Nombre de los estudiantes:

Grupo: Docente guía:

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA Piso: Sala: Cama: Fecha de entrega:
ESCUELA DE NUTRICIÓN
DPTO. NUTRICIÓN CLÍNICA

FORMULARIO PARA TRABAJO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACION

1.- DATOS PERSONALES:

Identificación: N° Registro: Sexo: Edad:

Ocupación: Actividad física: Nivel Educativo:

Núcleo Familiar:

Características sociodemográficas a destacar:

2.-HISTORIA CLINICA:

Fecha de ingreso: N° días de internación:

Motivo de Consulta:

Motivo de Ingreso:

Diagnóstico:

Antecedentes Personales:

Antecedentes Familiares:

Prescripción dietética médica:

Farmacoterapia:

Paraclínica a destacar:

EN SUMA SITUACIÓN CLÍNICA:

3.- SCREENING REALIZADO: RESULTADO

(Adjuntar formulario de Screening realizado al paciente)

4.- VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:

A.- IMPRESIÓN CLÍNICA:

B.- VALORACION ANTROPOMETRICA:

Talla: P.A: (Si corresponde considerar ajustes por presencia de edemas, ascitis,
amputación, etc.)

P.H: Variación peso: Tiempo: % Causas de la variación:

IMC: Cintura:
C.- EXAMEN FÍSICO:

D.- OTROS INDICADORES A JERARQUIZAR: _

E.- ANAMNESIS ALIMENTARIA:

Capacidad de ingesta: Disminuida: Conservada:

Apetito: Normal: Aumentado: Disminuido:

E 1.- INGESTA HABITUAL: Seleccione el o los métodos que considere adecuados en esta situación.
Fundamente su selección.
E 1 a.- Modelo típico:

Lugar Hora Alimentos o preparaciones

Desayuno

Almuerzo

Merienda

Cena

Colaciones

Preferencias

Intolerancias
Fin de
semana

Observaciones:
 E1 b.- Frecuencia de consumo de alimentos:

Alimento FRECUENCIA DE CONSUMO: Cantidad/día

Diario Semanal Esporádico (gr/cc)
LACTEOS
D A M C 1 2 3 4 5 6 15 d 30 d N
Leche
Queso
Yogur
CARNES Y HUEVO
D A M C 1 2 3 4 5 6 15 d 30 d N
Carne vacuna
Pollo
Pescado
Otras carnes
Fiambres/Embutidos
Visceras
Huevo
VEGETALES Y FRUTAS
D A M C 1 2 3 4 5 6 15 d 30 d N
Vegetales
Frutas
LEGUMINOSAS, TUBÉRCULOS, CEREALES Y DERIVADOS
D A M C 1 2 3 4 5 6 15 d 30 d N
Leguminosas
Tubérculos
Cereales
Pan o galleta
Galletas dulces
Productos de respostería
AZUCARES y GRASAS
D A M C 1 2 3 4 5 6 15 d 30 d N
Azúcar
Dulces - miel
Aceite
Manteca/margarita
Mayonesa
OTROS
D A M C 1 2 3 4 5 6 15 d 30 d N
Alfajores/Golosinas
Snacks
Mate
Café
Refrescos
Bebidas alcoholicas
Sal
Otros condimentos
Volumen de liquidos
Complementos/Suplementos Nut

D: diario 1,2,3 veces por semana Q: quincenal M: mensual E: esporádico N: nunca R: rechazo I: intolerancia
E 1 c.- Ingesta real intrahospitalaria – Recordatorio de 24/48 hs:

Hora Día 1 Día 2

Desayuno

Almuerzo

Merienda

Cena

Colaciones

Observaciones:

E.- ANÁLISIS DE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN PREVIA E

INTRAHOSPITALARIA EN RELACIÓN AL ESTADO NUTRICIONAL Y LA SITUACIÓN CLÍNICA:

F- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL COMPLETO:

 5 - OBJETIVOS NUTRICIONALES:

6- PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA DEL ESTUDIANTE:

7- ANÁLISIS (Completar si corresponde según situación clínica)

Detallar aspectos que contribuyen u obstaculizan el cumplimiento de la prescripción y/o fundamentar
las decisiones de tratamiento.

8- DETERMINACIÓN DE NECESIDADES - METAS NUTRICIONALES

 9- GUIA DE CONSUMO (INTRAHOSPITALARIA O AL ALTA)

Alimentos Gramos

Observaciones

10- ADJUNTAR MATERIAL QUE SE DEBERÍA ENTREGAR AL PACIENTE