Materiales e Implantes en Fracturas

MATERIALES E IMPLANTES
EN FRACTURAS
R2 Tapia
Tipos de osteosíntesis
Existen muchos tipos de osteosíntesis. Los más importantes son:

• Agujas de Kirschner: normalmente, se implantan de manera
percutánea, retirándose cuando se haya iniciado la consolidación de la
fractura.
• Ejemplos: fracturas supracondíleas del codo en niños.
• Tornillos interfragmentarios: logran que los fragmentos fracturarios se
compriman entre sí.
• Ejemplos: tornillos canulados para sintetizar una fractura intracapsular de
cadera no desplazada.
Métodos, indicaciones y complicaciones de tratamiento conservador o quirúrgico

Cristina Ojeda Thies y Alberto Damián Delgado Martínez
Traumatología y ortopedia. Generalidades, Capítulo 35, 366-377
• Placa y tornillos: pueden lograr compresión a nivel de fracturas
transversas o neutralizan fuerzas que pasan por la fractura actuando
de sostén.
• Ejemplo: placa bloqueada en fracturas periarticulares de fémur distal.

• Sistemas de cerclaje o banda de tensión: convierten tensión en
compresión.
• Ejemplo: sistema de obenque en fracturas de rótula o de olecranon.
• Clavo intramedular rígido : permite el alineamiento de la fractura, los
bloqueos evitan el acortamiento y la rotación de los fragmentos si la
fractura es mecánicamente inestable.
El fresado del canal permite usar un implante más resistente (de mayor
diámetro) y más estable (mayor control de fragmentos en los extremos
de la diáfisis).
• Ejemplos: enclavado endomedular de fracturas diafisarias de tibia, enclavado
cefalomedular de fracturas pertrocantéreas inestables.

• • Clavo intramedular flexible: consigue cierta estabilidad del foco al
llenar la cavidad medular y apoyarse en el interior del hueso
metafisario o epifisario, con poca agresión biológica.
• • Ejemplo: enclavado intramedular elástico para fracturas de fémur o
antebrazo infantiles, o para fracturas de clavícula del adulto.
• • Fijación externa: se controlan los fragmentos del hueso mediante
un marco rígido, unido con una serie de pines introducidos a través
de la piel y anclados en el hueso.
• Ejemplos: fijación externa de pelvis en un paciente politraumatizado. Fijación
externa de fracturas con afectación de la piel. Transporte óseo mediante un
fijador externo para alargamientos óseos.

Sustitución articular total
• Si se sustituyen todas las superficies articulares por componentes
protésicos anclados en el hueso, cuya composición varía en función
del par de fricción y comportamiento biomecánico deseado.
• Ejemplos: la prótesis total de rodilla y la prótesis total de cadera son dos
de las intervenciones más realizadas en cirugía ortopédica hoy día.

BIOMECÁNICA DEL DISEÑO DE IMPLANTES
Y FIJACIÓN DE FRACTURAS
Principios generales del tratamiento de fracturas A. Paige Whittle. Cirugía Ortopédica de Campbell ,
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Biomecánica del diseño de implantes y fijación
de fracturas
• El hueso es un tejido anisotrópico en el sentido de que exhibe
diferentes relaciones tensión-deformación.
• El hueso esponjoso y cortical también difiere debido a la porosidad y
el diámetro de sus respectivas secciones transversales. in vitro hay fx
de HC cuando la tensión excede el 2% de la longitud original, mientras
que el HE no falla hasta que la tensión excede el 7%.
• Las cargas generalmente se describen como tensión, compresión,
flexión, cizallamiento, torsión o una combinación de estas.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Varios modos de carga
• (Redibujado de Frankel VH, Nordin M: biomecánica
básica del sistema esquelético, Filadelfia, 1980, Lea y
Febiger).
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• El mecanismo
puede predecir
la lesión de
tejidos blandos
y la estabilidad
de la fractura
• Resumen de la
biomecánica de la
fractura de hueso
largo
• De Gozna ER,
Harrington IJ:
biomecánica de la
lesión
musculoesquelética,
Baltimore, 1982,
Williams & Wilkins.
• Los dispositivos utilizados para estabilizar el esqueleto están sujetos a fuerzas de
carga y deformación, pueden fallar debido a la fatiga si el hueso no se regenera
para acomodar la carga.
• Las propiedades estructurales del momento de inercia del área y el momento
polar de inercia se modifican para obtener la rigidez y resistencia deseadas de los
implantes. La mayoría de los implantes funcionan dentro de la fase de
deformación elástica de la curva de deformación de carga. Teóricamente,
probablemente existe un rango elástico de deformación de los implantes que
favorece la regeneración ósea, pero este rango es diferente para las formas
directas e indirectas de curación ósea.
• Cuando se utiliza un clavo intramedular, placa y tornillos, o un fijador externo, el
plan preoperatorio debe considerar las fuerzas que la fijación interna o externa
sostendrá y la vida de fatiga del implante; Esto también es necesario para
determinar el programa de rehabilitación postoperatoria.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Las propiedades del material, se
expresan mediante curvas de
tensión-deformación
• La curva de tensión-deformación
muestra las propiedades del
material en la tensión de ciclo
único hasta el fallo. La prueba
generalmente se realiza en una
muestra fija con tensión aplicada
bajo tensión.
• (De Russell TA: Conceptos biomecánicos del
enclavamiento intramedular femoral, J Int
Orthop Trauma 1:35, 1991.)
Principios generales del tratamiento de fracturas A. Paige Whittle.

Cirugía Ortopédica de Campbell , Capítulo 53, 2655-2711.e7
• y las propiedades
estructurales se expresan
mediante curvas de
carga-desplazamiento
• La curva de carga-
desplazamiento muestra
las propiedades
materiales y
estructurales. Observe la
fase elástica, que es el
área de trabajo del
implante intramedular.
• (De Russell TA: Conceptos
biomecánicos del
enclavamiento intramedular
femoral, J Int Orthop Trauma
1:35, 1991.)
Principios generales del tratamiento de

fracturas A. Paige Whittle. Cirugía Ortopédica de
Campbell , Capítulo 53, 2655-2711.e7
Pin, alambre y fijación
• Küntscher describió las diferencias biomecánicas entre clavijas, varillas y

clavos utilizados para la fijación de fracturas. Las clavijas solo resisten los
cambios de alineación, las varillas resisten las desviaciones en la alineación y
la traslación, y los clavos resisten los cambios en la alineación, traslación y
rotación.
• Los alambres de Kirschner y el clavo Steinmann se utilizan con frecuencia
para la fijación de fracturas tanto provisional como definitiva. Debido a que
su resistencia a las cargas de flexión es pobre, si se usan solos, deben
complementarse.
• La fijación con alambre generalmente es adecuada para pequeños
fragmentos en las regiones metafisarias y epifisarias, especialmente en
fracturas del pie distal, el antebrazo y la mano, como las fracturas de Colles,
y en las fracturas desplazadas de metacarpiano y falange después de una
reducción cerrada.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillo de fijación
• Los tornillos son herramientas complejas con una construcción de cuatro partes:
cabeza, eje (vastago), rosca y punta.
• La cabeza sirve como accesorio para el destornillador, que puede tener un diseño
hexagonal, cruzado, ranurado o Phillips. La cabeza también sirve como
contrafuerza contra la cual la compresión generada por el tornillo actúa sobre el
hueso. El eje o vástago es la porción lisa del tornillo entre la cabeza y la porción
roscada. El hilo se define por su diámetro de raíz (o núcleo), su diámetro de hilo
(o exterior), su paso (o distancia entre hilos adyacentes) y su guía (o distancia que
avanza hacia el hueso con cada vuelta completa).
• El área de la raíz determina la resistencia del tornillo a las fuerzas de extracción y
se relaciona con el área del hueso en la interfaz del hilo y el área de la raíz del hilo
roscado. Figura 53-19 ).
• Los tornillos también suelen agruparse en tornillos tipo máquina y diseños de
tornillos ASIF.
raiz
rosca
• Parámetros de diseño del tornillo

óseo ortopédico
• (De Gonza ER, Harrington IJ: biomecánica de la
lesión musculoesquelética, Baltimore, 1982,
Williams & Wilkins).
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• El uso de un tornillo para convertir las fuerzas de torque en fuerzas
de compresión a través de una fractura es una técnica valiosa.
• Es necesaria una selección cuidadosa del ángulo del tornillo
correspondiente a la fractura para evitar el deslizamiento de los
fragmentos de fractura a medida que se comprimen.
• Cualquier tipo de tornillo se puede utilizar como dispositivo
interfragmentario si se mantienen los principios. Cualquier tornillo
que cruce una línea de fractura debe insertarse con una técnica
interfragmentaria. Los tornillos que unen un implante al hueso se
denominan posicionales o tornillos de neutralización.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Principios de la técnica del tornillo de
tracción. A, para determinar la mejor
ubicación e inclinación, las pinzas
comprimen temporalmente la fractura. B,
el tornillo de tracción reemplaza las pinzas
en la ubicación y posición (inclinación). C,
el tornillo de retraso se coloca mejor en
ángulo recto con el plano de fractura. El
uso del ángulo de bisección es correcto
solo para fracturas con menos de 40
grados de inclinación. Si la inclinación es
de 60 grados, la fractura se desplaza
debido a una inclinación insuficiente del
tornillo de tracción.
• (Redibujado después de Müller ME, Allgöwer
M, Schneider R, et al: Manual de fijación
interna: técnicas recomendadas por el grupo
AO-ASIF, ed. 3, Berlín, 1990, Springer-Verlag.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillos de máquina (métrico)
• Los tornillos de máquina están roscados en toda su longitud y
pueden ser autorroscantes o requerir que se corten las roscas antes
de la inserción.
• Los tornillos de máquina se usan principalmente para sujetar
dispositivos de tornillo de compresión de cadera al eje del fémur.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillos de Fijación Interna
• Los tornillos diseñados para las técnicas y principios de osteosíntesis

desarrollados por el grupo ASIF en Suiza son ampliamente utilizados.
• Las roscas son más horizontales que las de los tornillos de máquina, y con
una rara excepción, estos tornillos no son autorroscantes;
• Los diseños cortical, esponjoso y maleolar están disponibles en tornillos
ASIF.
• Los minitornillos para la fijación de fragmentos pequeños y huesos
pequeños, así como los tornillos estándar esponjosos y corticales, vienen
en múltiples longitudes y diámetros.
• Las cabezas de los tornillos esponjosos y corticales estándar tienen un
receso hexagonal para un destornillador especial, mientras que los
tornillos más pequeños tienen una cabeza Phillips.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Ejemplos de tornillos
esponjosos y corticales
para la fijación de
fracturas.
• (De Bechtold JE: Biomecánica
de dispositivos de fijación de
fracturas. En Gustilo RB, Kyle
RF, Templeman DC, editores:
Fracturas y dislocaciones, St.
Louis, 1993, Mosby.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillos corticales
• Los tornillos corticales ASIF están roscados en toda su longitud y están

disponibles en los siguientes diámetros: 4.5, 3.5, 2.7, 2.4, 2.0 y 1.5
mm. Los tornillos corticales pueden funcionar como tornillos
posicionales o tirafondos para la compresión interfragmentaria.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillos esponjosos
• Estos tornillos tienen roscas más grandes que proporcionan una mayor
fijacion en hueso esponjoso blando y, por lo tanto, se usan con mayor
frecuencia en las áreas metafisarias.
• Los tornillos esponjosos están disponibles en diámetros de 6.5 y 4.0 mm y
en dos longitudes de rosca: 16 y 32 mm. Están roscados solo para estas dos
longitudes, independientemente de la longitud del tornillo.
• El tornillo maleolar, un tornillo de 4,5 mm, también se incluye en este
grupo, pero es único porque tiene una punta de trefina autorroscante.
• Las arandelas de plástico y metal se usan con frecuencia con este tipo de
tornillos para volver a unir las avulsiones ligamentosas o para aumentar la
compresión interfragmentaria al proporcionar un área de superficie más
grande de la corteza contra la cual se comprime la cabeza del tornillo.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillos autorroscantes y autoperforantes
• Los tornillos autorroscantes están disponibles en los mismos tamaños

que los tornillos corticales.
• Los tornillos autorroscantes tienen menos resistencia a la extracción
debido a su construcción. Estos tornillos se utilizan mejor de
pasadores en fijación externa.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tornillos de bloqueo
• Los tornillos de bloqueo son tornillos autorroscantes con un tornillo

de bloqueo en la cabeza. Estos tornillos requieren una perforación
previa precisa para permitir una fijación firme con una placa de
bloqueo, y se requieren destornilladores especializados para la
implantación.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Inserción del tornillo de retraso. Para aplicar
compresión, el hilo debe engancharse solo en el
fragmento lejano para tirar del fragmento lejano
hacia el fragmento cercano y crear compresión en
el sitio de la fractura.
• (De Bechtold JE: Biomecánica de dispositivos de fijación de
fracturas. En Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, editores: Fracturas y
dislocaciones, St. Louis, 1993, Mosby.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Técnica del tornillo interfragmentario:
1. Reduzca la fractura y asegure la reducción.

2. Planifique la posición del tornillo
3. Perfore la corteza cercana con un taladro de 4.5 mm.
4. Inserte la manga de reducción de broca para la broca de 3.2 mm y taladre
la cortical lejana con una broca de 3.2 mm.
5. Avellane el orificio de perforación de 4.5 mm para permitir un contacto
máximo.
6. Determine la longitud del tornillo con un medidor de profundidad,
inserte el grifo (tarraja) de 4,5 mm.
7. Inserte un tornillo de la longitud adecuada y observe la compresión
interfragmentaria que se produce mediante el efecto de retraso cuando
se aprieta el tornillo.
8. No retire la fijación provisional o las pinzas de sujeción hasta que el
tornillo esté completamente asentado.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Técnica de tornillo esponjoso Asif
• La técnica de tornillo esponjoso ASIF se debe utilizar para la fijación del

tornillo a través de una placa utilizando el tornillo cortical ASIF de 4,5 mm.
• Si el tornillo debe cumplir una función posicional, seleccione un taladro de
3,2 mm y taladre a través de ambas corticales.
• Determine la longitud del tornillo con un medidor de profundidad e inserte
un tornillo cortical de 4.5 mm que tenga la longitud adecuada.
• La inserción del tornillo esponjoso es similar a la de los tornillos
corticales, excepto que la corteza cercana no está perforada en exceso; esa
porción del tornillo más cercana a la cabeza no está roscada y no sujeta la
corteza cercana.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Técnica para tornillo esponjoso
• Cuando el hueso esponjoso en el que se usan estos tornillos es blando, inserte
una arandela debajo de la cabeza del tornillo para aumentar el área de la
superficie y ayudar a evitar que la cabeza del tornillo atraviese la cortical a
medida que se aprieta el tornillo.
• Si el hueso metafisario es firme y duro, perfore el tornillo esponjoso como el
tornillo cortical, pero solo en la corteza cercana.
• Use un taladro de 2.5 mm y un grifo de 3.5 mm para el tornillo esponjoso de 4
mm, y use un taladro de 3.2 mm con un grifo de 6.5 mm para el tornillo
esponjoso de 6.5 mm.
• Si el hueso es osteoporótico y blando, puede que no sea necesario perforar.
• La selección adecuada de la longitud de la porción roscada del tornillo es
necesaria para lograr la compresión interfragmentaria. Seleccione una longitud
de hilo que coloque todos los hilos en el fragmento lejano y ninguno en el
fragmento cercano para que se pueda lograr la compresión.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Los tornillos canulados; están disponibles en varios
fabricantes.
• Para pequeños fragmentos de fractura, la fijación
provisional ideal con frecuencia se encuentra en la
misma ubicación que la fijación definitiva deseada
del tornillo.
• La principal diferencia con la técnica de tornillo de
tracción convencional es la necesidad de taladrar
sobre el alambre guía con un taladro canulado.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Tornillos de cadera. Los primeros diseños de tornillos de cadera, como el
clavo Jewett, consistían en un clavo o tornillo que se fijó en la cabeza
femoral y se unió a una placa lateral que se fijó al fémur.
• Los diseños de tornillo de cadera de compresión más recientes permiten el
deslizamiento del tornillo o clavo dentro de un barril unido a la placa
lateral para acomodar el colapso inevitable que ocurre durante la curación
de la fractura.
• Estos tornillos de compresión para cadera actúan de acuerdo con un
principio de banda de tensión en que el tornillo se carga en tensión y el
hueso en el sitio de la fractura se carga en compresión.
• El momento de flexión aplicado, y por lo tanto la resistencia a la fatiga, de
estos dispositivos depende del ángulo entre la placa lateral y el tornillo o
clavo.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Ejemplos de tornillos y
clavos de cadera fijos y
deslizantes; Los
dispositivos deslizantes
permiten que el sitio de
fractura se colapse.
• (De Bechtold JE: Biomecánica de
dispositivos de fijación de
fracturas. En Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, editores:
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Momento: Capacidad de una fuerza o sistema de fuerzas
(torsión y flexion) para cambiar el estado de rotación
alrededor de un eje
• Influencia del ángulo de la placa y del tornillo

en el momento de flexión: un ángulo más
grande produce un momento (torque) más
pequeño debido a la distancia más corta (d); a
la inversa, un ángulo más pequeño resulta en
un momento más grande debido a una
distancia más larga.
• (De Bechtold JE: Biomecánica de dispositivos de
fijación de fracturas. En Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, editores: Fracturas y
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Fijación de placa y tornillo
• Modificaciones y mejoras de diseño.

• Pauwels definió y aplicó por primera vez el principio de la banda de
tensión en la fijación de fracturas y no uniones.
• Este principio de ingeniería se aplica a la conversión de fuerzas de
tensión en fuerzas de compresión en el lado convexo de un hueso
cargado excéntricamente.
• Esto se logra colocando una banda de tensión (placa) a través de la
fractura en el lado de tensión (o convexo) del hueso.
• La banda de tensión y los principios de compresión axial
frecuentemente se combinan cuando se usan placas y tornillos.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• AD, Principio de la placa de la
banda de tensión. Debido a
que los huesos largos están
sujetos a una carga
excéntrica, la placa aplicada
en el lado externo (o
convexo) contrarresta las
fuerzas de tensión y
proporciona una fijación
interna rígida, mientras que
la placa aplicada en la
superficie interna (o cóncava)
proporciona poca fijación y
sufriría una tensión de flexión
excesiva y pronto se vería
Fractura por fatiga.
• (Redibujado de Müller ME, Allgöwer M,
Willenegger H: Manual de fijación
interna, Nueva York, 1970, Springer-
Verlag.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• A, cuando se utiliza la
placa prebendida,
primero se aplican
tornillos internos, luego
tornillos externos. B, si
los tornillos externos se
aplican primero, se abre
cerca de la cortical
porque la placa es
demasiado larga en
relación con el hueso
atravesado entre los
agujeros de los tornillos
externos.
• (Redibujado después de Müller ME,
Allgöwer M, Schneider R, et al:
Manual de fijación interna: técnicas
recomendadas por el grupo AO-ASIF,
ed. 3, Berlín, 1990, Springer-Verlag.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Las placas ofrecen los beneficios de la reducción anatómica de la fractura con técnicas
abiertas y estabilidad para la función temprana de las unidades musculotendinosas y las
articulaciones, pero deben protegerse de la carga prematura de peso.
• Las desventajas de la fijación de la placa incluyen el riesgo de refractura ósea después de
su extracción, no protección contra el estrés y osteoporosis debajo de la placa, irritación
de la placa y, rara vez, una reacción inmunológica.
• Las placas neutralizan las fuerzas deformantes que no pueden ser contrarrestadas solo
con tornillos.
• Para que funcionen placas de cualquier tipo, se requiere una fijación adecuada del
tornillo en el hueso. Por lo general, se requieren de seis a ocho cortezas de compra por
encima y por debajo de la fractura, excepto con placas de contrafuerte.
• Uno de los errores más comunes es usar una placa de longitud insuficiente, injertos de
hueso esponjoso a fracturas conminutas severas cuando la conminución involucraba más
de un tercio de la circunferencia del hueso. Se debe evitar apretar demasiado los
tornillos durante la inserción.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Las placas pueden tener más de
una función. Esta placa actúa no
solo como placa de protección sino
también como placa de
compresión. Para que la placa de
compresión sirva como placa de
neutralización, la placa debe estar
contorneada exactamente y los
tornillos deben insertarse desde la
fractura hacia los extremos de la
placa.
• (Redibujado después de Müller ME, Allgöwer M,
Schneider R, et al: Manual de fijación interna:
técnicas recomendadas por el grupo AO-ASIF, ed.
3, Berlín, 1990, Springer-Verlag.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Los diseños de placas específicas incluyen placas tubulares semitubulares,
un tercio y un cuarto, placas T y L, placas de cuchara, placas de compresión
dinámica y placas de artrodesis de cobra.
• En los huesos más grandes, como el fémur, se utilizan las llamadas placas
anchas, con orificios compensados para minimizar la concentración de
estrés.
• Los diferentes tipos y diseños de placas se pueden agrupar funcionalmente
en cuatro categorías: placas de neutralización (protección), placas de
compresión, placas de refuerzo (soporte) y placas de puente.
• Las placas de neutralización se usan junto con la fijación de tornillos
interfragmentarios y neutralizan las fuerzas de torsión, flexión y torque.
• Las fracturas comunes fijadas con placas de neutralización son fracturas en
cuña tipo B del húmero, radio, cúbito y peroné.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• A y B, fijación de
fractura femoral distal
conminuta con una
placa de bloqueo.
• Después de que se haya producido una regeneración ósea adecuada,
la extracción del implante puede estar indicada debido a la
preferencia del paciente o para restaurar la fuerza esquelética.
• El riesgo de refractura después de la extracción de la placa se puede
minimizar al evaluar múltiples vistas radiográficas de la fractura.
• La restauración del canal medular y la obliteración de todas las
líneas de fractura sugieren una cicatrización adecuada, aunque
todavía puede ocurrir una refracción a través de los orificios de los
tornillos. La AO-ASIF publicó pautas generales para la extracción de
implantes que pueden ser útiles:
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Momento de la remoción
de metales
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Placas de bloqueo
• Se ha demostrado que permiten una carga de carga mucho mayor que las
placas normales.
• El Sistema de estabilización menos invasivo (LISS) (Synthes, Inc., West
Chester, PA) utiliza tornillos de bloqueo unicorticales para permitir una
mayor deformación elástica que los sistemas de placas convencionales.
• Las placas bloqueadas también se pueden usar de forma híbrida con
tornillos bloqueados y desbloqueados y son mecánicamente similares a las
construcciones bloqueadas puras.
• Las placas bloqueadas funcionan mejor en el hueso osteoporótico donde
la extracción de la placa es problemática. También proporcionan una
resistencia de carga adecuada para evitar el colapso en el fémur distal y
meseta tibial
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Fijación intramedular del clavo
• Desde mediados de la década de 1950, las técnicas de clavos
intramedulares para la fijación de fracturas han ganado aceptación
universal.
• La fijación cerrada de los clavos bloqueados es el procedimiento de
elección para las fracturas de la diafisis femoral.
• Este método de tratamiento ha sido objeto de controversia desde su
introducción debido a preocupaciones de daño a la circulación medular,
posibilidades de embolia grasa y complicaciones por la aplicación
incorrecta de la técnica debido a la falta de comprensión de los principios
biomecánicos de la fijación intramedular.
• Una por una, estas inquietudes han sido respondidas por investigaciones
científicas.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• La estabilización satisfactoria de una fractura por fijación intramedular es posible en las
siguientes circunstancias:
• 1. Los clavos desbloqueadas se pueden considerar cuando se produce una fractura no
conminuta a través de la parte más estrecha del canal medular; no solo se eliminan las
fuerzas de corte o de lado a lado, sino que las fuerzas de rotación también están bien
controladas. Si el canal medular es mucho más grande en un fragmento que en el otro, con
frecuencia resulta un control deficiente de las fuerzas de rotación; En estas situaciones, se
requieren técnicas de enclavamiento. Las fracturas axialmente inestables se tratan mejor
con clavos estáticos o de doble bloqueo.
• 2. La curvatura del hueso debe considerarse al seleccionar el tipo de clavo y determinar el
grado de escariado necesario. Biomecánicamente, las uñas desbloqueadas logran
estabilidad mediante un desajuste de curvatura entre el hueso y el clavo, lo que induce un
ajuste de interferencia longitudinal. Si la falta de coincidencia de curvatura es grande, se
requerirá más escariado.
• 3. El diámetro suficiente y la continuidad del canal medular son requisitos previos para
las técnicas de clavos intramedulares. Se debe evitar el escariado excesivo porque debilita
significativamente el hueso y aumenta el riesgo de necrosis térmica. Recomendamos
escariar hasta que se encuentre una "vibración" cortical, conocida como "resma para
encajar". Nunca inserte un clavo más grande que el diámetro del canal. En general, usamos
un clavo 0.5 mm o 1.0 mm más pequeño que el escariador más grande utilizado.
• 4. Las técnicas de clavado intramedular bloqueado deberían permitir el clavado de
fracturas dentro de los 2 a 4 cm de la articulación. Estas técnicas requieren el uso de
tornillos de bloqueo o tornillos "Poller“.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• El bloqueo o los tornillos de extracción
pueden aumentar la estabilidad del clavo
intramedular utilizado para la fractura
proximal o distal, especialmente con clavos
de diámetro pequeño.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Antes de seleccionar esta técnica, el cirujano debe darse cuenta de que las
complicaciones son tan posibles con la fijación intramedular como con cualquier
otra fijación interna.
Recomendamos las siguientes consideraciones:
• 1. Se requiere una planificación preoperatoria adecuada
• 2. El paciente debe poder tolerar un procedimiento quirúrgico mayor.
• 3. Disponibles e identificadas antes de la cirugía.
• 4. Se necesitan instrumentos adecuados, asistentes capacitados y condiciones
hospitalarias óptimas.
• 5. Un clavo de metal no es un sustituto de la unión y se doblará o se romperá si se
somete a una tensión excesiva.
• 6. Las técnicas de clavado cerrado deben usarse siempre que sea posible. Se han
reportado tasas de unión más altas y menos infecciones, sin embargo, una
reducción abierta limitada es preferible a aceptar una reducción cerrada pobre.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Carga compartida en la
flexión entre el clavo
intramedular y el
hueso; La mayor parte de
la carga de flexión es
transportada por clavos,
especialmente si hay
pérdida segmentaria.
dislocaciones, St. Louis, 1993,
Mosby.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Tipos de clavos intramedulares
Los clavos intramedulares, similares a las placas, tienen nombres anatómicos y
funcionales.
Los clavos centromedulares ingresan al hueso en línea con el canal
medular. Obtienen contacto con el hueso a través de múltiples puntos de
interferencia longitudinal. Dependen de la restauración del contacto óseo y la
estabilidad para evitar la deformación axial y rotacional de la fractura. Ejemplos de
clavos centromedulares son las clásicas hojas de trébol Küntscher.
Los clavos condilocefálicos ingresan al hueso en los cóndilos de la metáfisis y
usualmente ingresan al área metafisaria-epifisaria opuesta. Con frecuencia se
insertan en grupos para mayor estabilidad rotacional. Ejemplos de clavos
condilocefálicos son las clavijas Ender y Hackenthall.
Los clavos cefalomedulares tienen una porción centromedular pero también
permiten la fijación en la cabeza femoral.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• La fijación de enclavamiento se define como dinámica, estática y doble bloqueo.
• La fijación dinámica controla la flexión y la deformación rotacional, pero
permite una transferencia de carga axial casi completa por hueso. La fijación
dinámica se usa en fracturas axialmente estables y algunas no uniones.
• La fijación estática controla la rotación, la flexión y la carga axial y hace al
implante mas resistente con la posibilidad de reducir la fatiga. Es especialmente
útil en fracturas conminutas del fémur y la tibia.
• El modo de doble bloqueo controla la flexión, las fuerzas de rotación y cierta
deformación axial, pero debido a la capacidad de traslación axial del tornillo
dentro del clavo, es posible un poco de acortamiento. Este modo de fijación se
usa en fracturas del húmero.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Bloqueo dinámico (A) y
estático (B) del clavo
intramedular.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Fresado versus no fresado
• Los estudios que apoyan el clavado sin fresar enfatizan los efectos fisiológicos adversos
del fresado, como la embolización de la grasa de la médula ósea en los pulmones, y la
evidencia experimental sugiere que el fresado afecta negativamente la función
pulmonar. Los estudios que apoyan el clavado fresado generalmente no informan
diferencias estadísticas en las complicaciones pulmonares entre pacientes con clavos
fresados y no fresados.
• Otra área controvertida es si el clavado escariado de fracturas de huesos largos aumenta
la frecuencia de infección. Los datos clínicos actualmente disponibles no muestran
diferencias en las tasas de infección después del enclavamiento femoral fresado y no
fresado.
• la experiencia del autor con el clavado intramedular lo confirma. De las 125 fracturas
femorales abiertas tratadas con clavado escariado (95 fracturas) o sin clavar (30
fracturas), la infección se desarrolló en el 4% de todas las fracturas, en el 3.2% de las
personas con clavado fresado, y en el 6.4% de las que tienen clavado sin fresar. De 50
fracturas tibiales abiertas tratadas con enclavado sin fresar, la infección se desarrolló en
cuatro (8%); los cuatro fueron lesiones tipo III.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Fijación externa
• La fijación externa es útil en el manejo del trauma, desde el control

de daños hasta el tratamiento definitivo.
• Aunque la fijación externa requiere una monitorización clínica y
radiográfica más cuidadosa que la fijación interna, los principios
generales de aplicación y manejo son relativamente sencillos y su
versatilidad permite su uso en una amplia variedad de fracturas.
• la fijación externa no es apropiada para todas las fracturas y no debe
usarse cuando otras formas de fijación, como tornillos, placas o
clavos, son más adecuadas.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Fijación externa que se
Esta técnica de reducción rápida y fijación y
utiliza para la fijación de
expansión de fracturas periarticulares se ha
fracturas periarticulares.
denominado "ortopedia de control de daños". "
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• A, fractura de la meseta tibial proximal
conminuta que se extiende hacia la
diáfisis tibial. B y C, reconstrucción
articular y fijación con un tornillo de
fijación simple seguido de una fijación
externa de la rodilla con una
distracción moderada proporcionada
por el marco unilateral anterior para
estabilizar los tejidos blandos mediante
ligamentotaxis.
• (De Mast J, Jakob R, Ganz R: Técnica de
planificación y reducción en cirugía de
fracturas, Berlín, 1989, Springer-
Verlag.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Complicaciones
• El uso generalizado ha provocado una serie de complicaciones
únicas. Sin embargo, al igual que con cualquier otra técnica, el
cumplimiento de los principios básicos y el uso de la técnica adecuada
pueden mantener las complicaciones al mínimo.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• INFECCIÓN DEL PIN
• 30% de los pacientes. Una revisión exhaustiva de los estudios sobre el cuidado de
alfileres encontró que un estudio aleatorizado y controlado que mostró que
ninguna limpieza resultó en menos infecciones que la limpieza con solución salina
o la limpieza con alcohol; otro estudio no encontró diferencias entre el cuidado
diario y semanal.
• EMPALAMIENTO NEUROVASCULAR
• El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de la sección transversal de
la extremidad y con las zonas relativamente seguras y las zonas de peligro para la
inserción del pin.
• El nervio radial en la mitad distal del brazo y la mitad proximal del antebrazo, el
nervio radial sensorial dorsal justo por encima de la muñeca, y la arteria tibial
anterior y el nervio peroneo profundo en la unión del tercer y cuarto cuartos de
la pierna son los estructuras involucradas con mayor frecuencia.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• A, Once secciones transversales de la
pierna, organizadas en cinco grupos
correspondientes a las áreas más
comúnmente utilizadas para la fijación
externa: D1 a D3, epífisis y metáfisis
proximales; D4 y D5, diáfisis proximal; D6 y
D7, diáfisis media; D8 y D9, diáfisis
distal; D10 y D11, metáfisis distal y
epífisis. SI, Anatomía transversal de la
pierna: 1, tibia; 2, tuberosidad tibial; 3,
cuello fibular; 4, ligamento colateral tibial
de rodilla, semitendinoso y gracilis; 5,
sartorio; 6, poplíteo; 7, tibial anterior; 8,
extensor largo de los dedos; 9, peroneo
largo; 10, sóleo; 11, cabeza lateral del
gastrocnemio; 12, cabeza medial de
gastrocnemio; 13, vasos tibiales anteriores
(ramas); 14, vasos tibiales posteriores; 15,
vena safena corta; 16, vena safena
larga; 17, nervio peroneo común; 18, nervio
tibial.
• (De Faure C, Merloz PH: Transfixation: atlas of cortes
anatómicos para la fijación externa de extremidades,
Berlín, 1987, Springer-Verlag.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• EMPALAMIENTO MUSCULAR O TENDINOSO
• Aquellos insertados a través de los tendones o vientres musculares
impiden que el músculo se desplace normalmente y pueden provocar la
ruptura del tendón o la fibrosis muscular.
• UNIÓN RETRASADA
• El callo producido es completamente endosteal, y se han reportado
uniones retardadas en 20% a 30% (hasta 80%) de las fracturas en la
literatura con el uso prolongado del fijador rígido.
• SÍNDROME COMPARTIMENTAL
• REFRACTURA
• LIMITACIÓN DE ALTERNATIVAS FUTURAS
Capítulo 53, 2655-2711.e7
Indicaciones
• Las indicaciones para la fijación externa son relativamente específicas

e infrecuentes, pero no hay indicaciones absolutas. Cada caso debe
ser individualizado.
• Las indicaciones pueden considerarse en tres categorías: (1)
aceptadas, (2) posibles y (3) ocasionales.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• INDICACIONES ACEPTADAS
• 1. Fracturas abiertas severas tipo II y III
• 2. Fracturas asociadas con quemaduras graves.
• 3. Fracturas que requieren colgajos cruzados posteriores, injertos
vascularizados libres u otros procedimientos reconstructivos.
• 4. Ciertas fracturas que requieren distracción.
• 5. Alargamiento de extremidades.
• 6. Artrodesis.
• 7. Fracturas infectadas o no uniones.
• 8. Corrección de maluniones.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• POSIBLES INDICACIONES
• 1. Ciertas fracturas y luxaciones pélvicas
• 3. Osteotomía pélvica reconstructiva (es decir, extrofia de la vejiga)
• 4. Fijación después de la escisión tumoral radical con autoinjerto o
reemplazo de aloinjerto.
• 5. Osteotomías femorales en niños (el uso de este método elimina la
necesidad de retirar posteriormente los dispositivos de fijación interna,
como placas y tornillos)
• 6. Fracturas asociadas con reparaciones o reconstrucciones vasculares o
nerviosas
• 7. Reimplantación de extremidades
Capítulo 53, 2655-2711.e7
…
• LIGAMENTOTAXIS
El término ligamentotaxis, común en la literatura europea,
sugiere que ciertas fracturas intraarticulares pueden tratarse
mediante fijación externa mediante la tracción del fijador en las
estructuras capsulares y ligamentosas alrededor de la
articulación. Este concepto funciona bien en fracturas
conminutas intraarticulares del radio distal.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• AC, Ejemplos de
dispositivos de
fijación externos:
AO, Unifix,
Orthofix.
• (De Bechtold JE: Biomecánica
de dispositivos de fijación de
fracturas. En Gustilo RB, Kyle
RF, Templeman DC, editores:
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Cuatro
configuraciones
básicas de
fijador.
• (De Behrens F, Searls K:
fijación externa de la
tibia: conceptos básicos y
evaluación prospectiva, J
Bone Joint Surg 68B: 246,
1986.)
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• A y B, fijación externa con marco
unilateral.
•
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• AD, fijador de anillo
creado para el
tratamiento de la
fractura tibial
segmentaria aguda.
• Fijación externa híbrida
de fracturas distales
tibiales y fibulares.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Tornillo de fijación del
fragmento articular
combinado con fijación
externa.
Capítulo 53, 2655-2711.e7
• Aplicación de fijador externo
(Ilizarov) de marco espacial
con uso de intensificación de
imagen.
Capítulo 53, 2655-2711.e7

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