CURSO DE ACTUALIZACION CLINICOQUIRURGICO ESPECIALIZADO EN LA REGION SAN MARTIN

Actualizacin en el Manejo de la Colangitis Aguda

Dr. Carlos Javier Mego Silva
Especialista en Ciruga General Mdico Asistente del Hospital II - 2 Tarapoto Jefe del Servicio de Ciruga Octubre - 2013

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda: Es una condicin mrbida dada por la inflamacin aguda y la infeccin en el conducto biliar. Fisiopatologa: Aumento de bacterias en el conducto biliar. Elevacin de la presin intraductal en el conducto biliar que permite la traslocacin de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linftico.

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Pronstico:
Mortalidad 2.7 10 % Colangitis Post CPRE 2.5 %

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vescula biliar, a menudo ocasionado por clculos biliares u otros factores tales como la isquemia, trastornos de la motilidad, lesin qumica directa, infecciones por microorganismos, parsitos, etc. Fisiopatologa: Obstruccin mecnica del cuello vesicular o del conducto cstico La evolucin clnica depende del grado de obstruccin y la duracin de la misma.

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Clasificacin Patolgica a. Colecistitis Edematosa: 2 4 Das Pared de la vescula intacta b. Colecistitis Necrotizante: 3 5 Das Zonas de necrosis difusas c. Colecistitis Supurativa: 7 10 Das Abscesos que comprometen la pared. d. Colecistitis Crnica: Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular.

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Etiologa 90 95 % ocasionado por colelitiasis Factores de riesgo Mayores de 40 aos Mujeres Obesidad (IMC > 34 M / > 38 H Colecistitis Acalculosa (3.7 14 %) Trauma, estancia prolongada en UCI, sepsis, quemaduras, NPT.

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Pronstico Mortalidad 1.7 % Grado I: 0.6 % Grado II: 0.5 % Grado III: 21.4 % Recurrencia de Colecistitis en casos manejados con tratamiento conservador 19 36 %. Recurrencia de Colecistitis en casos manejados con colecistostoma percutnea y no operados 22 47 %.

 Fiebre Heptica (1887) La Triada de Charcot muestra una alta especificidad (95.9 %), pero una baja sensibilidad (26.4 %)

A: INFLAMACION A1: Fiebre y Escalofros (> 38 C) A2: Evidencia de Respuesta Inflamatoria Leucocitos > 10 000 < 4 000 PCR > 1 mg/dl

B: COLESTASIS B1: Ictericia (60 70%) Bilirrubina Total > 2 mg/dl B2: Pruebas de Funcin Hepticas Anormales (AST, ALT, FA, GGT) > 1.5 x STD

C: IMGENES C1: Dilatacin de la va biliar C2: Evidencia por imgenes de la etiologa (Clculo, tumor, stent, etc)

Diagnstico Sospechoso: 1 Item A + 1 Item B o C

Diagnstico Definitivo: 1 Item A + 1 Item B + 1 Item C

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda Grado III (Grave) Colangitis Aguda que se asocia con la aparicin de disfuncin en al menos uno de cualquiera de los siguientes rganos / sistemas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disfuncin cardiovascular: Hipotensin que requiere Dopamina Disfuncin neurolgica: Alteracin de la conciencia. Disfuncin respiratoria: PaO2 / FiO2 ratio de < 300. Disfuncin renal: Oliguria, creatinina srica > 2 mg/dl. Disfuncin heptica: PT INR > 1,5 Disfuncin hematolgica: Recuento de plaquetas < 100,000/mm3

La proporcin de casos graves (Grado III) de acuerdo con los criterios de evaluacin de la gravedad TG13 fue de 12.3 %.

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda Grado II (Moderado)

Se asocia con dos de las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. Leucocitosis (>12,000 / mm3 < 4,000 / mm3 ) Fiebre alta (> 39 C) Edad: > 75 Aos Hiperbilirrubinemia (BT > 5 mg / dl) Hipoalbuminemia (< STD x 0.7)

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda Grado I (Leve) No cumple con los criterios de Colangitis Aguda Grado III (Grave) o Grado II (Moderado) en el diagnstico inicial.

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Signo de Murphy Factor diagnstico para Colecistitis Aguda (1903). Alta especificidad 87.5 %; baja sensibilidad 20.5 %. No hay criterios diagnsticos para colecistitis Aguda hasta el TG07. Anlisis multicntrico por el comit de Revisin de las directrices de Tokio: Mostr que la sensibilidad fue del 92.1 % y la especificidad fue del 93.3 % en TG07.

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A: Signos Locales de Inflamacin A1: Signo de Murphy. A2: Masa palpable en el hipocondrio derecho; dolor abdominal 72 93 %.

C: Hallazgos de Imgenes C1: Hallazgos compatibles con CA (US HVB S = 50 88 % ; E = 80 88 %) Engrosamiento de la pared (> 5 mm) Lquido pericolecstico Murphy ecogrfico positivo

B. Signos Sistmicos de Inflamacin B1: Fiebre (T > 38 C) B2: Recuento elevado de PCR (> 3 mg / dl) B3: Recuento anormal de Leucocitos (> 10,000 < 4,000 mm3 / dl)

Diagnstico Sospechoso: 1 Item A + 1 Item B o C Diagnstico Definitivo: 1 Item A + 1 Item B + 1 Item C

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Cul es el tratamiento quirrgico ptimo para la Colecistitis Aguda segn el grado de severidad?

Colecistectoma Laparoscpica para todos los grados de severidad Considerar la colecistectoma temprana (dentro de 72 96 horas despus del inicio de la Colecistitis. (I A)
Qu procedimiento quirrgico es recomendado, la Colecistectoma Laparoscpica o la Colecistectoma Abierta? Se recomienda la Colecistectoma Laparoscpica (I A) Cundo es el momento ptimo para la conversin de Laparoscopa con la Colecistectoma Abierta? Se recomienda que la decisin sea tomada de acuerdo con la experiencia del cirujano

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colecistitis Grado I Colecistectoma Temprana (72 horas)) Colecistitis Grado II Colecistectoma urgente s: Peritonitis biliar, absceso pericolecstico, absceso heptico, colecistitis enfisematosa Colecistostoma si la condicin clnica del paciente no permite el procedimiento Colecistitis Grado III Manejo mdico, corregir la disfuncin orgnica. Considerar colecistostoma Considerar colecistectoma diferida (2 3 meses)

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Cundo es el momento ptimo para la Colecistectoma despus de la extraccin de clculos de la va biliar por CPRE en pacientes con colecisto coledocolitiasis?

No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisin de la realizacin de la ciruga depende de la experiencia del cirujano

Cul es el momento ptimo para la Colecistectoma posterior al drenaje percutneo? Se prefiere cuando la condicin del paciente mejora, y el paciente no presenta las complicaciones que obligaron a realizar el procedimiento.

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Considerar drenaje en pacientes con grado III de la enfermedad y que no sean candidatos para manejo quirrgico.

El drenaje percutneo transparietoheptico de la vescula biliar es la tcnica recomendada.

Indicadores de fracaso del manejo: Leucocitos persistente Fiebre.

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En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda, independientemente de su grado de severidad a excepcin de algunos casos de colangitis aguda leve en el que los antibiticos son eficaces.

Se recomienda el drenaje endoscpico (I B)

En caso de no conseguir drenaje endoscpico, o que existan contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutneo como segunda opcin (I B)

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Colangitis Grado I Inicio de ATB Considerar drenaje ante no mejora Colangitis Grado II Drenaje + Manejo de ATB

Considerar la toma de cultivos de bilis y hemocultivos

Colangitis Grado III Estabilizacin del paciente Drenaje biliar urgente junto con el manejo mdico

ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colecistitis Aguda Grado I Colecistectoma en etapa temprana (Dentro de las 72 horas del inicio de los sntomas) Colecistitis Aguda Grado II Drenaje biliar inmediato o Colecistectoma en centros con experiencia, junto con el tratamiento inicial. Para los pacientes con Grado II (Moderada) y III (Grave) de alto riesgo quirrgico, el drenaje biliar se realiza de inmediato. Colecistitis Aguda Grado III Drenaje de la vescula biliar de emergencia junto con el tratamiento inicial con ATB y medidas generales de apoyo. Para los pacientes con diagnstico de colelitiasis durante el drenaje biliar se realiza despus de un intervalo de 3 meses despus de que las condiciones generales de los pacientes mejoren.