Código:

LOGO DE SU IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS CONTINUO Versión: 00

EMPRESA Fecha

GERENCIA: ÁREA: / /

ACTIVIDAD A REALIZAR: Personal participante de la elaboración del IPERC (*): Nombre y Firma
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-
HORA:

PLAZO DE
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN CORRECCIÓN TIPO DE CONTROL

Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Riesgo intolerable, requiere controles 1 Eliminación
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 inmediatos. Si no se puede controlar
SEVERIDAD

ALTO 0-24 HORAS

Permanente 3 6 9 13 17 20 el PELIGRO se paraliza los trabajos
operacionales en la labor. 2 Sustitución
Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25 Iniciar medidas para eliminar/reducir
el riesgo. Evaluar si la acción se puede 3 Controles de Ingeniería
A B C D E MEDIO ejecutar de manera de manera 0-72 HORAS
inmediata.
Prácticamente 4 Señalización, Alertas y/o Controles
Común Ha sucedido Podría suceder Raro que Administrativos
suceda imposible que
suceda
BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES Uso de Equipo de Protección de Personal (EPP)
5 Uso de EPP básico* (Uniforme y/o chaleco, casco, lentes y zapatos de
PROBABILIDAD / FRECUENCIA seguridad)

EVALUACIÓN RIESGO

TIPO DE CONTROL
EVALUACIÓN DE RIESGO
RESIDUAL

No. DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

A M B A M B

10

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO.

1.-
2.-
 EVALUACIÓN RIESGO

TIPO DE CONTROL
EVALUACIÓN DE RIESGO
RESIDUAL

No. DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

A M B A M B

3.-
 Código:

IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

Versión: 00

EVALUACIÓN DE IMPACTO EVALUACIÓN DEL IMPACTO

AMBIENTAL AMBIENTAL RESIDUAL
(MARCAR CON "X") (MARCAR CON "X")
No. DESCRIPCIÓN DEL ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL ASPECTO E IMPACTO AMBIENTAL

1.-
2.-
3.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES
HORA NOMBRE DEL SUPERVISOR: CARGO: MEDIDA CORRECTIVA: Firma:

NOTA: Eliminar los peligros es tarea prioritaria antes de iniciar las operaciones diarias
 EVALUACIÓN DE IMPACTO EVALUACIÓN DEL IMPACTO
AMBIENTAL AMBIENTAL RESIDUAL
(MARCAR CON "X") (MARCAR CON "X")
No. DESCRIPCIÓN DEL ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

A M B A M B