FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

RM N° 0445-2012-ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO :Plaza por reemplazo del, área de HUMANIDADES
en el CEBA Vicente López de Oñate de Ilo, correspondiente a la docente CARMEN
ROSA LOAYZA FLORENTINO.

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

Director encargado del CEBA Vicente López
III.- DATOS DEL SOLICITANTE: de Oñate Prof. Juan Duarte Lizarzaburu. .
Persona Natural

Apellido Paterno: LAZO Apellido Materno : HERRERA Nombres:

NOELIA ELISA
Persona Jurídica :

Razón Social :
Tipo de Documen to

DNI : 00512385 RUC : C.E.

IV.- DIRECCIÓN: Convertidores E 17 dpto. 1 Ciudad Nueva

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongación:

Nombre de la vía: Convertidores
P
N°de Inmueble: Block: Interior : iso: Mz: Lote: Km: Sector:
E 17 1
Tipo de Zona :

Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona: CIUDAD NUEVA

Referencia:

Departamento: MOQUEGUA Provincia: ILO Distrito: PACOCHA

Autorizo se me notifique
al siguiente correo electrónico :
Teléfonos: 994731543 lazoherreran@gmail,com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO : Que encontrándose de vacaciones por 15 días la docente a cargo de la dirección y el campo de humanidades es
que solicito me otorguen la plaza de contrato para poder hacerme cargo de la labor académica .

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Anexos 5,6,7,8,9, DNI, Título profesional .

Ilo, 24 de agosto 2022

LU AR Y FECHA FIRMA DEL USUAR O