FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO PARTICIPAR EN EL PROCESO DE REASIGNACION DOCENTE 2023 POR LA CAUSAL DE xxxxxxxxxxxxxxxx (Ejm: INTERES
PERSONAL) - ETAPA xxxxxxxxxxx (ejm: REGIONAL) - NIVEL xxxxxxx (Ejm: SECUNDARIA)

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTORA DE LA UGEL N° 05

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: FAUSTOR Apellido Materno: MEDINA Nombres: ELISA

Persona Juridica:

Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 04258915 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: JOSE LEAL 2025

N° de Inmueble: Block: X Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: X Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona:

Referencia:

Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SANTA ANITA

Autorizo se me notifique al siguiente

Teléfonos: 920100000 correo electrónico: EFAMEDINA@GMAIL.COM

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

(CONSIGNAR EN ESTA SECCIÓN LA INFORMACIÓN EN ORDEN, SEGÚN EL SIGUIENTE DETALLE EN CONFORMIDAD A SU

POSTULACIÓN). Ejm:
1. CAUSAL DE REASIGNACIÓN: xxxxxxxxxx (Ejm: Interés Personal)
2. ETAPA DE REASIGNACIÓN: xxxxxxxxxx (Ejm: Regional)
3. NIVEL EDUCATIVO: xxxxxxxxxx (Ejm: Secundaria)
4. MODALIDAD DE SERVICIO EDUCATIVO: xxxxxxxxxx (Ejm: EBR)
5. ESPECIALIDAD: xxxxxxxxxx (Ejm: EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO)
6. AREA CURRICULAR / CAMPO DE CONOCIMIENTO EN EL CASO DE EBA O EPT según corresponda: xxxxxxxxxx (Ejm:
HOSTELERÍA)
7. UGEL/IIEE/CÓDIGO DE PLAZA DE ORIGEN como DOCENTE NOMBRADO O DIRECTIVO
DESIGNADO: xxxxxxxxxx (Ejm: UGEL 04 - IE MACHUPICCHU - 7818252596 (DOCENTE NOMBRADO)).

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1 FUT
2 DNI
3 INFORME ESCALAFONARIO
4 ANEXO 2
5 TITULO PEDAGOGICO
6 REGISTRO SUNEDU
7. SUSTENTO DE MI SOLICITUD

LIMA, 02 DE JUNIO DE 2023 --------------/

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