R.M.

0445-2012-ED
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES (FUT)
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO : (*)
Solicita ; Licencia por Salud
II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE : DIRECTOR NATIVIDAD SÁNCHEZ PÉREZ

III.- DATOS DEL SOLICITANTE :

Persona Natural :

(*)Apellido Paterno: Cristobal (*)Apellido Materno: Jamanca (*)Nombres: Marcos Raúl

Persona Jurídica :

(*)Cargo: Profesor por horas de la Institución Educativa "ANTONIO KETIN VIDAL HERRERA" Santa Rosa de Alto Yanajanca
Tipo de Documento:
(*)DNI: 75236332 RUC: I.E. : Antonio KetÍn Vidal Herrera

IV.- DIRECCIÓN
TIPO DE VIA : Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacion:

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz. X Lote: Km. Sector:

Tipo de Zona :
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: X
Asociación: Grupo: Fundo: Asentamiento Humano:
Caserío:
Otros(especificar):

(*)Dirección: Avenida El Olivar N° 650 Huarmey

Referencia: A dos cuadras de la plaza de armas Huarmey

(*)Departamento: Ancash (*)Provincia: Huarmey (*)Distrito: Huarmey

Teléfonos: (*)Fijo Autorizo se me notifique

al siguiente
(*)Movil 969884346 (*) correo electronico:

DECLARO que los datos personales en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO: (*)
Señor director que habiendo concluido mi proceso de evalución medica, comunico que he salido positivo y reactivo al covib 19 que justifico

con mi prueba de hisopado, y tambien presento mi certificado de incapacidad temporal para el trabajo otorgado por el centro medico ESSALUD
por el tiempo que indica dicho certificado medico.

Por tanto
Es justicia que espero alcanzar

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

*PRUEBA DE HISOPADO, CERTIFICADO DE INCAPACIDAD.

Huarmey 21 de Setiembre del 2021

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