UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS

ACTA DE CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO

Lugar y fecha:

Yo, _________________________________, representante legal del niño/a

_______________________ con cédula de identidad Nro. ___________________ de _
__ _ meses de edad, autorizo, de manera libre y voluntaria, al o la estudiante
__________________________ de la carrera de Psicología de la Universidad de Guayaquil,
con cédula de identidad Nro. _______________________, para lo siguiente:

La recepción de información a través de instrumentos de evaluación y entrevistas, con el

objeto que puedan ser estudiadas y eventualmente utilizadas con fines educativos y
científicos en estas u otras investigaciones.

El presente consentimiento informado garantizará el cumplimiento de todas las normas

de privacidad y confidencialidad de la información obtenida, protegiendo mi identidad y la
de mi hijo/a, así como también el conocer todo análisis e informe respecto a la información
recogida

Manifiesto haber leído el presente documento y estar de acuerdo con lo anteriormente

expuesto.

Nombre:

Firma:

C.I.:

Celular: