INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CLINICA AGUILAR D01Z07
MACHALA MACHALA EL ORO A063674
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

AGUILAR MERCHAN BRYAN ISAIAS 07-0705963-0

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

BARRIO 24 DE SEPTIEMBRE MACHALA EL ORO (99) 491-6521

EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

4/7/1996 MACHALA ECUATORIANO MESTIZO 27 X X SECUNDARIA

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

16 de May de 23 COMERCIANTE
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

LUZ TERESA MERCHAN MADRE BARRIO 24 DE SEPTIEMBRE (99) 491-6521

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORI
O
AMBULANCIA X OTRO
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA 17H00 TRAUMA X CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO
16-05-2023 16H10 EVENTO VIA PUBLICA DEL EVENTO RAYITO DE LUZ POLICIAL

ACCIDENTE DE
TRANSITO X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
OTRO
ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
GINECOLÓGICO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE ALERGIAS: NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILIARES: ABUELA MATERNA CON HIPERTENCION ARTERIAL
ALERGIAS: NO REFIERE

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

PACIENTE, MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD TRAIDO EN AMBULANCIA TRAS HABER SUFRIDO SUCESO DE TRANSITO MIENTRAS SE MOVILIZABA EN
MOTOCICLETA EN CALIDAD DE CONDUCTOR IMPACTAMNDOSE FRONTALMENTE CONTRA AUTOMOVIL PRESENTANDO POLITRAUMATISMO AL
MOMENTO ES VALORADO POR EL AREA DE EMERGENCIA CON LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD EVIDENCIANDOSE DOLOR Y LIMITACION FUNCIONAL A
NIVEL DE MUÑECA DERECHA Y EN RODILLA MAS EDEMAS A NIVEL DE PIERNA IZQUIERDA MAS LACERACIONES MULTIPLES

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

 A
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
T
O
PRESIÓN
ARTERIAL 130 76
F. CARDIACA
min 87
F. RESPIRAT.
min 20
TEMP. BUCAL
°C
TEMP. AXILAR
°C 36.5
PESO
Kg
TALLA
m
L OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.
GLASGOW 4 5 6 15 SI SI 3 SG 98 %
Ó (4) (5) (6) (15) PUPILA DER PUPILA IZQ CAPILAR OXIGENO

GI
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
C1. VIA AEREA 8.
3. CABEZA CP 3 SP 4 SP 5 SP 6 SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE CP
OOBSTRUIDA . CUELLO . TORAX . ABDOMEN . COLUMNA
S
S
FASCIES: ALGICA
CABEZA: NORMOCEFALICA
P
PUPILAS: ISOCORICAS FOTOREACTIVAS
E MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS
BOCA:
CUELLO:
R SIMETRICO, MÓVIL SIN ADENOPATÍAS
TORAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS
S
SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS
O
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS
CONSERVADOS.PRESENTES.
N
EXTREMIDADES: EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON DOLOR A NIVEL DE MUÑECA, EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON DOLOR EDEMA
A
LACERACIONES A NIVEL DE RODILLA EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA CON PRESENCIA DE EDEMA DOLOR A LA PALPACION A NIVEL DE
PIERNA
L Y PIE
NEUROLOGICO: VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15/15 (O4 V5 M6)
E
S:
N
O
R LOCALIZACION DE LESIONES 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN
CORRESPONDIENTE

E 1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FI 2 HERIDA CORTANTE
FECHA ULTIMA
MENSTRUACIÓN
SEMANAS
GESTACIÓN
MOVIMIENTO
FETAL
E FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA
R C. FETAL ROTAS
TIEMPO

E 4 FRACTURA CERRADA
ALTURA
UTERINA
PRESENTA
CIÓN

A ###
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
BORRAMIEN
TO
PLANO

N SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL CONTRACCIONES
T VAGINAL

E 7 MORDEDURA

C 8 PICADURA
E
X
19/03/2023 HORA:18:00 VIA PUBLICA
9 EXCORIACIÓN
D
E 10 DEFORMIDAD O MASA

N 11 HEMATOMA X
T
12 ERITEMA / INFLAMACION
E
S 13 LUXACION / ESGUINCE

Q 14 QUEMADURA
UI
R
15 DOLOR X
Ú
10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
R 3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA
GI
1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA COPROPARAITARIO 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULTA
SANGUÍNEA PÉLVICA

C2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS

6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA
X 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
ABDOMEN
16. OTROS

O
S: PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO
N DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

O TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE

R
1 MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO T00 X 1
AFECTAN MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
T00 X
E2 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS S801
FI DE LA PIERNA X 2
CONTUSION DE OTRAS PARTES Y LAS NO
ESPECIFICADAS DE LA PIERNA
S801 X
HERIDA DE REGION NO ESPECIFICADA DEL
E3 CUERPO
T141 X 3 HERIDA DE REGION NO ESPECIFICADA DEL CUERPO T141 X
R
E PLAN DE TRATAMIENTO
13
A INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN
L CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 ML LIQUIDO PARENTERAL VÍA VENOSA A 40 ML
NADA POR VIA ORAL HASTA SEGUNDA ORDEN
E ADMINISTRAR HORAS

R
CONTROL DE SIGNOS VITALES
GI
INGRESO
A
S:
14 ALTA
N
DOMICILIO
O
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE
EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
R
REFERENCIA
ESTABLECIMIENTO
EMERGENCIA
CAUSA

E CODIGO

FI
FECHA 5/16/2023 HORA 17H00
NOMBRE DEL
PROFESIONAL DR LUIS GAVILANES
FIRMA
NUMERO
DE HOJA 1
E
SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008
R EMERGENCIA (2)
E
A
N