10. Oct.

10 12:00 hrs NOTA EVOLUCIÓN CORTA ESTANCIA

Jose paciente de 6 años de edad, con los siguientes diagnósticos:
P. Sindrome de Down , CIV perimembranosa, Neumonia adquirida en comunidad, Insuficiencia cardiaca congestiva.
S: Se refiere con tos, en accesos cortos, y episodio paroxistico de dificultad respiratoria.
O. Temp 36.8-37.5 ° C, FC 99-121 FR 39-45rpm, TA 177/47 TAM 57; BH: -582, acumulado de -2086 GU: 1.9mlkghr
A la exploración física se encuentro, despierto, orientado, cooperador con buen estado de hidratación, coloración pálida, cráneo normocéfalo sin
endostosis, ni exostosis, conjuntivas hidratadas, mucosas bien hidratadas, faringe hiperémica, no supurativa; con discreta drscarga hialina , cuello
cilíndrico sin alteraciones; tráquea central, tórax sincon SA 1 a expensas de retraccion xifoidea, campos pulmonares con estertores bibasales finos,
sin agregados, ruidos cardiacos con soplo sitolico grado II/IV. Abdomen con peristalsis presente, blando , depresible no doloroso a la palpación,
borde hepatico palpable a 4-4-3cm, , extremidades hipotróficas, con buen tono y fuerza muscular, llenado capilar 2”, pulsos distales presentes;
neurológicamente íntegro, sin datos de deterioro.
A. Paciente mascuino que el dia de ayer presento un episodio de broncoespasmo, referido como sibilancias dificultad respiratoria, con aumento en el
requerimiento de oxigeno que se manejo con INH Salbutamol y dosis de metilprednisolona, con adecuada respuesta , actualmente se ha mantenido
a febril, con adecuada respuesta a antomicrobiano, menor congestion referida, con disminucion del borde hepatico.
P. Dieta con SDB 700/2:1/30, Furosemide 1mgkgdo , Cefuroxima 150mgkgdo, Espironolactona 0.4mgkgdo Captopril 0.4mgkgdo, Metlprednisolona
1mgkgdo para manejo de broncoespasmo. Vigilancia estrecha de datos de sobrecarga hídrica, monitorización continua, Pendientes de evolución. P.
Reservado, R. Infección nosocomial, sepsis, choque. C DELICADA.
DR. RAMOS MA , DRA SOLIS R4UP DR ALDANA RIP DR GUERRERO RIP
09.Oct.10 09:30hrs NOTA EVOLUCIÓN CORTA ESTANCIA

Ingrid Ramírez Mejía de edad, con los siguientes diagnósticos:

P. Acidosis tubular renal

Nefrocalcinosis bilateral
Ataxia cerebelosa aguda

O. Temp 36.5°C, FC 90, FR 22, TA 110/60

A la exploración física se encuentra despierto, orientado cooperador con buen estado de hidratación, coloración pálida, cráneo
normocéfalo sin endostosis ni exostosis, conjuntivas hidratadas, mucosas bien hidratadas, faringe sin alteración, cuello cilíndrico sin
megalias, tráquea central, tórax sin datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares con murmullo vesicular, sin agregados,
ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen con peristalsis presente, blando , depresible no doloroso a la palpación, sin megalias
palpables, extremidades con adecuado tono y fuerza muscular, llenado capilar 2”, pulsos distales presentes; Neurológicamente
presenta fuerza muscular conservada, REMS ++/++++ en 4 extremidades, llenado capilar 2”, pulsos presentes; Glasglow 15/15, pares
craneales conservados, presenta inestabilidad a la bipedestación así como a la deambulación.
A. Paciente que presenta síndrome cerebeloso, a descartar masa encefálica, así como infección.
P. Se tomará TAC craneal así como punción lumbar a descargar etiología de base.
Pendientes de evolución.
P. Reservado, R. Infección nosocomial, sepsis, choque.

Dr. Ramos MA, Dra Dueñas RUP, Dra. Assia R2, Dr Acosta R1PM
10. Oct. 10 21:00 hrs NOTA EVOLUCIÓN CORTA ESTANCIA Y PASE A PISO

Karla Guadalupe Clunga Hernandez de 4 años de edad, con los siguientes diagnósticos:
P. Preescolar femenino , Preescolar femenino hipotrofico, Desnutricion Intesidad leve
Tetratalogia de Fallot / OP correccion total de tetralogia de Fallot. Hipoplasia de anillo vascular y ramas pulmonares/ OP Blalock
Taussig Neumonia adquiridad en comunidad Insuficiencia Cardiaca Congestiva .
S. Se refiere asintomática, persiste con cianosis peribucal con la falta de O2.
O. Temp 36°C, FC 94, FR 23, TA 165mmHg; BH: +250, GU: 1.4mlkghr
A la exploración física se encuentro, despierto, orientado, cooperador con buen estado de hidratación, coloración pálida, con
alopecia generalizada, cráneo normocéfalo sin endostosis, ni exostosis, conjuntivas hidratadas, mucosas bien hidratadas, faringe
hiperémica +, no supurativa; cuello cilíndrico sin alteraciones; tráquea central, tórax sin datos de dificultad respiratoria, campos
pulmonares con murmullo vesicular, con estertores finos en region basal izquierda, actualemente con con O , ruidos cardiacos
rítmicos con soplo sistolico grado II/ VI, abdomen con peristalsis presente, blando , depresible no doloroso a la palpación, borde
hepatico, palpable a 2cm-2cm2cmextremidades hipotróficas, con buen tono y fuerza muscular, llenado capilar 2”, pulsos distales
presentes; neurológicamente íntegro, sin datos de deterioro.
A. Paciente que se encuentra hemodinamicamente estable, con franca mejoria con respecto a evolucion previa, con mejoria en el
patron respiratoria, sin datos de bajo gasto, aunque sigue necesitando oxigeno complementario.
P. Mismo manejo , continuar hasta completar esquema. Vigilancia estrecha del patron respieratorio y pase a piso .
P. Reservado, R. Infección nosocomial, sepsis, choque.
Dr. Ramos MA, Dra. Solis R3 Dr. De la Cruz R2 Dr RIP
09. Oct. 10 10:00 hrs NOTA EVOLUCIÓN CORTA ESTANCIA Y PASE A PISO

Alfredo, adolescente masculino de 16 años 10 meses de edad, que cuenta con los siguientes diagnósticos:
P Insuficiencia renal crónica terminal / OP Trasplante de donador vivo relacionado (Padre) Diarrea aguda cn
deshidratación leve / Insuficiencia renal aguda (r)
S. Se refiere asintomático, con disminución de las evacuaciones
O. Temp 36.5°C, FC 95, FR 18, TA 100/60mmHg; BH: -1304, GU: 1.9mlkghr; LR: 39.67 ml/kg/d; GF: 0gr/kg
A la exploración física se encuentro, despierto, orientado, cooperador con edad aparente similiar a la cronológica, hipertrófico, con
buen estado de hidratación, coloración pálida, cráneo normocéfalo sin endostosis, ni exostosis, conjuntivas hidratadas, mucosas
bien hidratadas, faringe sin alteración; cuello cilíndrico sin alteraciones; tráquea central, tórax sin datos de dificultad respiratoria,
campos pulmonares con murmullo vesicular, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen con peristalsis presente,
blando , depresible no doloroso a la palpación, sin megalias palpables, extremidades eutróficas, con buen tono y fuerza muscular,
llenado capilar 2”, pulsos distales presentes; neurológicamente íntegro, sin datos de deterioro.
Laboratorios post corrección: Sodio 124, Potasio 2.6, Calcio 8.9, Creatinina 2.5, Cloro 87, Ácido úrico 13.4, Fósforo 3.6
A. Paciente con patología nefrológica de base, con enfermedad diarreica aguda e insuficiencia renal agua en remisión, presenta
disminución del número de evacuaciones, se identifica agente etiológico Ciclospora Cayetanensis por lo que se inició tratamiento de
elección con Trimetoprim- Sulfametoxasol, se suspende Ceftriaxona. Controles de laboratorio aún con hipokalemia, por lo que se
inicia aporte vía oral de potasio a 80mEqm2SCd, Pendientes de evolución.
P. Dieta astringente, continúa con tratamiento inmunomodulador, terapia antihipertensiva, trimetotprim-Sulfametoxasol 10mgkgd,
Plan A de hidratación, Pendientes de evolución
P. Reservado, R. Infección nosocomial, sepsis, choque.
Pase a piso