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Artículo de revisión

El uso de la simulación en la educación de estudiantes de medicina sobre el tema de

dar malas noticias: una revisión sistemática

Thomas Dale MacLaine1, Nicolás Lowe1, Jeremy Dale⁎

Escuela de Medicina de Warwick, Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido

información del artículo abstracto

Palabras clave: Fondo:Los pacientes simulados (SP) se usan ampliamente, pero se desconoce la forma más efectiva de utilizarlos en
Términos MeSH la educación médica de malas noticias (BBN) de pregrado.
Educación médica Objetivos:Realizar una revisión sistemática sobre el uso de SP en el desarrollo de habilidades de BBN en estudiantes de medicina.
De licenciatura
Métodos:Se realizaron búsquedas en 14 bases de datos con los términos “educación médica”, “simulación de pacientes”, “malas noticias”.
Divulgaciones de la verdad
Los datos se extrajeron sistemáticamente y se realizó un análisis temático.
Simulación de pacientes
Revisar Resultados:De 2117 artículos examinados, 29 publicaciones cumplieron los criterios de inclusión. Estos demostraron una variedad de
Sistemático modelos de PS, incluidos actores como pacientes (65,5 %), compañeros (7,0 %) y sobrevivientes de cáncer (3,5 %). con entrega en
diferentes momentos en los planes de estudio. Se informa uniformemente que los SP tienen un impacto positivo, pero falta evidencia de
alta calidad que compare el uso de diferentes formas de capacitación. Hubo alguna evidencia de que los SP virtuales eran tan útiles como
los SP en persona.
Conclusiones:Los SP permiten a los estudiantes practicar habilidades vitales de comunicación de BBN sin correr el riesgo de
perjudicar la atención al paciente. A pesar de la heterogeneidad de las formas en que se han utilizado los PS, los beneficios de
los diferentes enfoques y cuándo y cómo deben implementarse siguen sin estar claros.
Implicaciones prácticas:Se necesita más desarrollo educativo e investigación sobre el uso de SP para apoyar el
desarrollo de habilidades de comunicación de BBN de pregrado.
© 2021 Elsevier BV Todos los derechos reservados.

Contenido

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2. Métodos y materiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
3. Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.1. Tema: componentes intrínsecos de la formación en BBN, dentro de la educación médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.1.1. Subtema: estructura de la formación de BBN en un currículo de educación médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.1.2. Subtema: cómo se utilizan los pacientes simulados en la educación BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.2. Tema: medidas de resultados para la formación BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.2.1. Subtema: evaluar el desarrollo de competencias a lo largo de la formación BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.2.2. Subtema: percepciones de los estudiantes y cambios fisiológicos durante y después del entrenamiento BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.3. Tema: modelos utilizados para estructurar la entrega de BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.3.1. Subtema: publicaciones sin modelos claramente definidos para la entrega de BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.3.2. Subtema: SPIKES: un método ampliamente adoptado para estructurar la entrega de BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.3.3. Subtema: modelos alternativos para estructurar la entrega de BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4. Discusión y conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.1. Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.1.1. Evaluación de la competencia de habilidades BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Abreviaturas:BBN, Dar malas noticias; SP, Paciente simulado Autor para

⁎
correspondencia.
Dirección de correo electrónico:Jeremy.Dale@warwick.ac.uk (J. Dale).
1
TDM y NL son primeros autores conjuntos y contribuyeron por igual a esta revisión sistemática.

https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.04.004 0738-3991/©
2021 Elsevier BV Todos los derechos reservados.

Cite este artículo como: T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale, El uso de la simulación en la educación de los estudiantes de medicina sobre el tema de romper
malas noticias: una revisión sistemática, educación y asesoramiento del paciente,https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.04.004i
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx

4.1.2. Estrés y respuestas de estrés a BBN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.1.3. Modelos de consulta BBN utilizados en la educación médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.1.4. Fortalezas y limitaciones de esta revisión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.2. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.3. Implicaciones de la práctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Declaración de
contribución de autoría de CRediT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. Introducción
Dar malas noticias (BBN) es una tarea compleja y estresante que
constituye un elemento crucial de la práctica clínica[1]. Se puede describir
como el proceso de proporcionar información no deseada que puede
"afectar grave y adversamente la visión de un individuo sobre su futuro".
[2]. En el Reino Unido, el Departamento de Salud ha enfatizado que “la
forma en que los profesionales de la salud presentan las malas noticias
es un factor importante en cómo se reciben, entienden y tratan”[3].
BBN afecta emocionalmente a los pacientes, familiares y médicos por
igual. Los médicos pueden dudar en compartir malas noticias, para evitar el
impacto que las malas noticias tienen en los destinatarios y en ellos mismos.
[4]. Especialmente ahora, en la era de COVID-19, es crucial que los médicos
sean competentes en BBN[5]. El proceso de BBN debe adaptarse a las
necesidades individuales de los pacientes y sus familias para evaluar y
adaptarse al grado de angustia que experimentan el paciente y la familia.[6].
Quienes dan malas noticias deben poder reflexionar sobre experiencias
previas para juzgar la eficacia de su enfoque. Es posible que los médicos
literatura relevante en términos del diseño del estudio, los modelos de capacitación BBN
utilizados en los estudios y cómo los SP están involucrados, la revisión emprendió un
enfoque cualitativo para la síntesis de la evidencia[20–22].
Se realizaron búsquedas en 14 bases de datos con los términos de
búsqueda "Educación médica", "Simulación de pacientes", "Malas noticias" y
sus términos ampliados, para identificar la mayor cantidad de artículos
posible. Estas bases de datos fueron: NHS Evidence, base de datos TRIP,
Biblioteca Cochrane, Pubmed/Medline, Embase, Web of Science, Scopus,
ProQuest, GpPubMed, MedlinePlus, Science Direct, SpringerLink, Mendeley y
Google Scholar.
Los estudios se incluyeron en la revisión si:
• Incluida la educación de los estudiantes de medicina solamente,
• Incluyó el uso de prácticas de simulación con fines educativos,
• Incluido BBN como componente del contenido educativo,
• Fueron artículos de investigación originales,
• Tenía los textos completos disponibles para que los autores los revisaran.

jóvenes tengan que dar malas noticias desde el comienzo de su carrera, con
poco tiempo para adquirir la experiencia esencial de antemano y, por lo
tanto, es una habilidad que debe desarrollarse como parte de la educación
médica de pregrado.[7].
Fallowfield y Jenkins informaron que la experiencia adquirida a través de cursos de
capacitación, en lugar de la experiencia clínica, mejoró los cambios objetivos en las
habilidades clave de comunicación durante un mínimo de 12 meses.
[8]. Las sesiones de enseñanza se pueden impartir a través de diferentes estrategias.
[9]y puede adoptar modelos creados específicamente para capacitar a los
estudiantes sobre cómo dar malas noticias. La literatura actual detalla numerosas
formas de estructurar una consulta BBN[10–13], aunque la mejor práctica con
respecto a qué modelo usar no está clara.
Se recomienda ampliamente el uso de pacientes simulados (SP) en el
entrenamiento de habilidades de BBN.[14,15]. Los SP pueden describirse como
una persona que retrata a un paciente en un entorno de aprendizaje simulado,
emulando un encuentro clínico[dieciséis]. El uso de SP al practicar BBN permite a
los alumnos practicar y recibir comentarios en un entorno realista, pero seguro y
controlado. Los estudiantes pueden cometer errores sin temor a causar angustia a
un paciente real y familiarizarse con los componentes que abarcan BBN[17]. Se ha
informado que los encuentros SP para BBN mejoran las habilidades generales de
los estudiantes en BBN[15,18]. Sin embargo, existen limitaciones reconocidas para
el uso de SP. Los estudiantes pueden reaccionar de manera diferente sabiendo
que el paciente no es real; ya sea estar hipervigilante debido a la conciencia de la
simulación, o ser arrogante sabiendo que ningún paciente está en riesgo[19].
La evidencia que rodea los usos efectivos de los SP para brindar
capacitación en BBN en la educación médica de pregrado es fragmentada y
variada. Las revisiones sistemáticas cualitativas brindan una visión
exploratoria amplia de la literatura existente.[20], proporcionando una visión
general del conocimiento actual y destacando áreas actualmente poco
exploradas. Esta revisión sistemática temática se llevó a cabo para
proporcionar una revisión cualitativa integral de la evidencia sobre el uso de
SP y su efectividad en la entrega de capacitación en BBN.
2. Métodos y materiales
Esta revisión se inició en marzo de 2020 y se registró en PROSPERO
(CRD42020188554). Dada la heterogeneidad de los
Se excluyeron los estudios que no estaban disponibles en inglés, los artículos de
discusión y aquellos que se consideró que tenían una calidad deficiente o un alto sesgo.
Se evaluó el sesgo de los estudios mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias (RoB) 2
[23], y la calidad se evaluó utilizando listas de verificación STROBE apropiadas[24]. El
punto de corte para la herramienta RoB2 fue de cuatro o más, y los evaluadores
discutieron la inclusión de cualquier estudio con una puntuación de tres. El punto de
corte para STROBE era si un estudio tenía siete o más déficits, y se producían discusiones
de inclusión para los que tenían cuatro o más puntos.
Los resultados de la búsqueda se compilaron en Covidence[25]para
permitir que varios revisores examinen los artículos en un orden aleatorio. El
cribado en cada etapa fue realizado por dos revisores cegados, en referencia
a los criterios de inclusión y exclusión. Al final de cada etapa de selección, se
discutieron los conflictos identificados entre los dos revisores y se llegó a un
consenso. Un tercer revisor senior estuvo disponible para resolver cualquier
conflicto restante; sin embargo, esto no era necesario.
Inicialmente, se eliminaron los duplicados y se revisaron los títulos y resúmenes para
su inclusión. Luego se evaluó la elegibilidad de los textos completos, con exclusiones
categorizadas como diseño de estudio incorrecto, población estudiada incorrecta, pieza
de discusión, intervenciones incorrectas exploradas y texto completo no disponible.
Cuando los textos completos no estaban disponibles, se contactó a los autores para
solicitar el texto completo.
Las listas de referencias de los estudios aceptados, antes del sesgo y la selección de
calidad, se revisaron para identificar cualquier bibliografía relevante adicional que
pudiera haberse pasado por alto a través de nuestra estrategia de búsqueda. Después de
la revisión del texto completo, se evaluó el riesgo de sesgo y la calidad de los estudios
mediante la herramienta Cochrane RoB2.[23]y listas de verificación STROBE apropiadas
[24]respectivamente.
El análisis temático se realizó de manera colaborativa en cada etapa, lo que
permitió explorar a fondo los temas clave y las diferencias de opinión. Adoptamos
un enfoque cualitativo de "abajo hacia arriba" que permitió una visión amplia de la
entrega de capacitación BBN y la efectividad que tienen los SP en este entorno. Los
temas comenzaron a formarse durante los controles de sesgo y calidad, y la
extracción inicial de datos. A medida que los estudios se clasificaron dentro de
estos, se desarrollaron subtemas. Se exploró la literatura dentro de cada subtema
para definir las premisas dentro de cada subtema. Estos fueron discutidos por
todos los autores. Con el fin de

2
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale
Figura 1.Diagrama de flujo PRISMA, que describe cada etapa de la selección de estudios para esta revisión sistemática.
proporcionar equilibrio dentro de cada tema, los subtemas y fueron refinados para
mayor claridad y coherencia.
Nuestra sección de resultados refleja la calidad y el sesgo de los artículos
incluidos en cada subtema. Las conclusiones extraídas de los estudios con
mejores puntajes de sesgo y calidad reciben más peso en comparación con
aquellos con puntajes más bajos.
3. Resultados
Los resultados de la estrategia de búsqueda se pueden ver en el diagrama de flujo
PRISMA (Figura 1). Las búsquedas en las 14 bases de datos dieron como resultado 1028
estudios. 208 se eliminaron automáticamente como duplicados utilizando la herramienta
de detección de Covidence. De los 820 resúmenes examinados, 570 no cumplieron con
los criterios de inclusión. Se revisaron 250 textos completos, con 211 estudios excluidos
por las siguientes razones:
• Pieza de debate (102, 48,3 %)
• Diseño de estudio no elegible (74, 35,1%)
• Población no elegible estudiada (19, 9,0%)
• Intervención no elegible (4, 1,9%)
• Texto completo no disponible (5, 2,4%)
• Duplicados identificados (7, 3,3%)
De las listas de referencias de los 39 estudios restantes, se revisaron
otros 1089 resúmenes, lo que dio lugar a la revisión de tres textos completos
y la inclusión de dos textos completos.
Después de las comprobaciones STROBE y ROB2, se excluyeron 12 estudios;
7/12 presentaban un alto riesgo de sesgo, 5/12 eran de mala calidad, con
problemas en torno a la disponibilidad de resultados para extraer conclusiones. En
total, 29 estudios permanecieron en el estudio para la extracción de datos y la
revisión cualitativa.
tabla 1yTabla 2describen respectivamente los estudios que incluyeron
recopilación de datos cualitativos (9/29), cuantitativos (26/29) y de métodos mixtos
(6/29). Los estudios de métodos mixtos se presentan en ambas tablas.
3
Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
Siguiendo el enfoque analítico de esta revisión sistemática temática, las
discusiones iterativas sobre los subtemas y su contexto dentro de la revisión
temática más amplia dieron lugar a tres temas principales: componentes
intrínsecos de la capacitación en BBN dentro de la educación médica,
resultados medidos dentro de la literatura de BBN y modelos utilizados para
estructurar BBN entrega. Los subtemas identificados dentro de cada tema se
describen enTabla 3.
De las 29 publicaciones, 14 (48,3%) eran de Europa, 11 (37,9%) de EE.
UU., 1 de Pakistán y 3 publicaciones no especificaron. El número de
participantes en cada estudio osciló entre 10 y 1007, con una mediana
(rango intercuartílico) de 89 (41–244) estudiantes.
En los estudios participaron una variedad de tipos diferentes de SP: 19 (65,5 %)
utilizaron actores, 2 (6,9 %) utilizaron estudiantes, 1 (3,4 %) utilizaron
sobrevivientes de cáncer, 1 (3,4 %) utilizaron simulaciones teatrales (actores que
muestran un evento, utilizando un guión preestablecido), y 3 (10,3%) utilizaron
más de un método. torke[27]por ejemplo, usó una simulación basada en el teatro
para que los estudiantes la vieran, seguida de juegos de roles SP. Dos estudios no
fueron claros en cuanto a la forma que tomó el SP.
3.1. Tema: componentes intrínsecos de la formación en BBN, dentro de la
educación médica
Este tema explora cómo la capacitación de BBN se estructura y se imparte
dentro de los planes de estudio de pregrado, incluida la forma en que se evalúa la
eficacia de estos métodos. Se desarrollaron dos subtemas; la estructura de la
capacitación de BBN en los planes de estudios médicos y cómo se utilizan
pacientes simulados en la educación de BBN.
3.1.1. Subtema: estructura de la formación de BBN en un currículo de educación
médica
Dieciséis publicaciones describieron cómo se estructura la formación de BBN
en el plan de estudios[15,26–40], que van desde el primer año hasta el último año,
abarcando tanto los años preclínicos como los clínicos. Ningún estudio investigó
directamente el momento más efectivo para la educación de BBN. Hay un
 tabla 1
Estudios cuantitativos incluidos en esta revisión sistemática.

Primer autor, fecha, Riesgo de ESTROBOSCOPÓSITO Grupo del ano Número de EM BBN Diseño del estudio Objetivo(s) del estudio Observaciones/ Intervención Resultados descritos
país Inclinación Calidad estudió modelo usado
resultado resultado

Baer 2008 EE. UU. 0 5 EM de segundo año 553 PICOS Prueba previa/posterior Evaluar el uso de Ejercicio de juego de roles seguido de 1. El uso de sobrevivientes de cáncer como SP
sobrevivientes de cáncer como retroalimentación en escenarios BBN es un método de
SP para enseñar BBN enseñanza efectivo
Berney 2017 3 6 EM de 4.º año 236 NS Aleatorizado Evaluar el impacto de la retroalimentación Grabaciones de video de sesiones de 1. La enseñanza individualizada de BBN tiene un
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale

Suiza estudio comparativo individual post SP frente a la capacitación en BBN con SP examinados contra la lista mejor resultado de rendimiento que la
grupos pequeños que involucra a SP en la de verificación de Calgary-Cambridge formación en grupos pequeños
enseñanza de BBN

Bonnaud Antignac 1 6 EM de quinto año 108 PICOS Antes/después de la sesión Evaluar un curso de formación sobre Curso de formación sobre BBN, con 1. Mejora de los sentimientos de competencia
2010 Francia autoevaluación divulgación de un diagnóstico SP y feedback del evaluador de los estudiantes
2. Los estudiantes dieron la bienvenida al enfoque
práctico.
Bowyer 2010 Estados Unidos 1 6 EM de tercer año 553 PICOS Control aleatorio Evaluar y comparar el uso del Diferentes programas de entrenamiento vs 1. Ver un video que detalla los SPIKES
Ensayo esquema de precapacitación para un control, preparando a los estudiantes de inmediatamente antes de BBN a SP fue
enseñando bbn BBN a SP más efectivo
Browers 2018 El 1 4 EM de 4.º año 133 NS Levantamiento longitudinal Evaluar experiencias de un Encuesta inmediatamente después del 1. Los datos de seguimiento indican que los
Países Bajos estudiar programa de entrenamiento de entrenamiento, con seguimiento estudiantes se sienten menos competentes que
BBN helicoidal longitudinal inmediatamente después de la capacitación de
BBN
2. Los estudiantes requieren más retroalimentación y
apoyo emocional durante el entrenamiento de
BBN
Quemar 2014 NS 2 1 3er año 164 – Antes de 150 – NS Levantamiento longitudinal Observación de la ética Curso de 90 minutos que incluye: 15 1. Los estudiantes aprendieron de la capacitación
Puesto 114 – estudiar actitudes, competencia y minutos de discusión sobre ética 60 que los pacientes pueden preferir diferentes
Hacer un seguimiento comodidad, y dificultades minutos de práctica de niveles de información

4
con BBN habilidades de comunicación con SP 2. Los estudiantes se sintieron más cómodos
con BBN con la enseñanza, y más con la
práctica de SP
3. Las mujeres se sintieron menos cómodas que los
hombres con BBN en la práctica clínica
Coletti 2001 EE. UU. 4 9 EM de tercer año 38 NS Control aleatorio Evaluar la efectividad de MS con experiencia en SP vs MS sin 1. MS que anteriormente experimentaron
Ensayo BBN con SP experiencia BBN con SP se desempeñaron mejor
2. Las diferencias en los
escenarios BBN anteriores no cambiar
actuación
Deinzer 2019 3 0 MS de segundo año 86 NS Cohorte observacional Evaluar endocrino y Cambios fisiológicos entre los roles 1. Los niveles de cortisol aumentaron después de

Alemania respuestas de estrés psicológico de observador y 'médico' la autoobservación, para el papel de 'médico'

2. Los niveles de ansiedad se mantienen bajos durante la

retroalimentación

Fernández 2019 EE. UU. 2 7 EM de 4.º año 123 NS Autoinformado Evaluar el uso de SP en el aprendizaje Sesión de aprendizaje basado en equipos 1. Los estudiantes identificaron que la
cuestionario después basado en equipos que incluye entrevista SP, aplicación y la práctica de habilidades son
enseñando seguido de discusión en grupo beneficiosas para el aprendizaje
Fortín 2002 EE. UU. 2 9 Duración del curso 91 en 1er año, 36 en NS Levantamiento longitudinal Evaluación de talleres usando 2 talleres en primer y segundo - La entrevista SP se considera más valiosa,
1º y 2do año diseño interacciones SP año tendrá menos preferencia por las
Segundo año discusiones en grupos grandes
Hulsman 2010 El 1 4 4to y 5to 20 NS Cohorte observacional Explora el estrés Los niveles de estrés se midieron en 1. Mayor estrés durante BBN
Países Bajos año MS psicológico y fisiológico cuatro situaciones: descanso, lectura 2. Asociación entre la respuesta al
en voz alta, anamnesis y BBN. estrés autoinformada y medida
3. Respuesta de estrés de BBN aún
presente durante el seguimiento
consultas
(Continúa en la siguiente página)
Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
 tabla 1(continuado)

Primer autor, fecha, Riesgo de ESTROBOSCOPÓSITO Grupo del ano Número de EM BBN Diseño del estudio Objetivo(s) del estudio Observaciones/ Intervención Resultados descritos
país Inclinación Calidad estudió modelo usado
resultado resultado

Kiluk 2012 EE. UU. 0 3 EM de 4.º año NS PICOS Pre-/post-docencia Evaluar las percepciones del método Encuentro SP grabado en video, 1. Respuesta de consenso de que
cuestionarios utilizado en la enseñanza de cómo dar seguido de una sesión grupal y verlos a ellos mismos y a otros en
malas noticias revisión del video con el médico video fue beneficioso
2. La discusión con el SP se identificó
como el componente más útil de la
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale

enseñanza.
Kron 2017 EE. UU. 1 3 EM de segundo año 421 PICOS Control aleatorio Compare la realidad virtual con el aprendizaje Aprendizaje de realidad virtual, entrega de 1. Los estudiantes capacitados a través de la
Ensayo basado en computadora para la capacitación BBN (vs control: aprendizaje por realidad virtual se desempeñaron mejor que el
en habilidades de comunicación computadora) aprendizaje por computadora
2. Los estudiantes valoraron la retroalimentación de habilidades

no verbales en el grupo de realidad virtual

Luttenberger 2014 3 0 MS de segundo año 182 PICOS Autoinformado Evaluación del entrenamiento BBN 10 juegos de roles que exploran las 1. > 75% está de acuerdo en que aprendió
Alemania cuestionarios basado en SP habilidades de comunicación importantes habilidades de comunicación
antes y después de 2. Jugar el papel de 'médico' como PS es
más útil que el papel de paciente
3. La retroalimentación de los compañeros fue altamente

calificada como constructiva y beneficiosa

Mortsiefer 2012 2 6 4to año 85 (evaluación PICOS Encuesta Desarrollo y evaluación de una Enseñanza preliminar seguida de Respuesta positiva general a la formación
Alemania formularios recogidos nueva interdisciplinariedad ejercicio grupal que involucra un BBN
del curso BBN) programa, con el objetivo de enseñar la SP.
competencia comunicativa. Evaluar SP
O'Rourke 2019 EE. UU. 2 4 3er año (12), 60 NS Aleatorizado real vs SP virtual Comparación entre nuevos 1. Interactuar con ambos tipos de SP fue
4to año (37), estudio comparativo SP virtual y control SP real. igualmente excitante emocionalmente,
5to año definido por el estado de ánimo

5
(11) EM autoinformado y el cortisol salival
2. El escenario Real SP fue calificado como
más auténtico y realista.
Misión 2006 EE. UU. 0 1 EM de 4.º año 35 Ser- De observación Evaluación de la validez y Evaluación de la confiabilidad y la 1. La herramienta es válida para que la use el
diseñado cohorte, piloto confiabilidad de un nuevo validez aparente/de contenido del personal y el SP para evaluar la competencia de
modelo Puntaje de Competencia, durante Affective Competency Score MS en la entrega de BBN
el ejercicio BBN con SP 2. La herramienta no es adecuada para que los EM
evalúen la competencia con
Qureshi 2020 0 2 EM de quinto año 80 NS Control aleatorio Explore si la retroalimentación de Evaluación de las habilidades de 1. Comentarios mejorados
Pakistán Ensayo SP mejora la comunicación comunicación evaluadas dos veces, habilidades de comunicación, aunque no
habilidades con un grupo que recibe comentarios en BBN
de SP después del primer encuentro 2. BBN fue considerado el componente
más difícil
Rosenbaum 0 1 EM de tercer año 2 año consecutivo NS De observación Evaluar el impacto del entrenamiento Confianza autoinformada antes y 1. La capacitación brindó mayor
2009 EE. UU. grupos – 1999 estudio longitudinal BBN en la comodidad de la EM. después del entrenamiento comodidad con MS realizando tareas
(175), 2000 (165) de BBN
2. El seguimiento de 1 año mostró un aumento
continuo de la confianza
Skye 2014 EE. UU. 0 5 Segundo año 451 NS Encuesta Evaluar el teatro interactivo, Boceto de 20 minutos de BBN, 1. Permite al alumno pensar en su
junto con ejercicios de juego de seguido de debates entre el propio enfoque de BBN
roles que involucren público y los actores. 2. Los estudiantes perciben que esta fue
actores profesionales, en la una experiencia educativa valiosa
exploración de BBN.

(Continúa en la siguiente página)

Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
 tabla 1(continuado)

Primer autor, fecha, Riesgo de ESTROBOSCOPÓSITO Grupo del ano Número de EM BBN Diseño del estudio Objetivo(s) del estudio Observaciones/ Intervención Resultados descritos
país Inclinación Calidad estudió modelo usado
resultado resultado

Torke 2004 NS 1 3 3er año 60 – Pre 58 – Post (6 Ser- Prueba previa/posterior, Evaluación del currículo al final Educación en 3 focos: caso 1. La discusión de casos de teatro mejora el
meses) diseñado encuesta de la vida facilitado basado en el teatro aprendizaje
modelo discusión, con juegos de rol de 2 SP 2. Los estudiantes están de acuerdo en que el plan de
estudios fue beneficioso y los prepara para BBN
inmediatamente después del curso y en el
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale

seguimiento.
Van Dulmen 2007 2 5 MS de segundo año 57 NS Cohorte observacional Examinar el estrés y su Estrés autoinformado antes y después de 1. No hay relaciones entre el estrés de
El estudiar relación con la prueba. Medidas fisiológicas previas y los estudiantes la calidad de su
Países Bajos rendimiento, durante la entrega de malas posteriores a la prueba comunicación
noticias simuladas por primera vez 2. Asociación positiva entre las medidas
de estrés fisiológico inmediato y
duradero y el grado de mirada
dirigida al paciente
3. La anticipación de una evaluación
aumenta la respuesta del cortisol
4. Los estudiantes fueron más fuertes al dar
información y más débiles al manejar las
emociones del paciente.
van weel- 1 0 MS después de BBN 1007 – PICOS, Observacional, transversal Comparación de cómo los estudiantes Comparación entre dos 1. Los EM consideran adecuada la
Baumgarten entrenar y inmediatamente despues ABCDE encuesta seccional valoran la formación de BBN en puntos de tiempo de BBN formación inmediatamente
2012 el EM al final de formación 657 – fin diferentes escuelas comprensión, utilizando cuestionarios siguiente capacitación, aunque
Países Bajos grado de carrera diseñados por ellos mismos retrospectivamente considerar capacitación

estar demasiado temprano en su curso.

2. Los EM reflejan que se habrían

6
beneficiado de más orientación.
Vermylen 2019 EE. UU. 3 2 EM de 4.º año 10 PICOS Prueba previa/posterior Evaluar el uso de la herramienta de Lista de verificación de 15 puntos para 1. El uso de la lista de verificación antes y después de la

evaluación BBN, desarrollando un punto medir el BBN exitoso Lista escalada de 5 prueba identifica diferencias significativas en la

de referencia estándar mínimo para elementos para medir el BBN exitoso competencia siguiente
aprobar. entrenamiento estandarizado
2. Estándares mínimos de aprobación establecidos
en 12/15 y 4/5, para las listas de verificación
Von Lengerke 2011 0 0 MS de segundo año 267 – Antes de 180 PICOS Prueba previa/posterior Evaluación del curso de formación en Competencia autoevaluada 1. Mejora estadísticamente significativa de la
Alemania - Correo habilidades comunicativas competencia autoevaluada de las
habilidades de BBN
Wijen Meijer 2015 0 3 MS de tercer año 42 NS Cruz de observación Comparación de verticales Comparación de integración no 1. Los estudiantes de integración no vertical
Alemania sección Entrenamiento BBN integrado e vertical (Groningen) con obtuvieron puntajes más altos que los
integrado no vertical integración vertical (Utrecht), estudiantes de integración vertical.
evaluada por BBN con SP

Las columnas de riesgo de sesgo y STROBE se refieren al número de dominios deficientes que tenía cada artículo, en relación con las herramientas utilizadas. SP: paciente simulado, BBN: dar malas noticias, MS: estudiantes de medicina, NS: no especificado.
Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
 Tabla 2
Estudios cualitativos incluidos en esta revisión sistemática.

Primer autor, Fecha, Riesgo ESTROBOSCOPÓSITO Grupo del ano Número BBN Diseño del estudio Objetivo del estudio Analítico Intervención Temas clave explorados
País de Calidad estudió de EM modelo usado método
Inclinación

Baer 2008 EE. UU. 0 5 2do 553 PICOS Encuesta Evaluar el uso de SP de sobrevivientes de Análisis narrativo Estudiante post curso 1. Los estudiantes valoraron mucho los aportes de los

año MS cáncer para la enseñanza de BBN evaluación cualitativa sobrevivientes de cáncer SP

2. Los estudiantes valoraron la discusión del panel

después del juego de roles.

T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale

Carrard 2020 2 4 4to año 23 NS Grupo de enfoque Explore las oportunidades y Análisis temático Simulación de paciente virtual 1. La EM encontró beneficiosa la autoobservación
Suiza limitaciones de la simulación virtual en video
de pacientes en la educación de BBN 2. MS se volvió más consciente de las habilidades
de comunicación verbal y no verbal
3. Los pacientes virtuales necesitan una mejor interactividad
y fluidez
fernandes 2 7 4to 123 NS Encuesta Evaluar el uso de la inclusión de SP en el Análisis temático Entrevista de Team Based 1. MS comprometidos mejor con la
2019 EE. UU. Año EM aprendizaje basado en equipos Learning SP, seguida de oportunidad de aprendizaje y el valor el
discusión de grupo oportunidad de practicar habilidades
2. Oportunidad mejorada para la retroalimentación y
el debate
Fortín 2002 EE. UU. 2 9 Curso 91 en 1ra NS Encuesta después Evaluación de talleres utilizando SP Análisis de contenido 2 talleres en 2 años 1. Los profesionales de la salud contribuyeron al aprendizaje

duró 1er año, 36 en cada brindando a los pacientes con EM oportunidades para

y Segundo año taller experimentar, criticar y analizar las habilidades de

Segundo año entrevista sin dañar a los pacientes reales.

Kron 2017 EE. UU. 1 3 2do 421 PICOS Encuesta Compare la realidad virtual con el aprendizaje Texto cualitativo Aprendizaje de realidad virtual, 1. Comentarios e interacción inmediatos con
año MS basado en computadora para la capacitación análisis de entrega de BBN (vs control: las grabaciones de video
en habilidades de comunicación ensayos reflexivos aprendizaje por computadora) 2. Preparación y práctica de entrega de
BBN
3. Aplicación clínica de las habilidades de

7
comunicación
Luttenberger2014 3 0 2do 182 PICOS Encuesta Evaluación basada en SP Frecuencia de 10 juegos de roles que exploran las 1. MS valora la entrega de contenido diverso
Alemania Año EM curso educativo categorizado habilidades de comunicación 2. Los EM informan haber aprendido habilidades útiles para
comentarios su futuro rol como médicos
Ruiz-Moral 2019 1 4 4to dieciséis NS Grupos de enfoque Explore las percepciones de la EM sobre el Análisis temático Grupos focales siguiendo 1. Los estudiantes valoran el uso de SP más que los
España año MS entrenamiento de BBN módulos de educación componentes teóricos
incluido el uso de SP 2. Los estudiantes prefieren presenciar un juego de
roles de ejemplo antes de realizar el suyo propio
con SP
3. Los estudiantes valoran la discusión de retroalimentación
inmediatamente después de las actuaciones y
observaciones del juego de roles.
Skye 2014 EE. UU. 0 5 2do 451 NS Encuesta Investigar el uso del teatro interactivo, Análisis temático Boceto de 20 minutos de 1. Habilitó la exploración de múltiples
año MS junto con ejercicios de juego de roles que BBN, seguido de discusiones perspectivas
involucren a actores profesionales, para entre la audiencia y 2. El teatro se considera más realista que el
explorar la BBN y los problemas del final actores roleplay SP
de la vida. 3. Proporcionó una descripción general del caso clínico, no
solo la entrega de BBN
4. El entrenamiento basado en el teatro es menos
efectivo para generar confianza que el juego de
roles con SP
Villagrán 2010 NS 1 6 4to 21 PICOS, post-hoc Evaluar el uso de SPIKES y crear un contenido latente Video grabado BBN 1. Comunicación, orientación,
Año EM COMODIDAD entrevistas nuevo modelo (CONFORT) análisis sesiones de entrega, utilizando atención plena, familia, en curso
SPIKES, antes de la entrevista (comunicaciones), reiterativo y de
trabajo en equipo.

Las columnas de riesgo de sesgo y STROBE se refieren al número de dominios deficientes que tenía cada artículo, en relación con las herramientas utilizadas. Los temas clave explorados detallan los temas abordados en el propio artículo. SP: paciente simulado, BBN: dar malas noticias, MS:
estudiantes de medicina, NS: no especificado.
Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale
Tabla 3
Mapa temático que describe los tres temas identificados a través del análisis temático de los 29 estudios incluidos en esta revisión.
Tema Subtema
Componentes intrínsecos del entrenamiento BBN, Estructura de BBN en un currículo
dentro de la educación médica de educación médica
Cómo se utilizan pacientes simulados en
la educación de BBN
Resultados medidos dentro de BBN Evaluar el desarrollo de competencias a lo
literatura largo de la capacitación de BBN
Percepciones de los estudiantes y cambios fisiológicos
durante y después del entrenamiento BBN
Aplicación y evaluación de modelos SPIKES: un método ampliamente adoptado para
utilizado para estructurar la entrega de BBN estructurar la entrega de BBN
Modelos menos aceptados para estructurar la entrega
de BBN
Publicaciones sin modelos claramente
definidos para la entrega de BBN
La esencia de esta tabla describe el principio fundamental del subtema, con un extracto textual de la referencia proporcionada. SP: paciente simulado.
Sugerencia de que algunas escuelas de medicina brindan capacitación en
BBN demasiado pronto, sin apoyo longitudinal para la aplicación clínica de
estas complejas habilidades de comunicación.[33,40]. La investigación en
este campo se beneficiaría de una comparación sólida entre la entrega
temprana, tardía y continua de educación BBN.
Los estudios variaron con la forma en que abordaron la entrega de
capacitación en habilidades de BBN. Algunos proporcionaron teoría antes de las
experiencias prácticas, algunos con teoría después para consolidar el
conocimiento. Muchos en este subtema usaron solo SP[16,26–34,36–40], mientras
que algunos utilizaron métodos adicionales, como debates en grupo[29,34,39,40],
escenarios de teatro[27,35], o aprendizaje en equipo[28].
BBN encaja en varios componentes del plan de estudios de medicina de
pregrado. Muchos estudios informaron que la BBN se entregó dentro de un
módulo de habilidades de comunicación, mientras que otros realizaron esta
capacitación en áreas más especializadas, incluida la pasantía quirúrgica.[15]
y módulos de discusión en equipo[28]. No identificaron si BBN era más
adecuado para estar en un año específico o en un módulo específico, y esto
es algo que parece necesitar más investigación.
La mayoría de los estudios exploraron la educación dentro de una sección
transversal, utilizando programas de enseñanza integrados no verticales (no VI).
Los planes de estudios VI integran componentes de ciencias fundamentales y
clínicas a lo largo del curso. Los planes de estudios que no son VI comienzan
predominantemente con ciencias fundamentales y luego aplican componentes
clínicos. Un estudio que comparó 30 currículos VI con 29 currículos no VI identificó
que los estudiantes a los que se les enseñó usando los currículos VI se
desempeñaron mejor en general en las evaluaciones clínicas, aunque su
desempeño con BBN fue significativamente más bajo[26]. Este documento
recomendó a otros validar más esta diferencia, para descartar que esta diferencia
haya ocurrido por casualidad.
Estudiantes informados en dos estudios[33,40]que sintieron que
necesitaban apoyo educativo adicional y orientación con respecto a BBN en
la práctica clínica, y quienes recibieron esto informaron cuánto valoraron
esto. Los educadores que entrenan a los estudiantes en habilidades de BBN
podrían considerar incorporar más orientación o capacitación adicional en
habilidades como seguimiento.
Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
Esencia Referencia
Aunque estos encuentros no pueden reemplazar las interacciones reales con los [29]
pacientes, este ejercicio proporciona un entorno de aprendizaje seguro para el
estudiante. Como resultado, estos estudiantes tendrán una base sólida desde la cual
comenzar el trabajo aplicado de desarrollar buenas habilidades de comunicación.
Nuestros estudiantes destacaron explícitamente su preferencia por el aprendizaje [32]
experiencial frente a otros métodos de enseñanza como conferencias, clases o incluso,
como en nuestro caso. , las sesiones demostrativas más interactivas.
Los estudiantes que previamente tuvieron la experiencia de dar la mala noticia de la [15]
pérdida de un embarazo o un nuevo diagnóstico de cáncer de recto se desempeñaron
significativamente mejor en el CPE (examen de rendimiento clínico) que los estudiantes
que no habían tenido esta experiencia.
Aunque esta intervención no informa sobre las habilidades reales, pudimos [36]
evaluar los niveles de confianza y comodidad de los alumnos al proporcionar
esta información antes y 1 mes después de la intervención educativa.
Los seis pasos del protocolo SPIKES: (1) preparar la entrevista; (2) evaluar [29]
la percepción del paciente; (3) obtener la invitación del paciente; (4) dar
conocimiento e información al paciente; (5) abordar las emociones del
paciente con una respuesta empática; y (6) estrategia y resumen
El método para entregar una declaración de muerte se diseñó en un modelo de estilo [50]
procedimental con una serie de acciones críticas.1 Los pasos incluyeron: (1) preparación,
(2) introducción, (3) entrega de una advertencia de malas noticias, (4) decir la palabra
"muerto"/"muerto", (5) tolerancia a la reacción, (6) intercambio de información, (7)
ofrecimiento de ver, (8) conclusión y (9) cuidado personal posterior.
Antes del encuentro SPI del estudiante, también se le entrega un paquete de [15]
materiales que explican esta experiencia SPI particular y también brindan
información sobre técnicas para dar malas noticias.
3.1.2. Subtema: cómo se utilizan pacientes simulados en la educación BBN Catorce
estudios consideraron cómo los SP podrían usarse en la enseñanza de BBN
[14,15,27,28,30,33,35,38,41–46]. Estos identificaron que los estudiantes apreciaron
la entrega de contenidos diversos, ya sea desde un escenario con perspectiva
múltiple con el uso de representaciones teatrales[27,35], actuando como el médico
o el paciente[38], o utilizando antiguos pacientes
[46]o SP de origen externo[14,15,27,28,32,41–43,45]. Los SP se utilizaron tanto
para proporcionar nueva información al enseñarles a los estudiantes sobre sus
experiencias, como para permitirles explorar nuevos materiales de forma
independiente y poner en práctica estas habilidades recién aprendidas utilizando
el SP como una herramienta educativa. A partir de esta revisión, ningún estudio
comparó los diversos usos de SP y el efecto sobre el rendimiento de la prueba.
Esto puede proporcionar la base de un trabajo importante para evaluar la eficacia
de las diversas formas de SP en su uso como recursos educativos para la
capacitación en habilidades de BBN.
Un estudio[43]informó que ambos SP virtuales (vSP), definidos como "simulaciones
informáticas interactivas de escenarios clínicos de la vida real"[47], y los SP reales podrían
usarse para ayudar a desarrollar las habilidades de los estudiantes. Un vSP se crea con el
propósito de brindar una experiencia virtual consistente con la que los estudiantes
puedan participar. Esto se puede usar para representar de manera más sistemática la
diversidad en el cuidado de la salud de lo que es factible con los SP reales mientras se
estandariza la capacitación en toda la cohorte de estudiantes. Kron[31]identificó que el
uso de vSP para alentar activamente a los estudiantes a decidir cómo dar malas noticias
fue significativamente mejor (tanto para la evaluación clínica como para las escalas de
comunicación independiente) que los estudiantes que aprendieron habilidades de BBN
solo a través de la observación y la teoría[31].
La variedad de escenarios para el uso de los SP incluía clínica y salón
de clases, con y sin grabaciones, educadores-observadores y pares-
observadores. No se hicieron comparaciones distintas entre los
entornos clínicos y de aula.
En general, los estudiantes son receptivos al uso de SP, lo que permite un
entorno seguro para BBN sin causar un perjuicio potencial a los pacientes.[45]. Un
estudio informó que ser observado mientras practicaba habilidades BBN,
especialmente por compañeros, hizo que algunos estudiantes
8
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale
incómodo[32]. Más literatura que investigue el uso comparativo de la
tecnología para brindar capacitación BBN diversa, estandarizada y de alta
calidad proporcionaría un valor educativo significativo a los cursos de
medicina.
3.2. Tema: medidas de resultados para la formación BBN
Este tema describe la evidencia relacionada con las medidas de resultado
utilizadas para evaluar el entrenamiento de BBN. Incluye dos subtemas que se
relacionan con la competencia y con las percepciones y los cambios fisiológicos
que ocurren durante y después del entrenamiento de BBN.
3.2.1. Subtema: evaluar el desarrollo de competencias a lo largo de la capacitación
de BBN
Este subtema aborda los diferentes enfoques para evaluar las competencias
de BBN que se describen en la literatura. Siete estudios incluyeron métodos
detallados para evaluar el desarrollo de competencias para BBN usando SP
[15,29,30,32,39,41,43,48–50]. La competencia se midió a partir de una variedad de
marcadores, incluidos evaluadores externos [41,43,50], personal del curso
[30,39,48], colegas[43]o los propios SP [15,43,48,50]. Todos emitieron juicios sobre
la capacidad de los estudiantes para BBN, ya sea a través de comentarios
individuales cara a cara o mediante una calificación numérica. Un estudio comenzó
a crear sistemas de calificación estructurados para BBN utilizando SP, incluidas
listas de verificación de 15/5 puntos[30]. Estos necesitarán una mayor validación y
pruebas rigurosas antes de una adopción más amplia en los entornos de
educación médica.
Dos publicaciones discuten los talentos naturales que los estudiantes pueden
tener con las habilidades de BBN[32,48], y uno sugiere que las estudiantes son
más empáticas y, por lo tanto, mejores en BBN[48]. Tales generalizaciones
conllevan riesgos; sin embargo, puede ser que algunos estudiantes sean
naturalmente más empáticos, tengan experiencias previas con la capacitación de
BBN o tengan una experiencia personal de BBN que pueda afectar sus habilidades
de comunicación. Un estudio identificó un número significativo de estudiantes con
experiencias previas[29], aunque todos los demás estudios en este subtema no
registraron experiencias previas antes de su intervención.
en dos publicaciones[41,45], la competencia se evaluó a través de las propias
opiniones de los estudiantes junto con las de los evaluadores. La evaluación
subjetiva se considera más adelante en el siguiente subtema.
3.2.2. Subtema: percepciones de los estudiantes y cambios fisiológicos durante y
después del entrenamiento BBN
Once estudios informaron cambios fisiológicos durante las sesiones de
BBN, así como las actitudes de los estudiantes.[27,29,32,36,37,41,42,45,51–
53]. Siete estudios identificaron que la confianza de los estudiantes mejora
con el entrenamiento de habilidades BBN[27,29,36,37,41,45,52], con dos de
estos hallazgos siendo competencia autoinformada[37,45]. La sostenibilidad
de estos cambios solo fue investigada por un estudio que encontró que se
retuvo a los 6 meses.[27], aunque no quedó claro si hubo oportunidades
para consolidar su aprendizaje durante este período. Un estudio diferente
identificó una mejora significativa en la confianza como resultado de
presenciar a un médico usando habilidades de BBN con un SP, en un
entorno clínico.[29]. Ser testigo de las habilidades de BBN en el tiempo entre
la intervención y el seguimiento puede reafirmar o desarrollar aún más la
base de conocimientos de los estudiantes y puede afectar los resultados.
Tres estudios exploraron las respuestas de estrés a los escenarios de BBN,
incluidos el cortisol, la ansiedad y las medidas cardiovasculares[42,51,53]. Las
respuestas de estrés aumentan en anticipación a los escenarios BBN o exámenes
BBN, y disminuyen después del escenario. Un punto interesante es que si BBN es
el primero en una serie de exámenes clínicos, los niveles de estrés de los
estudiantes permanecen más altos durante las evaluaciones restantes, en
comparación con aquellos que comenzaron en un escenario diferente.[51]. Si bien
hay evidencia que sugiere que el aumento de los niveles de estrés no afecta el
rendimiento en los exámenes BBN OSCE[53], hay poca evidencia en nuestra
revisión que sugiera que esto es lo mismo para los exámenes posteriores.
9
Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx
3.3. Tema: modelos utilizados para estructurar la entrega de BBN
Los estudios incluidos en esta revisión incluyeron diferentes métodos
para estructurar las consultas de BBN. Se identificaron tres subtemas
distintos a través del análisis temático; estudios que no tenían un modelo
detallado en los métodos, estudios que incorporaron SPIKES y estudios que
utilizaron una estructura de consulta BBN alternativa.
3.3.1. Subtema: publicaciones sin modelos claramente definidos para la entrega de
BBN
Hubo dieciséis estudios que no definieron claramente ni utilizaron
ningún modelo evidente de estructuración de BBN
[15,26,28,32,35,36,39–40, 42–45,48,51–53]. La falta de estructura
dificulta extraer aprendizaje transferible de estos estudios.
Con el fin de proporcionar una guía clara para los educadores médicos, las
comparaciones entre los modelos y su efecto son fundamentales. Las publicaciones sin
modelos específicos de BBN limitan las conclusiones que se pueden extraer a través del
metanálisis. Se necesita más investigación para permitir comparaciones entre modelos
BBN, para ayudar a identificar las mejores prácticas.
3.3.2. Subtema: SPIKES: un método ampliamente adoptado para estructurar la entrega de
BBN
Hubo once publicaciones que detallaron el uso del protocolo SPIKES
para estructurar la entrega de BBN en su investigación. [11,14,29–
31,33–34,37–38,41,46]. Baile y colegas[10]inicialmente identificó cuatro
objetivos importantes que los médicos deben lograr cuando dan malas
noticias. Estos fueron: recopilar información del paciente, transmitir la
información médica, brindar apoyo al paciente y obtener la
colaboración del paciente para desarrollar un plan en el futuro. SPIKES,
el modelo de 6 pasos, se basa en estos puntos y forma la esencia de
nuestro subtema (Tabla 3).
SPIKES es el modelo más ampliamente adoptado para BBN, aunque en
ausencia de estudios comparativos no se puede asumir que sea el estándar de oro.
Nuestra revisión identificó solo un estudio que tuvo como objetivo investigar la
validez de SPIKES directamente[11]. Se necesitan más validaciones y
comparaciones con otros modelos para respaldar su uso más amplio.
3.3.3. Subtema: modelos alternativos para estructurar la entrega de BBN Cuatro
publicaciones detallaron un modelo diferente para BBN[11,27,
33,50].
COMFORT se desarrolló en 2010, después de considerar que SPIKES era
demasiado lineal[11]. Se propuso un conjunto general de competencias para
brindar BBN de una manera más adaptativa considerando a la familia y
poder reiterar puntos, que los autores consideraron que SPIKES no permite.
Sin embargo, no surgieron datos independientes de la revisión que
detallaran la eficacia de COMFORT en comparación con SPIKES.
ABCDE se desarrolló en 1999 para actuar como un mnemotécnico para las
recomendaciones de los médicos para BBN en la literatura disponible en ese
momento.[13]. Este modelo se evaluó en varias facultades de medicina.
[33]. A menudo se usaba en combinación con SPIKES y su valor
agregado no está claro.
dos estudios[27,50]produjeron nuevos modelos de estructuración de
consultas BBN, sin explicar su validación en el contexto de su población de
estudio. Con la génesis de modelos BBN adicionales, sin validación o con el
objetivo de demostrar fallas en los modelos existentes, los educadores
pueden tener dificultades para identificar el modelo más efectivo para
enseñar consultas BBN. La investigación debe centrarse en la validación de
los modelos BBN, incluidas sus dificultades, para permitir mejoras
adicionales.
4. Discusión y conclusión
4.1. Discusión
Esta revisión sistemática identificó 29 estudios que informaron formas en
que se aplica el entrenamiento de BBN con SP en todo el mundo.
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale Educación y asesoramiento del paciente xxx (xxxx) xxx–xxx

currículum de pregrado de medicina. Si bien se informó que los SP tienen La investigación sobre la relación entre la secuencia de evaluación, los niveles
efectos positivos en la capacidad de los estudiantes para impartir BBN, hubo fisiológicos y el resultado del examen proporcionaría información sobre si el
una falta de evidencia de alta calidad que comparara el uso de diferentes rendimiento se ve afectado por el aumento de los niveles de estrés. Esto podría
formas de SP en términos de efectividad y sostenibilidad del desarrollo de ayudar a determinar si los ajustes son necesarios para aquellos que realizan
habilidades de BBN. Dada la heterogeneidad de los currículos y las formas escenarios BBN primero, evitando que los resultados se vean afectados
en que se han utilizado los SP para apoyar la capacitación en BBN, los negativamente por una secuencia de examen.
beneficios de los diferentes enfoques y cuándo deben implementarse siguen
sin estar claros. 4.1.3. Modelos de consulta BBN utilizados en educación médica
Se describió una variedad de modelos SP, incluidos ex pacientes, estudiantes,
El tema 'Modelos utilizados para estructurar la entrega de BBN' exploró los
actores y modelos computarizados. A partir de la investigación que comparó los
diversos modelos de consulta para la formación de BBN. Los datos de esta revisión
enfoques SP y vSP, tuvieron efectos similares tanto en el rendimiento como en la
indican que SPIKES es el modelo más ampliamente adoptado y sólidamente
respuesta fisiológica.[31]. Hacer un mayor uso de los vSP podría brindar beneficios
validado para el entrenamiento de habilidades de BBN en la educación médica de
en términos de proporcionar a los estudiantes acceso a una mayor diversidad de
pregrado. Existen otros modelos y, si bien tienen validez aparente, requieren un
pacientes y escenarios (es decir, no restringidos a la raza, el género, la edad, el
trabajo adicional sobre su efectividad en comparación con SPIKES antes de que se
origen étnico o la discapacidad), al tiempo que reduce los costos de la escuela de
pueda recomendar una adopción más amplia tanto en la capacitación clínica como
medicina asociados con el reclutamiento, la capacitación y administración de los
en la práctica.
SP. El uso de vSP también puede proporcionar un recurso educativo más
Sin embargo, más de la mitad de los estudios en esta revisión no
consistente, evitando la posibilidad de que los estudiantes reciban capacitación de
narraron claramente el uso de un modelo BBN. Sin métodos claros y
calidad variable de diferentes actores como SP. Esto puede permitir que los
reproducibles, los hallazgos de los estudios carecen de reproducibilidad y
estudiantes practiquen y consoliden sus habilidades de comunicación, incluido
aplicabilidad más amplia.
BBN, en una amplia gama de pacientes, en varios puntos del plan de estudios.

Varios estudios reconocieron que cuando se desarrollan programas utilizando

4.1.4. Fortalezas y limitaciones de esta revisión
Este trabajo es la primera revisión que explora el uso de los SP para
SP, la enseñanza podría adaptarse para aprovechar las experiencias pasadas de los
brindar capacitación en BBN en la educación médica de pregrado.
estudiantes. La experiencia previa, ya sea como paciente, miembro de la familia o
Identificamos una amplia literatura con varios formatos para SP. Realizamos
en un rol de atención médica, puede significar que algunos estudiantes son más
una revisión exhaustiva de los estudios incluidos y nuestros resultados se
capaces de aprovechar los conocimientos y habilidades cuando BBN a un SP. La
ponderan para reflejar la calidad de los artículos dentro de cada subtema.
falta de consideración de los conocimientos básicos y las experiencias de los
Una limitación es que solo exploramos el uso de BBN en la educación médica
estudiantes antes de su intervención educativa limita aún más las conclusiones
de pregrado, no después de la calificación. Otro trabajo ha considerado el uso de
que se pueden extraer sobre la efectividad de los SP para el entrenamiento de
SP en el entrenamiento de BBN con médicos calificados.[12] o en grupos
BBN.
multidisciplinares. Si bien puede haber implicaciones de este cuerpo más amplio
de literatura para el desarrollo de la enseñanza de pregrado, el propósito de
4.1.1. Evaluación de la competencia de habilidades BBN
nuestra revisión fue describir lo que se sabe sobre cómo se utilizan los SP para
Ninguno de los estudios revisados evaluó las competencias de los
capacitar a BBN a nivel de pregrado.
estudiantes utilizando medidas validadas, aunque un estudio informó el
desarrollo de un sistema de calificación objetivo estructurado.[30]. Esto Otra limitación es que el proceso de selección de artículos, o la
puede significar que algunos de los matices más profundos de BBN, como la ponderación de la narrativa de los subtemas, utilizando el sesgo RoB y
conexión empática y el impacto más amplio del encuentro clínico, no se STROBE y los controles de calidad pueden haber llevado a que se pasara por
evalúan. alto información valiosa en los estudios que se descartaron. La ponderación
Algunos estudios utilizaron la autoevaluación para juzgar la competencia. La
de los subtemas en este trabajo se hizo para reflejar la calidad de los
evaluación subjetiva de la confianza y la competencia puede ser útil para apoyar la
artículos en cada sección.
La revisión también estuvo limitada por las variadas definiciones operativas
autorreflexión, pero no puede considerarse como una alternativa a una evaluación
entre los estudios con respecto al nivel de habilidad y las habilidades de los
formal de las habilidades de BBN. Es poco probable que los estudiantes sean
estudiantes, las evaluaciones de las competencias y el impacto de la capacitación.
consistentes al evaluar sus propias habilidades de BBN; por ejemplo, el estudio de
Un ejemplo clave se ve con las medidas de resultado disponibles en la literatura.
Burn[52]mostró que había una diferencia en la comodidad en BBN entre
Surgieron dos subtemas, identificando medidas de resultado variadas tanto en las
estudiantes masculinos y femeninos.
evaluaciones académicas como en las percepciones/cambios fisiológicos. Aunque
Torke identificó que había confianza continua en las habilidades de BBN seis
se informaron efectos positivos, en ausencia de medidas validadas aceptadas para
meses después de la capacitación.[27]. Esto argumenta la importancia de la
el entrenamiento de BBN, tal efectividad solo puede interpretarse dentro del
formación de BBN cerca de la finalización de la carrera de medicina, donde se
contexto de estos estudios. Para derivar conclusiones más firmes sobre la
puede aplicar en un entorno clínico posterior a la calificación. Un estudio
efectividad comparativa de diferentes modelos de entrenamiento BBN, se necesita
longitudinal que analice la calidad de las habilidades y su longevidad
el uso de medidas de resultado validadas.
proporcionaría una claridad muy necesaria.

4.1.2. Estrés y respuestas de estrés a BBN

Los estudiantes experimentaron niveles de estrés aumentados y prolongados
durante los exámenes BBN en comparación con la obtención de un historial
médico y otros escenarios evaluados.[42,51,53]. Esta es una consideración
importante en el diseño de estaciones OSCE donde el BBN puede evaluarse
primero para algunos estudiantes y al final para otros. Junto con un entorno de
examen, la colocación en un entorno simulado inapropiado desde el principio
puede generar un estrés anticipatorio innecesario en los estudiantes antes de su
experiencia de colocación. Esto puede tener impactos a largo plazo en las
habilidades de los estudiantes para aprender y su salud en general.[54]. Los
estudiantes pueden beneficiarse del apoyo y la tranquilidad adicionales durante la
capacitación de BBN para garantizar que el proceso de desarrollo de habilidades
de BBN evite ejercer una presión indebida sobre ellos mismos.
4.2. Conclusión
Nuestros hallazgos indican que los SP son una herramienta educativa valiosa
para desarrollar habilidades de BBN. Apoyan la provisión de experiencias de
capacitación en un entorno seguro, emulando la práctica clínica. La revisión
destaca lagunas clave en la literatura y hace recomendaciones para futuras
investigaciones y desarrollo educativo. Esto incluye la necesidad de investigar la
sostenibilidad a largo plazo de las habilidades de BBN después de las
intervenciones educativas, los puntos de tiempo en el plan de estudios de
pregrado en los que la capacitación en habilidades de BBN se puede impartir de
manera más efectiva y las distinciones entre la efectividad de los diferentes
modelos de SP. Tales adiciones a la literatura son necesarias para informar

10
T. Dale MacLaine, N. Lowe y J. Dale
el diseño y la entrega de futuros cursos de formación de pregrado para equipar a los
médicos con excelentes habilidades y competencias para comunicar malas noticias.
4.3. Implicaciones de la práctica
Nuestra revisión respalda otras recomendaciones sobre la importancia de
capacitarse en torno a BBN[55,56]. Sería valioso seguir trabajando para identificar
los modelos de SP más efectivos, así como para avanzar potencialmente en el
trabajo y explorar los resultados informados por los pacientes. La adopción más
amplia de SP para apoyar la capacitación de futuros médicos con habilidades de
BBN debería conducir a mejoras en este importante aspecto de la atención.
Hay varias comunidades que pueden beneficiarse de los resultados de esta revisión.
Los profesores de habilidades de BBN en la educación médica de pregrado podrían
desear considerar la estructuración del desarrollo de habilidades adicionales, o la
formación de habilidades de refuerzo, más adelante en sus planes de estudios. Es posible
que aquellos que evalúan las habilidades clínicas deban considerar el impacto del
aumento de los niveles de estrés y ansiedad que pueden causar los exámenes BBN, lo
que puede afectar el rendimiento del examen posterior.
Las habilidades de BBN se han enseñado en cada etapa de un título
universitario en medicina, sin evidencia clara de cuándo es más efectivo. Tampoco
existe una estructura de evaluación formalizada para BBN, aparte de garantizar
que los estudiantes usen cada punto en un modelo existente, como SPIKES. Los
investigadores pueden desear centrar sus esfuerzos en estas dos áreas, para
informar el desarrollo de un programa de formación más estructurado.
La mayoría de los estudios en esta revisión no detallaron qué modelo de
consulta se utilizó en su trabajo. Si bien SPIKES fue el modelo más
ampliamente adoptado en esta revisión, hay poca evidencia que compare los
modelos BBN. La investigación adicional en este campo proporcionaría a las
escuelas de medicina la evidencia necesaria para determinar cómo capacitar
a sus estudiantes con un modelo de consulta sólido.
Hay margen para un mayor desarrollo más allá del método estándar de
enseñanza presencial de SP. La exploración de métodos de enseñanza, incluidas
las representaciones teatrales, la integración en el aprendizaje en equipo y los vSP,
junto con la investigación en curso sobre su eficacia, puede conducir a desarrollos
significativos en el campo de las habilidades de BBN.
Declaración de contribución de autoría CRediT
TDM, NL y JD diseñaron la estrategia y el protocolo de búsqueda,
TDM y NL realizaron la búsqueda, evaluaron el sesgo y la calidad, TDM y
NL analizaron temáticamente la literatura, TDM, NL y JD redactaron y
comentaron el artículo escrito.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a Jools Symons, de la Universidad de Leeds, por
su apoyo como revisor externo de nuestro protocolo de revisión y
manuscrito; y al Dr. Harbinder Sandhu por su apoyo como revisor interno del
manuscrito. El estudio no fue financiado; se llevó a cabo para cumplir con los
requisitos del componente seleccionado por el estudiante (SSC2) del plan de
estudios MBChB de la Escuela de Medicina de Warwick.
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