Código:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO Edición: 01 Revsión:00

ACTA Nº
CONFORMACIÓN DE BRIGADAS DE EMERGENCIAS

Siendo las _______. horas del día _________ estando reunidos en las instalaciones de DIA GON
S.R.L., ubicada en ___________________________, se han reunido las siguientes personas:

Con el objeto de levantar la presente acta, a efectos de conformar la lista de los integrantes de las
brigadas y que estas queden formalmente integradas y operativas ante alguna emergencia.
Seguidamente se procede a la conformación y actualización de las siguientes brigadas

 Brigadas de Lucha Contra Incendios,

 Brigada de Evacuación
 Brigada de Primeros Auxilios.

Cada brigada estará conformada por un Jefe de Brigada y dos brigadistas, quedando de la
siguiente manera:

BRIGADA DE LUCHA CONTRA INCENDIOS

Puesto en la
Nombres y Apellidos Cargo Firma
Brigada

Líder de Brigada

Brigadista 01

Brigadista 02

BRIGADA DE PRIMEROS AUXILIOS

Puesto en la
Nombres y Apellidos Cargo Firma
Brigada

Líder de Brigada

Brigadista 01
 Código:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO Edición: 01 Revsión:00

Brigadista 02

BRIGADA DE EVACUACIÓN
Puesto en la
Nombres y Apellidos Cargo Firma
Brigada

Líder de Brigada

Brigadista 01

Brigadista 02

Siendo las _____________ de la misma fecha en que se suscribe la presente acta quedan
formalmente integradas las Brigadas de Emergencia arriba señaladas.

Firmas de validación:

___________________________________ __________________________________

Representante Legal Supervisor de SST