SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr Raúl Puyol

Reconocemos como límite superior del tórax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. - por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical. El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

INSPECCIÓN:
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas

el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. constituyendo una verdadera urgencia médica. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres). Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria. Al aparecer la fatiga muscular. Al contraerse el diafragma durante la inspiración. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología. sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición. y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. tanto inspiratorios (intercostales. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. En todas ellas. esternocleidomastoideo. ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín. deltoides. pectorales) como espiratorios (pared abdominal. y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular. intercostales. la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. y en la espiración empujados hacia adelante. dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios. Como se sabe. el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen.inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). . Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo. ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio. supraesternal o en los espacios intercostales. Deformidades anatómicas severas. un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio. Así. en la inspiración son succionados hacia el tórax. trapecio. Es más evidente en individuos delgados o desnutridos. situación denominada “respiración paradojal”. Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. etc). Atelectasia pulmonar . A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas. se acompaña de aleteo nasal. invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. empeorando al adoptar el opuesto. Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente. representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida. Respiración normal: En una inspiración normal. El hallazgo inverso (es decir. el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. Cuando su intensidad es marcada. siendo la exhalación un fenómeno pasivo. Comparando entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen. signo que precede al paro respiratorio por fatiga. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje generalizado). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. se expande el tórax por acción del diafragma.

caracterizada como “abdomen en tabla”. Cuando la alteración es más extrema. A continuación. deprime respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una la pared taquipnease para ir al ser succionada hacia el tórax junto con el diafragma (rojo) decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20. Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido. en las que el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared abdominal por contractura. CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX . y en algunas lesiones del sistema nervioso central.Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen En la respiración paradojal franca abdominal . aun con la ayuda de un asistente. como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica. - - Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla específicamente. la pared abdominal fláccida abomba empujada por la presión positiva en el tórax (rojo) Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios. la inspección del tórax debería realizarse con el paciente vertical. siendo los principales: Inspiración: normalmente el abdomen protruye acompañando al tórax en el mismo sentido (negro) . Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía. se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”. luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. ya sea sentado o de pie. comprometiendo el ritmo y la amplitud. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento.30 segundos. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.TÓRAX ABDOMEN Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el mismo sentido a su posición de reposo (negro) En la respiración paradojal. pero interrumpido por períodos de apnea. con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Apnea Taquipnea - Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo. se llama respiración atáxica. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica. La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en una posición fija permanente. y siempre que fuera posible. Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire.

Axilar 12. si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas.Infraescapular externa 10. pezones.Infraescapular interna. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales.Supraescapular interna 7. Regiones: 11. dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual.Infraaxilar 11 12 . esternón y xifoides.Escapulovertebral 9. la actividad física.Infraclavicular 2. y los relieves de partes blandas.Supraescapular externa 6. a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica. 5 6 1 7 4 8 2 9 10 3 Regiones: 1.No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal. la edad. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad.Hipocondrio 4. escapulares.Esternal 5. los arcos costales.Escapular 8.Mamaria 3. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares. y otras múltiples variables que no representan enfermedad. el sexo.

es uno de los más conocidos portadores.Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las principales: . Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales. . el jorobado de Notre Dame. como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia. - Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Cuasimodo. Es una deformidad frecuente en los ancianos. o bien como vicio postural.Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar. con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión. PALPACIÓN La palpación del tórax. Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. o activa cuando se le solicita alguna maniobra. cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. la rotura de una bulla. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. del esternón. las roturas laríngeas o traqueales traumáticas. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. en lo referido al aparato respiratorio. consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva. respectivamente. las fístulas bronquiales tuberculosas. Así. respecto de la parrilla costal. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio. o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la .

o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) EMPIEMA NECESITATIS Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta. . determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea. determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. De continuar. a fin de precisar su crecimiento o disminución. Enfisema subcutáneo en cara y cuello por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Palpación de enfisema subcutáneo en el postoperatorio de cirugía torácica. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal.brecha continúa abierta. por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural.

EXPANSIÓN La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax . la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación. es porque la lesión causal es de gran magnitud. osteodistrofia renal. etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra. dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima. severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra. En una inspiración profunda. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco. apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media.- Como se anticipara. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. No obstante. Asimismo. como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax. el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica. en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis. particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. . No detecta anomalías leves. además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario.

Fracturas costales múltiples . Ascitis severa.Atelectasia . Obesidad severa. La distensión abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porción inferior del tórax .Dolor torácico .Neumotórax Causas de mala expansión bilateral -Obesidad extrema -Enfisema pulmonar -Distensión abdominal extrema -Quemadura extensa del tórax -Fracturas costales bilaterales -Enfermedades neuromusculares .Causas de mala expansión unilateral: .Embarazo avanzado Escisión quirúrgica sobre la pared del tórax de un gran quemado (escarotomía) por la gran dificultad para expandir el tórax a consecuencia de la necrosis e inflamación cicatrizal.Deformidad anatómica . No es difícil deducir la dificultad para explorar la expansión torácica en estos pacientes.Derrame pleural .

No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria. Puede efectuarse en forma bimanual. el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. se disminuye la intensidad de VV. por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima pulmonar disminuye marcadamente. Causas de disminución de VV: por la misma razón. Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia . la cara dorsal.VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe. Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar. pleuras). La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben. o la impide (disminuyendo su intensidad). El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea. Para tener una idea cabal de ello. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve. etc) Causas de aumento de VV -Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una masa sólida o densa. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) . bronquios. o la superficie cubital de la mano exploradora. parénquima pulmonar. el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud. toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de conducción y la pared torácica. colaboración del paciente. La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad. palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. intensidad. o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador.

de corta duración. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital. Para conocerlo. el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios.Sonoridad: el ruido es grave y retumbante. incluyendo el esternón y la columna vertebral. En general. como el golpe sobre el parche de un tambor. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: . La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. una caja vacía). El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Corresponde a la mayor parte del tórax. el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides.Bilateral: Obesidad – Edema . mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p. PERCUSIÓN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto.Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo. Una maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Es decir. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. es normal la matidez en el muslo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared). Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. . excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual. . . el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Corresponde a grandes cavidades con aire.ej. pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube.Matidez: seco y apagado.

la maniobra se efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados. Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax. AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico. La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases. Nuevamente. como las regiones en la axila.En la figura se representan los resultados normales a la percusión. Aplicando el instrumento sobre la laringe. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar. Causas de matidez: Atelectasia – Condensación – Derrame pleural Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión. y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar. audible en ambos tiempos de la respiración. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores. Excepto dichas zonas. el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. remitiendo al estudiante a las fuentes bibliográficas para ampliar el tema. Nos limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general. se percibe el sonido normal de la respiración glótica. el resto del tórax es normalmente sonoro. recorriendo tanto la cara anterior y posterior. es decir. como así también las teorías en cuanto a la génesis de cada uno (ver al final) . actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen. desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal .

. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio. de tono agudo y rudo. y estar en contacto con la pared torácica.Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato. se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. como en la neumonía y el edema pulmonar. el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor. o a la apertura de una esponja húmeda. Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares. por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. Estertores o Rales secos: . En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal. ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos). Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.Subcrepitantes: o de burbuja. en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) . Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido. cuando hay relajación pulmonar por compresión. Si la obstrucción es aún más severa. denominado cornaje. la lesión originante debe tener cierto tamaño. Si se interpusiera líquido (derrame pleural). . Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo. Soplo pleural: o soplo en E . Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios. típica del límite superior de los derrames pleurales.Nuevamente.Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído. aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano. se reduce o desaparece la chance de detectarlo. que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.

Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema. Surós . Se remarca y se insiste en: . Schaposnik.meddean. la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación. el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados. . como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. sin distinguirse palabras claras. Por el contrario. . BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 123456Semiología Médica – Fisiopatología . Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. hasta lograr máxima destreza en su ejecución. que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración: .edu ( Loyola University Chicago) www.msu. en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente. sin diferenciarse palabras articuladas.F.com. Semiología Médica . 6ª edición www. Cossio. Chamorro y Reyes – 2ª edición Semiología.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam. como si el paciente nos hablara por teléfono.Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal. y reconoce las mismas causas: derrame pleural. neumotórax y atelectasia. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. .J.Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas. como el de una radio mal sintonizada. 8ª edición Semiología Médica – Goic.pdf (Michigan State University) . Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante.La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa. Cuando se facilita la transmisión.Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad. 7ª edición.Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal. Fustinoni y Rospide. se puede distinguir claramente cada palabra articulada.luc.

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