneficia principalmente el aprendizaje de los
aspectos absolutos de los movimientos (parámetros), mientras que la práctica bloqueada puede
beneficiar aspectos relativos de los movimientos tempranamente en la práctica (Gmps), y por la
conclusión de que el programa de práctica puede interactuar con otros factores. En el ámbito del
habla, existe un apoyo preliminar para el uso de la práctica aleatoria en lugar de bloqueada para los
sistemas motores del habla intactos y dañados.

Enfoque de atención: enfoque interno versus enfoque externo

Los efectos del enfoque de la atención en el aprendizaje motor se han considerado durante al menos
un siglo (Cattell, 1893/1947), pero sólo recientemente se han reportado estudios empíricos (por
ejemplo, Wulf, Höb, & Prinz, 1998; Wulf, Mcnevin, & Shea, 2001). Un enfoque interno consiste en
concentrarse en aspectos del movimiento como la información cinética, cinemática y somatosensorial
(por ejemplo, movimientos de brazos en un columpio de golf). Un enfoque externo implica
concentrarse en aspectos externos, pero relevantes para la tarea, del movimiento, como los efectos
del movimiento (por ejemplo, el movimiento del palo de golf) para lograr un objetivo (por ejemplo,
meter la pelota en el agujero). El objetivo del movimiento se distingue del efecto del movimiento. El
objetivo es el mismo en las condiciones de enfoque tanto internas como externas; la diferencia entre
las condiciones radica en si el alumno se concentra en (por ejemplo, cinética, cinemática,
somatosensorial) aspectos del movimiento o en aspectos externos, pero relevantes para la tarea, del
movimiento (por ejemplo, movimiento del club de golf). La retroalimentación en ambas condiciones es
también la misma (por ej., ambos grupos pueden ver donde aterriza la pelota de golf). No habla. Un
enfoque externo de la atención facilita un rendimiento más preciso y menos variable en relación con
un enfoque interno de la atención, tanto durante la práctica como en las pruebas de retención y
transferencia (por ejemplo, Hodges & Franks, 2001; Vance, Wulf, Mcnevin, Töllner, & Mercer, 2004;
Wulf, Lauterbach, & Toole, 1999; Wulf et al., 2001; véase Wulf, 2007; Wulf & Prinz, 2001, para más
información). Utilizando una tarea de swing de golf, Wulf et al. (1999) encontraron que un grupo de
enfoque externo obtuvo mejores resultados que un grupo de enfoque interno durante las pruebas de
práctica y retención (para las cuales no se proporcionaron instrucciones de enfoque). Wulf y Mcnevin
(2003) mostraron además que el mero hecho de distraer a los estudiantes novatos (al exigirles que
sigan una narrativa mientras realizan la tarea objetivo) no mejoraba el aprendizaje en relación con un
enfoque interno (véase también Beilock, Bertenthal, Mccoy y Carr, 2004). Por lo tanto, el enfoque
externo debe estar relacionado con la tarea a realizar. Wulf et al. (2001) propusieron la hipótesis de la
acción limitada para tener en cuenta los efectos de enfoque de atención. Según esta opinión, las
personas que adoptan un enfoque interno de la atención limitan o "congelan" su sistema motor en un
intento de controlar conscientemente otros procesos motores automáticos. Se observó un efecto
similar cuando a los participantes no se les daban instrucciones de enfoque atento (por ejemplo, Wulf
et al., 1998), lo que sugiere que los alumnos pueden naturalmente adoptar un enfoque interno de la
atención. Un enfoque externo de la atención lejos del efector dirigido del sistema motor permitiría
más rutinas motoras ejecutadas automáticamente, mejorando así tanto la adquisición como el
aprendizaje. Wulf et al. (2001) proporcionaron pruebas de un procesamiento más automático con
enfoque externo que con enfoque interno, mostrando que los tiempos de reacción de los
participantes a una tarea secundaria eran más rápidos al realizar una tarea primaria (equilibrio) con
un enfoque externo que con un enfoque interno. También se han observado los beneficios de un
enfoque externo en una tarea de equilibrio en individuos con enfermedad de Parkinson (Landers et
al., 2005). Por último, trabajos recientes indican que un enfoque de atención externa mejora el
rendimiento de una tarea de motor oral no oral (Freedman, Maas, Caligiuri, Wulf, & Robin, 2007).
Discurso. Aunque los efectos de enfoque de atención se extienden al sistema del motor oral
(Freedman et al., 2007), hasta la fecha ningún estudio ha examinado los efectos del enfoque de
atención en el aprendizaje del habla motora. Si tales efectos de enfoque de atención se aplican a la
producción del habla, habría implicaciones importantes para el tratamiento de los TME. Los oradores
con TME pueden beneficiarse de adoptar una estrategia de enfoque externo no solo durante la
práctica sino también en situaciones de comunicación cotidianas. El objetivo óptimo para el enfoque
externo en la producción del habla queda por determinar. La mayoría de los estudios de enfoque
atencional del aprendizaje motor han empleado tareas que involucran un instrumento (por ejemplo,
un palo de golf), de modo que la atención se pueda dirigir al movimiento del cuerpo o al instrumento.
Si bien no existen tales objetos físicamente externos son típicamente involucrados en la producción
del habla, un enfoque en la salida acústica en lugar de los articuladores del habla en terapia puede
ser paralelos a las técnicas sin discurso. Dado que el discurso parece ser planeado en el espacio
auditivo (Guenther et al., 1998), un foco en acústica puede estar más cerca del efecto del movimiento
que un enfoque en los movimientos del habla.

En resumen, un enfoque externo relevante para la tarea tiene una fuerte ventaja de aprendizaje
demostrada sobre un enfoque interno en el dominio motor no hablado, en ese enfoque externo
promueve la automaticidad del movimiento y produce mayor retención / transferencia que un enfoque
interno. Los efectos del enfoque atencional sobre el control motor del habla y el aprendizaje tiene
todavía para ser explorado.

Complejidad de movimiento: simple (parte) versus Complejo (entero)

Las habilidades motoras generalmente involucran múltiples componentes. Es intuitivamente atractivo

para dividir un movimiento complejo en su componente o partes durante la práctica para que el
alumno pueda concentrarse en un solo aspecto de la habilidad. Este enfoque se pensó para
minimizar la carga cognitiva y evitar prácticas innecesarias en aspectos de tareas ya dominados.
Este enfoque parcial es común en muchas soluciones de discurso y protocolos y ha sido examinado
en el aprendizaje motor de la literatura.

Sin habla. Para tareas que requieren espacio-temporal y rápido coordinación de diferentes efectores,
la adquisición de la parte puede no transferirse a toda la tarea, porque realizar la tarea general puede
cambiar la naturaleza del control motor requerido, especialmente si todo el movimiento está
gobernado por un GMP único (Schmidt y Lee, 2005). Por ejemplo, Lersten. (1968) informo que la
práctica de componentes de un movimiento rápido de dos componentes no se transfirió al
rendimiento de todo el movimiento. Más recientemente, Hansen, Tremblay, y Elliott (2005)
compararon la práctica parcial y la práctica completa para movimientos relativamente cortos. Aunque
no encontraron diferencias entre las condiciones, el número de ensayos de práctica fue pequeño y
los movimientos consistieron en componentes en serie relativamente fáciles de separar, lo que
sugiere que el movimiento puede no haber sido gobernado por una sola GMP sino por una secuencia
de GMPs.

Existe alguna evidencia de que los movimientos que involucran componentes discretos y separables
podrían beneficiarse de la práctica parcial (por ejemplo, Mané, Adams y Donchin, 1989; Newell,
Carlton, Fisher y Rutter, 1989; Park, Wilde y Shea, 2004). Parket al. (2004) examinaron los efectos
de la práctica parcial versus práctica completa utilizando una tarea de temporización en serie que
involucra 16 segmentos de movimiento. Un grupo parcial practicó los primeros 8 elementos en el
primer día de práctica y los 16 elementos en el segundo día, mientras que todo un grupo practicó en
secuencia completa de 16 elementos en ambos días. los resultados no revelaron diferencias grupales
para la retención de la secuencia completa ni Para transferir a los primeros 8 elementos por
separado. sin embargo, el grupo parcial completo y superó al grupo de práctica completo en una
prueba de transferencia que involucra los últimos 8 elementos de la secuencia, lo que indica que todo
el grupo fue menor flexible que todo el grupo parcial para romper el movimiento secuencial en
subsecuencias. Sin embargo, un estudio reciente que examina la aplicación de la práctica parcial
versus la práctica total para aprender una habilidad motora quirúrgica compleja que consta de varios
componentes relativamente separables mostró que la práctica en toda la tarea resultó en mayor
aprendiendo que la práctica parcial (Brydges, Carnahan, Backstein, Y Dubrowski, 2007). Por lo
tanto, este estudio sugiere que incluso las habilidades complejas que consisten en múltiples
componentes pueden beneficiarse de toda la práctica.
Habla. Ha comenzado a surgir evidencia que sugiere que enfocarse en comportamientos complejos
promueve el aprendizaje en relación con atacar comportamientos simples (Ballard y Thompson,
1999; Gierut, 2001, 2007; Kiran, 2007; Kiran y Thompson, 2003; Maas, Barlow, Robin y Shapiro,
2002; Schneider y Frens, 2005; Thompson, 2007; Thompson, Ballard y Shapiro, 1998; Thompson y
Shapiro, 2007). Esta evidencia principalmente se relaciona con el procesamiento lingüístico como la
fonología (Gierut, 2001, 2007; Morrisette y Gierut, 2003; Rvachew y Nowak, 2001, 2003), sintaxis
(Thompson et al., 1998; Thompson & Shapiro, 2007), y semántica (Kiran, 2007; Kiran & Thompson,
2003), más que al control motor del habla. Estos estudios demuestran que enfocarse en
comportamientos complejos (definido en términos de fonológico, sintáctico o semántico estructura)
facilita la transferencia a un teórico más simple en comportamientos (por ejemplo, Morrisette y Gierut,
2003; Thompson, Shapiro, Kiran y Sobecks, 2003; pero ver Rvachew y Nowak, 2001, 2003), lo que
sugiere que la progresión del tratamiento de uso frecuente de comportamientos simples a más
complejos puede ser menos eficiente que apuntar temprano a elementos más complejos en
tratamiento. Esta sugerencia es consistente con la idea fundamental detrás del marco del punto de
desafío (Guadagnoli & Lee, 2004) que los estudiantes deben ser desafiados para que el aprendizaje
ocurra. El tema de los efectos de complejidad en el aprendizaje motor del habla ha recibido poca
atención, pero es especialmente relevante para el debate actual sobre el uso de la motricidad oral sin
habla ejercicios para mejorar la producción del habla (Clark, 2003), y el enfoque de tratamiento
común de progresar desde tareas simples a complejas. Ejercicios orales y motores no vocales puede
incluir elevaciones repetidas de la lengua, redondeo de labios y ejercicios de fortalecimiento de la
lengua (Clark, 2003), la justificación siendo que estos movimientos son compartidos y, por lo tanto,
generalizables a la producción del habla. Sin embargo, tales movimientos requieren una coordinación
mucho más extensa entre sistemas y efectores en la producción del habla que en forma aislada. Por
lo tanto, mejoras en el control de tales movimientos orales en aislamiento es poco probable que se
transfieran a la producción del habla (Clark, 2003).

En ausencia de evidencia de lo contrario, parece que, si el objetivo es mejorar la producción del

habla, los comportamientos seleccionados para el tratamiento deben involucrar discurso o
producciones similares al discurso. Se puede esperar que este enfoque maximice tanto la motivación
del alumno como aprendizaje de la coordinación multisistema intrincada y afinada necesaria para el
habla.

En cuanto al tratamiento de los MSD, los argumentos han sido para comenzar con sonidos
relativamente fáciles y el progreso a más difíciles en el tratamiento de los MSDs (e.g., Rosenbek et
al., 1973) Sin embargo, hasta la fecha sólo dos estudios han examinado los efectos de la complejidad
del movimiento del habla en el aprendizaje motor del habla en individuos con MSD (Maas et al.,
2002; Schneider & Frens, 2005). Una cuestión difícil es cómo definir la complejidad de los
movimientos en general (Guadagnoli & Lee, 2004; Wulf & Shea, 2002) y movimientos del habla en
particular (Maas et al., 2002). Maas et al. (2002) específicamente abordó los efectos de la
complejidad en el aprendizaje motor del habla al proporcionar tratamiento en palabras no-filomanes
monosilábicas complejas o simples a 2 participantes con AOS y afasia moderadamente graves. La
complejidad se definió en términos de la distinción de la totalidad (estructura sílazable), con s-clusters
de tres elementos componiendo la condición compleja (e.g., spleem) y singletons formando la
condición simple (e.g., leem).. Cada participante recibió tratamiento en ambas condiciones , en
diferentes fases de tratamiento. Para un participante, practique en elementos generalizados a grupos
de singletons y de dos elementos, mientras que el tratamiento con singleton sólo dio lugar a
aumentos en singletones. El otro participante no demostró ninguna diferencia entre las dos
condiciones en términos de generalización (generalización a singletons sólo en ambas condiciones).
Schneider and Frens (2005) también comparó los efectos de tratar artículos complejos y simples para
3 personas con AOS moderado y afasia. . Estos autores no definieron complejidad en términos de
una distinción de parte completa, pero en términos del número de gestos diferentes en secuencias de
cuatro sílabas (e.g., from simple to complex: /popopopo/, /popapipÃ/, /pomodoko/, /pomadikÃ/ ). Los
resultados indicaron que la capacitación secuencias más complejas generalizadas a la producción de
palabras mientras entrenaba secuencias simples no lo hacía. El hecho de que los efectos de
complejidad no son evidentes en todos los clientes o en todos los contextos pueden reflejar
definiciones inadecuadas de la complejidad y las diferencias motoras entre individuos (e.g., age,
severity, tiempo despues del inicio) Dominios donde Los efectos de complejidad se han replicado,
como la sintaxis (Thompson et al., 2003) y fonologico (Morrisette & Gierut, 2003), tiene relativamente
claro, teóricamente definido métricas de las relaciones parte-todo, derivadas de la lingüística teoría.
En el dominio motor (del habla), tales métricas deben aguardar más desarrollos teóricos y empíricos.
En cuanto a las diferencias individuales, Guadagnoli and Lee’s (2004) el marco del punto de desafío
sugiere esa dificultad de la tarea (nominal y funcional) y el nivel de habilidad del alumno debe ser
considerados juntos para determinar el desafío óptimo punto para cada individuo. Una posibilidad es
definir nivel de habilidad individual usando clasificaciones de gravedad. sin embargo, El marco del
punto de desafío no aborda los sistemas de control motorizados deteriorados y por lo tanto queda por
ver si El nivel de gravedad se relaciona de manera significativa con el nivel de habilidad. En resumen,
la evidencia disponible sugiere que Los efectos de la práctica parcial o total dependen de la
naturaleza de la tarea que se aprende, con ventajas potenciales de práctica parcial para movimientos
secuenciales con components fácilmente separables y ventajas potenciales de todo práctica para
movimientos gobernados por un solo GMP Mientras alguna evidencia preliminar sugiere beneficios
de usar objetivos complejos en el tratamiento de AOS, la investigación adicional es necesario para
determinar si y cómo se aplica la complejidad a Tratamientos del habla.

Estructura de retroalimentación aumentada

Investigación dirigida a los efectos de la retroalimentación aumentada (es decir, la retroalimentación

que se proporciona además de la del individuo propia retroalimentación intrínseca) tiene una larga
historia (para revisiones, ver Swinnen 1996; Wulf & Shea, 2004). Nos enfocamos en la efectividad de
diferentes tipos de retroalimentación (conocimiento de resultados versus conocimiento del
desempeño), la influencia de frecuencia de retroalimentación y el momento de la retroalimentación.

Tipo de retroalimentación: conocimiento de los resultados versus

Conocimiento de rendimiento.

Hay dos tipos de retroalimentación aumentada: conocimiento de resultados (KR) y conocimiento de

desempeño (KP; e.g., Schmidt & Lee, 2005) KR es información sobre el resultado del movimiento, en
relación con el objetivo, y se proporciona después de la finalización de un movimiento. A menudo se
refiere a la desviación de un objetivo espacial o temporal, pero también incluye información más
general dada, por ejemplo, por un instructor o terapeuta (e.g., "Te perdiste el objetivo"). Encontraste,
KP se refiere a la naturaleza o calidad del movimiento modelo. Esto incluye la biorretroalimentación,
así como la cualitativa información provista por un instructor r (por ejemplo, "Tus labios eran no lo
suficientemente cerrado para ese sonido "). Tanto KR como KP sirven como Una base para la
corrección de errores en ensayos posteriores y guía el ejecutante al movimiento correcto Sin habla.
Los estudios de coordinación bimanual indicant que KP es ventajoso cuando se desconoce el
objetivo de la tarea (e.g., Newell, Carlton, & Antoniou, 1990). Sin embargo, lo hace no parece ser
más beneficioso que la simple información de resultados (KR) cuando el objetivo de la tarea es claro
r (e.g., Swinnen, Walter, Lee, & Serrien, 1993), e incluso puede ser prejudicial para aprender cuando
se proporciona durante el desempeño de la tarea (Hodges & Franks, 2001), posiblemente debido al
procesamiento adicional requerido para integrar esta información en el curso movimiento.

Habla. Aunque a menudo no se informa, el tipo de comentarios es uncomponente importante de cada

protocolo de tratamiento en MSD.Las jerarquías de tratamiento suelen combinar estos tipos de
retroalimentación; KR general de "corrección o incorrección" es proporcionado por retroalimentación
verbal o por decisión del medico para solicitar otro intento de producción o seguir Adelante a la
siguiente obtención de objetivo. KP se proporciona inherentemente en niveles de la jerarquía en la
que la curación y / o estimulación se vuelve más específico a la naturaleza del error de rendimiento
observado, como en "Necesitas juntar los labios para hacer eso suena correctamente ".Mientras que
los efectos de KR versus KP en el tratamiento del habla no se han investigado, los principios
generales sobre la utilización de KR versus KP en el aprendizaje motor de extremidadespuede
aplicarse al aprendizaje motor del habla. Dado que KP puede Ser más beneficioso cuando el alumno
no posee una representación interna confiable de la meta del movimiento (Newell et al., 1990), el tipo
de retroalimentación debería ser una consideración importante en el tratamiento de los MSDs
Enfatizando KP para maximizar la internalización del objetivo del movimiento puede ser más
beneficioso al principio del tratamiento, o para los clientes que no pueden distinguir de forma fiable
las producciones correctas de las incorrectas. KR La retroalimentación puede ser crítica más tarde en
la terapia y para los clientes que pueden evaluar mejor sus propios errores. En resumen, KR y KP
parecen ser igualmente efectivos en la mayoría de casos; la retroalimentación del PK parece útil
cuando la tarea es novedosa o no está claro, pero puede ser perjudicial cuando se proporciona
durante la ejecución. Ningún estudio ha comparado los efectos del KR y KP en el aprendizaje motor
del habla.

Frecuencia de retroalimentación: Alta vs baja

Frecuencia de retroalimentación

La frecuencia de retroalimentación se refiere a la frecuencia de la retroalimentación aumentada que

se proporciona durante la práctica. Se supone que los esquemas se desarrollan en función de la
experiencia previa con una tarea y la correspondiente información de resultados (por ejemplo, KR,
una evaluación generada internamente del movimiento producido), y como tal, no debería ser posible
el aprendizaje en ausencia de información sobre el resultado del movimiento, no habla. Los estudios
sobre la retroalimentación han demostrado una ventaja para los programas de retroalimentación de
baja frecuencia (por ejemplo, Winstein y Schmidt, 1990). Winstein y Schmidt, usando una posición de
palanca tarea, proporcionó retroalimentación después del 100% o el 50% de los ensayos de práctica
y encontró que, aunque el rendimiento de los dos grupos no difirió durante la práctica, el 50% El
grupo de retroalimentación fue más preciso en la retención que el 100% del grupo. Este hallazgo ha
sido interpretado en términos de la hipótesis de la guía (por ejemplo, Salmoni, Schmidt, & Walter,
1984; Schmidt, 1991). Según este punto de vista, la retroalimentación guía al individuo al movimiento
correcto, pero frecuente la retroalimentación puede tener efectos negativos. Los estudiantes pueden
convertirse en dependientes de la retroalimentación si no procesan adecuadamente retroalimentación
intrínseca cuando se dispone de retroalimentación aumentada. Como consecuencia, pueden no
desarrollar el error adecuado mecanismos de detección y corrección (esquema de reconocimiento)
que les permitiría actuar con eficacia cuando la se retira la retroalimentación aumentada.

Aunque estos hallazgos han sido replicados en otros estudios (por ejemplo, Nicholson & Schmidt,
1991), la frecuencia de retroalimentación parece interactuar con otros factores como la práctica la
variabilidad, la complejidad de las tareas y el enfoque de la atención (por ejemplo, Dunham y Mueller,
1993; Lai y Shea, 1998; Wishart y Lee, 1997; Wulf, Lee, & Schmidt, 1994).Son beneficiosos los
efectos de la reducción de la frecuencia de retroalimentación parecen ser más débiles durante la
práctica constante que durante la práctica variable (véase Wulf y Shea, 2004). Los efectos de la
frecuencia de retroalimentación también dependen de la complejidad de las habilidades (Wulf y Shea,
2002). El aprendizaje de habilidades sencillas puede beneficiarse de la reducción de la
retroalimentación, pero la retroalimentación más frecuente podría ser requerido para el aprendizaje
de habilidades complejas (por ejemplo, Swinnen, Lee, Verschueren, Serrien, & Bogaerds, 1997).

Curiosamente, la retroalimentación de frecuencia reducida parece beneficiar el aprendizaje de GMP

pero no el aprendizaje de parámetros (por ejemplo, Wulf y otros, 1994; Wulf y Schmidt, 1989; Wulf,
Schmidt, y Deubel, 1993). La Teoría del Esquema (Schmidt, 1975) predice los efectos perjudiciales
de la reducción de la retroalimentación en el parámetro porque el aprendizaje de parámetros sólo
ocurre cuando el resultado del movimiento puede asociarse con los parámetros seleccionado para
ese movimiento. Los beneficios de la reducción de la frecuencia la retroalimentación sobre el
aprendizaje de GMP no se desprende del esquema Teoría, pero puede explicarse por la hipótesis de
la estabilidad (por ejemplo, Lai & Shea, 1998; C. H. Shea, Lai, et al., 2001). Recordemos que la
hipótesis de la estabilidad afirma que la estabilidad de prueba a prueba mejora la capacidad del
alumno para extraer el movimiento invariable patrones. La retroalimentación frecuente induce más
correcciones de ensayo a ensayo y por lo tanto menos estabilidad que la reducción de la frecuencia
retroalimentación (Lai y Shea, 1998).

La frecuencia de la retroalimentación también parece interactuar con el error estimación. Usando una
tarea de producción de fuerza, Guadagnoli y Kohl (2001) encontró que el aprendizaje se mejoraba
para una baja frecuencia (retroalimentación después del 20% de los ensayos de práctica),
comparado con una condición de alta frecuencia (retroalimentación después de 100% de los
ensayos) cuando los participantes no estimaron sus errores antes de que se les proporcionara la
información. Sin embargo, cuando los participantes debían estimar sus errores, el 100% la
retroalimentación resultó en un aprendizaje más efectivo que el 20% .Según Guadagnoli y Kohl, el
requisito de participantes para estimar sus errores los alienta a se comprometen a realizar pruebas
de hipótesis explícitas sobre la exactitud de sus respuestas, y la retroalimentación permite probar
tales hipótesis. Argumentan que lo que el estudiante hace antes la recepción de KR influye en cómo
se usará esa KR. Así que esta interacción sugiere que la sintonía explícita de los mecanismos de
detección de errores en relación con una referencia externa de la corrección se facilita con una
frecuente retroalimentación. En cambio, cuando no se requieren específicamente estimaciones de
error, los estudiantes podrían ser animados más indirectamente a participar en dicho procesamiento
en condiciones de retroalimentación reducidas.

Por último, el enfoque de la atención, que puede ser dirigido por el aumento de retroalimentación,
interactúa con la frecuencia de retroalimentación (Wulf, McConnel, Gärtner, & Schwarz, 2002). La
retroalimentación que dirige la atención del artista a los movimientos de su cuerpo (retroalimentación
de enfoque interno) es generalmente menos efectiva que la retroalimentación que dirige la atención a
los efectos de la actuación movimiento en el medio ambiente (retroalimentación de foco externo).Sin
embargo, la reducción de la frecuencia de retroalimentación puede disminuir los efectos perjudiciales
de la retroalimentación del enfoque interno. Por el contrario, La retroalimentación del enfoque
externo, aunque se proporcione con frecuencia, puede beneficiar el aprendizaje (Wulf et al., 2002).
Pocos estudios han examinado la frecuencia de la retroalimentación y el aprendizaje motor del habla.
Directrices para la entrega de retroalimentación suelen estar subespecificadas en los protocolos de
tratamiento para TME. Los médicos suelen proporcionar alta frecuencia, inmediata retroalimentación
(Ballard et al., 2000). Los trabajos recientes proporcionan apoyo preliminar a los beneficios de la
reducción de la retroalimentación frecuencia en altavoces intactos (Steinhauer & Grayhack, 2000) y
oradores con el A.M. (Austermann Hula et al., en prensa). Austermann Hula y otros (Experimento 1)
estudiaron la frecuencia de la retroalimentación (100% vs. 60%) en el reaprendizaje de las
habilidades del habla en el A.M. utilizando un diseño de tratamientos alternativos y encontraron que
la reducción de la frecuencia de la retroalimentación mejoraba la retención y el traslado en 2 de los 4
participantes. Las cuestiones relacionadas con complejidad de los estímulos puede haber afectado
los resultados en la otros 2 participantes.

En resumen, la reducción de la retroalimentación de frecuencia tiene beneficios para aprendizaje

motor, especialmente para el aprendizaje de GMP, aunque La retroalimentación frecuente parece
mejorar el aprendizaje de los parámetros.

Las pruebas preliminares sugieren que la reducción de la frecuencia La retroalimentación también

puede beneficiar el aprendizaje motor del habla.

Tiempo de retroalimentación: Inmediato contra retraso en la retroalimentación

La frecuencia de retroalimentación se refiere a la frecuencia con la que se proporciona

retroalimentación aumentada durante la práctica. Se supone que los esquemas se desarrollan en
función de la experiencia previa con una tarea y la información del resultado correspondiente (p. Ej.,
KR, una evaluación generada internamente del movimiento producido) y, como tal, no debería ser
posible el aprendizaje en ausencia de información sobre el resultado del movimiento Sin habla. Los
estudios sobre la retroalimentación han mostrado una ventaja para los programas de
retroalimentación de baja frecuencia (por ejemplo, Winstein y Schmidt, 199Ó). Winstein y Schmidt,
utilizando una tarea de posicionamiento de palanca, proporcionaron retroalimentación después del
50% de los ensayos de práctica y encontraron que, si bien los dos grupos no diferían durante la
práctica, el grupo de retroalimentación del 50% fue más preciso en la retención que el grupo del
100% . Este hallazgo se ha interpretado en términos de la hipótesis de orientación (por ejemplo,
Salmoni, Śchmidt y Walter, 1984; Schmidt, 1991). Según esta opinión, la retroalimentación guía al
individuo hacia el movimiento correcto, pero la retroalimentación frecuente puede tener efectos
negativos. Los alumnos pueden volverse dependientes de la retroalimentación intrínseca cuando la
retroalimentación aumentada está disponible. Como consecuencia, es posible que no puedan
desarrollar mecanismos adecuados de detección y corrección de errores (esquema de
reconocimiento) que les permitan funcionar de manera efectiva cuando se retire la retroalimentación
aumentada. Aunque estos hallazgos se han replicado en otros estudios (por ejemplo, Nicholson y
Schmidt, 1991), la frecuencia de retroalimentación parece interactuar con otros factores, como la
variabilidad de la práctica, la complejidad de la tarea y el enfoque de atención (por ejemplo, Dunham
y Mueller, 1993 : Lai y Shea, 1998; Wishart y Lee, 1997; Wulf, Lee y Schmidt, 1994). Los efectos
beneficiosos de la frecuencia de retroalimentación reducida parecen ser más débiles, ya sea en un
100% o si no se procesan adecuadamente durante la práctica constante que durante la práctica
variable (ver Wulf y Shea, 2004). Los efectos de la frecuencia de retroalimentación en la complejidad
de las habilidades (Wulf y Shea, 2002). depender El aprendizaje de habilidades simples puede
beneficiarse al reducir la retroalimentación aumentada, pero es posible que se requiera una
retroalimentación más frecuente para el aprendizaje de habilidades complejas (por ejemplo, Świnnen,
Lee, Verschueren, Serrien y Bogaerds, 1997). Curiosamente, la retroalimentación de frecuencia
reducida parece beneficiar el aprendizaje de GMP pero no el aprendizaje de parámetros (por
ejemplo, Wulf et al., 1994; Wulf y Schmidt, 1989; Wulf, Schmidt y Deubel, 1993). La Teoría del
esquema (Schmidt, 1975) predice los efectos perjudiciales de la retroalimentación reducida en el
aprendizaje de parámetros porque la inclinación de los parámetros solo ocurre cuando el resultado
del movimiento también puede asociarse con los parámetros seleccionado para ese movimiento. Los
beneficios de la retroalimentación de frecuencia reducida sobre el aprendizaje de GMP no se derivan
de la Teoría del esquema, pero pueden explicarse por la hipótesis de estabilidad (por ejemplo, Lai y
Shea, 1998; C. H. Shea, Lai, et al., 2001). Recuerde que la hipótesis de la estabilidad afirma que la
estabilidad de prueba a prueba mejora la capacidad del alumno para extraer patrones de movimiento
invariantes. La retroalimentación frecuente induce más correcciones de prueba a prueba y, por lo
tanto, menos estabilidad que la retroalimentación de frecuencia reducida (Lai y Shea, 1998). La
frecuencia de retroalimentación también parece interactuar con la estimación de errores. Usando
una Stmation. Kohl (2001) encontró que el aprendizaje se mejoró para una tarea de producción de
baja fuerza, Guadagnoli y condición y (frecuencia de alimentación en comparación con una condición
de alta frecuencia (retroalimentación después del 100% de los ensayos) cuando los participantes no
estimaron sus errores antes recibieron retroalimentación. Sin embargo, cuando los participantes
debían estimar sus errores, el 100% de retroalimentación resultó en más retroalimentación. Según
Guadagnoli y Kohl, exigir a los participantes que estimen sus errores los alienta a participar en
pruebas de hipótesis explícitas sobre la precisión de sus respuestas y la retroalimentación permite
probar tales hipótesis. Recibir esta interacción sugiere que los mecanismos de detección de errores
en relación con una referencia externa de corrección se ven facilitados por la retroalimentación
frecuente. Por el contrario, cuando las estimaciones de errores no son específicamente requeridas,
los estudiantes pueden ser alentados indirectamente a participar en dicho procesamiento bajo
condiciones de retroalimentación reducidas. Finalmente, el enfoque de atención, que puede ser
dirigido d mediante retroalimentación aumentada, interactúa con la frecuencia de retroalimentación
(Wulf, McConnel, Gärtner y Schwarz, 2002). La retroalimentación que dirige la atención del intérprete
a sus movimientos corporales (retroalimentación de enfoque interno) es generalmente menos
efectiva que la retroalimentación que dirige la atención a los efectos del movimiento del intérprete en
el medio ambiente (retroalimentación de enfoque externo). Sin embargo, la reducción de la
frecuencia de retroalimentación puede disminuir los efectos perjudiciales de la retroalimentación de
enfoque interno. Por el contrario, la retroalimentación de enfoque externo, incluso si se proporciona
con frecuencia, puede después del 20% de las pruebas de práctica), en lugar del 20% para Ellos KR
argumentan que lo que el alumno hace antes influye en cómo se utilizará dicho KR. Por lo tanto, la
sintonía interna explícita del aprendizaje entre beneficios (Wulf et al., 2002). Pocos estudios han
examinado la frecuencia de retroalimentación del habla. y el habla motlersnes motor de aprendizaje,
las pautas para la entrega de retroalimentación a menudo no se especifican en los protocolos de
tratamiento para Cliniciane MSDS. Los médicos suelen proporcionar retroalimentación inmediata de
alta frecuencia (Ballard et al., 2000). El trabajo reciente proporciona soporte preliminar para los
beneficios de la frecuencia de retroalimentación reducida en altavoces intactos (Steinhauer y
Grayhack, 2000) y altavoces con AOS (Austermann Hula et al., En prensa). Austermann Hula y col.
(Experimento 1) estudió la frecuencia de retroalimentación (100% vs. 60%) en el reaprendizaje del
habla * Tenga en cuenta que esta distinción entre retroalimentación de enfoque interno y externo no
corresponde a la distinción entre KP y KR. KP puede inducir tanto un enfoque interno como un
enfoque externo. Por ejemplo, en relación con un swing de golf, KP podría ser "su cadera no giró lo
suficiente" (interno) o "el palo golpeó la pelota demasiado a la izquierda" (externa). KR en cualquier
caso sería si la pelota terminó en el hoyo, a qué distancia del hoyo terminó (es decir, en relación con
la meta de movimiento). Además, el enfoque atencional se puede dirigir interna o externamente
incluso en ausencia de retroalimentación (a través de instrucciones), o con solo KR en ambas
condiciones de enfoque.
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Implicaciones clínicas
Un primer punto importante que se desprende de este examen es que la distinción entre el
rendimiento durante la práctica y la retención y el traslado es fundamental porque el rendimiento
durante la práctica no predice necesariamente la retención o el traslado. De hecho, los factores que
promueven el rendimiento durante la práctica, como la práctica constante o la retroalimentación
inmediata, pueden ser de hecho perjudiciales para el aprendizaje. Es importante que los médicos no
se dejen engañar por los cambios observados durante el tratamiento. La incorporación de pruebas de
retención y transferencia diarias o semanales en los programas de tratamiento para los TME
ayudaría a proporcionar una evidencia más fuerte de los efectos del tratamiento. Aunque la obtención
de medidas de seguimiento a largo plazo suele ser imposible o poco práctica en el entorno clínico, se
podrían utilizar los primeros minutos de una sesión de tratamiento para evaluar la retención a corto
plazo (producción de respuestas objetivo sin indicios ni retroalimentación) y la transferencia
(producción de artículos no capacitados). En última instancia, se necesitan medidas de seguimiento a
largo plazo (por ejemplo, 6 meses, 1 año) para evaluar la eficacia del tratamiento, y los futuros
estudios de tratamiento deben incluir esas pruebas de seguimiento a largo plazo siempre que sea
posible.

En segundo lugar, uno de los hallazgos más consistentes que han surgido de la literatura sobre
aprendizaje motor es que los aspectos relativos (GMP) y absolutos (parámetros) de los movimientos
a menudo responden de manera diferente a las variables de práctica y retroalimentación. Estos
hallazgos plantean serios dilemas clínicos en relación con el control motor del habla y la selección de
objetivos y variables de tratamiento, porque para poner en práctica condiciones óptimas de práctica y
retroalimentación, hay que determinar si los objetivos de tratamiento seleccionados implican BPF o
parámetros.Sin embargo, determinar los GMP y los parámetros en la producción del discurso no es
en absoluto una cuestión sencilla. Como se ha señalado en la sección anterior de Antecedentes, la
naturaleza de los programas motores del habla sigue siendo objeto de debate, y es probable que los
programas motores varíen en función del alcance de la práctica (por ejemplo, Levelt, Roelofs y
Meyer, 1999; Varley y otros, 2006, en relación con la producción del habla; Klapp, 1995; Sakai y
otros, 2004; Wright y otros, 2004, en relación con los movimientos sin habla). Una hipótesis es que
aspectos como el nivel de tono, la velocidad del habla, la claridad y la sonoridad se controlan
mediante ajustes de parámetros que escalan el patrón básico de movimiento capturado en los
programas motores del habla (cf. Perkell et al., 2000). Este punto de vista es coherente con el
modelo de Nimega de producción del habla (Levelt et al., 1999), según el cual las sílabas frecuentes
se asocian con programas motores almacenados y precompilados que se parametrizan para la
velocidad, el tono, la sonoridad, etc. (Cholin, Levelt y Schiller, 2006). Por lo tanto, a pesar del debate
en curso sobre la naturaleza de los programas motores del habla, se pueden ofrecer algunas
sugerencias provisionales basadas en la distinción entre los aspectos absolutos y relativos de los
movimientos.

Concretamente, los objetivos de tratamiento como la modificación de la velocidad del habla o la

sonoridad, si de hecho se controlan mediante un parámetro, podrían beneficiarse de una práctica
variable y aleatoria (cf. Adams & Page, 2000). Por ejemplo, si se determina que la disminución de la
tasa de habla mejora la inteligibilidad para un cliente determinado, entonces se podrían seleccionar
varias tasas de habla objetivo para un determinado enunciado y obtener diferentes tasas de habla
objetivo en orden aleatorio. La limitada evidencia disponible en la literatura sobre aprendizaje
motorizado del habla (Adams & Page, 2000; Adams et al., 2002) sugiere que proporcionar una
retroalimentación de frecuencia reducida también mejoraría el aprendizaje del cronometraje absoluto
(es decir, la velocidad del habla).

En cambio, un ejemplo de las BPF en la producción del habla podrían ser los patrones de tensión
léxica. Esta hipótesis es razonable dado que las pautas de tensión se definen en términos de la
prominencia relativa (en términos de tono, intensidad, duración) de las sílabas de una palabra y se
mantienen a pesar de las variaciones en el nivel general de tono, intensidad o duración. Así pues,
según esta hipótesis, el aprendizaje de los patrones de estrés puede beneficiarse de la reducción de
la frecuencia, el retraso de la retroalimentación y los horarios de práctica bloqueados o constantes, al
menos al principio de la práctica. Una vez que se haya alcanzado un determinado criterio de
rendimiento preciso o número de sesiones, la práctica podría cambiar a una práctica variable, para
mejorar aún más la transferencia. La práctica variable puede ser bloqueada o aleatoria, aunque si el
objetivo de la terapia es reducir la segmentación del habla causada por el aumento de la duración
entre y dentro de los segmentos, entonces la práctica aleatoria es necesaria para facilitar la
concatenación en una unidad más grande (por ejemplo, Wright et al., 2004).

En tercer lugar, la naturaleza de nuestras mediciones afecta críticamente a nuestras conclusiones, en

particular con respecto a la distinción entre los GMP y los parámetros. Las mediciones clínicas del
rendimiento se basan a menudo en la exactitud de la percepción, con juicios binarios (por ejemplo,
correcto/incorrecto) realizados sobre la base de la percepción auditiva. Si bien los juicios perceptivos
tienen en última instancia una importante validez ecológica, estas medidas pueden ser
fundamentalmente incapaces de captar las diferencias de grano fino (Kent, 1996), incluidas las
importantes mejoras graduales que pueden producirse, o las distinciones entre los aspectos relativos
y absolutos de la producción del discurso. El uso de medidas más precisas puede contribuir a una
mejor comprensión de los procesos de control motor y aprendizaje subyacentes, así como su relación
con la percepción general. Así pues, es posible que los clínicos tengan que considerar la posibilidad
de utilizar medidas instrumentales de rendimiento para complementar las medidas de percepción (por
ejemplo, Ballard y otros, 2007; Schulz y otros, 1999, 2000; Tjaden, 2000). Las medidas acústicas en
particular pueden ser útiles, por ejemplo, para evaluar los patrones de estrés (véanse los ejemplos de
Shriberg et al., 2003; Tjaden, 2000), la duración absoluta (véase Adams & Page, 2000) y la
frecuencia fundamental. Con respecto a la exactitud fonémica, las posibles medidas acústicas
incluyen el tiempo de inicio de la voz para los plosivos (cf. Ballard et al., 2007) y la frecuencia de la
energía espectral máxima (cf. Wambaugh, Doyle,West, & Kalinyak, 1995).

Un último punto a destacar es que, como clínicos, debemos entender que las condiciones de la
práctica y la retroalimentación interactúan entre sí de manera compleja. Así pues, recomendaciones
como "la práctica aleatoria siempre mejora el aprendizaje en relación con la práctica bloqueada" o "la
retroalimentación de frecuencia reducida siempre mejora el aprendizaje en relación con la
retroalimentación de alta frecuencia" son erróneas. Incluso un principio intuitivo como el de que "un
gran número de ensayos prácticos mejora el aprendizaje" se ve limitado por la variabilidad de la
práctica, ya que la práctica intensa y constante disminuye la retención. Además, debemos ser
conscientes de que dos principios pueden entrar en conflicto entre sí. Por ejemplo, la práctica
variable requiere conductas de objetivos múltiples, lo que, dado un tiempo de práctica fijo, limita
necesariamente el número de ensayos de práctica que pueden realizarse para cada una de estas
conductas (Wambaugh & Nessler, 2004). Hasta ahora, simplemente no conocemos las prioridades,
combinaciones y órdenes óptimas de las variables de práctica que serían más efectivas en la clínica.
Ciertamente, es posible que los clínicos no quieran incluir condiciones de práctica que puedan reducir
el aprendizaje (como se ha señalado anteriormente; por ejemplo, Strand & Debertine, 2000) hasta
que se obtengan datos empíricos sobre el (re)aprendizaje motor del habla.

Caso ejemplo

En esta última sección, ilustramos cómo los principios del aprendizaje motor discutidos en este
tutorial podrían aplicarse en un ejemplo de caso ficticio del AOS., teniendo en cuenta la advertencia
de que la mayoría de estas sugerencias se basan en la evidencia del aprendizaje motor no verbal y,
por lo tanto, requieren pruebas empíricas directas en el contexto del tratamiento de los MSDs.
Además, cabe señalar que este ejemplo no pretende ser rígido ni prescriptivo. Más bien, la intención
es estimular la reflexión sobre estas condiciones de la práctica y la retroalimentación proporcionando
una de varias maneras posibles de incorporar estos principios en el tratamiento de los MSDs. En el
apéndice A se presenta una breve historia del caso y los objetivos a largo plazo para el ejemplo del
caso; en el apéndice B se presenta un resumen de la aplicación de un enfoque de aprendizaje motor
sugerido para este caso. Los ejemplos de metas de tratamiento específicas se presentan después de
la discusión del enfoque de aprendizaje motor.
Como se puede ver en el Apéndice A, los objetivos a largo plazo de Jim incluyen la producción de
palabras obstruyentes iniciales, grupos, y la producción de patrones de estrés adecuados en
palabras disílabicas. Para cada uno de estos objetivos, se pueden utilizar medidas acústicas para
complementar las medidas perceptivas, para seguir el progreso y/o para proporcionar una
retroalimentación más fiable durante el tratamiento (véanse ejemplos de este último enfoque en
Ballard et al., 2007 y Tjaden, 2000). Por ejemplo, el tiempo de inicio de la voz y la parte de expresión
oral pueden utilizarse para evaluar la diferenciación de expresión de los plosivos y los frictivos,
respectivamente (Ballard et al., 2007); la presencia de schwa intrusivo puede determinarse para
grupos y se pueden utilizar medidas de la duración proporcional de la sílaba para evaluar la
producción de patrones de estrés (Tjaden, 2000).

Un primer paso es seleccionar una serie de elementos de destino. La selección de objetivos implica
una serie de consideraciones, incluida la pertinencia funcional para facilitar la motivación y el
potencial para maximizar el aprendizaje. Por ejemplo, hay pruebas que apuntan a objetos más
complejos y producen transferencia a objetos más simples; en este caso, apuntar a palabras con
grupos (por ejemplo, camión, juego) podría ser más eficiente que apuntar a individuos (por ejemplo,
Jim, juego, coche). Por supuesto, la evacuación funcional también puede dictar la inclusión de
elementos más simples (por ejemplo, juego). En el ejemplo, se asume que los objetivos de
tratamiento incluyen grupos y palabras disílabicas, pero no palabras monosilábicas de una tonelada.
Otra consideración es que la generalización excesiva no deseada puede ocurrir si sólo los elementos
de una clase se incluyen como objetivos (cf. Ballard 2007)

Además de seleccionar objetivos de tratamiento, también es importante seleccionar elementos que

no se tratarán directamente, pero que pueden utilizarse para evaluar la transferencia. Tal conjunto de
transferencia podría incluir elementos con sonidos o estructuras similares a los dirigidos en el
tratamiento (por ejemplo, grupos de palabras iniciales como conducir, traer, viaje), elementos
relevantes para los objetivos a largo plazo pero que no se practicaban directamente (por ejemplo,
CVC palabras como juego, coche, apuesta), y artículos no relacionados con los objetivos de
tratamiento (por ejemplo, grupos de palabras-final como en duro, viejo, este), de modo que los
efectos específicos del tratamiento pueden ser determinados.

Los efectos del tratamiento se demostrarían mejorando tanto los temas específicos como los
relacionados, pero no los no relacionados. Como se señaló en la sección anterior, se puede realizar
una breve prueba de retención y transferencia al comienzo de cada sesión de tratamiento para hacer
un seguimiento del aprendizaje. Estas pruebas de retención y transferencia se administrarían
idealmente sin retroalimentación, como el objetivo a largo plazo sería que el cliente sea capaz de
producir los objetivos de forma independiente.
Una vez seleccionados los elementos de tratamiento y transferencia, el tratamiento puede comenzar.
Después de la literatura de aprendizaje motor, cada sesión podría comenzar con un componente de
pre-práctica en la que se explican las respuestas objetivo, se establece una referencia de corrección,
y se obtienen varias producciones correctas utilizando un modelado, cuing, y retroalimentación
detallada KP, para garantizar que el cliente es capaz de producir los objetivos en circunstancias
óptimas. Al explicar las respuestas a los objetivos, puede ser más eficaz dirigir la atención del cliente
al sonido resultante en lugar de a las posiciones y movimientos articulatorios involucrados. La
retroalimentación del PK puede utilizarse para dirigir la atención del cliente hacia el sonido (véase la
nota 3); ese enfoque "externo" podría facilitarse en algunos casos mediante el uso de pantallas
acústicas visuales (por ejemplo, Ballard et al., 2007). Durante la pre-práctica, el cliente también
puede ser informado sobre las condiciones de la práctica y la retroalimentación durante la práctica
real o el componente "taladro" de la sesión.

La práctica real puede comenzar una vez que cada tipo de destino (por ej., un grupo inicial de
palabras, una palabra disílabica) se ha producido correctamente en la pre-práctica al menos una vez.
Durante la fase de práctica, es probable que la maximización del número de ensayos para cada
objetivo mejore el aprendizaje. Como se ha señalado anteriormente, el número de elementos objetivo
es inversamente proporcional al número de ensayos prácticos en cada objetivo. Dada la importancia
de las grandes cantidades de práctica, tal vez sea mejor seleccionar menos objetivos y practicarlos
varias veces que seleccionar un gran número de objetivos y practicarlos algunas veces.

Por esta razón, en el ejemplo sólo se propone un pequeño conjunto de objetivos, tres o cuatro para
cada uno de los dos objetivos de tratamiento; estos siete elementos pueden practicarse muchas
veces en cada sesión. La producción de otros artículos se puede evaluar periódicamente para
determinar el grado de transferencia. Por supuesto, dependiendo del nivel de éxito y tedio
experimentado por el cliente, el conjunto se puede ampliar durante el tratamiento para asegurar el
desafío y la motivación adecuados. Durante la práctica, los elementos de destino deben obtenerse en
orden aleatorio y no en orden bloqueado, si es posible, de manera que cada ensayo requiera la
programación completa del objetivo. Una manera de implementar un horario aleatorio sería crear una
serie de tarjetas de estímulo para cada elemento (por ejemplo, cinco por elemento), barajar las
cartas, y trabajar a través de la pila tantas veces como sea posible durante la sesión.

De esta manera, cada objetivo no es predecible, y el número total de ensayos de práctica por artículo
está controlado. Si los patrones de estrés están gobernados por GMP, entonces un programa de
práctica en el que los patrones de estrés monosilábico y bisílico (yámbico y troquíaco) se presentan
en bloques separados puede producir un mayor aprendizaje, al menos al principio de la práctica. Por
ejemplo, los primeros 10 minutos de práctica podrían involucrar sólo disyllables yámbicos, y los 10
minutos siguientes podrían involucrar objetivos monosilábicos, con los últimos 10 minutos dedicados
a los disyllables trochaic; dentro de cada uno de estos bloques, los elementos objetivo específicos
serían aleatorios. Cabe esperar que la aleatorización total y uniforme de todos los objetivos, que
presumiblemente se aproxima a la comunicación en el mundo real, promueva la transferencia.Del
mismo modo, es probable que la práctica variable mejore la transferencia. La práctica variable se
puede lograr en diferentes niveles, como cambiar la señal de elicitación (por ejemplo, estímulos
ortográficos vs. cuadros), cambiar la frecuencia del habla o el nivel de ruido o tono de objetivos,
cambiar frases portadoras o cambiar el escenario (por ejemplo, clínica vs. cafetería). Estas
variaciones también pueden reducir el tedio asociado con la práctica de perforación y así aumentar la
motivación. Con respecto a la retroalimentación durante la práctica, cabe esperar que la reducción de
la frecuencia de la retroalimentación mejore el aprendizaje.
Con el fin de proporcionar de manera fiable una retroalimentación de frecuencia reducida (por
ejemplo, el 60% de todos los ensayos), se podría crear un programa con todos los ensayos y marcar
el 60% de estos ensayos para la retroalimentación, ya sea distribuida aleatoriamente o de manera
desvanecida (por ejemplo, el 100% para los primeros 10 artículos, el 90% de los siguientes 10
artículos, y así sucesivamente; cf. Ballard et al., 2007)

Para evitar que el cliente anticipe qué ensayos recibirán retroalimentación, se pueden crear múltiples
programas de retroalimentación y utilizarlos en diferentes sesiones de tratamiento. Proporcionar sólo
retroalimentación KR (correcta/incorrecta) en esta fase ayudaría a maximizar el número de ensayos
de perforación.

Se puede proporcionar información más detallada del KP durante la práctica previa. Por último, el
hecho de proporcionar la retroalimentación con un retraso de unos pocos segundos, en lugar de
hacerlo inmediatamente después de la respuesta, permite probablemente la auto-evaluación de la
respuesta por parte del cliente. Después de la retroalimentación del clínico, se puede dar al cliente
unos segundos para que procese esta retroalimentación y la compare con su propia evaluación antes
de presentar el siguiente objetivo.

Para reunir las sugerencias anteriores de manera más concreta, los objetivos de tratamiento de
muestra podrían ser los siguientes: "En cada sesión, Jim producirá las tres palabras CCVC objetivo
correctamente el 80% del tiempo en el contexto de una tarea de nombrar imágenes, con un orden de
presentación aleatorio, retroalimentación en el 60% de todas las producciones, retroalimentación
retrasada, y sin modelado (hecho durante la prepráctica)" y "En cada sesión, Jim producirá las cuatro
palabras CCVC objetivo correctamente el 80% del tiempo en el contexto de una tarea de nombrar
imágenes, con una práctica bloqueada al principio de la práctica y pasando a la práctica aleatoria una
vez que se alcance el criterio, utilizando retroalimentación retrasada, frecuencia de retroalimentación
reducida, y sin modelado (hecho durante la prepráctica)”.

Se podría añadir que "Al principio de la práctica, tal vez sea aconsejable presentar las palabras
monosilábicas, las palabras disílabas iámbicas y las palabras disílabas trocáicas en bloques
separados (dentro de los cuales se aleatorizan los objetivos); a medida que se produzcan mejoras,
todos los objetivos podrán ser aleatorios, y las respuestas podrán obtenerse en diferentes tareas y
entornos".

En resumen, hemos revisado las variables que afectan a la falta de habla y el aprendizaje motor del
habla, y se sugirió que mientras estas variables han obtenido pocas pruebas sistemáticas en nuestro
campo, representan variables potencialmente críticas con respecto a el (re)aprendizaje motor del
habla. Muchas de estas variables son relativamente fáciles de aplicar en el tratamiento,
independientemente del programa de tratamiento específico que se utiliza, como se ilustra en el
ejemplo de caso. Claramente, se necesita mucha más investigación para entender la aplicación de
los principios del aprendizaje motor a los MSD, y esperamos que este tutorial ayude a identificar
importantes preguntas de investigación clínica, generar hipótesis y diseñar futuros estudios de
tratamiento que contribuirán a mejorar la producción del discurso en individuos con MSD.