El agua y la dinámica de los fluidos en la fascia (Robert Schleip)

La hidratación mantiene viva a la fascia.

El cuerpo humano consiste principalmente de agua. De hecho, una persona adulta
promedio está compuesta hasta un 60% de agua. Sin embargo, la cantidad de agua no
es constante a lo largo de la vida. Cuando nacemos, el agua constituye
aproximadamente el 90% de nuestra masa corporal y a medida que envejecemos nos
volvemos gradualmente menos hidratados, hasta que a los 80 años el contenido de agua
puede ser tan bajo como el 50% (Watson et al., 1980). El fluido principal del cuerpo se
puede encontrar en prácticamente cualquier tejido: incluso en ligamentos y tendones
densos, el contenido de agua es superior al 50%. Hemos observado este hecho
sorprendente muchas veces en nuestro laboratorio al medir el peso húmedo de los
ligamentos de animales y luego compararlo con el mismo peso después de que el tejido
se haya secado por completo. La mayoría de nuestra agua corporal (~65%) es agua
intersticial, que se encuentra disuelta en nuestra matriz extracelular. La mayor parte del
agua ingresa a la sustancia fundamental a través de las pequeñas arteriolas, en las
cuales se encuentra expresada como plasma sanguíneo. Una vez en la sustancia
fundamental, el agua generalmente se une de una forma u otra a las superficies
hidrofílicas de los proteoglicanos, hasta que puede salir nuevamente hacia el torrente
sanguíneo central a través de los vasos linfáticos o venosos pequeños (Figura 9.1). Es
importante tener en cuenta que solo el 10% de este retorno ocurre a través de los vasos
linfáticos, mientras que el 90% restante ocurre a través de las vénulas pequeñas
(Schwartz et al., 2019). Esto puede tener implicaciones clínicas para tratamientos
orientados a la fascia como el rodillo de espuma, el masaje o el tratamiento de vacío
con ventosas.
Mientras que en tejido saludable un movimiento multidireccional puede ser el enfoque más eficiente para la
renovación del agua de la sustancia fundamental, en condiciones inflamatorias, como en edemas, generalmente es mejor
aplicar la mayoría de los movimientos en dirección proximal hacia los vasos linfáticos más grandes. Esto se debe a que
una gran proporción del agua inherente está unida a células inflamatorias, restos celulares o citoquinas proinflamatorias,
lo que dificulta que estas estructuras entren en las aberturas mucho más pequeñas de las vénulas. De hecho, varias
condiciones patológicas de los tejidos, como la esclerosis sistémica y las enfermedades reumáticas, se han asociado con
una dinámica disfuncional del flujo linfático. Se ha demostrado un efecto terapéutico beneficioso para estas condiciones
mediante aplicaciones de drenaje linfático (Schwartz et al., 2019).
Un paso fácil y libre de agua desde las pequeñas arteriolas hacia la sustancia fundamental, y desde allí de regreso
al torrente sanguíneo central (a través de las pequeñas vénulas o vasos linfáticos), es un indicativo de un estado de tejido
saludable (Figura 9.2). Por el contrario, un aumento en la inercia y estancamiento de esta dinámica de fluidos se ha
asociado con un estado de salud inferior, como en el síndrome metabólico o el envejecimiento. Además de las técnicas de
activación linfática mencionadas anteriormente, se ha recomendado mejorar la microcirculación. Esto puede lograrse
mediante aplicaciones pasivas asistidas por herramientas o mediante ejercicio activo.
Un aspecto novedoso en este campo son los "conductos" a través de la sustancia
fundamental, como se describe por Weigelin et al. (2012). Con la ayuda de la
microscopía armónica de tercera generación, que permite la observación de la
migración celular in vivo, estos investigadores demostraron que las células migratorias
tienden a utilizar el camino de menor resistencia y así seguir y ensanchar vías
específicas (conductos) a través de la sustancia fundamental. Estos conductos parecen
ser idénticos al Sistema Vascular Primo, anteriormente llamados canales Bonghan,
debido a su tamaño, distribución y alto contenido de hialuronano en su interior. Si bien
los primeros descubridores de estos canales los asociaron con los meridianos de la
acupuntura, esta asociación topográfica y funcional parece menos clara en la actualidad.
Sin embargo, se reconoce cada vez más la existencia de estas vías como un tercer
sistema de transporte de fluidos, junto con los vasos sanguíneos y linfáticos (Soh et al.,
2012). Se ha sugerido que aumentar el movimiento libre y sin obstrucciones a través de
estos conductos mediante el movimiento activo o la manipulación terapéutica puede
mejorar el funcionamiento del sistema inmunológico (Swartz, 2018).

Las capacidades milagrosas del ácido hialurónico

La sustancia fundamental está compuesta principalmente por proteoglicanos, la
mayoría de los cuales son hidrofílicos (es decir, amantes del agua), y agua unida.
Similar a la estructura de un cepillo para botellas o de musgos de plantas, los proteoglicanos están dispuestos de manera
geométrica, ofreciendo así la mayor superficie posible para que las moléculas de agua se adhieran. Dentro de los
agregados de proteoglicanos, el ácido hialurónico a menudo actúa como una proteína central a la cual se conectan los
glucosaminoglicanos (Figura 9.3A).
El ácido hialurónico es una de las moléculas más hidrofílicas de la naturaleza: ¡puede atrapar hasta 1000 veces su propio
peso en agua! Por lo tanto, una alta concentración de ácido hialurónico tiende a aumentar el contenido de agua en
un tejido.
Uno de los descubrimientos más emocionantes en el campo de la ciencia de la fascia en los últimos años ha sido la
existencia informada de un nuevo tipo de célula del tejido conectivo, que parece estar principalmente enfocado en una
rápida producción de ácido hialurónico. Un equipo de investigadores de la Universidad de Padua propuso el nombre
"fasciacyte" para estas células, las cuales describen como expresando una forma celular bastante redonda, en contraste
con la forma alargada de los fibroblastos regulares. También demostraron que este tipo de célula se encuentra con
frecuencia en las porciones superiores e inferiores de las capas de tejido conectivo laxo, es decir, en su transición a capas
fasciales más densas adyacentes a ellas (Stecco et al., 2018).

El ácido hialurónico generalmente se considera un lubricante, lo que indica que disminuye la fricción entre las
capas de tejido adyacentes. Esta función está respaldada por un estudio histológico reciente, en el cual se mostró que la
concentración de tejidos fasciales, que están expuestos a un alto grado de movimientos de deslizamiento, expresan
concentraciones de ácido hialurónico hasta 10 veces más altas en comparación con los tejidos fasciales que están
expuestos a muy poca deformación (Figura 9.3B). Esto sugiere que proporcionar a una región fascial movimientos
regulares de deslizamiento podría inducir una mayor concentración de ácido hialurónico en esta región. Hasta la fecha, no
se han realizado estudios que comparen el valor de los estiramientos regulares de los músculos y las fascias en el rostro
con el supuesto efecto beneficioso de las inyecciones de ácido hialurónico cosmético externo. Sin embargo, dadas estas
interacciones generales entre el movimiento de deslizamiento y la producción de ácido hialurónico dentro del tejido
mismo, no sería sorprendente que el "tratamiento interno" al menos se pueda comparar con el externo.
Curiosamente, el ácido hialurónico también puede funcionar como un "pegamento adhesivo", evitando un
deslizamiento fácil entre las capas de tejido adyacentes. Esto aparentemente ocurre cuando el ácido hialurónico se
presenta en forma de supermoléculas, que son varias veces más grandes que en su estado molecular habitual. Hay indicios
de que esta condición de pegamento, también descrita como un aumento en la viscosidad, tiende a ocurrir con mayor
frecuencia cuando hay una condición ácida en la sustancia fundamental. También ocurre cuando el tejido está expuesto a
sobrecargas mecánicas repetitivas, como en el ejercicio o en lesiones por esfuerzo repetitivo. Si bien estos cambios
pueden provocar un endurecimiento local y una disminución en el rango de movimiento en la vida cotidiana, un aumento
en la temperatura del tejido tiende a descomponer la gran estructura molecular en fragmentos más pequeños, que luego
expresan una viscosidad mucho menor que en la condición anterior (Pavan et al., 2014).
De manera similar, se ha demostrado que la viscosidad tipo pegamento puede reducirse fácilmente con una carga
mecánica adecuada. Mientras que la aplicación de presión repentina tiende a ser "ignorada" por el tejido, se ha
demostrado que los movimientos de cizallamiento, que inducen un torsión/doblamiento dentro de la arquitectura fibrosa,
junto con la redistribución gradual de las presiones internas, tienden a inducir una disminución significativa de la
viscosidad. Esto podría explicar por qué la inmovilidad reduce el deslizamiento fascial y, en consecuencia, el rango
de movimiento. También podría explicar los efectos beneficiosos de muchos tratamientos terapéuticos de liberación
miofascial (Pavan et al., 2014). Un mecanismo similar también puede estar en funcionamiento cuando se experimenta un
efecto beneficioso en términos de una rigidez tisular reducida inducida por prácticas regulares de movimiento en la vida
diaria. La respuesta beneficiosa de este tipo de ejercicios de "calentamiento" puede ser en parte comparable a la conocida
respuesta de agitar una botella de salsa de tomate, que induce una disminución de la viscosidad (o aumento de la fluidez)
en su contenido.
Absorbiendo el agua
Un cuerpo saludable evitará que el hialuronano (y otros elementos hidrofílicos dentro de la sustancia fundamental)
absorba cantidades excesivas de agua, ya que esto implicaría una expansión dramática del volumen total del tejido
respectivo. Esta restricción saludable se logra mediante una condición constantemente preestirada de la red de fibras de
colágeno local, lo que impide que los proteoglicanos induzcan una expansión exagerada del tejido (Figura 9.4). Una
descripción simplificada es que en una condición corporal saludable, los proteoglicanos siempre están "sedientos". Solo
en caso de lesiones u otros cambios patológicos, pueden absorber tanta agua como deseen y expandirse más allá de su
condición previamente restringida. Esto se puede observar fácilmente en una lesión fresca de esguince de tobillo: aquí, la
hinchazón claramente visible del tejido a menudo ocurre durante los primeros minutos.
Basándonos en esta consideración, parece bastante improbable que se pueda influir en el contenido de agua (y
preestiramiento) dentro de los tejidos fasciales densos simplemente bebiendo más agua durante el día. En otras palabras,
el contenido de agua en el retináculo del tobillo se regulará principalmente por el preestiramiento de la red de colágeno
local. Una vez que esa red se expande, como en
una lesión fresca, los proteoglicanos absorberán
tanta agua de las arteriolas como deseen,
independientemente de la cantidad de agua que la
persona haya estado bebiendo ese día. Otra
consecuencia de la situación descrita de
preestiramiento en los tejidos sanos es que
cualquier absorción adicional de agua en la
sustancia fundamental probablemente ocurra a
través de una tracción (succión) de fluido alterada
desde dentro de la sustancia fundamental, no
mediante un aumento del suministro (empuje) de
agua desde el exterior hacia el tejido preestirado.

Exprimir una esponja: Dinámica

de deshidratación y rehidratación
Cuando se somete a una carga mecánica, el contenido de agua en un tejido fascial tiende a disminuir: similar a la
deformación de una esponja mojada cuando se estira o comprime, parte del contenido de agua interno se exprimirá
durante la carga. De manera similar, una vez que se detiene la carga, se espera que la esponja se rehidrate nuevamente, ya
sea con la misma agua o con agua nueva del entorno cercano. Nuestro laboratorio en la Universidad de Ulm ha
demostrado este efecto de deshidratación y rehidratación tipo esponja varias veces en una condición de baño de órganos
(Schleip et al., 2011). También mostramos que la deshidratación inducida por la carga tiende a ir acompañada de
una pérdida temporal de rigidez del tejido (al menos en tejidos ligamentosos), y que la rehidratación subsiguiente
tiende a restaurar la rigidez del tejido previa (Figura 9.5). Se ha documentado un efecto similar con un tratamiento
miofascial con rodillo de espuma en la fascia plantar (Frenzel et al., 2015) y con la aplicación terapéutica de una técnica
de liberación miofascial Rolfing en la fascia lumbar (Dennenmoser et al., 2016).
Curiosamente, nuestros experimentos en baño de órganos indicaron que se puede lograr un efecto de
"sobrecompensación" si la magnitud de la carga en el tejido es grande y el período de descanso posterior es lo
suficientemente largo. Este "endurecimiento por deformación" se observó en algunos casos cuando se indujo un aumento
de rigidez más allá de la condición original. Si la sobrecompensación también se pudiera demostrar in vivo, podría tener
aplicaciones futuras para rutinas de preacondicionamiento en condiciones de rendimiento atlético (Schleip et al., 2011).
Dado que los cambios en la hidratación pueden afectar el estrés de falla de al menos algunos tejidos fasciales (Werbner et
al., 2019), una investigación más detallada de las diversas interacciones entre diferentes protocolos de carga mecánica, los
cambios de hidratación resultantes y los efectos posteriores en las propiedades biomecánicas del tejido ofrece un campo
muy prometedor en la investigación actual.

Cristales líquidos dentro de nosotros.

Ubicuo (omnipresente) en la Tierra, el agua está presente en todas las formas de vida. Sin embargo,
investigaciones recientes han revelado que el agua dentro de los cuerpos vivos muestra propiedades muy sorprendentes,
que difieren de lo que se conoce hasta ahora sobre el agua en general.

La idea básica de que las "capas de agua interfaciales", es decir, la disposición de las moléculas de agua en la cercanía de
las superficies biológicas, desempeñan un papel fundamental en los sistemas biológicos fue propuesta en un artículo
visionario de Szent-Györgyi (1971). Como explica Gruebele, uno de los principales científicos en este campo: "El agua
en nuestros cuerpos tiene propiedades físicas diferentes al agua ordinaria en masa, debido a la presencia de proteínas y
otras biomoléculas. Las proteínas cambian las propiedades del agua para realizar tareas específicas en diferentes
partes de nuestras células. El agua se puede ver como un 'fluido diseñado' en las células vivas" (Universidad de Illinois
en Urbana-Champaign, 2008). Aparentemente, la interacción de las moléculas de agua con biomoléculas hidrofílicas e
hidrofóbicas en su entorno influye en su comportamiento de maneras muy sorprendentes. Gruebele afirma:
"Anteriormente pensábamos que las proteínas solo afectarían a aquellas moléculas de agua directamente unidas a ellas...
Ahora sabemos que las proteínas afectarán a un volumen de agua comparable al suyo propio. Eso es bastante
asombroso" (Universidad de Illinois en Urbana-Champaign, 2008).

Pollack (2013) examinó el comportamiento de lo que él llama "agua vicinal" dentro de la articulación temporomandibular
y lo describió como una arquitectura cristalina. Mientras que las moléculas de agua en este estado todavía vibran muy
rápidamente, lo hacen dentro de condiciones muy estables que se denominan "cristal líquido" en física (Pollack, 2013).
Debido a la "arquitectura en forma de cepillo de botella" de los proteoglicanos en la sustancia fundamental de los tejidos
fasciales, una gran proporción de las moléculas de agua aparentemente adquiere esta condición especial cristalizada.
Según Pollack (2013): "Los datos combinados de tres métodos diferentes conducen a la conclusión de que toda o casi
toda el agua en el disco intacto es agua unida y no tiene propiedades consistentes con el agua libre o en masa".
El agua cristalizada expone propiedades muy diferentes al agua en masa en términos de una densidad
significativamente diferente, una viscosidad aumentada, una transmisión de luz diferente y una conductividad eléctrica
distinta (Sommer et al., 2011). Cabe destacar que, aunque la mayoría de los proteoglicanos son hidrofílicos, las pequeñas
fibras de elastina son hidrofóbicas. Su fuerte repulsión al agua induce la acumulación de moléculas de agua dispuestas de
manera especial a su alrededor, en las cuales los sitios de unión de estas moléculas se alejan de las fibras, y adquieren una
condición cristalizada similar al agua vicinal alrededor de superficies hidrofílicas. Aunque es una suposición común que
las diferencias morfológicas en la piel envejecida se deben a un cambio en las fibras de elastina, Sommer et al. (2008)
demostraron que la cantidad de recubrimiento de agua alrededor de estas fibras juega un papel importante. Mientras que
la elastina en las fibras jóvenes está rodeada (y amortiguada) con una zona muy gruesa de agua cristalizada, este
recubrimiento tiende a hacerse más delgado a medida que envejecemos, debido a la acumulación de radicales libres y
otros productos de desecho metabólico en la pequeña zona similar a un vacío entre las fibras y sus recubrimientos. En un
experimento intrigante, Sommer y Zhu (2008) mostraron que después de intentar alejar el "agua en masa sucia" de esta
zona utilizando un láser especial, las fibras de elastina aparentemente volvieron a estar rodeadas de recubrimientos más
gruesos de agua cristalizada y la piel en estas regiones adquirió un aspecto claramente más juvenil (Figura 9.5).

En una discusión personal con nuestro departamento, el Dr.

Andrej Sommer y su colega Rolfer, Kai Hodeck, expresaron la
suposición de que un tratamiento miofascial mecánico similar a una
esponja, en el cual el agua inherente se empuja constantemente en
diferentes direcciones, podría potencialmente ejercer un efecto de
renovación similar (o incluso más fuerte) en estos recubrimientos de
agua que el informado en su estudio. Si esta especulación fuera
respaldada y validada por investigaciones futuras, significaría que el
estiramiento regular, el foam rolling u otros tratamientos similares
podrían inducir una mayor proporción de agua cristalizada en la
sustancia fundamental y, por lo tanto, generar y ejercer un efecto
antienvejecimiento en los tejidos. Será emocionante seguir la
investigación en curso de estos pioneros y sus colegas en los
próximos años.
Resumen clínico:
El agua constituye la mayor parte del volumen de nuestra fascia. Cualquier cambio en este elemento puede esperarse que
ejerza efectos significativos en todo el tejido. Para los terapeutas del movimiento, es útil pensar en los cambios
esponjosos de sus intervenciones. Una hábil interacción de deshidratación temporal y posterior rehidratación promete no
solo una renovación del tejido, sino que también puede cambiar la rigidez del área tratada. La aplicación de presión
mecánica también puede inducir un cambio en la viscosidad mediante un cambio molecular del hialuronano. Por otro lado,
la falta de movimiento conducirá a un efecto de envejecimiento más rápido, que probablemente esté asociado con una
disminución del agua cristalizada dentro del tejido.