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VillegasOrtega et al. Salud y Justicia
https://doi.org/10.1186/s40352021001493
(2021) 9:26
Salud y Justicia
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Acceso abierto
Catorce años de manifestaciones y
factores del fraude de seguros de salud,
2006–2020: una revisión de alcance
José VillegasOrtega1,2,3* , Luciana BellidoBoza3 y David Mauricio1*
Abstracto
Antecedentes: el fraude sanitario conlleva grandes pérdidas económicas y humanas; sin embargo, no existe consenso en
cuanto a su definición, ni existe un inventario de sus manifestaciones y factores. El objetivo es identificar la definición, las
manifestaciones y los factores que influyen en el fraude de seguros de salud (HIF).
Métodos: se realizó una revisión de alcance sobre el fraude de seguros de salud publicado entre 2006 y 2020 en ACM,
EconPapers, PubMed, ScienceDirect, Scopus, Springer y WoS.
Resultados: Se incluyeron 67 estudios, de los cuales se identificaron 6 definiciones, 22 manifestaciones (13 del proveedor
médico, 7 del beneficiario y 2 de la aseguradora) y 47 factores (6 macroambientales, 15 mesoambientales, 20 microambientales,
y 6 combinados) asociados con el fraude de seguros de salud. Reconocimos los elementos del fraude y su
dependencia del marco legal y la cobertura de salud. A partir de este análisis, proponemos la siguiente definición: “El
fraude de seguros de salud es un acto de engaño o tergiversación intencional para obtener beneficios ilegales sobre
la cobertura que brinda una compañía de seguros de salud”.
Entre las manifestaciones más relevantes perpetuadas por el proveedor se encuentran la facturación fantasma, la
falsificación de documentos y la sobreutilización de servicios; los suscriptores son usurpación de identidad, falsedad de
cobertura y alteración de documentos; y las perpetradas por la compañía de seguros son falsas declaraciones de beneficios
y falsificación de reembolsos. De los 47 factores, 25 mostraron una influencia experimental, incluidos tres en el
macroentorno: cultura, regulaciones y geografía; cinco en el mesoambiente: características del proveedor, política de gestión,
reputación, rol profesional y auditoría; 12 en el microambiente: sexo, raza, condición de asegurado, idioma, tratamientos,
enfermedad crónica, riesgo futuro de enfermedad, medicamentos, moral, inequidad, coaseguro y las decisiones de los
ajustadores de siniestros; y cinco factores combinados: las relaciones entre beneficiarioproveedor, proveedorcompañía de
seguros, beneficiariocompañía de seguros, gerentes y guānxi.
Conclusiones: El carácter multifactorial del HIF y las características de sus manifestaciones dependen de su definición; La
identificación de la influencia de los factores respaldará los intentos posteriores de combatir el HIF.
Palabras clave: Salud, Fraude, Seguros, Comportamiento, Factor, Manifestación
* Correspondencia: jose.villegas@unmsm.edu.pe; dmauricios@unmsm.edu.pe
1
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Av. Germán Amezaga 375,
15081 Lima, Perú
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Antecedentes La prohibiciones, prácticas de control interno, transparencia, rendición de
corrupción y el fraude están arraigados en los sistemas de salud (SA), y cuentas, entre otros, pero se desconoce si contribuyen o no a reducir la
están motivados por el abuso de poder y la deshonestidad (García, 2019) corrupción (Gaitonde et al., 2016). En este mismo sentido, la evidencia
que perjudican a la población usuaria, generando pérdidas económicas e muestra que a pesar de los esfuerzos realizados para reducir el HIF, se
incluso humanas (Banco Mundial, 2018). Los diferentes aspectos de la trata de un problema complejo de difícil abordaje.
corrupción debilitan seriamente el acceso y desempeño del SA; entre los
más afectados cabe mencionar la equidad, la calidad, la capacidad de HIF, como fraude, es multifacético, multidimensional e interrelacionado,
respuesta, la eficiencia y la resiliencia (Organización PM, 2016). En el causado principalmente por la insuficiencia de teorías que puedan explicar
mundo se gastan más de siete mil millones de dólares en servicios de su complejidad (Huber, 2017). Parte de la complejidad del HIF se sustenta
salud de los cuales, entre el 10% y el 25% del gasto se pierde directamente en el comportamiento dinámico de los defraudadores, lo que genera la
como consecuencia de la corrupción, monto que supera la estimación necesidad de interacción humana para identificar los casos sospechosos
anual para el 2030 en brindar cobertura universal de salud (Jones & Jing, (Travaille et al., 2011), dada la escasa especialización en las intervenciones
2011; Banco Mundial, 2019). Además, existe un aumento constante del de detección, que se limitan a la verificación oportunista. cationes de
gasto en atención médica, los profesionales de la salud buscan maximizar patrones previamente conocidos y detecciones por coincidencia
sus ganancias y los seguros de salud buscan contener los costos (Dumitru (Bayerstadler et al., 2016). Por otro lado, la complejidad se sustenta en la
et al., 2011; Wan & Shasky, 2012). falta de una definición estandarizada del HIF, que no tiene una definición
consensuada; sin embargo, podría referirse al engaño o la tergiversación
intencional utilizada para obtener beneficios ilegales, lo que dificulta su
distinción del abuso, el desperdicio o el error (Hyman, 2001; Joudaki et al.,
El fraude en el HS suele incluirse en la discusión de la corrupción ya que 2015; Lee et al., 2020 ; Rashidian et al . , 2012) Además, su manifestación
estas prácticas generalmente implican abuso de poder (Vian, 2020). El dependerá de la regulación y el comportamiento del mercado (Bayerstadler
fraude de seguros de salud (HIF, por sus siglas en inglés) es un componente et al., 2016; Green, 2007). La propuesta de definición busca contribuir al
sustantivo de la crisis del HS (Manchikanti & Hirsch, 2009). El HIF afecta desarrollo de mejores estrategias (Kacem et al., 2019).
principalmente a países en vías de desarrollo con menores recursos
(Perez & Wing, 2019), sistemas de salud debilitados y con falta de calidad,
provocando pérdidas e ineficiencias significativas (Kruk et al., 2018).
Las pérdidas provocadas por HIF en algunos países de renta alta oscilan Dada la ausencia de una definición estandarizada de HIF, esta revisión
entre el 3 y el 10% (Rashidian et al., 2012), y su principal motivación es la de alcance podría contribuir a llenar un vacío en el conocimiento,
búsqueda de dinero por parte de los estafadores, a lo que se suman otros proporcionando una definición con un lenguaje homogéneo, que puede
factores individuales, organizativos o contextuales (Busch , 2012; Wan y disipar la ambigüedad y facilitar su comprensión. En este sentido, el objetivo
Shasky, 2012). de nuestra revisión de alcance es definir el HIF, identificar las causas o
El HIF es un problema que ocupa el segundo lugar después de los delitos factores que inciden, y las consecuencias o manifestaciones que se
violentos en los Estados Unidos (EE. UU.) (Sparrow, 2008) y puede ser producen; para lo cual responderemos las siguientes preguntas: ¿Qué es
cometido por proveedores médicos, asegurados y aseguradoras de salud el fraude al seguro médico? ¿Cómo se manifiesta el fraude en el seguro
(Busch, 2008). En este sentido, es fundamental identificar y comprender de salud? Además, ¿qué factores influyen en el fraude de seguros de
los factores que influyen en el HIF y sus manifestaciones para combatirlos salud?
y reducir las pérdidas en la HS.
Los resultados obtenidos pretenden impulsar futuros estudios que
Los programas de salud pública de los diferentes países del mundo encaucen de manera más efectiva las intervenciones que previenen,
proponen intervenciones para prevenir y detectar la FHI, muchas de las detectan y dan respuestas para combatir la FHI y ser un referente para la
cuales carecen de efectividad en sus resultados. Aunque las intervenciones toma de decisiones en salud pública de los países.
incluyen múltiples esfuerzos de disuasión y estrategias basadas en la
minería de datos, son insuficientes para mostrar resultados efectivos para
combatir el HIF (Abdallah et al., 2016; Bayerstadler et al., 2016; Hassan & Métodos
Abraham, 2013; Joudaki et al. , 2015; Kang et al., 2010; Kelley et al., 2015 ; Para responder a nuestras preguntas de investigación, realizamos una
Kose et al., 2015; Li et al., 2008; Lin et al., 2013; Ormerod et al., 2012; revisión de alcance, utilizando un método riguroso de revisión de literatura,
Perez & Wing, 2019 ; Rashidian et al., 2012; Shi et al., 2016). Asimismo, la que establece límites conceptuales, siguiendo las consideraciones del
evidencia científica indica una escasez de estudios que aborden cómo documento “PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMAScR):
enfrentar el fraude de manera efectiva en el sector salud; sin embargo, Checklist and Explanation” (Tricco et al., 2018). En el Archivo Adicional 1,
identifica algunas intervenciones prometedoras, como las acciones de una incluimos la Lista de Verificación para Revisiones de Alcance (PRISMA
agencia independiente, ScR).
Las revisiones de alcance permiten responder preguntas amplias como
las planteadas por nuestro estudio, mientras que las revisiones sistemáticas
permitir responder preguntas claramente definidas (Tricco et al., 2018). esta búsqueda para identificar palabras clave y términos MeSH, que
La revisión de alcance tiene como objetivo identificar lagunas en el fueron adaptados en las estrategias de búsqueda de las otras bases
conocimiento, analizar el cuerpo de la literatura, aclarar conceptos o de datos, como se informa en el archivo adicional 2. Un bibliotecario de
investigar la naturaleza de un problema (Munn et al., 2018). En este salud revisó la estrategia de búsqueda.
sentido, nuestras preguntas de investigación buscan examinar y aclarar
la definición utilizada en la literatura sobre HIF y mostrar cómo esta Proceso de datos, evaluación y calidad del estudio Una vez
definición teórica se vuelve tangible y se muestra en la realidad a que aplicamos las estrategias de búsqueda e identificamos los estudios
través de la manifestación. Dado que el fraude es un problema potenciales, dos autores realizaron la revisión por separado de la
complejo, también buscamos identificar e inventariar los factores siguiente manera: diseñamos una matriz en Excel, en la que
asociados que lo influyen. Nuestra contribución aporta nuevos enumeramos todos los estudios caracterizados por nombre, código ,
elementos de juicio para enfrentar el HIF, facilitará el rediseño e entre otros (Expediente adicional 3). Para realizar el primer tamizaje en
innovación de estrategias prácticas que ayuden a combatir el fraude, y la base de datos, ordenamos los estudios por títulos y autores, y
esperamos que otros estudios se sumen a los pocos que han eliminamos los duplicados, ambos autores en consenso. En una
demostrado efectividad en su segunda selección, revisamos los títulos, resúmenes y conclusiones de
los estudios seleccionados; para ello, cada autor consideró los criterios
intervenciones. de elegibilidad del estudio, al final, ambos autores acordaron la lista.
Criterios de Una vez elegidos los posibles estudios, los dos autores leyeron el
elegibilidad Revisamos estudios de acuerdo a nuestro objetivo, e texto completo, lo que nos permitió seleccionar aquellos que aportan
incluimos aquellos revisados por pares y están indexados a bases de directamente a las preguntas de investigación (El Fraude teórico,
datos internacionales ya que se consideran conocimiento validado. Manifestación práctica, Factores), y los identificamos en la matriz;
Limitamos nuestra búsqueda del 1 de enero de 2006 al 31 de julio de finalmente, los autores llegaron a un consenso. Posteriormente,
2020, teniendo en cuenta que el Departamento de Salud y Servicios evaluamos el contenido y las referencias explícitas para responder las
Humanos de los EE. UU. es demandado en 2006, la regla final que preguntas de investigación; Hemos evitado conjeturas o interpretaciones.
establece sanciones monetarias civiles, procedimientos para Además, consideramos el aporte teórico o experimental de cada
investigaciones y audiencias, para violando la Ley de Portabilidad y estudio para el inventario de factores y mostramos la influencia (si el
Privacidad de la Información de Salud (Tovino, nd). Además, factor aumenta o empeora el HIF, usamos el signo positivo, mientras
observamos que a partir de 2006, las recuperaciones monetarias de que si el factor reduce el HIS, registramos el signo negativo; un
las sanciones de HIF aumentaron en un 40% en comparación con los resultado también podría indicar una influencia ambivalente, por lo que
20 años anteriores (Helmer Jr, 2012). La búsqueda no tuvo restricciones usamos ambos signos). Consideramos un consenso superior al 95%, y
geográficas ni de idioma. No obstante, excluimos congresos, actas, las diferencias fueron discutidas y aclaradas para ambos autores en
carteles, editoriales, cartas, erratas y libros, ya que no aportan función de la selección, la elegibilidad y la inclusión final de los estudios.
evidencia científica fiable. También excluimos los estudios con Sin embargo, se excluyeron los estudios que no contribuyeron a
significados atribuidos al abuso de la salud relacionado con las drogas, ninguna pregunta.
las enfermedades, el suicidio, el racismo, el fraude alimentario, la
seguridad, la red, la web y los dispositivos electrónicos; todos ellos
por estar alejados del entorno del seguro de salud.
Revisamos 67 pares de artículos incluidos en el estudio, tanto
cualitativos como cuantitativos, y con la ayuda de la matriz discutimos
los resultados y consensuamos la extracción de la información. Para
Fuentes de información evaluar la calidad y el rigor de los estudios, utilizamos una herramienta
Para identificar los documentos, realizamos una búsqueda de revisión para revisiones integradoras, que se basa en cuatro factores: tipo de
de alcance en ACM, EconPapers, PubMed, Science Direct, Scopus, estudio, método de muestreo, detalle del método de recolección de
Springer y Web of Science entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de julio datos y análisis. El puntaje posible que genera esta herramienta varía
de 2020. entre 4 (diseño cualitativo, muestreo y recolección de datos no
explicados y análisis narrativo) y 13 (diseño experimental cuantitativo,
Estrategias de muestreo aleatorio, recolección de datos explicados y estadística
búsqueda Para garantizar no perder estudios potenciales, aplicamos inferencial) (Olsen & Baisch, 2014) . ; Pfaff et al., 2014). Los detalles
un enfoque iterativo; inicialmente utilizamos los estudios que cumplieron de las puntuaciones de calidad de los estudios incluidos se pueden
con los criterios de inclusión en PubMed y WoS. La estrategia de ver en el archivo adicional 4. Para garantizar la solidez de la evidencia
búsqueda incluyó una combinación de palabras clave y encabezados y la calidad de los estudios, los autores calificaron de forma
de temas médicos (MeSH para PubMed), términos relacionados con independiente los artículos en rondas y los desacuerdos.
"Fraude en la atención médica" (concepto A) y "Seguro de
salud" (concepto B). Posteriormente, utilizamos los resultados de
se resolvieron mediante discusión hasta lograr un acuerdo documento sobre cuestiones de fraude de la National Health
mayor al 95%. Además, evaluamos el SCImago journal rank Care AntiFraud Association de 2018). En el proceso, excluimos
(SJR), que mide la influencia científica de las revistas 24 estudios relacionados con técnicas de detección de HIF,
académicas según el número de citas de la revista a la que modelos de minería de datos, procesos, actividades u otros
pertenece cada uno de los manuscritos incluidos, lo que se aspectos no relacionados con los factores y manifestaciones
justifica por la alta calidad de las publicaciones. a lo largo de los de HIF. Finalmente, se incluyeron 67 estudios (fig. 1).
años (Ardito et al., 2015).
RQ1: definición de fraude al seguro de salud
Identificamos seis definiciones de HIF y los elementos clave de
cada una de ellas para integrarlas en una sola definición
Resultados Selección consensuada, como se muestra en la Tabla 1. Definiciones
de estudios Se identificaron un total de 944 estudios siguiendo generales de fraude que incluían intensidad del deseo, riesgo
los criterios de selección. Posteriormente, se eliminaron 84 de aprehensión, violación de confianza, racionalización (Rama
estudios duplicados, y luego se examinaron los títulos, moorti & Olsen, 2007), también definida como la obtención de
resúmenes y conclusiones de 860 estudios, de los cuales se una ventaja económica, o la causa de una pérdida a través de
recuperaron 89 textos completos, a los que se incorporaron dos un engaño implícito o explícito utilizando un mecanismo a través
estudios relevantes identificados de otras fuentes (tesis referida del cual el defraudador obtiene una ventaja ilícita o causa una
por los autores seleccionados de 2003 y otra referencia pérdida ilícita (Levi & Burrows, 2008).
Fig. 1 Diagrama de flujo PRISMA
Tabla 1 Definiciones de fraude de seguros de salud
Definición Estudios Elementos clave
identificadosa
A B C D E
Engaño o tergiversación intencional que hace la persona o entidad sabiendo que la tergiversación (NHCAA, 2018) XXX

podría resultar en un beneficio no autorizado para la persona, entidad u otra parte.
Acto delictivo como violación de la ley civil conforme a la ley. Los comportamientos van desde la tergiversación (Gasquoine & Jordan, 2009) XX XX
intencional de los servicios prestados hasta la documentación inadecuada para Medicare/Medicaid.
Abuso del sistema de una organización con fines de lucro sin que necesariamente tenga consecuencias legales directas, (Aral et al., 2012) XX
mientras que el fraude de prescripción se define como la adquisición ilegal de medicamentos recetados para uso
personal o lucrativo y podría observarse de muchas maneras.
Engaño o tergiversación intencional utilizada para obtener beneficios ilegales. (Joudaki et al., 2015) XXX
Un delito federal grave e incluye la presentación de reclamaciones con la intención de "defraudar". (Dolan & Farmer, 2016) XX X
Cualquier actividad con intención maliciosa que resulte en beneficio personal. (Sheffali y Deepa, 2019) XXX
Total 6 55422
a
Elementos clave identificados:
A. Engaño o tergiversación/Comportamientos B. Intencional
C. Beneficio no autorizado/con fines de lucro/beneficio personal
D. Acto delictivo conforme a la ley/delito federal grave E. Seguro médico/
abuso del sistema
Con base en lo descrito en la Tabla 1, hemos identificado y Para tener una definición única de HIF, hemos integrado
clasificado cinco elementos clave que incorporan las seis nuevamente lo descrito en A, B, C y D, de donde obtuvimos que
definiciones mostradas y, posteriormente, los hemos integrado, “El fraude es un engaño deliberado para obtener ganancias
como se muestra a continuación: injustas o ilegales”, afirmación que es completa mencionado por
descrito en E. Especificamos que la ausencia de uno de los cinco
R. Es engañoso, y las personas involucradas tienden a elementos clave identificados pone en riesgo la definición integral
engañar, mentir, ocultar y manipular la verdad. Cinco de HIF. Finalmente llegamos a la siguiente definición:
definiciones afectan al término “engaño”, que se asocia
a un acto vinculado a la tergiversación y el engaño.
“El fraude de seguros de salud es un acto basado en el
B. Es intencional; El fraude no es el resultado de simples engaño o la tergiversación intencional para obtener beneficios
error o negligencia, pero implica intentos deliberados de ilegales relacionados con la cobertura proporcionada por los
obtener una ventaja ilegal; por lo tanto, induce un curso seguros de salud”.
de acción predeterminado por el perpetrador (Pickett &
Pickett, 2002) 47. Cinco definiciones afectan el término Para ilustrar los elementos que componen la definición de HIF,
“intencional”, que se asocia con un acto deliberado. mostramos la Fig. 2, en la que mostramos la relación que tienen
con sus factores (RQ2) y manifestaciones (RQ3).
C. Obtenga un beneficio, utilidad o ventaja; Usualmente, el
beneficio es económico, lo que implica que hay una
víctima y que la acción produce pérdidas de carácter RQ2: manifestaciones de fraude de seguros de salud
individual, organizacional e incluso nacional. Encontramos que el fraude se manifiesta de múltiples maneras,
recursos. como la prestación de servicios innecesarios, la falsificación de
D. Es ilegal, y algunas definiciones lo describen como un registros, la separación de facturas y la codificación tergiversada.
acto delictivo o delito federal grave. Para establecer un acto Por ello, clasificamos las manifestaciones por actor (Li et al., 2008;
ilegal, debe violar la ley. Algunas prácticas pueden ser Sheffali & Deepa, 2019). En este sentido, presentamos las
legales en algunos países, pero no necesariamente en manifestaciones por parte de a) los prestadores de servicios de
otros; dependerá de las normas y reglamentos salud, incluidos hospitales, laboratorios y profesionales de la
de cada país o estado. salud; b) suscriptores de seguros, incluidos los pacientes; yc)
E. Cobertura de seguro de salud (HIC), tomado de la compañías de seguros de salud públicas o privadas, que incluyen
definición de seguro de salud, nos permite programas subvencionados por el estado.
circunscribir el alcance. Los sinónimos de HIC utilizados son En 23 estudios identificamos 13 manifestaciones de fraude por
“cobertura de salud”, “cobertura de atención médica” y parte del proveedor; las tres manifestaciones más comunes son la
“beneficios de salud” (Elwyn et al., 2000) 48. facturación fantasma basada en reclamos presentados por
Fig. 2 Elementos de la definición de fraude de seguros de salud, sus factores y manifestaciones
servicios médicos no prestados, mencionados en 14 estudios, el contexto de las organizaciones; microambiente, si los
la falsificación de documentos administrativos o clínicos en factores están asociados con características demográficas
10 estudios y la proporción de atención innecesaria en 9 e individuales; y el entorno colaborativo.
estudios. En 16 estudios identificamos siete manifestaciones
de fraude por parte del suscriptor; los tres más frecuentes Identificamos 47 factores que influyen en la ocurrencia
son el fraude de identidad mencionado en 8 estudios, la de fraude de seguros de salud, categorizados en
manipulación de la información de elegibilidad y la macroentorno (6), mesoentorno (15), microentorno (20) y
manipulación de documentos, ambos señalados en 4 colaborativo (6). Para cada estudio, denotamos con signo
estudios. Finalmente, en dos de los estudios se identificaron positivo (+) cuando el factor aumentó el HIF, y con signo
dos manifestaciones de fraude del agente o asegurador: negativo () si el factor redujo el HIF; cuando se utilizaba un
falsas declaraciones de prestaciones o servicios y solo signo, indicaba que el estudio demostró un aporte
falsificación de reembolsos. Cada manifestación se describió teórico o narrativo. Un factor puede mostrar ambos signos
brevemente y se proporcionaron uno o más ejemplos. simultáneamente (+−), lo que significa que su influencia es
Observamos que cada estudio podría contribuir a más de ambivalente. En cambio, un doble signo indicaba que el
una manifestación. Para una mejor comprensión mostramos la Tabla
2. tenía una validación aplicada basada en un método
estudio
de experimentación o cuasi experimentación.
RQ3: factores de fraude al seguro
de salud En este estudio, definimos los factores como
elementos que pueden originar o influir en el HIF. Se pueden Factores del macroentorno
categorizar de múltiples maneras, como por actores: personal Un total de 14 estudios explican 6 factores, 8 estudios se
interno, paciente, intermediario y asegurador (Yusuf, 2010); refieren a normas y reglamentos, 3 estudios a temas
y por entorno: contexto, organización e individuo (Vahdati & económicos, políticos y sociales, y 3 estudios a temas
Yasini, 2015; Vian, 2020), o interno y externo (Akomea culturales. Podemos observar que algunos estudios aplicados
Frimpong et al., 2016). involucran más de un factor. La cultura es el único factor
Estas categorizaciones no consideran la relación entre cada que contribuye a aumentar el HIF (Zourrig et al., 2018); las
categoría, aunque los factores influyen en más de una reglas y regulaciones (Lesch & Baker, 2013) y la geografía
categoría, como en la interacción médicopaciente. Por lo (Man occhia et al., 2012) muestran una influencia
tanto, agregamos una nueva categoría llamada entorno ambivalente, condicionada por el entorno en el que fueron estudiadas.
colaborativo, que incluye factores de interacción entre A nivel teórico se encuentra que la complejidad, la
diferentes categorías, ya sea clasificadas por tipo de actor o infraestructura y las condiciones económicas, políticas y
entorno. Para la presentación de los factores relacionados sociales influyen en el HIF.
con el HIF, consideramos las categorías del macroambiente
si los factores están motivados por influencias externas Factores del mesoambiente
(Lesch & Baker, 2013); mesoentorno, si los factores están Se identificaron 26 estudios que explicaron 15 factores, los
inspirados en factores más referenciados son la auditoría, la supervisión y la
Tabla 2 Manifestación de fraude al seguro de salud por parte del proveedor
Manifestación Descripción (ejemplos) Estudios
por el proveedor
Autorreferencia Un esquema para recomendar pacientes a su propio (Francisco, 2020)

proveedor o a un tercero tiene una relación financiera con el
(a)
originador de la referencia.
Codificar Codificar intencionalmente una declaración de propiedades saludables (Gasquoine & Jordan, 2009; Massi et al., 2020; Palutturi et al., 2019;

con base en un uso inexacto de los códigos para obtener Phillipsen et al., 2008; Sheffali & Deepa, 2019)
mayor (b) valor económico.
No realizados o facturación de servicios no prestados Conocido como facturación fantasma, los reclamos se presentan (Aral et al., 2012; Bauder & Khoshgoftaar, 2020; Bayerstadler et al., 2016;

por servicios médicos, medicamentos, dispositivos Brooks et al., 2012; Dolan & Farmer, 2016; Gasquoine & Jordan, 2009;
médicos que no se entregan al paciente. (c) Jou & Hebenton, 2007; Lee et al. , 2016; Li et al., 2008; Palutturi et al.,
2019; Pérez & Wing, 2019; Phillipsen et al., 2008; Smith et al., 2013;
Yang, 2003)
Falsificar el diagnóstico o el procedimiento Manipulación de procedimientos, diagnósticos, solicitudes, (Gasquoine & Jordan, 2009; Li et al., 2008; Phillipsen et al., 2008; Shin et

para justificar el pago quejas, fechas, frecuencia, duración o descripción de al., 2012; Yang, 2003)
(d)
los servicios prestados.
Solicitar, ofrecer o recibir un soborno Un soborno se define como una ventaja financiera o (Gasquoine & Jordan, 2009; Pérez & Wing, 2019; Sheffali &

de otro tipo ofrecida, otorgada, solicitada o aceptada a Propa, 2019)
cambio de privilegios o trato.(e)
Cargos por desagregación o explosión (se Crear reclamos separados por servicios o suministros que (Bayerstadler et al., 2016; Gasquoine & Jordan, 2009; Li et al., 2008;

supone que los servicios combinados se pagan a deben agruparse. Puede verse como parte de una codificación Manocchia et al., 2012; Palutturi et al., 2019; Perez & Wing, 2019;
una tarifa de grupo) incorrecta, pero varios autores lo mencionan como una Phillipsen et al., 2008; Shin et al. al., 2012)
(F)
forma separada de fraude.
Falsificar certificados médicos, planes de Es manipular documentos (historia clínica, factura, exámenes (Dolan & Farmer, 2016; Gasquoine & Jordan, 2009; Jou & Hebenton, 2007;

tratamiento, registros médicos. clínicos, recetas o certificados), precios y servicios Li et al., 2008 ; Lin et al., 2009; Manocchia et al., 2012; Phillipsen et al.,
para lograr un beneficio económico. (gramo) 2008; Sheffali & Deepa , 2019; VictorriVigneau et al., 2009; Yang, 2003)
Servicios no justificados, Sobreutilización, Brindar atención médica innecesaria o Facturar (Bayerstadler et al., 2016; Dolan & Farmer, 2016; Francis, 2020; Jou &

(h)
Proporcionar cuidados innecesarios procedimientos o servicios más costosos. Hebenton, 2007; Li et al., 2008; Palutturi et al., 2019; Perez & Wing, 2019;
Wan & Shasky, 2012; Yang, 2003)
fraude oportunista, Facturación de servicios prestados por personal no (Aral et al., 2012; Phillipsen et al., 2008; Weiss et al., 2015)

calificado sin credenciales o licencia para dar ese tipo de
(i)
atención.
Repetir facturación o facturar dos veces por el Cobrar más de una vez por el mismo procedimiento, (Dolan y granjero, 2016)

mismo servicio prestado medicamentos y dispositivos médicos, (j) aunque se
administren una sola vez.
Readmisión o admisión Los reingresos se aplican a pacientes hospitalizados que (Palutturi et al., 2019)

requieren tratamiento prolongado (alta administrativamente),
dividiéndolos en dos episodios cuando no son dados de
(k)
alta.
Tipo de habitación Cargo Facturar el coste de la atención de una habitación (Palutturi et al., 2019)

cuya clase de tratamiento es superior a la utilizada por el
(l)
paciente.
Servicios cancelados, Underbilling o “fallos” Involucra la facturación de medicamentos, procedimientos o (Dolan y Farmer, 2016; Palutturi et al., 2019)

como descuentos y cortesías profesionales. servicios previamente planificados pero luego cancelados,
incluye la facturación de descuentos y atenciones
(metro)
profesionales brindadas.
por el suscriptor
Usar el diagnóstico incorrecto para justificar el Los reembolsos médicos se envían completando formularios (Shin et al., 2012)

pago de reclamo por un servicio proporcionado en base a un
diagnóstico. Estos diagnósticos también se pueden
(norte)
manipular.
Manipulación de precios y documentos Es manipular documentos (exámenes clínicos, certificados, (Bayerstadler et al., 2016; Dolan & Farmer, 2016; Lin et al., 2009; Manocchia

receta médica, entre otros) para lograr un beneficio económico. et al., 2012)
(o)
Facturación no realizada por servicios no Los pacientes presentan reclamos falsos solos o en (Ekin et al., 2018; Li et al., 2008 ; Yang, 2003)

prestados connivencia con amigos o profesionales de la salud para cobrar
un reembolso médico fraudulento. (pag)
Fraude oportunista Se trata de un caso de fraude oportunista u ocasional, en el (Ribeiro et al., 2020; Zhou et al., 2016)

que “se aprovecha la realidad de un siniestro para
introducir fraudes preexistentes o
Tabla 2 Manifestación de fraude al seguro de salud por parte del proveedor (Continuación)
Manifestación Descripción (ejemplos) Estudios
(q) daños anteriores”.
El fraude de identidad incluía el uso de Obtener y utilizar la tarjeta de seguro médico de otra persona (Baltussen et al., 2006; Dolan & Farmer, 2016; Goel, 2020; Jator &

empleados fantasmas o fallecidos. para recibir atención médica u otros servicios. Esta Hughley, 2014; Johnson & Nagarur, 2016; Li et al., 2008; Sheffali &
situación puede ocurrir con o sin el conocimiento Deepa, 2019; Shin et al., 2012)
(R)
del propietario.
medico de compras Los pacientes buscan abastecerse de sustancias (Sheffali y Deepa, 2019)

(s)
o drogas controladas.
Falsificar la elegibilidad Los pacientes pueden tergiversar información sobre (Geruso & Rosen, 2015; Li et al., 2008; Sheffali & Deepa, 2019;

ellos mismos o sus dependientes para obtener (t) Yang, 2003)
cobertura médica, que no es elegible.
Por la compañía aseguradora
Falsificación de declaraciones de beneficios o servicios Agente o asegurador que falsifique declaraciones de (Li et al., 2008; Yang, 2003)

beneficios o servicios. (tú)
(v)
Falsificación de reembolsos Agente o asegurador falsificando reembolsos. (Li et al., 2008; Yang, 2003)
a)
Remitir a los pacientes a una clínica, servicio de diagnóstico, hospital, entre otros, con quienes tengan una relación económica; si el referido paga un
comisión, se podría configurar un soborno (Thornton et al., 2015)
b)
Una enfermera codificó CPT 99212 "visita al consultorio centrada en un problema para un paciente" sin antecedentes ni exámenes físicos en el registro médico; ella acaba de recibir un
refuerzo contra el tétanos. La codificación identificó al paciente con dolor de espalda, que el paciente negó, se identificó una codificación de diagnóstico falso (Phillipsen et al., 2008)
C)
La compañía de seguros recibió una factura de USD 600 por el código CPT 93980 (para el escaneo dúplex peneano), USD 300 por el código CPT 54240 (pletismografía peneana),
USD 95 por el código CPT 59504 (por un estudio de conducción nerviosa) y USD 165 por CPT código 99214 E&M (sin antecedentes ni examen detallado). El expediente médico contenía una hoja
de “Perfil Vascular para Evaluación Diagnóstica Gratuita” firmada por el profesional, que consistía en un perfil vascular y biotelemetría del pene (Barrett, 2006 )
d)
La visita de un paciente antes de una vasectomía planificada se facturó como una visita al consultorio CPT 99245 ("nivel 5") que incluía un historial completo, un examen completo,
toma de decisiones médicas altamente complejas, aunque no hubo presión arterial, altura, peso, pulso o respiraciones en la historia clínica. En el mejor de los casos, el registro respalda una
visita preoperatoria de vasectomía centrada en el problema CPT 99241 ("nivel 1"). Además, la tarifa del procedimiento incluye una visita preoperatoria (Phillipsen et al., 2008)
mi)
Los farmacéuticos pueden surtir una receta con una marca específica de medicamentos en lugar de otra que genere una bonificación de la compañía farmacéutica; más allá de
las implicaciones financieras, esto también podría ser perjudicial para la salud del paciente (Rabecs, 2005)
F)
Por lo general, un médico factura las visitas prenatales con el código CPT 81002 (análisis de orina no automatizado y no microscópico); como un servicio en un prenatal o posparto
visita que estaba incluida en el código de “servicio global de maternidad” y otra factura por atención materna y parto de un bebé (Phillipsen et al., 2008) g) Un paciente se quejó de que fue
a la oficina y le dieron “una inyección. ” Su compañía de seguros recibió una factura por atención quirúrgica ambulatoria (USD 360). En otro caso, una enfermera pediátrica y su médico colaborador
facturaron las visitas a la consulta de los padres y hermanos de un niño que fue llevado a consulta por enfermedad. (¡Parecía que encontraron que tanto la enfermedad como la facturación eran
contagiosos!). Ninguno de los padres tenía antecedentes médicos, ni los hermanos registraron visitas o diagnósticos (Phillipsen et al., 2008), y facturación por servicios de soporte vital avanzado
cuando se proporcionó soporte vital esencial (Barrett, 2006) h)
El modelo de pago por servicio significa que los médicos buscan maximizar la cantidad de servicios, lo que significa maximizar su pago (HennigSchmidt et al., 2011); Otro caso, la facturación de
cantidades de medicamentos superiores a las dispensadas; o la facturación de medicamentos de marca cuando se dispensan versiones genéricas menos costosas (Barrett, 2006). Los 'laboratorios
móviles' administran pruebas proporcionadas por proveedores de atención médica que visitan temporalmente centros comerciales o asilos de ancianos; estas pruebas son simples pero se
facturan como pruebas costosas (Borca, 2001)
i)
Un médico facturó una prueba de reposo fetal (servicios profesionales que usan el modificador 26) realizada en la sala de partos de un hospital local por una enfermera, quien le comunicó los
resultados al médico y la paciente fue dada de alta. El médico no redactó ninguna interpretación, ni quedó archivada en la historia clínica del paciente (Phillipsen et al., 2008) j)
Facturación doble/duplicada y aceptación de reembolsos de más de una fuente de pago por el mismo servicio (Dolan & Farmer, 2016)
k)
El paciente ingresó el 22 de enero de 2016 y fue dado de alta el 24 de enero del mismo año, con diagnóstico de tuberculosis y cirrosis hepática; el paciente reingresó el 27 de enero de 2016 y
fue dado de alta el 29 de enero del mismo año con el mismo diagnóstico. En consecuencia, este caso se clasifica como sospechoso (Palutturi et al., 2019)
l)
Muchos pacientes han sido tratados no de acuerdo con su cobertura de clase I o clase II. Por lo tanto, el paciente es tratado a un nivel más bajo (Palutturi et al., 2019)
metro)
La facturación de medicamentos, procedimientos o servicios previamente planificados pero luego cancelados es poco frecuente, pero es posible que se produzca un fraude de este reclamo (Palutturi et al., 2019)
norte)
Un paciente puede hacer afirmaciones basadas en un diagnóstico que no es real (Ogunbanjo & van Bogaert, 2014)
o)
Una persona obtuvo recetas en blanco de una oficina y luego las escaneó en una computadora junto con la firma de un médico genuino, luego usó
las recetas para generar medicamentos de alto costo (Mundy & Chadwick, 2002) p) Una pareja
de Covington, Louisiana, y su compañía se declararon culpables de su papel en un plan para crear, comercializar y operar un programa de reembolso médico fraudulento que defraudó al IRS
y participantes del programa de más de $48 millones (USAOEDLA, 2019) q) Los consumidores asegurados pueden aprovecharse de un accidente o enfermedad
exagerando el monto de la pérdida reclamada o presentando reclamos ficticios (Ribeiro et al., 2020 )
r)
Una persona sin cobertura de salud asume la identidad de una persona con cobertura de seguro para obtener servicios, consultas, procedimientos, diagnósticos
exámenes de apoyo (Plomp & Grijpink, 2011)
s)
Un paciente puede visitar fácilmente a varios médicos para obtener recetas (a menudo varias veces) (Thornton et al., 2015)
t)
Falsificar registros de empleo/elegibilidad para obtener una prima más baja (Liu & Vasarhelyi, 2013)
tu)
Tres ejemplos: i) Un agente de seguros, trata de vender seguros directamente a una persona; normalmente, sólo el empleador puede contratar. ii) el plan no tiene licencia en su estado y el
agente (falsamente) le asegura que la ley federal ERISA exime al plan de la licencia estatal. iii) el plan parece un seguro, pero el agente evita llamarlo “seguro” y en su lugar usa términos evasivos
como “beneficios” (Thornton et al., 2015)
v)
Un administrador externo que procesa reclamos en nombre de Medicare firmó un acuerdo de integridad con el Departamento de Justicia en respuesta a
una serie de acusaciones, incluido el hecho de que realizó pagos incorrectos para la presentación de reclamaciones (Liu & Vasarhelyi, 2013)
control, con 8 estudios, mientras que 6 estudios explican las la influencia de los jefes (Tseng & Kang, 2015) y gGuānxi
características generales del proveedor. Los factores avalados (Tseng, 2016) fomentan el aumento de HIF.
por estudios aplicados que han mostrado influencias a favor de Se ha procedido a un análisis de los 47 factores identificados,
que ocurra el HIF son las características generales del sus correspondientes influencias sustentadas en las
proveedor (Herland et al., 2018; Kang et al., 2010), a favor de contribuciones teóricas o aplicadas al aumento o disminución
la disminución del HIF (Vian, 2020), bivalente (Massi et al., del HIF (Cuadros 3 y 4). También consideramos evaluar la
2020); la gestión y política de denuncias muestran resultados calidad de los 53 estudios (Archivo adicional 4) que respaldan
que contribuyen al HIF (Vian, 2020) y resultados ambivalentes nuestra pregunta RQ3 (Fig. 1). Para una mejor presentación,
(Lesch & Baker, 2013); mientras que la reputación muestra una categorizamos los estudios por su puntuación de calidad: alta
influencia ambivalente (Tseng & Kang, 2015), las auditorías, la (11 a 13), media (7 a 10) y baja (4 a 6); los resultados se
supervisión y el control contribuyen a reducir el HIF (Kang et presentan en la Tabla 5.
al., 2010). Confirmamos que los factores son afectados por otros
Se describió brevemente cada factor macroambiental y factores y dependen de su contexto estudiado y desarrollado.
mesoambiental y se proporcionó una explicación. Podemos En el macroambiente, en la categoría de alta calidad, en cuanto
observar que algunos estudios involucraron más de un factor. a los factores, ningún estudio mostró la influencia sobre el HIF,
Para una mejor comprensión, presentamos la Tabla 3. En la mientras que la geografía presentó la influencia teórica a favor
siguiente sesión, analizamos los estudios según la metodología del HIF, sustentada por un estudio teórico. Por otro lado, si
de calidad propuesta en este trabajo para concretar con mayor analizamos la categoría de calidad media, la cultura contribuye
detalle nuestros hallazgos. a un aumento del fraude avalado por un estudio aplicado (Zour
rig et al., 2018), aun cuando un estudio teórico muestra que
Factores del microambiente disminuye el HIF .
Un total de 35 estudios contribuyeron a explicar 20 factores del
microambiente (ver Tabla 4). Los estudios aplicados muestran En el mesoambiente, en la categoría de alta calidad, los
que los dos factores más referenciados son los medicamentos factores relacionados con la auditoría, supervisión, sanción,
de prescripción y la ética y la moral, ambos con 11 estudios control (Hillerman et al., 2017; Maroun & Solomon, 2014;
cada uno. Otros factores relevantes son los relacionados con Myckowiak, 2009; Smith et al . , 2013 ; Vian et al., 2012), y el
las características demográficas, entre las que destacan el sexo tipo de profesional de la salud, en particular las enfermeras
y la edad, con 4 estudios cada uno. En un estudio realizado en (Goel, 2020), muestra influencia en la reducción de la HIF.
el estado de Florida, EE. UU., encontramos resultados Adicionalmente, las características generales del proveedor
estadísticamente significativos que incentivan el HIF: la región contribuyen a un incremento en el HIF sustentado en dos
occidental, ser mujer, ser blanca, tener seguro de salud, idioma estudios aplicados (Herland et al., 2018; Kang et al., 2010); si
predominantemente inglés, tener una condición sensible a la bien un estudio teórico muestra que el HIF disminuye, este
salud, mayor riesgo futuro de enfermedad, estado de salud estudio también confirma que la falta de políticas y gestión de
(Manocchia et al., 2012). Otro factor que influye positivamente denuncias aumenta el fraude (Wan & Shasky, 2012). En esta
en el HIF es la prescripción, dispensación, costo y consumo de categoría, se ha demostrado que otros factores (historia clínica,
medicamentos (Aral et al., 2012; Herland et al., 2018; Lin et al., responsabilidad del proveedor, mecanismos internos del
2008; Liou et al., 2008; Weiss et al. , 2015). Además, factores proveedor, evaluaciones internas del personal, mecanismos de
relacionados con las percepciones de los usuarios sobre los identificación del paciente, entre otros) contribuyen a la
servicios de salud como la inequidad, la injusticia (Lesch & reducción de la FIS; varios son teóricos o de calidad media o
Baker, 2013), los deducibles altos y el coaseguro (Lammers & baja.
Schiller, 2010) pueden condicionar el HIF.
En cuanto a las actitudes de los ajustadores de siniestros, su En el microambiente, en la categoría de alta calidad, ningún
decisión es voluble y se ha demostrado experimentalmente estudio aplicado ha demostrado una influencia que reduzca el
que es ambigua (Tseng & Kang, 2015). Finalmente, los valores HIF. Mientras que los factores relacionados con tener mayor
que regulan el comportamiento humano, como la ética y la edad para ser engañados (>65), lugar de residencia (Goel,
moral, determinan el fraude. 2020), diagnósticos de pacientes, tratamientos médicos y
quirúrgicos (Liou et al., 2008), medicamentos (Aral et al., 2012 ;
Factores colaborativos Herland et al., 2018; Lin et al., 2008; Liou et al., 2008; Weiss et
Un total de 10 estudios contribuyeron a explicar 6 factores al., 2015), condición de salud crónica (Liou et al., 2008) y
colaborativos (ver Tabla 4), en los que el factor más deducibles y coseguro (Lammers & Schiller , 2010) mostró
referenciado fue la relación entre el proveedor y el paciente, influencia en el aumento del HIF. Sin embargo, otros estudios
con 3 estudios. Relaciones entre el consumidor proveedor, teóricos demostraron que los diagnósticos (Sun et al., 2020) y
proveedor asegurador (Lin et al., 2008), consumidor asegurador los medicamentos reducían el HIF (Haddad Soleymani et al.,
(Manocchia et al., 2012), el
el
registro
medico Características
generales
del
proveedor La
complejidad
de Tabla
3
Factores
macroambientales
y
mesoambientales
que
inciden
en
el
fraude
al
seguro
de
salud
contratos Forma
de
pago
y
disciplina Mecanismos
internos
de Medidas
de
la
autoridad
administrativa Responsabilidad
del
proveedor Factores
mesoambientales Geografía sistemas
de
salud Cultura Infraestructura Condiciones
económicas,
políticas
y
sociales Normas
y
reglamentos
Cada
vez
existen
reglamentos
más
estrictos
para Factores
macroambientales Descripción
El
poder
de
la
historia
clínica
puede
mejorar
la
diligencia
y
el
dominio
de
la
documentación,
lo
que
permite
hablar
de
la
historia
sin
tener
que
decir
una
palabra. Una
parte
esencial
del
contrato
entre
cuantía
se
pacta
en
base
a
la
asunción
de
salud En
la
organización,
algunos
mecanismos
sancionan
las
pautas
dadas
por
las
autoridades
de
salud
influyen
en
el
pago
por
fraude
y
abuso,
incluidos
los
registros
médicos.
fraude
o
abuso
en
los
servicios
de
salud. Los
datos
geográficos
son
útiles
para
la La
complejidad
de
los
sistemas
de
salud
y
sus
esfuerzos
estrategias
de
detección
son
complicados. Determina
la
forma
de
actuar
la
población
y
su
forma
de
interactuar
condiciona
su
comportamiento. recesiones
económicas
y
otras
condiciones
políticas
pueden
condicionar
los
grupos
de
presión,
la
corrupción
y
facilitar
el
fraude.
Las controlar
los
servicios
médicos;
sin
embargo,
la
diversidad
también
aumenta
su
complejidad.
proveedor
y
financiador
donde
el
pago
de
una
gestión
de
riesgos
incluye
honorarios,
modelo
de
pago
y
contratos. Incluye
su
naturaleza
con
o
jurídica
sin
fines
de
lucro,
ubicación,
índice
de
competitividad,
servicios
que
prestan,
horarios,
estadísticas
de
pago,
historial
Si
el
proveedor
mantiene
una
conducta
responsable
en
sus
actuaciones
administrativas
y
médicas.
de
su
producción. particularidades
que
hacen
la
gestión,
prevención
y
detección
de
fraudes
abusos
en
los
servicios
de
salud. Los
nuevos
equipos
y
tecnologías
hacen
que
los
métodos
de
fraude
sean
más
sofisticados
y
complejos. Explicación
(Dolan
&
Farmer,
2016;
Smith
et
al.,
2013) (Myckowiak,
2009) (Jator
&
Hughley,
2014) (Kerschbamer
&
Sutter,
2017) (Ribeiro
et
al.,
2020) (Ribeiro
et
al.,
2020) (Krause,
2013;
Vian
et
al.,
2012) – Contribución
de
los
estudios
(Gasquoine
&
Jordan,
2009) (Kose
et
al.,
2015;
Park
et
al.,
2016;
Shin
et
al.,
2012) (Tseng
y
Kang,
2015) (Bauder
et
al.,
2017;
Herland
et
al.,
2019)
Wang,
2014) (Pérez
&
Wing,
2019; (Kose
et
al.,
2015;
Maroun
&
Solomon,
2014;
Myckowiak,
2009;
Wang,
2014) +
−
(Faux
et
al.,
2019;
Vian
et
al.,
2012) (Brooks
et
al.,
2012) (Brooks
et
al.,
2012) (Ribeiro
et
al.,
2020)
(Musal,
2010) +
Shasky,
2012) (Wan
& –
(Massi
et
al.,
2020) (Manocchia
et
al.,
2012) Panadero,
2013) (Lesch
& +−

(Herland
et
al.,
2018;
Kang
et
al.,
2010) (Zourrig
et
al.,
2018) +
Página 10 de 23 (2021) 9:26 VillegasOrtega et al. Salud y Justicia
Para
cada
estudio,
denotamos
con
signo
positivo
(+)
cuando
el
factor
aumenta
HIF,
y
con
signo
negativo
()
si
el
factor
reduce
el
HIF;
cuando
se
utiliza
un
solo
signo,
indica
que
el
estudio
demostró
un
aporte
teórico
o
narrativo.
Un
factor
puede
mostrar
ambos
signos
simultáneamente
(+
−),
lo
que
significa
su
influencia
es
ambivalente.
En
cambio,
un
doble
signo
indica
que
el
estudio
tiene
una
validación
aplicada
basada
en
un
método
de
experimentación
o
cuasi
experimentación. tipos
de
salud Empleabilidad
y
satisfacción
laboral características
de
facturación Implicación
comercial
La
práctica
médica
está
siendo
ignorada
por Sistema
de
evaluación
del
desempeño
y
la
calidad supervisión,
Auditoría,
sanción
y
control Tabla
3
Factores
macroambientales
y
mesoambientales
que
influyen
en
el
fraude
de
seguros
salud
(Continuación)
profesionales Mecanismos
de
identificación
pacientes Procesos
de
reembolso
y Falta
de
gestión
y
política
de
quejas. Reputación Descripción
Los
profesionales
de
la
salud
son
efectivos
en
la
rotación,
el
ausentismo,
la
motivación
con
su
trabajo
y
la
disminución
de
la
corrupción.
controlar
el
fraude
en
la
atención
médica. El
patrón
de
facturación
los
proveedores,
incluida
la
duración
de
los
procedimientos
médicos
o
el
tratamiento
de
condiciones
médicas
complejas. La
complejidad
de
la
gestión
administrativa,
financiera
y
de
beneficios
y
su
case
mix
condicionan
la
primera
línea
de
reclamos consideraciones
comerciales
que
podrían
pasar
por
alto
el
fraude. Opinión,
idea
o
concepto
que
las
personas
tienen
sobre
un
prestador
de
servicios
salud. Un
sistema
adecuado
contribuye
a
la
calidad
de
la
toma
de
decisiones,
la
retroalimentación,
la
dependencia
de
los
empleados
y
minimiza
la
posibilidad
de
fraude. mitigar
el
fraude,
abuso
o
la
corrupción.
La
sanción
y
el
miedo
a
la
sanción
también
son
considerados
en
este
factor.
La
satisfacción
de
los
empleados
reduce
el
personal.
Políticas
y
procedimientos
de
identificación,
incluida
la
biometría. gestión. Explicación
(Jator
&
Hughley,
2014) (Lee
et
al.,
2016) (Konijn
et
al.,
2015) (Kerschbamer
&
Sutter,
2017) (Hillerman
et
al.,
2017;
Maroun
&
Solomon,
2014;
Myckowiak,
2009;
Smith
et
al.,
2013;
Vian
et
al.,
de
los
estudios
(Lee
et
al.,
2016) (Kerschbamer
&
Sutter,
2017) (Bourgeon
y
Picard,
2014;
Dionne
et
al.,
2009) +
−
(Brooks
et
al.,
2012) (Hillerman
et
al.,
Kerschbamer
y
2017;
Sutter,
2017) +
(Goel,
2020) (Kang
et
al.,
2010) –
Panadero,
2013) (Lesch
& Kang,
2015) (Tseng
y +−

Shasky,
2012) (Wan
& +
Factores
microambientales Descripción Tabla
4
Factores
microambientales
y
colaborativos
que
influyen
en
el
fraude
de
seguros
salud
Ética
y
moral Riesgo
de
enfermedad
condición
de
salud
crónica medicamentos Especialidades Tratamientos
médicos
y
quirúrgicos Diagnóstico Idioma
inglés
predominante Características
demográficas
El
mercado
de
seguros
salud
no
es
inmune
a
(Tseng,
2016) Se
considera
la
puntuación
de
riesgo
enfermedad. La
condición
de
salud
podría
condicionar
el
fraude,
incluye
condiciones
crónicas
raras
y
huérfanas. La
prescripción
médica,
la
dispensación,
el
costo
y
consumo
son
variables
de
análisis
que
pueden
condicionar
la
colusión
u
otras
formas
de
fraude
y
abuso
médico. Especialidades
médicas
u
otras
relacionadas
con
la
salud. Los
procedimientos
médicos,
el
tratamiento
y
las
decisiones
quirúrgicas
pueden
volverse
complejos
y
especializados,
lo
que
podría
ocultar
el
fraude. utilizados
para
prevenir
y
detectar
fraudes
abusos
El
diagnóstico
de
los
pacientes
es
uno
de
los
principales
datos
que
se
producen
en
los
proveedores
de
salud,
que
es
y
determina
el
riesgo
futuro
de
enfermar. En
ciudades
donde
se
hablan
varios
idiomas,
el
idioma
predominante
puede
influir
en
HIF. han
asegurado
casado,
estado
civil sexo
mujer
Lugar
de
residencia:
estados
más
urbanizados Raza
blanca
predominante más
Afecta
a
adultos
y
ancianos. Explicación
(Haddad
Soleymani
et
al.,
2018;
Sun
et
al.,
2020;
Victorri
Vigneau
et
al.,
2009) (Sol
et
al.,
de
los
estudios
(Bourgeon
y
Picard,
2014; (Bauder
et
al.,
2017) (Zhou
et
al.,
2016) +
−
(Ribeiro
et
al.,
2020)
(Duszak
&
(Lesch
& (Kose
et
al.,
2015;
Shin
et
al.,
2012) (Shin
et
al.,
2012) (Hillerman
et
al.,
2017) (Manocchia
et
al.,
2012;
Shin
et
al.,
2012) (Musal,
2010;
Ribeiro
et
al.,
2020) (Timofeyev
&
Busalaeva,
2019;
Zhou
et
al.,
2016) (Musal,
2010;
Zhou
et
al.,
2016) +
(Manocchia
et
al.,
2012) –
Nagarur,
2016) (Johnson
y yjohnson (Herland
et
al.,
2020;
Nagarur,
2016) (Lee
et
al.,
2020) (Johnson
&
Nagarur,
2016;
Massi
et
al.,
2020;
Park
et
al.,
2016) Panadero,
2013) (Lesch
& Panadero,
2013) (Lesch
& +−

(Manocchia
et
al.,
2012) (Liou
et
al.,
2008) (Aral
et
al.,
2012;
Herland
et
al.,
2018;
Lin
et
al.,
2008;
Liou
et
al.,
2008;
Weiss
et
al.,
2015) Manocchia
et
al.,
2012)
(Liou
et
al.,
2008; (Liou
et
al.,
2008) (Manocchia
et
al.,
2012) (Manocchia
et
al.,
2012) (Goel,
2020) (Manocchia
et
al.,
2012) (Goel,
2020) (Manocchia
et
al.,
2012) +
Factores
colaborativos Descripción Tabla
4
Factores
microambientales
y
de
colaboración
que
influyen
en
el
fraude
de
seguros
salud
(Continuación)
La
influencia
de Relación
entre
el
consumidor
y
asegurador La
complicidad
y
el
asegurador situación coseguro Fortalecimiento
de
capacidades La
decisión
de
los
ajustadores de
Asimetría
la
información Percepción
de
inequidad
e
injusticia
jefes Relación
entre
el
proveedor
el
consumidor
y
el entre
el
proveedor Relación
entre
el
profesional
y
el
paciente
la
salud Mala
economica Deducibles
altos
y
Los
suelen
influir
jefes
en
las
decisiones
del
personal
para
modificar
su
comportamiento,
por Se
asocia
al
fraude
una
mayor
interacción
entre
el
consumidor
y
la
aseguradora
a
través
de
denuncias
o
llamadas. Las
tarifas
pactadas
entre
prestadores
y
demanda
de
servicios
salud.
El
elevado
número
de
pacientes
por
proveedor
podría
ocultar
la profesional
y
el
paciente
pueden
influir
La
familiaridad
que
existe
entre
el
fraude
y
abuso
de
la
salud. Una
mala
situación
económica
genera El
deducible
es
un
pago
fijo
antes
de
los
gastos,
mientras
que
el
coseguro
es
un
porcentaje
del
costo
de
la
atención.
son
Ambos
contrato
de
plan
de
pago
de
bolsillo. Formación,
seminarios. La
información
asimétrica
ocurre
cuando
uno
de
los
actores
no
tiene
la
misma
adoptada
por
los
diferentes
actores
y
su
La
persona
que
puede
decidir
cuándo
se
aprueba
o
desaprueba
un
arreglo
es
uno
de
los
factores
más
decisivos. La
dinámica
relacional
produce
una
percepción
de
injusticia
o
inequidad. procesos
intrapersonales
como
la
ética
y
la
oferta
de
riesgos
morales,
que
pueden
influir
en
las
posiciones
de
los
actores
y
en
su
comportamiento.
Las
relaciones
entre
consumidores
y
proveedores
podrían
generar
una
posibilidad
excesiva
de
HIF. Las
aseguradoras
suelen
aumentar
las
primas,
los
deducibles
y
los
coseguros. seguro
que
cubre
los
pagos
elegibles
restantes
y
depende
de
la
presión
del
seguro
de
salud,
lo
que
puede
causar
fraude. información,
esto
se
refleja
en
los
comportamientos
de
los
procesos
de
facturación. Explicación
(Myckowiak,
2009) (Ribeiro
et
al.,
de
los
estudios
(Wang
et
al.,
2017) Dionne
et
al.,
2009;
Jou
y
Hebenton,
2007;
Kumar
et
al.,
2011;
Tseng
y
Kang,
2015;
Wang,
2014;
Zhou
et
al.,
2016) +
−
(Musal,
2010;
Shin
et
al.,
2012) (Bayerstadler
et
al.,
2016) (Wan
y
Shasky,
2012) (Ribeiro
et
al.,
2020) (Kerschbamer
&
Sutter,
2017;
Kumar
et
al.,
2011;
Ribeiro
et
al.,
2020;
Zhou
et
al.,
2016) +
Duszak,
2011) –
Panadero,
2013) (Lesch
& Kang,
2015) (Tseng
y Panadero,
2013) (Lesch
& Panadero,
2013) +−

(Tseng
y
Kang,
2015) (Manocchia
et
al.,
2012) (Lin
et
al.,
2008) (Lin
et
al.,
2008) (Lammers
y
Schiller,
2010) +
Para
cada
estudio,
denotamos
con
signo
positivo
(+)
cuando
el
factor
aumenta
HIF,
y
con
signo
negativo
()
si
el
factor
reduce
el
HIF;
cuando
se
utiliza
un
solo
signo,
indica
que
el
estudio
demostró
un
aporte
teórico
o
narrativo.
Un
factor
puede
mostrar
ambos
signos
simultáneamente
(+
−),
lo
que
significa
su
influencia
es
ambivalente.
En
cambio,
un
doble
signo
indica
que
el
estudio
tiene
una
validación
aplicada
basada
en
un
método
de
experimentación
o
cuasi
experimentación. Descripción Tabla
4
Factores
microambientales
y
de
colaboración
que
influyen
en
el
fraude
de
seguros
salud
(Continuación)
El
guānxi
entre
vendedores
de
seguros
y
clientes
Estas
conexiones
pueden
expresarse
en
actitudes,
intenciones
o
percepciones. Guānxi
se
refiere
a
las
conexiones
y
relaciones
sociales
duraderas
que
una
persona
en
China
usa
para
intercambiar
favores
con
un
propósito
específico. ejemplo,
los
procesos
relacionados
con
la
aprobación
de
reclamaciones
médicas. Explicación
– Contribución
de
los
estudios
+
−
+
–
+−

(Tseng,
2016) +
Tabla 5 Estudios que identifican factores según su valoración de la calidad
Calidad de los estudios
Alto [11–13] Medio[7–10] Bajo[4–6]
Factores Aportes de los estudios – +− + – ++ − ++ – +− + – ++ − ++ – +− + ++ −
Factores macroambientales
1. Normas y reglamentos
•••
• • ••
•
2. Condiciones económicas, políticas y sociales
•
• •

3. Infraestructura

•
4. Cultura •
•
•

5. La complejidad de los sistemas de salud

••

6. Geografía
•
•
Factores mesoambientales
7. Características generales del proveedor
•
•• •••

8. Responsabilidad del prestador •

9. Medidas de la autoridad administrativa
•
•

10. Mecanismos internos de disciplina •

11. Forma de pago y contratos
•••

12. La historia clínica • •

•

13. Auditoría, supervisión, sanción y control • • • •••

• •

14. Sistema de evaluación del desempeño y la calidad •

15. Reputación
• •

16. Implicación comercial •

17. Falta de gestión y política de quejas •
• •

18. Procesos de reembolso y características de facturación
•
Tabla 5 Estudios que identifican factores según su valoración de la calidad (Continuación)
Alto [11–13] Medio[7–10] Bajo[4–6]
• •

19. Empleabilidad y satisfacción laboral

•
20. Mecanismos de identificación de pacientes •

21. Tipos de profesionales de la salud (enfermera) •

Factores microambientales

22. Sexo
•
• • •

23. Edad
• •
••
24. Raza predominante
•
25. Estado civil
•

26. Lugar de residencia
•
• •

27. Tienen la condición de asegurado
•

28. Idioma predominante
•
29. Diagnóstico •
••••
• •
30. Tratamientos médicos y quirúrgicos
•
• •
•

31. Especialidades
• ••
•
32. Medicamentos •••
••••••
••
33. Estado de salud crónico •

•

34. Riesgo futuro de enfermedad
•
35. Ética y moral • •
•• •• • •••

•
36. Percepción de inequidad e injusticia •
•

37. Asimetría de la información

••• •

38. La decisión de los ajustadores
Tabla 5 Estudios que identifican factores según su valoración de la calidad (Continuación)
Alto [11–13] Medio[7–10] Bajo[4–6]

•
39. Fortalecimiento de capacidades •

40. Deducibles y coseguro
•
41. Situación económica

•
Factores colaborativos
42. Relación entre el profesional de la salud y el paciente
•
•

43. La complicidad entre el proveedor y el asegurador
•
•

44. Relación entre el consumidor y el proveedor
•
••

45. Relación entre el consumidor y el asegurador
•
•
46. La influencia de los jefes
•

47. El guānxi entre vendedores de seguros y clientes
•
Para cada estudio (•), denotamos con signo positivo (+) cuando el factor aumenta el HIF, y con signo negativo (−) si el factor reduce el HIF; cuando se utiliza un solo
signo, indica que el estudio demostró un aporte teórico o narrativo. Un factor puede mostrar ambos signos simultáneamente (+−), lo que significa que su influencia es
ambivalente. En cambio, un doble signo indica que el estudio tiene una validación aplicada basada en un método de experimentación o cuasi experimentación.
2018; Sun et al., 2020; VictorriVigneau et al., 2009). Definición de
Es importante mencionar el factor relacionado con la ética y fraude La definición de HIF que hemos encontrado está
la moral, que ha mostrado un aporte teórico y aplicado para relacionada con la definición general de fraude de seguros
la reducción del FIS. dada por la Asociación Internacional de Supervisores de
En la categoría de ambiente colaborativo de alta calidad, Seguros (IAIS), que define el fraude como un acto destinado
la relación proveedorasegurador (Lin et al., 2008), la relación a obtener una ventaja deshonesta (IAIS, 2011) . De igual
consumidorproveedor (Lin et al., 2008) y la influencia de los forma, la organización no gubernamental Transparency
jefes (Tseng & Kang, 2015); aumento del FIH. Asimismo, en International define el fraude como un delito penal o civil que
la categoría de calidad media, la relación consumidor consiste en engañar intencionalmente a alguien para obtener
asegurador (Manocchia et al., 2012), el Guānxi (Tseng, una ventaja injusta o ilegal (financiera, política o de otro tipo)
2016), mostró influencia en el aumento del HIF. (Transparency International, 2017) . En este mismo sentido,
otros autores determinan el fraude minero como un engaño
delictivo para generar ganancias financieras ilícitas
Discusión (Steinmeier, 2016). Asimismo, Onwubiko especifica el
Analizamos 67 estudios primarios desde enero de 2006 hasta concepto de fraude como un delito penal, acto ilegal,
julio de 2020, incluidas definiciones, manifestaciones y intencional, deliberado, caracterizado por el engaño, el
factores de HIF. Nuestros hallazgos identificaron 6 definiciones encubrimiento, la violación de la confianza o el uso de medios
teóricas, 22 manifestaciones (13 del proveedor, 7 del deshonestos, que puede causar lesiones o daños materiales
asegurador y 2 del asegurador) y 47 factores categorizados (Onwubiko, 2020) . Además, nuestra definición de HIF incluye
en macroambiente (6), mesoambiente (15), microambiente la dada por Yusuf et al.: «... es la que cubre los pagos de
(20) y colaborativo (6). ). beneficios como consecuencia de una enfermedad o lesión, incluye seguros
gastos, invalidez o muerte accidental y desmembramiento» (Yusuf de facturación Son más complejos de detectar y separar la
& Ajemunigbohun, 2015). El HIS también identifica una institución o intencionalidad del error. En este punto, los expertos deben hacer
programa que ayuda a pagar los gastos médicos, ya sea a través de grandes esfuerzos para desarrollar herramientas o estrategias
un seguro médico privado, un seguro social o un programa de rentables para separar y reconocer la intención del proveedor.
bienestar social financiado por el gobierno (Brooks et al., 2017) . Por otro lado, apreciamos que algunas manifestaciones carecen
de estudios, como la autorreferencia, manifestación generalizada y
Con la definición de HIF, buscamos disipar la omisión de una de conocimiento público, llegando incluso a ser una práctica común
definición estándar y resaltar la variabilidad de sus elementos, lo que en HS. Este fenómeno se explica por tener una cultura permisiva al
potencialmente contribuirá a identificar mejor las características del fraude, donde la ética y la moral son muchas veces soslayadas por
fraude, sus causas (factores), manifestaciones, consecuencias y intereses económicos, falta de pacientes que denunciar y legislación
delimitar las diferencias con el abuso. , y el error. En general, el laxa. De las manifestaciones del HIF del suscriptor encontramos con
término abuso se utiliza para definir las prácticas de los proveedores mayor frecuencia la suplantación de identidad, la que se aprovecha
que resultan en costos innecesarios; estas actividades no constituyen de la ausencia o ineficacia de los controles, y la que manifiesta
fraude porque son legales (Gasquoine & Jordan, 2009). Asimismo, el intencionalidad y engaño.
error no es intencional, por lo que no constituye fraude (Brooks et al.,
2017). Estas diferencias hacen más compleja la identificación del HIF. Sin embargo, hay poca evidencia de la manifestación HIF definida
como “Doctor Shopping” ya que se confunde con abuso, lo que
dependerá de la regulación. Una característica de las manifestaciones
del HIF de las aseguradoras es que no visibilizan el fraude ya que las
Sin embargo, los marcos legales se refieren al fraude como un organizaciones prefieren separar al defraudador protegiendo
“pantano conceptual” (Green, 2007). La definición de HIF depende silenciosamente el riesgo reputacional.
del marco legal y la normatividad del país o de cada estado, por lo
que las mismas prácticas pueden ser legales o ilegales dependiendo
de su normativa. En los EE. UU., el HIF está altamente regulado con Fraude de
leyes como el estatuto Federal False Claims Act (31 USC 3279) factores En cuanto a los factores, hemos identificado que pueden
FCA y el AntiKickback Statute (42 USC 1320 a 7) aumentar o disminuir el HIF. Además, estos factores se interrelacionan
de diversas maneras, constituyendo una red compleja cuyo
AKS., Physician Selfrederal Law (42 USC 1395nn) StarK, Health comportamiento en el tiempo puede, en cierta medida, ser
Insurance Portability and Accountability ACT de 1996HIPAA impredecible, contradictorio y ambiguo.
(Myckowiak, 2009 ), mientras que en otros países carecen de Según Brugé et al., «... el principal problema radica en el contraste
regulación; por lo que no podría constituirse en HIF. entre la sencillez de nuestras administraciones y la complejidad de
los problemas a resolver; el modus operandi administrativo clásico
La definición de HIF se hace tangible a través de sus consiste en simplificar los problemas reduciéndolos a un campo
manifestaciones, que se han agrupado en tres categorías: proveedor, especializado...»; Esto explica por qué nuestros resultados muestran
suscriptor y asegurador. En cualquier categoría, la manifestación el mismo factor con influencia ambivalente, lo que confirma la
debe cumplir con la definición de HIF y mostrar intencionalidad por sensibilidad de los factores (Brugué et al., 2015).
parte del perpetrador para obtener algún beneficio. El acto de
defraudación es consciente y se evidencia día a día en la auto Los resultados de la Tabla 5 compararon las Tablas 3 y 4, teniendo
remisión de pacientes, la prestación de cuidados innecesarios o la en cuenta la evaluación de la calidad de los estudios 5; con el fin de
tergiversación de documentos clínicos y administrativos. Sin verificar si los resultados encontrados inicialmente mantienen una
embargo, a la hora de la prueba, suelen argumentar deficiencias en influencia en el HIF después de considerar solo estudios de calidad
los suministros, material médico, stock, en el número de profesionales alta y media y excluir los resultados ambivalentes; y encontramos
o sostienen que los equipos están dañados o en mantenimiento, dentro de los factores del macroentorno que las normas y
eludiendo así las verdaderas intenciones que tienen como autores. regulaciones confirman un aumento del fraude (Ribeiro et al., 2020)
así como la geografía (Musal, 2010). Sin embargo, las condiciones
económicas, políticas y sociales confirman una disminución del
fraude (Ribeiro et al., 2020).
Manifestación de fraude Por otro lado, la infraestructura (Brooks et al., 2012), la complejidad
Las manifestaciones más estudiadas están relacionadas con el de los sistemas de salud (Vian et al., 2012) (Faux et al., 2019) pierden
proveedor, como reclamos fantasma, manipulación de documentos y influencia a favor de incrementar el HIF. Todo ello, apoyado en
cuidados innecesarios, donde el engaño y la tergiversación intencional estudios teóricos. Además, con resultados mixtos, encontramos que
son los más evidentes. la cultura mantiene los resultados relativos a HIF (Ribeiro et al., 2020;
Mientras que en otras manifestaciones como la codificación, la Zourrig et al., 2018).
facturación de servicios prestados por personal no calificado y la duplicación
Asimismo, al continuar con la verificación de los resultados condición aumentan la probabilidad de fraude, (Liou et al.,
de los factores mesoambientales, considerando solo estudios 2008; Manocchia et al., 2012; Hillerman et al., 2017). Además,
de calidad alta y media, analizamos que las características las especialidades médicas y la mala situación económica
generales del proveedor, sustentadas en estudios aplicados, confirman un aumento del fraude, avalado por un estudio
confirman los resultados ambivalentes (Herland et al., 2018; aplicado (Shin et al., 2012). Asimismo, la influencia de las
Kang et al., 2010; Wan & Shasky, 2012). El Método de pago y drogas confirma resultados aplicados que incentivan el HIF
los contratos también muestran resultados ambivalentes y (Aral et al., 2012; Herland et al., 2018; Lin et al., 2008; Liou et
pierden su influencia en el HIF. La responsabilidad del al., 2008; Weiss et al., 2015) , Dos estudios aplicados confirman
proveedor (Kerschbamer & Sutter, 2017), las medidas de la que los tratamientos médicos y quirúrgicos aumentan la
autoridad administrativa (Jator & Hughley, 2014), y los probabilidad de fraude (Liou et al., 2008; Manocchia et al.,
mecanismos internos de disciplina (Myckowiak, 2009), el 2012). Otro estudio teórico confirma esta afirmación (Hillerman
sistema de evaluación del desempeño y la calidad (Kerschbamer et al., 2017). Adicionalmente, la percepción de inequidad e
& Sutter, 2017), la implicación comercial (Konijn et al., 2015), injusticia sustentada en un estudio teórico (Ribeiro et al., 2020)
la empleabilidad y satisfacción con su trabajo (Brooks et al., y la asimetría de la información sustentada en tres estudios
2012), mecanismos de identificación del paciente (Jator & aplicados (Kumar et al., 2011; Ribeiro et al., 2020; Zhou et al.
Hughley, 2014); pierden su influencia a favor de la reducción al., 2016) confirman una disminución del fraude. Asimismo,
del fraude, todo sustentado en estudios teóricos. La reputación para las decisiones de los ajustadores, la reputación sólo
solo muestra resultados ambivalentes y pierde su influencia. arroja resultados ambivalentes. Además, el desarrollo de
Adicionalmente, los procesos de reembolso y las características capacidades muestra resultados a favor de la reducción del
de facturación (Hillerman et al., 2017) confirman un incremento HIF y pierde influencia. Asimismo, los altos deducibles y
en el HIF. coaseguros, sustentados en un estudio aplicado, confirman el
Asimismo, la gestión y política de Carencias de Quejas incremento al HIF (Lammers & Schiller, 2010).
confirma el aumento de HIF (Wan & Shasky, 2012) aun cuando
otro estudio teórico se opone a esta afirmación (Lee et al., En cuanto al entorno colaborativo, hemos podido comprobar
2016). Un hallazgo importante es la fiscalización, supervisión, que la relación entre el profesional sanitario y el paciente
sanción y control, sustentado en un estudio aplicado (Kang et confirma un aumento del HIF (Shin et al., 2012). Un estudio
al., 2010) y dos estudios teóricos (Hillerman et al., 2017; Smith aplicado confirma una fuerte relación entre el proveedor y la
et al., 2013). El papel de las enfermeras, avalado por un aseguradora y que aumentan la probabilidad de fraude (Lin et
estudio aplicado (Goel, 2020), confirma su contribución a la al., 2008), y un estudio teórico confirma esta afirmación
reducción del fraude. (Bayerstadler et al., 2016). Un estudio aplicado confirma que
Finalmente, la historia clínica avalada por un estudio teórico una fuerte relación entre el consumidor y el proveedor aumenta
(Smith et al., 2013) confirma una disminución del HIF. la probabilidad de HIF (Lin et al., 2008). Otros dos estudios
Al interpretar los resultados de los factores del microentorno, teóricos confirman esta afirmación (Musal, 2010; Shin et al.,
verificamos que un estudio aplicado confirma que ser mujer y 2012). La relación consumidor asegurador, la influencia de
el riesgo de enfermarse aumentan la probabilidad de fraude los jefes (Tseng & Kang, 2015), y Guānxi (Tseng, 2016) son
(Manocchia et al., 2012) ; cabe mencionar que la proporción sustentados por estudios aplicados, confirman el aumento de
de mujeres que buscan atención médica es mayor que la de HIF.
hombres. Asimismo, un estudio aplicado confirma que la
participación de adultos mayores de 65 años aumenta la
probabilidad de fraude (Goel, 2020), y otros estudios teóricos
lo confirman (Timofeyev & Busalaeva, 2019; Zhou et al., 2016). Limitaciones
Asimismo, estar casado mantiene resultados mixtos (Zhou et En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, algunas
al., 2016) en relación con el HIF. Además, la raza blanca merecen especial atención. En cuanto al diseño, podemos
predominante (Manocchia et al., 2012), y el lugar de residencia mencionar los sesgos de selección que no incluyeron
en zonas más urbanizadas (Goel, 2020), confirman el conferencias, afiches, editoriales, cartas, erratas y literatura
incremento de HIF con base en estudios aplicados; otros gris; sin embargo, incluimos la evidencia más relevante de
estudios teóricos confirman este hallazgo (Musal, 2010; Ribeiro revistas indexadas. Asimismo, se puede atribuir otro sesgo a
et al., 2020). Asimismo, contar con un seguro de salud, hablar la búsqueda limitada, que va desde el 1 de enero de 2006
un idioma oficial del país con base en un estudio aplicado hasta el 31 de julio de 2020, lo que se justifica por las normas
aumenta el HIF (Manocchia et al., 2012). Asimismo, la de sanción por fraude que se dieron a partir de 2006. A pesar
influencia de los diagnósticos confirma un resultado aplicado de las limitaciones, los resultados del estudio revelan un
que favorece el HIF (Liou et al., 2008). esfuerzo por disipar el concepto de HIF, reconocer sus
Dos estudios aplicados y un estudio teórico confirman que manifestaciones y principalmente identificar sus factores
los tratamientos médicos y quirúrgicos y la salud crónica subyacentes, que pueden influir positiva o negativamente en el fraude. Los res
tienen implicaciones importantes, ya que buscamos implementar Asociación contra el Fraude en el Cuidado de la Salud; SJR: Clasificación de la revista SCImago;
intervenciones efectivas que hasta la fecha nos han eludido. TPA: Un tercero administrador; EE.UU.: Estados Unidos de América; WoS: Web de la ciencia
Conclusión
Información complementaria La versión en línea
En cuanto a la definición de HIF que proponemos es “un acto contiene material complementario disponible en https://doi. org/10.1186/s40352021001493.
basado en el engaño o tergiversación intencional para obtener
beneficios ilegales sobre la cobertura que brinda el seguro de
Archivo adicional 1. Lista de verificación de Scoping Reviews (PRISMAScR). Este
salud”, lo que nos brinda el sustento teórico que enfatiza sus archivo contiene detalles de los elementos de informe preferidos para las revisiones
elementos esenciales. sistemáticas y la extensión de metanálisis para la lista de verificación de revisiones de alcance (PRISMAScR).
Creemos que esto lo distinguirá del abuso, la corrupción o el Archivo adicional 2. Estrategia de búsqueda completa y características de los estudios
error. Es evidente el carácter multifactorial de la HIF, así como incluidos. Este archivo contiene detalles de la estrategia de búsqueda completa en las siete
fuentes de información consultadas.
las características particulares de sus manifestaciones, las cuales
Archivo adicional 3. Matriz de Excel. Este archivo contiene detalles de todos los estudios
están sujetas a su definición y pueden diferir de un país a otro procesados.
según su marco regulatorio y el alcance de la cobertura de salud Archivo adicional 4. Puntuación de calidad de los estudios incluidos. Este archivo contiene
brindada. La identificación de los factores y su influencia permitirá detalles de los cuatro factores de evaluación de calidad para cada uno de los 67 estudios
incluidos en el análisis.
cualquier intento posterior de proponer prácticas que mitiguen el
HIF.
Agradecimientos No
Los factores que han mostrado fortaleza en la reducción del aplicable.
fraude son la fiscalización, seguimiento, sanción y control, el rol
de las enfermeras (apoyado en estudios aplicados), la economía, Contribuciones de los autores
la política y las condiciones sociales, el historial médico y la JVO conceptualizó el estudio y diseñó la revisión de alcance, planificó las estrategias de búsqueda,
llevó a cabo la selección, la extracción de los estudios, examinó y evaluó la calidad de los
implicación comercial (apoyado en estudios aplicados). los artículos, el análisis de datos, escribió el primer borrador del artículo de revisión, escribió el
estudios teóricos). Por otro lado, los factores que han mostrado manuscrito, aprobó la versión final del manuscrito y acepta la responsabilidad por todo el contenido
fortaleza en cuanto al aumento del fraude son el sexo, la edad, la del artículo. LBB realizó el análisis formal, evaluó la calidad de los artículos y la redacción del primer
borrador original, aceptó la versión final y aceptó la responsabilidad por todo el contenido del
raza predominante, tener seguro médico, lugar de residencia, artículo. DM conceptualizó el estudio y diseñó la revisión de alcance, planificó las estrategias de
tratamientos médicos y quirúrgicos, condiciones crónicas de salud, búsqueda, realizó la selección, la extracción de los estudios, examinó y evaluó la calidad
riesgo de enfermedad, deducibles y coaseguros, la complicidad de los artículos, analizó los datos, escribió el primer borrador del artículo de revisión, revisó el
manuscrito, aprobó la versión final del manuscrito y acepta la responsabilidad por todo el
entre el proveedor y el asegurador, la relación entre el proveedor contenido del artículo. El(los) autor(es) leyeron y aprobaron el manuscrito final.
y el consumidor, la relación entre el consumidor y el asegurador,
la influencia de los patrones y el Guanxi, (apoyado en estudios
aplicados), la geografía, los procesos de reembolso y facturación
características, asimetría de información y mala situación
económica del paciente (apoyado en estudios teóricos).
Financiamiento Dirección de Investigación de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
B0132021.
Con base en nuestros resultados, recomendamos que futuras Disponibilidad de datos y materiales Los datos
investigaciones que exploren HIF busquen las relaciones entre que respaldan el análisis de este trabajo y los archivos adicionales se pueden encontrar en el
documento principal.
los factores y sus manifestaciones. Asimismo, sugerimos evaluar
la relación entre los factores y las propias teorías del fraude,
desarrollar métodos computacionales que identifiquen los factores, Declaraciones
identificar los costos generados y su impacto en el HS, y proponer Aprobación ética y consentimiento de los participantes No
e implementar prácticas que mitiguen los factores positivos y aplica.
potencien los negativos. . Todo ello con el fin de ayudar a su
detección y prevención con un enfoque integral. Consentimiento para publicación
No aplica.
Conflicto de intereses JVO
abreviaturas y LBB trabajan actualmente en una entidad gubernamental, la Superintendencia
ACM: Asociación de Maquinaria de Computación; CPT: Terminología procesal actual; Nacional de Salud de Perú.
E&M: Códigos de Evaluación y Gestión;
EconPapers: documentos de trabajo económicos; ERISA: La Jubilación del Empleado Detalles del autor 1
Ley de Seguridad de Ingresos de 1974; HIF: fraude de seguros de salud; HIC: Cobertura Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Av. Germán Amezaga 375, 15081 Lima, Perú.
2
de seguro de salud; SA: Sistemas de salud; IAIS: Asociación Internacional de Universidad Escuela Superior de Administracion y
3
Supervisores de Seguros; IRS: Servicio de Impuestos Internos, el gobierno federal de los Estados Negocios, Lima, Perú. de Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Facultad
Unidos; MeSH: Encabezamientos de temas médicos; NHCAA: Nacional Ciencias de la Salud, Lima, Perú.
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Engaño o tergiversación intencional que hace la persona o entidad sabiendo que la tergiversación (NHCAA, 2018) XXX

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Autorreferencia Un esquema para recomendar pacientes a su propio (Francisco, 2020)

Codificar Codificar intencionalmente una declaración de propiedades saludables (Gasquoine & Jordan, 2009; Massi et al., 2020; Palutturi et al., 2019;

No realizados o facturación de servicios no prestados Conocido como facturación fantasma, los reclamos se presentan (Aral et al., 2012; Bauder & Khoshgoftaar, 2020; Bayerstadler et al., 2016;

Falsificar el diagnóstico o el procedimiento Manipulación de procedimientos, diagnósticos, solicitudes, (Gasquoine & Jordan, 2009; Li et al., 2008; Phillipsen et al., 2008; Shin et

Solicitar, ofrecer o recibir un soborno Un soborno se define como una ventaja financiera o (Gasquoine & Jordan, 2009; Pérez & Wing, 2019; Sheffali &

Cargos por desagregación o explosión (se Crear reclamos separados por servicios o suministros que (Bayerstadler et al., 2016; Gasquoine & Jordan, 2009; Li et al., 2008;

Falsificar certificados médicos, planes de Es manipular documentos (historia clínica, factura, exámenes (Dolan & Farmer, 2016; Gasquoine & Jordan, 2009; Jou & Hebenton, 2007;

Servicios no justificados, Sobreutilización, Brindar atención médica innecesaria o Facturar (Bayerstadler et al., 2016; Dolan & Farmer, 2016; Francis, 2020; Jou &

fraude oportunista, Facturación de servicios prestados por personal no (Aral et al., 2012; Phillipsen et al., 2008; Weiss et al., 2015)

Repetir facturación o facturar dos veces por el Cobrar más de una vez por el mismo procedimiento, (Dolan y granjero, 2016)

Readmisión o admisión Los reingresos se aplican a pacientes hospitalizados que (Palutturi et al., 2019)

Tipo de habitación Cargo Facturar el coste de la atención de una habitación (Palutturi et al., 2019)

Servicios cancelados, Underbilling o “fallos” Involucra la facturación de medicamentos, procedimientos o (Dolan y Farmer, 2016; Palutturi et al., 2019)

Usar el diagnóstico incorrecto para justificar el Los reembolsos médicos se envían completando formularios (Shin et al., 2012)

Manipulación de precios y documentos Es manipular documentos (exámenes clínicos, certificados, (Bayerstadler et al., 2016; Dolan & Farmer, 2016; Lin et al., 2009; Manocchia

Facturación no realizada por servicios no Los pacientes presentan reclamos falsos solos o en (Ekin et al., 2018; Li et al., 2008 ; Yang, 2003)

Fraude oportunista Se trata de un caso de fraude oportunista u ocasional, en el (Ribeiro et al., 2020; Zhou et al., 2016)

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El fraude de identidad incluía el uso de Obtener y utilizar la tarjeta de seguro médico de otra persona (Baltussen et al., 2006; Dolan & Farmer, 2016; Goel, 2020; Jator &

medico de compras Los pacientes buscan abastecerse de sustancias (Sheffali y Deepa, 2019)

Falsificar la elegibilidad Los pacientes pueden tergiversar información sobre (Geruso & Rosen, 2015; Li et al., 2008; Sheffali & Deepa, 2019;

Falsificación de declaraciones de beneficios o servicios Agente o asegurador que falsifique declaraciones de (Li et al., 2008; Yang, 2003)

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Alto [11–13] Medio[7–10] Bajo[4–6]

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4. Cultura ­­­­•­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­

­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­•­­­­ ­­­­­­­­­­

12. La historia clínica ­­­­•­­­­­ ­­­­•­­­­­

13. Auditoría, supervisión, sanción y control ­­­­•­­­­­ ­­­­•­­­­­­­­­­ ­­­­•­­­­­ ­­•••­­­­­

17. Falta de gestión y política de quejas ­­­­•­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­

­­­­­­­­­­ ­­­­•­­­­ ­­­­•­­­­­­­­­­

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Alto [11–13] Medio[7–10] Bajo[4–6]

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26. Lugar de residencia ­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­

­­­­­­­­­­ ­­­­•­­­­ ­­­­­­­­­­

29. Diagnóstico ­­­­•­­­­­ ­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­

­­­­­­­­­­ ­­•••­­­­­­•­­­­ ­­­­­­­­­­

32. Medicamentos ­­•••­­­­­ ­­­­­­­­­­

33. Estado de salud crónico ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­•­­­­­­­­­­

35. Ética y moral ­­­­­­­­­­ ­­­­•­­­­­ ­­­­•­­­­­ ­­­­­­­­­­

­­­••­­­­­ ­­••­­­­­ ­­­•­­­­­­­­­­­­­­ ­­•••­­­­­

36. Percepción de inequidad e injusticia ­­­­•­­­­­ ­­­­­­­­­­

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Alto [11–13] Medio[7–10] Bajo[4–6]

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4. Cultura •

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12. La historia clínica • •

13. Auditoría, supervisión, sanción y control • • • •••

17. Falta de gestión y política de quejas •

• •

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26. Lugar de residencia

•

29. Diagnóstico •

••••

32. Medicamentos •••

33. Estado de salud crónico •

35. Ética y moral • •

•• •• • •••

36. Percepción de inequidad e injusticia •

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