SEGURIDAD SST-F-XXX

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Edición YY

Sede: Area: Lugar específico:

Descripción del trabajo:

(B=Bajo, M= Medio, A= Alto) ↓

N° Pasos de la tarea Peligros Medidas preventivas
Riesgos potenciales R

Se autoriza el trabajo descrito , y es seguro proceder respetando las medidas preventivas definidas anteriormente. El personal que ejecuta el trabajo especial declara que conoce y fue informado los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos, firman el formato en
señal de conformidad y compromiso de cumplimiento obligatorio.

Empresa y personal que ejecuta: 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

Resp. EXSA de supervisar el trabajo Resp. EXSA de autorizar el trabajo Resp. de la empresa que ejecuta Fecha y hora inicio

Fecha y hora término

Nombre: Nombre: Nombre:
 SEGURIDAD SST-F-XXX

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Edición YY

Sede: xxxxx Area: Produccion yyy Lugar específico: zzzz

Descripción del trabajo: Reparación de pentágono por fisura

(B=Bajo, M= Medio, A= Alto) ↓

N° Pasos de la tarea Peligros Medidas preventivas
Riesgos potenciales R

1 Corte de tubo de fierro Trabajo en caliente Incendio M Acta de entrega y conformidad + Permiso de trabajo en caliente

Amoladora Corte M Uso de calzado de seguridad, mandil de cuero + permiso trab caliente

Exposición al ruido M Uso de protector auditivo

Daño visual M Uso de careta

2 Instalar tubería en techo Trabajo en altura Caida a distinto nivel B Permiso de trabajo en altura

…….. ………..

Se autoriza el trabajo descrito , y es seguro proceder respetando las medidas preventivas definidas anteriormente. El personal que ejecuta el trabajo especial declara que conoce y fue informado los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos, firman el formato en
señal de conformidad y compromiso de cumplimiento obligatorio.

Empresa y personal que ejecuta: SOLTEC 1. Waldir Vicente Huapaya

2. Waldir Vicente Huapaya 3. Waldir Vicente Huapaya 4. Waldir Vicente Huapaya

5. Waldir Vicente Huapaya 6. Waldir Vicente Huapaya 7. Waldir Vicente Huapaya

Resp. EXSA de supervisar el trabajo Resp. EXSA de autorizar el trabajo Resp. de la empresa que ejecuta Fecha y hora inicio

10/3/2017 9:30

Fecha y hora término

Nombre: Roberto Catacora Nombre: Luis Portocarrero Nombre: Hernando Solis Conde 10/3/2017 16:30