Buscar...

Inicio / Indice / Dosificación de antimicrobianos en situaciones especiales

Ajustes en enfermedad renal crónica estable en

diálisis
Creado el: 21 septiembre, 2018 / Vistas: 120736 Vistas

AUTORES: Luis Gil (1) (Coordinador) Maria Victoria Gil3 Virginia Cabello2, Rafael Hinojosa4, Francisco de la Cerda5.
UNIDADES CLINICAS: 1Uronefrología, 2Farmacia, 3Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 4Pediatría.

RECOMENDACIONES GENERALES

Gran parte de los antibióticos se eliminan por la diálisis en mayor o menor medida, especialmente si consideramos el
uso de membranas de hemodiálisis (HD) de alta permeabilidad (≈ 90 % de los pacientes en programa de HD en
nuestro medio son tratados con este tipo de dializadores) y de técnicas convectivas como la hemodiafiltración on-line,
por lo que en general se recomienda la administración de los antimicrobianos tras la sesión de HD.

Siempre que sea posible deben ajustarse las dosis al peso ideal y a los niveles plasmáticos (Monitorización
Farmacocinética del S. Farmacia: 733506)

En pacientes en HD se debe evitar la administración de fármacos por vía intramuscular los días de sesión por el
riesgo de sangrado asociado a la heparinización.

Cuando se usen antibióticos por vía oral (VO), deben separarse la tomas 2 h de la administración de Quelantes del
Fósforo.

DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN DIÁLISIS

Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

Aciclovir Si Si No H. Simplex: Los días de HD

(1 h) administrar tras
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

la sesión
VO: 200 mg
cada 12 h

IV: ó 2,5 mg/Kg

cada 24 h

H. Zoster:

VO: 400-800 mg
cada 12 h

IV: 5 mg/Kg cada

24 h

En HD se
recomienda su
administración
antes de la
sesión,
Amikacina IV: 5-7,5 mg IV/Kg cada
Si Si Si ajustando las
(30 min) 48-72 h
dosis de
mantenimiento
según niveles
plasmáticos
pico y valle

Los días de HD
administrar tras
HD: 250-500 mg VO
la sesión
cada 24 h
Amoxicilina Si Si No Evitar
D. Peritoneal: 250-500
comprimidos de
mg VO cada 12 h
liberación
prolongada

Amoxicilina / Si Si Si VO: 500 / 125 mg cada Los días de HD

Ac. Clavulánico 24 h administrar tras
(30-60m min) IV: la sesión
Evitar
Carga: 1 g/ 200
comprimidos de
mg
liberación
Mantenimiento: prolongada
500 / 100 mg
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

cada 24 h

Hemodiálisis: 1-2 g IV
Los días de HD
Ampicilina cada 12-24 h
Si Si No administrar tras
(30-60 min) D. Peritoneal: 250-500
la sesión
mg IV cada 12 h

Ampicilina / Los días de HD

Sulbactam Si Si No 1,5-3 g IV cada 12-24 h administrar tras
(30-60 min) la sesión

Anfotericina B No requiere ajuste de

liposomal No Desconocido Improbable dosis (3-5 mg IV cada 24
(30-60 min) h)

No requiere ajuste de
Anidulafungina
dosis (Carga: 200 mg IV /
(carga 3 h; mant No Improbable Improbable
Mant: 100 mg IV cada 24
1,5 h)
h)

No requiere ajuste de Administrar tras

Azitromicina dosis (500 mg VO cada la HD los días
Si Si No
( 3 h) 24 h ó 250-500 mg IV de sesión
cada 24 h)

Infección grave /
Pseudomonas sp

Dosis de carga
En infecciones
de 1-2 g IV
graves
Aztreonam
Si Si No Mantenimiento: suplementar
(30-60 min)
500 mg IV cada con 125-250 mg
8h IV tras la HD

Infección moderada:
250 mg IV cada 8 h

Caspofungina No Improbable Improbable No requiere ajuste de

(1 h) dosis (Carga: 70 mg IV /
Mant: 50 mg [< 80 Kg] ó
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

70 mg [> 80 Kg] IV cada

24 h)

Suplementar
Cefaclor Si Si Si 250 mg VO cada 12 h con 250 mg VO
tras cada HD

Suplementar
Cefadroxilo Si Si No 1-2 g VO cada 36 h con 0,5- 1 g tras
cada HD

Hemodiálisis: 0,5-1 g IV
cada 24 h, 1-2 g IV cada
48-72 h ó 20 mg/Kg
(ajuste en 500 mg; máx. Administrar tras
Cefazolina
Si Si No 2 g) IV tras HD la HD los días
(30-60 min)
(esquemas de tres de sesión
sesiones semanales)
D. Peritoneal: 500 mg IV
cada 12 h

No existen
Cefditoren No Desconocido Desconocido
recomendaciones

Dosis de carga de 1 g IV
Mantenimiento:

Hemodiálisis:
0,5-1 g IV cada
24 h, 1-2 g IV
cada 48-72 h ó 2

Cefepima g IV tras cada Administrar tras

(carga: 30 min / Si Si Si sesión la HD los días
mant: 3 h) (esquemas de de sesión
tres sesiones
semanales)

D. Peritoneal:
0,5-2 g IV cada
48 h
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

Cefixima No Desconocido No 200 mg VO cada 24 h

Administrar tras
Cefotaxima
Si Si No 1-2 g IV cada 24 h la HD los días
(30-60 min)
de sesión

Administrar tras
Cefoxitina
Si Si No 0,5-1 g IV cada 12-24 h la HD los días
(30-60 min)
de sesión

Hemodiálisis: 0,5-1 g IV
cada 24 h ó 1-2 g IV tras
cada sesión (esquemas Si signos de

de tres sesiones gravedad

semanales) administrar
Ceftazidima
D. Peritoneal: dosis de carga
(carga: 30 min / Si Si Si
de 2 g
mant: 3 h) Carga 1 g IVn
Administrar tras
Mantenimiento: la HD los días
500 mg IV cada de sesión
24 h

GFR ≤5ml/min:
0.75/ 0.19g IV
cada 24h Administrar tras
Ceftazidima –
Si Si Desconocido la HD los días
avibactam GFR >5ml/min:
de sesión.
0.75 / 0.19g IV
cada 48h

Hemodiálisis: 400 mg
VO tras cada sesión de
HD (en esquemas de
Ceftibuteno Si Si Desconocido tres sesiones
semanales)
D. Peritoneal: Se
desconoce
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

Administrar
Carga 250/
inmediatamente
250mg IV
Ceftolozano- tras
Desconocido Si Desconocido Mantenemiento: hemodiálisis los
tazobactam
100/ 50 mg IV días de sesión.
cada 8h

Ceftriaxona No requiere ajuste de

No Desconocido No
(30-60 min) dosis (1-2 g IV cada 24 h)

VO: 250-500 mg cada 24 Administrar tras

Cefuroxima
Si Si No h la HD los días
(30-60 min)
IV: 0,75-1,5 g cada 24 h de sesión

VO: 500 mg cada 24 h Administrar tras

Ciprofloxacino
No Desconocido No IV: 200-400 mg cada 24 la HD los días
(30-60 min)
h de sesión

Claritromicina 250 mg VO o IV cada 12

Desconocido Desconocido Desconocido
(60 min) h

No requiere ajuste de
Clindamicina dosis (VO: 150-450 mg
No Desconocido No
(30-60 min) cada 12 h / IV: 300-900
mg cada 12 h)

Cloxacilina No requiere ajuste de

No Desconocido No
(30-60 min) dosis (2 g IV cada 4-6 h)

Colistina No Desconocido No Carga: 4 mg CBA IV/Kg 1 mg CBA

(30 min) (máximo 300 mg) (actividad base
Mantenimiento: de Colistina) =
30.000 UI
65 mg CBA IV
En pacientes
cada 12 h
con ClCr 5-10
comenzando 12
mL/min
h después de la
aumentar la
dosis de carga
dosis de
Aumentar la mantenimiento
dosis
postdiálisis un
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

10 % por cada a 72,5 mg cada

hora de sesión 12 h
(ej. 3 h = 84,5
mg de CBA)

VO:

1-2 x 80 / 400
mg cada 24 h

Profilaxis
Uso no
Cotrimoxazol PCP/PJP: 160 /
recomendado
(trimetoprim / 800 mg VO tras
Si Si No Administrar tras
sulfametoxazol) cada sesión de
la HD los días
(30-90 min) HD (esquemas
de sesión
de tres sesiones
semanales)

IV: 2,5-5 mg/Kg de TMP

cada 24 h

4-6 mg IV/Kg
cada 48 h ó 6
mg IV/Kg tras la
1ª y 2ª sesión de
HD de la
semana y 9
mg/Kg tras la 3ª Administrar tras
Daptomicina
No Si No sesión la HD los días
(30-60 min)
(esquemas de de sesión
tres sesiones
semanales)

Infecciones
graves: 10 mg
IV/Kg cada 48 h

No requiere ajuste de
Doxiciclina
No Desconocido No dosis (100 mg VO o IV
(60 min)
cada 12 h)
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

Hemodiálisis: 500 mg IV
cada 24 h ó 1 g IV tras
cada sesión (esquemas  Admnistrar tras
Ertapenem
Si Si No de tres sesiones hemodiálisis los
(30 min)
semanales) días de sesión
D. Peritoneal: 500 mg IV
cada 24 h

Hemodiálisis: 125-250
mg VO tras la sesión
(esquemas de tres
Famciclovir Si Si Desconocido
sesiones semanales)
D. Peritoneal: Se
desconoce

Hemodiálisis: 25-50
mg/Kg VO o IV cada 48- Administrar tras
Flucitosina
Si Si Si 72 h la HD los días
(20-40 min)
D. Peritoneal: 0,5-1 g de sesión
VO o IV cada 24 h

Hemodiálisis: 3-6
mg/Kg VO o IV días de
no HD y 6-12 mg/Kg VO No es necesario
Fluconazol
Si Si Si o IV días de HD, tras la el ajuste de
(60 min)
sesión dosis únicas
D. Peritoneal: Se
desconoce

Hemodiálisis: 45-60
mg/Kg IV tras cada
sesión (esquemas de
Foscarnet Uso no
Si Si Desconocido tres sesiones
(60 min) recomendado
semanales)
D. Peritoneal: Se
desconoce

Fosfomicina Si Si Desconocido VO: Sin cambios (dosis Administrar tras

(60 min) única de 3 g) la HD los días
de sesión
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

IV: 2 g cada 24 h, 4 g
cada 48 h ó 4 g tras cada
sesión de HD (esquemas
de tres ses/sem)

Inducción (7-21 d): 1,25

mg/Kg tres veces en
Administrar tras
Ganciclovir semana
Si Si Desconocido la HD los días
(60 min) Mantenimiento: 0,625
de sesión
mg/Kg tres veces en
semana

En HD se
recomienda su
administración
antes de la
Gentamicina  Dosis: 3 mg IV en 30 sesión,
Si Si Si
(30-60 min) min/Kg cada 48-72 h ajustando las
dosis según
niveles
plasmáticos
pico y valle

Hemodiálisis:

VO: 100-200 mg
cada 12 h

Itraconazol No No Improbable IV: Uso

contraindicado

D. Peritoneal: Se
desconoce

No requiere ajuste de
Ketokonazol No Desconocido No dosis (200-400 mg cada
24 h)

Carga: 500 mg VO o IV Administrar tras

Levofloxacino
No No No Mantenimiento: 250 la HD los días
(60 min)
mg VO o IV cada 24-48 h de sesión
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

Valorar reducir
dosis a 600
mg/d si se
No requiere ajuste de
Linezolid desarrolla
Si Si Desconocida dosis (600 mg VO o IV
(30-120 min) trombopenia,
cada 12 h)
administrándolo
tras la HD los
días de sesión

Si signos de
gravedad
Hemodiálisis: 500 mg IV administrar
Meropenem
cada 24 h dosis de carga
(carga: 30 min / Si Si Si
D. Peritoneal: Se de 1 g
mant.: 3 h)
desconoce Administrar tras
la HD los días
de sesión

Hemodiálisis: 500 mg
VO o IV cada 8-12 h
Metronidazol
Si Si No D. Peritoneal: 250 mg
(30-60 min)
VO o IV cada 6-8 h ó 500
mg VO o IV cada 12 h

No requiere ajuste de
Micafungina
Improbable Improbable Improbable dosis (100-150 mg IV
(60 min)
cada 24 h)

No requiere ajuste de
Moxifloxacino Desconocido Desconocido No dosis (400 mg VO cada
24 h)

Nitrofurantoina Si Si Desconocido Uso contraindicado

Uso no
Norfloxacino No Desconocido Improbable 400 mg VO cada 24 h
recomendado

Oseltamivir Si Si Si Hemodiálisis:

HD
convencional:
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

30 mg VO tras
cada diálisis
durante tres
sesiones
consecutivas
(esquema de
tres sesiones
semanales).

HD de alta
permeabilidad:
Misma pauta,
pero
aumentando la
dosis a 75 mg.

D. Peritoneal: 30 mg VO
cada semana.

Carga: 2-4 mU IV
Penicilina G Mant: 0,5-1 mU IV cada
Si Si No
(30-60 min) 4-6 h ó 1-2 mU cada 8-
12 h

Piperacilina /
Tazobactam
Si Si No 2 / 0,25 gm cada 8 h
(carga: 30 min /
mant.: 4 h)

No requiere ajuste de
dosis (ej. TBC: 10 mg/Kg
Rifampicina No No No
VO cada 24 h [máx. 600
mg])

Carga: Tres dosis de 6

mg/Kg IV cada 12 h
Teicoplanina
No Desconocido No Mantenimiento: 2
(30 min)
mg/Kg IV cada 24 h ó 6
mg/Kg cada 72h

Tigeciclina No Improbable Improbable No requiere ajuste de

(30-60 min) dosis (Carga: 100 mg IV /
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

Mant.: 50 mg IV cada 12
h)

Tobramicina Ver
Si Si Si Ver Gentamicina
(30-60 min) Gentamicina

Administrar tras
Valaciclovir Si Si No 500 mg VO cada 24 h la HD los días
de sesión

No se recomienda su
Valganciclovir Si Si Desconocido
uso

VO: No requiere ajuste

de dosis (125-500 mg/6
h)
IV: Ajustar según
niveles
Carga 20-25
plasmáticos
mg/Kg (ajuste
valle (antes de
en 250 mg;
la siguiente HD
máx.: 2 g)
y/o admón.)
Vancomicina Mantenimiento: Puede
(≥ 30 min/500 No Si Si administrarse
mg) Hemodiálisis: 7 durante la
mg/Kg tras cada última hora si
sesión HD
(esquema de convencional
tres sesiones y/o se
semanales) monitorizan

D. Peritoneal: niveles

0,5-1 g cada 2-3

días

Voriconazol No No No No requiere ajuste de No se

dosis (En pacientes de ≥ recomienda
40 Kg Carga: 400 mg VO administración
/ Mant.: 200 mg VO cada IV por
12 h)
 Dializabilidad
Fármaco
Dosis Comentarios
(T. admón. IV) Hemodiálisis HD de alta Diálisis
convencional permeabilidad Peritoneal

acumulación del
diluyente

Bibliografía

1. UpToDate y Lexicomp 2018

2. Micromedex 2018

3. George R. Bailie. 2013 Dialysis of Drugs. https://homedialyzorsunited.org/wp-content/uploads/2013/04/2013-Dialysis-Drugs.pdf

4. Hsaiky LM, et al. Pharmacokinetics and investigation of optimal dose ertapenem in intermittent hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2018, Jul 9. doi: 10.1093/ndt/gfy166. [Epub ahead of print]

5. Nation RL, et al. Dosin Guidance for Intravenous Colistin in Critically Ill Patients. CID 2017, 64:565-71

6. DJ Leehey, et al. Antimicrobial usage in dialysis patients. In Handbook of Dialysis. Fifth Edition. JT Daugirdas, PG Blake and TS Ing eds. 2015

7. Tsuruoka S, et al. Pharmacokinetics of multiple-dose levofloxacin in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2011, 58:498

8. Sowinski KM, et al. Levofloxacin pharmacokinetics in ERSD and removal by the cellulose acetate high performance-210 hemodialyzer. Am J
Kidney Dis 2003, 42:342

9. Nynke GLJ, et al. Optimization of anti-infective dosis regimen during online haemodiafiltration.  Clin Kidney J 2017, 10:282

Presentación Artículos Recientes @guiaprioam

Los antimicrobianos se están Infecciones de catéter en pacientes now
agotando. Las resistencias bacterianas de hemodiálisis
crecen y se extienden sin cesar, y son
ya uno de los principales problemas Infecciones de catéter vascular
now
de salud pública mundial.
ANEXO: Protocolo de insulinización
Para ello hemos realizado estas guías intravenosa en pacientes
del PRIOAM donde podrás encontrar hospitalizados
información actualizada para el Ver más Tweets
diagnóstico y tratamiento de las Bibliografía
principales enfermedades infecciosas.
Seguimiento y duración del
Queremos pedirte que las utilices y tratamiento en mucormicosis
que las difundas, porque nos rinosinusal adulto.
ayudarán a seguir mejorando el uso
de los antimicrobianos y con ello a Área y nivel asistencial de
reducir la mortalidad de los pacientes prestación de la asistencia
con infecciones graves, y las sanitaria.
resistencias bacterianas. Si lo Abordaje terapéutico mucormicosis
conseguimos será un gran éxito en adulto. Protocolo HVR
colectivo.

El equipo del PRIOAM.

Hospital Universitario Virgen del Rocío © 2018.