Historia clinica

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha y Hora de Historia: Domingo, 14/08/2022, 4:30 pm
Nombre: Karol ludyan
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: 19 de abril, Cartagena De Indias
Residencia: Bogota
Teléfono: 3162999077
Estado Civil: soltero
Religión: Cristiano catolico
Raza: mestizo
ocupacion: estudiante de medicina
lateralidad: diestra
Informante: paciente

MOTIVO DE CONSULTA
“ Doctora es que desde hace un tiempo sentia resfriado, pero ultimamente siento un
dolorcito detras de los ojos y la nariz la siento como congestionada y mis amigos me
dicen que tengo mal aliento”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de de 21 años de edad ingresa a consulta medica por un resfriado
de aproximadamente 15 dias de evolucion, sin embargo hace aproximadamente una
semana empezo a presentar oftalmalgia, congestion nasal, y fiebre que no alivia con
ninguna actividad, ni poscicion, el paciente realaciona el comienzo de los sintomas
despues de hacer participado en un juego de futbol en un dia lluvioso.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: no refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere

Historia clinica 1
 ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: no refiere
ANTECEDENTES TRAUMATICOS: no refiere

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: no refiere

ANTECEDENTES: TOXICO-ALERGICOS: no refiere
INMUNIZACIONES: completas
ANTECEDENTES TRANSFUCIONALES: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales:
fiebre_X_ cambios en el peso______ malestar general___X__ apetito____ tránsito
intestinal____ sudoración nocturna___ insomnio___ angustia____

Sistema respiratorio
Disnea_ tos_X_ expectoración_X_ hemoptisis___ puntada de costado___ obstrucción
bronquial__

Sistema cardiovascular:
disnea de esfuerzo____ ortopnea____ disnea paroxística nocturna_____ edema de
extremidades inferiores_____ dolor precordial______

Sistema endocrino:
baja de peso___ intolerancia al frío o al calor___ temblor fino____
polidefecación____ ronquera______ somnolencia______ sequedad de la piel______

Sistema gastrointestinal o digestivo:

Apetito____ náuseas____ vómitos___ disfagia____ pirosis____ diarrea___
constipación, melena______

Historia clinica 2
 Sistema neurológico:
Cefalea _X__ mareos_____ problemas de coordinación_______ paresias______
parestesias_______

EXAMEN FISICO
Signos vitales

TA: 118/80

FC: 70 lpm
FR: 15 pm

Temperatura: 38.5 C°
Peso: 75 kg

Talla: 1. 69 m
NARIZ:
Inspección:
Deviación del tabique__, Tabique perforado__, Rinofima__, Equimosis__, Alteración de
las alas__,
Senos paranasales:
Con dolor a la palpación_x_, Con trans iluminación anormal_x_,
Rinoscopia:
Vibrisas abundantes__, pólipos__, Cuerpo extraño__,

DIAGNOSTICOS
Diagnostico sindrómico (si lo hay): Fiebre, congestion nasal, oftalmalgia, cefalea, tos,
expectoracion.
Diagnostico principal: sinusitis aguda
Diagnostico diferencial: Rinitis alergica

TRATAMIENTO
Farmacológico: Aereosol nasal de solucion salina, descongestionante

Historia clinica 3
Historia clinica 4