Código: PE-SST-FOR-029

| Acta de Conformación de Brigada

Versión: 01
Vigencia: 01/06/2023

AXESS NETWORKS SOLUTIONS PERÚ S.A.C., en cumplimiento con las políticas establecidas, el
reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo y la normatividad vigentes sobre el sistema
de gestión de seguridad y salud en el trabajo con el fin de construir y conformar la brigada de
emergencia de acuerdo a la convocatoria y a las aptitudes de cada trabajador postulado, quedando
conformada de la siguiente forma:

Jefe de Brigada Brigadista de Brigadista de lucha Brigadista de

Primeros Auxilios Contraincendios Evacuación

Para constancia de lo anterior se firma el acta de conformación de brigada de emergencia:

Nombre Dirección y/o Coordinación Firma

Jefe de Brigada

Brigadistas de Primeros Auxilios

Brigadistas de lucha
Contraincendios

Brigadistas de Evacuación

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