Muac20-22 M3 L13 Lecc

MÁSTER UNIVERSITARIO EN
AVANCES EN
CARDIOLOGÍA
2020-2022
ASIGNATURA 13
ENFERMEDAD CORONARIA
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
(SCASEST)
Javier Goicolea Ruigómez, Sergio García Gómez

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
MATERIA 3. ENFERMEDAD CORONARIA

ÍNDICE
1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. FISIOPATOLOGÍA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1. Trombosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.2. Activación y agregación de las plaquetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.3. Hemostasia secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.4. Vasoconstricción coronaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.5. Afectación microvascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 EPIDEMIOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.1. Incidencia y pronóstico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.2. Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.1. Historia clínica y exploración física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.2. Electrocardiograma.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.3. Marcadores de necrosis: troponinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.4. Ecocardiograma y otras pruebas de imagen incruentas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.5. Coronariografía. Baremo SYNTAX Y SYNTAX II.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO. BAREMOS DE RIESGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
5.1 Variables clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.2 Variables electrocardiográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.3 Marcadores bioquímicos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.4 Baremos combinados de riesgo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
6. TRATAMIENTO MÉDICO DURANTE EL EPISODIO AGUDO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.1. Medidas generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.2 Fármacos antianginosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6.3. Antitrombóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
7. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
7.1. Intervención coronaria percutánea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
7.2. Intervención coronaria quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
7.3. Estrategia invasiva o conservadora. Invasiva precoz o diferida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Materia 3 • Asignatura 13
2
MÁSTER EN AVANCES EN CARDIOLOGÍA
8. MANEJO A LARGO PLAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.1. Estilo de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

8.2. Control de la tensión arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.3. Manejo de la diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.4. Intervención en el perfil lipídico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.5. Betabloqueantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
8.6. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
8.7. Antagonistas de los receptores de aldosterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
8.8. Rehabilitación y vuelta a la actividad física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
9. INFARTO DE MIOCARDIO CON LESIONES CORONARIAS NO OBSTRUCTIVAS (MINOCA) 39. . . . . 44
10. ESQUEMAS DE ESTRATEGIA DE MANEJO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3
1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La enfermedad coronaria suele presentarse clínicamente en la mayor parte de los casos como angina
estable o inestable, aunque en ocasiones es un episodio de muerte súbita la manifestación inicial de la en-
fermedad.
La angina de pecho estable se caracteriza por dolor u opresión en el hemitórax izquierdo o centrotorácico
que se desencadena con el esfuerzo y desaparece con el reposo o tras la toma de vasodilatadores coronarios
(nitroglicerina).
La variedad inestable implica, habitualmente, mayor severidad en el grado de estenosis coronaria y se
manifiesta mediante: aparición en reposo o con mínimo esfuerzo, duración prolongada (mayor de 20-30
minutos), aparición reciente (inferior a un mes) y rápida progresión de la misma hasta mínimos esfuerzos.
La sociedad Europea de Cardiología y la ACC/AHA 1 clasifican los síndromes coronarios agudos tomando
en consideración la presentación clínica, elevación de biomarcadores y patrón electrocardiográfico, de acuerdo
con la figura 1.
Figura 1. ECG: electrocardiograma; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: sín-
drome coronario agudo sin elevación del segmento ST; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; (nota el grosor de las flechas es proporcional a
la frecuencia de cada rama)
Debemos resaltar, sin embargo, que en ocasiones la manifestación clínica de la isquemia coronaria se
basa en los llamados equivalentes anginosos, es decir, síntomas diferentes al dolor torácico que asocian datos
de isquemia coronaria en el electrocardiograma (ECG) o en el ecocardiograma.
A su vez, el daño miocárdico entendido como necrosis cardíaca (manifestada analíticamente como eleva-
ción de troponina o creatin-kinasa (CK)) puede clasificarse en síndrome coronario agudo con o sin elevación
del segmento ST, reflejando esta porción del ECG la corriente de lesión miocárdica ocasionada por hipoperfu-
sión o ausencia de perfusión del músculo cardíaco (figura 1).
Igualmente, según la definición de infarto agudo de miocardio más actual 2, la elevación de troponinas
puede deberse también a daño miocárdico no isquémico en el caso de ausencia de datos sugestivos de
isquemia miocárdica.
4
2. FISIOPATOLOGÍA
Con frecuencia, la base fisiopatológica del síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST (SCASEST)
comienza a fraguarse décadas antes de que el paciente sufra el episodio agudo. El evento isquémico, que gene-
ralmente suele desencadenarse por la formación de trombo tras la rotura o erosión de una placa ateromatosa
que condiciona una disminución brusca y crítica del flujo sanguíneo, es sólo la manifestación clínica de una
enfermedad generalizada y progresiva denominada aterotrombosis.
Este término representa fielmente la fisiopatología de la enfermedad, en la que intervienen tanto la
progresión del ateroma (aterosclerosis y desarrollo de la placa de colesterol) como la rotura de la placa con
trombosis sobreañadida.
La ateroesclerosis es una enfermedad crónica inmuno-inflamatoria y multifocal de las arterias de media-
no y gran calibre, impulsada principalmente por el acúmulo de lípidos. Comienza a desarrollarse en épocas
tempranas de la vida y progresa con el paso del tiempo, pero su velocidad de progresión es impredecible y
varía considerablemente según los individuos. Para cada nivel de exposición a un factor de riesgo determinado
existe una variabilidad sustancial en el grado de aterosclerosis que se desarrolla, probablemente porque la
susceptibilidad individual a ella y a sus factores de riesgo es muy diferente. Sin embargo, incluso en individuos
vulnerables suele ser necesario que transcurran varias décadas para que se desarrollen placas obstructivas o
propensas a la trombosis. Sobre este proceso ateroesclerótico, fijo y hasta el momento difícilmente reversible,
que causa el estrechamiento gradual de la luz arterial de manera lenta, se añade un proceso dinámico que
causa la oclusión coronaria rápida (trombosis) y sobre el que sí existen medidas terapéuticas. Cada paciente
con SCASEST tiene una mezcla variable de aterosclerosis crónica y trombosis aguda, pero se ignora la propor-
ción de ambas, por lo que se emplea el término aterotrombosis. En general, la aterosclerosis predomina en las
lesiones más estables (angina estable) y la trombosis es el componente crítico causante de los SCA.
Existen cuatro factores contribuyentes al SCASEST que analizaremos por separado, aunque coexisten y se
relacionan entre ellos estrechamente.
2.1. TROMBOSIS
Durante el crecimiento de la placa de aterosclerosis es frecuente su rotura, con la consecuente formación
de trombo para sellar la fisura. Existen tres determinantes importantes de la respuesta trombótica (o de la can-
tidad de trombo que se forma sobre una placa erosionada): el sustrato trombógeno local, las perturbaciones
locales del flujo y la propensión sistémica a la trombosis.
a) Sustrato trombógeno local: se debe a la inflamación activa, la infiltración de macrófagos y el acúmulo
de lípidos, que desestabilizan la placa haciéndola más vulnerable a la rotura. A su vez, estos com-
ponentes son muy trombogénicos cuando una vez rota la placa se exponen al torrente sanguíneo 3.
Los macrófagos activados expresan factor tisular, que junto con el procedente del núcleo lipídico por
macrófagos lisados hace la placa especialmente vulnerable a su rotura. Los lípidos oxidados del núcleo
central también pueden estimular de manera directa la agregación plaquetar.
b) Perturbaciones locales del flujo: el flujo rápido y las fuerzas de cizallamiento del torrente arterial pro-
mueven la trombosis arterial, probablemente por inducir activación plaquetar 4. Las irregularidades de
la superficie expuesta también potencian la formación de trombo plaquetario.
c) Propensión sistémica a la trombosis: el estado de activación de las plaquetas, los factores coagulan-
tes y fibrinolíticos son aspectos que marcan decisivamente el desenlace tras la rotura de la placa. En
la trombosis coronaria, la obstrucción inicial al flujo suele deberse a la agregación plaquetar, pero la
cascada de coagulación junto con su producto final, la fibrina, es importante para la ulterior estabiliza-
ción del frágil trombo plaquetario inicial. Prueba de ello es el efecto protector de los antiagregantes y
anticoagulantes en pacientes con enfermedad coronaria.
2.2. ACTIVACIÓN Y AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS

Las plaquetas desempeñan una función clave en la transformación de una placa aterosclerótica estable
en una lesión inestable. Tras la rotura o ulceración de la placa, la matriz subendotelial (colágeno y factor ti-
5
sular) queda expuesta a la sangre circulante. El primer paso es la adhesión plaquetaria a través del receptor
glucoproteico (GP) Ib plaquetar y su interacción con el factor de von Willebrand. A continuación tiene lugar la
activación plaquetar, que produce una transformación en la configuración de la plaqueta (pasan de ser ovoides
a espiculadas) para aumentar la superficie de producción de trombina. A su vez se produce la degranulación,
que libera tromboxano A2, serotonina y otros mediadores, que actúan atrayendo y reclutando más plaquetas.
El último proceso en la activación plaquetaria consiste en la expresión en su superficie de los receptores GP
IIb/IIIa, para fijar fibrinógeno; se trata de la agregación plaquetar, o formación del tapón de fibrina. El fibrinóge-
no actúa como puente entre los receptores IIb/IIIa de dos plaquetas activadas para ir formando un agregado
plaquetar progresivo. El tratamiento antiagregante en los SCASEST (figura 2) pretende cortar esta cascada de
activación plaquetar actuando en cada una de sus fases: disminución de la producción de tromboxano A2
(ácido acetilsalicílico), inhibición de la activación plaquetaria por ADP (antagonistas del receptor P2Y12) e
inhibición directa de la agregación plaquetar (inhibidores de los receptores IIb/IIIa).
Figura 2. Cascada de activación plaquetaria y anticoagulación. Nivel de actuación de los fármacos antiagregantes y anti-
coagulantes.
2.3. HEMOSTASIA SECUNDARIA

Simultáneamente a la formación del trombo plaquetar se activa la cascada de la coagulación. La liberación
del factor tisular es el principal factor de inicio de la hemostasia. En última instancia se activa el factor X, que da
lugar a la generación de trombina (factor IIa), que es el efector fundamental en la trombosis arterial. Su acción
es triple: convierte el fibrinógeno en fibrina, es un potente estímulo para la agregación plaquetar y activa el
factor XIII induciendo establecimiento de enlaces cruzados y estabilización del coágulo de fibrina. Por ello, la
inhibición eficaz del factor Xa y la trombina desempeña una función importante en el tratamiento del SCASEST.
2.4. VASOCONSTRICCIÓN CORONARIA

Este fenómeno suele ser debido a vasoconstrictores locales liberados por las plaquetas, serotonina y trom-
boxano A2 y a la disfunción endotelial que provoca disminución del óxido nítrico y aumento de la endotelina. Los
estímulos adrenérgicos, el consumo de cocaína y el estrés también pueden producir vasoconstricción coronaria.
6
2.5. AFECTACIÓN MICROVASCULAR
Anatómicamente, el árbol coronario está conformado por arterias epicárdicas de conducción, arteriolas, capi-
lares, vénulas y venas. Esta base estructural, que define el continente de la sangre que circula por el corazón, pue-
de ser representada por dos compartimientos con sus respectivos análogos físicos: conductos rígidos (los vasos
epicárdicos) y una cámara de mezcla (el segmento de la circulación, con vasos de diámetro menor de 300 micras,
definido como microcirculación). Dicha microcirculación contiene el 60% del volumen sanguíneo contenido en la
vasculatura cardíaca y es donde se producen los intercambios de oxigeno y nutrientes, el lavado de los productos
de desecho y el intecambio de líquidos entre el tejido cardíaco y la circulación.
La afectación de la microcirculación puede acompañar al SCA, lo que suele ser frecuente o bien, constituir
una entidad diferenciada en lo que se conoce como angina microvascular, constituyendo una causa relativamente
frecuente de dolor torácico y MINOCA (Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries), no estando
fisiopatológicamente aclarados los mecanismos etiológicos de la misma. 5
Algunos autores hablan del término “síndrome de angina microvascular” para englobar a estas entidades que
pueden cursar crónicamente con episodios agudos ocasionales donde juega un papel esencial la microvasculatura
en su fisiopatología.
Estos episodios que semejan un SCA, donde se evidencian arterias coronarias epicárdicas sin lesiones obs-
tructivas, pueden llegar a representar el 20% de los pacientes y suelen aparecer en la base de patologías conoci-
das (diabetes, hipertensión, colagenosis, amiloidosis…) o bien de forma idiopática (Síndrome X).
3 EPIDEMIOLOGÍA
3.1. INCIDENCIA Y PRONÓSTICO

Se conoce por estudios estadounidenses y británicos que la incidencia del infarto agudo de miocardio
ronda los 1 a 2 casos por cada 500 habitantes por año 6, 7. Se estima que la incidencia de los SCASEST en
Europa está en torno al doble o triple de los IAMCEST, por lo que sería entre un 1-2 por cada 170 habitan-
tes/año. Sin embargo, actualmente no hay una estimación global para toda Europa, por la ausencia de una
unidad de salud central y la gran variabilidad que existe entre países, con incidencias más altas en Europa
central y del este con respecto a Europa del sur y oeste. En concreto en España el registro MASCARA 8, corres-
pondiente a los años 2004-2005 y realizado en 50 hospitales seleccionados de manera aleatoria, muestra
una relación SCASEST/IAMCEST de 1,5. Si extrapolamos esta relación a nivel nacional, y partiendo de la cifra
global de IAMCEST 10 podemos deducir una incidencia anual de SCASEST de 1500/10 7, mientras que la de
IAMCEST (hospitalizado) es de 970/10 7. En el registro más reciente DIOCLES 9, en el que el reclutamiento
se hizo en 2012, cuando las troponinas eran los biomarcadores de uso habitual y en muchos centros ya se
usaban los ensayos de alta sensibilidad, el número de pacientes con SCASEST duplicó al de pacientes con
IAMCEST.
El pronóstico global se puede extraer de los registros multicéntricos que han incluido cientos de miles de
pacientes 11, 12. La mortalidad intrahospitalaria es mayor en el IAMCEST que en el SCASEST (7% frente a 5%
respectivamente), pero se igualan a los 6 meses de seguimiento (12% frente a 13%) 13, 14 y llega incluso a
superar en el seguimiento a largo plazo la del SCASEST a la del IAMCEST 15. Esta diferencia en mortalidad a
largo plazo probablemente se deba a un perfil de paciente diferente, ya que los pacientes con SCASEST son
más mayores y con mayor comorbilidad asociada (especialmente diabetes e insuficiencia renal). Otra razón
podría ser que presentan una enfermedad coronaria y ateroesclerótica más generalizada.
Cuando nos detenemos a valorar la causa de muerte de la población que sufre un SCASEST encontramos
que la mayoría (75%) se debe a eventos cardiovasculares mayores (MACE), mientras que tan sólo un 3%
lo hace por eventos hemorrágicos (incluyendo hemorragia intracraneal) y el 22% restante por eventos no
cardiovasculares ni hemorrágicos 16. La mayor parte de mortalidad cardiovascular se debe a muerte súbita o
IAM recurrente. La aparición de IAM recurrente es claramente más frecuente en los primeros 30 días mientras
que los episodios de muerte súbita son más frecuentes a partir del primer mes.
7
3.2. FACTORES DE RIESGO
Existen diversos factores de riesgo no modificables (edad y sexo) y modificables (hipercolesterolemia,
hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes) que se relacionan con el desarrollo de aterotrombosis y su pre-
sentación clínica en forma de SCA.
3.2.1. EDAD Y SEXO

La edad es el parámetro de predicción independiente más potente del desarrollo de SCA. En los hom-
bres, el riesgo aumenta con la edad y las comparaciones entre hombres y mujeres demuestran que el riesgo
de las mujeres premenopáusicas corresponde aproximadamente al de los hombres 10 años mayores. Tras la
menopausia el riesgo aumenta en las mujeres, pero sigue siendo más bajo que en los hombres de la misma
edad. Sin embargo, la influencia del sexo en la enfermedad coronaria puede estar sesgada por diferencias
en los síntomas clínicos y en la sensibilidad diagnóstica del ECG y de las pruebas de esfuerzo. Es frecuente
la descripción atípica de los síntomas anginosos en mujeres, por lo que hay que prestar especial atención a
dicho colectivo para evitar el infradiagnóstico. Sin embargo, cuando se practica una coronariografía por sos-
pecha de SCA, la proporción de mujeres sin enfermedad coronaria obstructiva significativa es más alta. En el
estudio RITA-3, circuscrito al SCASEST, el 37% de las mujeres no presentaban una estenosis coronaria superior
al 50%, mientras que la proporción de hombres sin lesiones coronarias significativas fue del 12%. A su vez,
la enfermedad coronaria fue más extensa en los hombres, con una tasa de afectación de las tres arterias co-
ronarias del 26% frente al 16% en las mujeres 17. Tras ajustar por edad, las mujeres son más frecuentemente
hipertensas y diabéticas, pero la tasa de fumadoras es menor.
3.2.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Tras ajustar por otros factores de riesgo cardiovascular, la historia familiar sigue siendo un factor indepen-
diente para desarrollar cardiopatía isquémica. Además, los rasgos genéticos contribuyen a los fenotipos de
riesgo específicos, incluidos los relacionados con la hiperlipemia y la hipertensión.
En las últimas décadas ha aumentado exponencialmente el conocimiento del genoma humano. En el
ámbito de la cardiopatía isquémica, se ha publicado recientemente un estudio interesante que evalúa el efec-
to de la carga genética en el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica precoz. Khera et al 24 realización una
secuenciación completa del genoma de 2081 pacientes ingresados por IAM en edad precoz para valorar la
importancia de mutaciones monogénicas relacionadas con la hipercolesterolemia familiar y desarrollaron una
puntuación ala que implicaba múltiples genes que podrían conferir un mayor riesgo isquémico en la pobla-
ción general. Encontraron mutaciones relacionadas con la hipercolesterolemia familiar en un 1.7% y hasta un
17% de pacientes con un alto score genético de riesgo, el cual se relacionó con un riesgo tres veces mayor
de sufrir un infarto a edad precoz.
3.2.3 DIABETES
La mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos es de 2 a 6 veces superior frente a los no diabéticos
y la aparición de un SCA explica más de la cuarta parte de las complicaciones cardiovasculares que sufren las
personas diabéticas. La intervención intensiva de reducción multifactorial del riesgo en pacientes con diabetes
tipo 2 demuestra que tratando a cinco pacientes se consigue salvar una complicación cardiovascular en el
transcurso de 8 años.
3.2.4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Existe una poderosa asociación entre la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Se estima que la
mitad de los pacientes con cardiopatía isquémica tienen cifras elevadas de presión arterial y se conoce que
cuanto mayor es la disminución de esas cifras, con independencia del régimen terapéutico utilizado, mayor
es la disminución del riesgo de complicaciones cardiovasculares 18. Por lo tanto, un buen control de la presión
arterial es crucial no sólo para la prevención secundaria, sino también para evitar eventos coronarios en pa-
cientes sin enfermedad clínica (prevención primaria).
8
3.2.5 DISLIPIDEMIAS
Son numerosos los estudios que han demostrado que la elevación del colesterol-LDL se asocia al desa-
rrollo y progresión de la enfermedad coronaria y, en general de la aterosclerosis. A su vez, también está bien
establecido en la literatura que la reducción de las cifras de colesterol mediante estatinas o inhibidores del
receptor PCSK9 disminuye las complicaciones cardiovasculares en prevención primaria y secundaria 19- 23.
3.2.6 TABAQUISMO
Es considerado en numerosos estudios el principal factor de riesgo en pacientes menores de 45-50 años.
4. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
4.1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

El perfil clínico de los pacientes con SCASEST es distinto de los que sufren IAMCEST. Hay mayor propor-
ción de mujeres, principalmente con angina inestable (en la que constituyen en torno al 30-45% del total,
frente al 25-30% en los IAMSEST o el 20% de los IAMCEST). Los pacientes con SCASEST muestran tasas
mayores de antecedentes de cardiopatía isquémica, revascularización coronaria y enfermedad vascular extra-
cardiaca. Hasta un 80% de los pacientes con SCASEST muestran factores de riesgo coronario 25, 26.
Para diferenciar un SCA de otros diagnósticos es fundamental contar con una historia clínica precisa.
Aunque los pacientes con SCASEST pueden debutar con una amplia variedad de síntomas, el fundamen-
tal es el dolor torácico isquémico. Por ello, la descripción del dolor isquémico es la clave del diagnóstico
en la evaluación inicial del paciente con dolor torácico. Se suele describir como quemazón, tirantez o
peso en centro o hemitórax izquierdo, a veces con irradiación al cuello, mandíbula o miembro superior
izquierdo, asociado a cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración profusa). Es clave diferenciarlo de
otros dolores torácicos como el dolor mecánico que se reproduce con la presión mecánica o el pleurítico
o pericardítico, que aumentan con la inspiración profunda, pero las dos patologías más importantes con
las que hay que hacer el diagnóstico diferencial, tanto por su gravedad como por sus implicaciones tera-
péuticas, son con el síndrome aórtico agudo y el tromboembolismo pulmonar (tabla 1).
TABLA 1
Clasificación clínica de Braunwald de la angina inestable
Fallecimiento o infarto al
Clase Definición
cabo de un año
Gravedad
Aparición reciente de angina intensa o angina acelerada; sin

Clase I 7,3%
dolor en reposo
Angina en reposo durante el último mes pero no durante las

Clase II 10,3%
48 horas precedentes
Clase III Angina en reposo durante las últimas 48 horas. 10,8%
Circunstancia clínica
Aparece en presencia de trastornos extracardíacos que inten-

A (angina secundaria) 14,1%
sifican la isquemia miocárdica
B (angina primaria) Aparece en ausencia de alteraciones extracardíacas 8,5%
Aparece durante las 2 semanas siguientes a un infarto agudo

C (angina postinfarto) 18,5%
de miocardio
Hay otros factores, físicos o emocionales, que influyen en el comienzo de los síntomas y se han relacio-
nado con la rotura de la placa. También se ha observado clara periodicidad circadiana de la presentación del
9
SCA, coincidiendo la máxima incidencia con las primeras horas de vigilia, probablemente por la elevación de
catecolaminas y la mayor agregabilidad plaquetar que se dan a estas horas.
La exploración física de los pacientes con dolor torácico comprende la exploración del tórax, la auscul-
tación cardiaca y pulmonar y la medición de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Ayuda a excluir otras
causas de dolor torácico cardiaco (como arritmias, pericarditis o valvulopatías) o extracardiaco (neumotórax)
y detectar signos de gran afectación miocárdica con disfunción ventricular (taquicardia sinusal, tercer y cuarto
tono, crepitantes, insuficiencia mitral o hasta hipotensión y shock cardiogénico). En bastantes ocasiones la
exploración física puede ser normal.
Para reconocer la gravedad de los subgrupos de pacientes con angina inestable se utilizó la clasificación
de Braunwald (tabla 2). Esta clasificación basada en las circunstancias de aparición y las características clínicas
del dolor se ha utilizado en múltiples estudios, para catalogar a los pacientes, estratificar su riesgo de compli-
caciones cardiovasculares y comparar series diferentes. Sin embargo, un porcentaje no escaso de pacientes
experimenta un SCASEST con presentaciones atípicas, más frecuentes en personas ancianas, los diabéticos y
las mujeres. Por ello, la evaluación de los síntomas clínicos no es suficiente por sí sola para estratificar el riesgo,
ya que es difícil valorarlos objetivamente y pueden interpretarse de forma equivocada. Por esta razón se han
introducido en la práctica clínica puntuaciones de riesgo que combinan aspectos clínicos, electrocardiográficos
y analíticos, en especial tras la introducción de las troponinas, que aportan información más precisa y exacta
sobre el diagnóstico y pronóstico de cada paciente.
TABLA 2
Diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo
Enfermedades cardiovasculares Trastornos gastrointestinales

• Arritmias • Esofagitis, reflujo gastroesofágico
• Miopericarditis • Espasmos esofágicos
• Patología aórtica aguda • Pancreatitis
Enfermedades pulmonares • Colecistitis
• Tromboembolismo pulmonar Otros
• Pleuritis • Herpes zóster
• Neumotórax
Trastornos musculoesqueléticos
• Fractura o contusión costal
• Cervicoartrosis
4.2. ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma (ECG) continúa siendo una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico en ge-
neral del dolor torácico y en concreto en el SCA. Puede proporcionar datos de diagnósticos alternativos, como
pericarditis, embolia pulmonar o arritmias. Es importante realizar un ECG cuando el paciente entra en contacto
con el servicio médico y repetirlo a las pocas horas (seriación electrocardiográfica igual que la seriación de las
troponinas), ya que pueden existir cambios evolutivos durante su estancia. Además, se debe repetir siempre
que el paciente experimente nuevos episodios de dolor torácico. Es muy valiosa la comparación del ECG reali-
zado mientras el paciente está sintomático con ECG previos o tras resolverse el dolor. Los cambios dinámicos
en el ECG simultáneos con los síntomas tienen alto valor diagnóstico.
En el SCASEST se detectan descenso del ST (o elevación transitoria del ST) y alteraciones en la onda T
hasta en el 50% de los pacientes 27. Tradicionalmente se consideraba que el descenso del ST superior a 1
mm en dos o más derivaciones contiguas apoyaba fuertemente el diagnóstico y empeoraba el pronóstico.
Actualmente se ha visto que hasta el 20% de los pacientes con alteraciones en el ECG presentan descenso
del ST de 0,5 mm y se ha demostrado que su pronóstico es similar a los que lo tienen de 1 mm o mayor. La
inversión simétrica de la onda T también sugiere isquemia, aunque es un dato menos específico, a menos
que sean profundas y muy marcadas (≥ 3 mm).
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El ECG puede ayudar, aunque de forma más imprecisa que en el SCACEST, para localizar la arteria culpa-
ble. Es de destacar que la localización de las ondas T negativas es más útil en este sentido que la del descenso
del segmento ST, con la excepción del localizado en V1-V3, que se asocia con isquemia posterolateral en el
territorio de la arteria circunfleja. Un descenso extenso del ST o que predomina en las derivaciones laterales
V4-V6 con elevación concomitante en aVR suele indicar isquemia subendocárdica extensa.
Es importante recordar que un ECG estrictamente normal no excluye la posibilidad de que se esté desa-
rrollando un SCASEST, en pacientes con síntomas sugestivos de isquemia. No obstante, un ECG rigurosamente
normal durante un episodio de dolor torácico debería redirigir la atención hacía otras causas del dolor.
MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA CONTINUA

La monitorización continua del ECG tiene dos finalidades en el SCASEST: detectar y seguir las arritmias
(ventriculares o supraventriculares) y evaluar las desviaciones repetidas del segmento ST indicativas de is-
quemia. Los sistemas de telemetría aplicados a los pacientes con SCASEST permiten detectar arritmias ven-
triculares potencialmente mortales, aunque es infrecuente que se presenten en la angina inestable. A su vez,
la detección de isquemia silente en pacientes asintomáticos, también más frecuente en el IAMSEST, es un
parámetro pronóstico incluso tras ajustar por variables clínicas y bioquímicas como las troponinas 28.
4.3. MARCADORES DE NECROSIS: TROPONINAS

Los marcadores bioquímicos desempeñan un papel fundamental en la valoración y diagnóstico de los
pacientes con dolor torácico. De hecho, la definición actual de IAM se basa en la detección en sangre de mar-
cadores de muerte miocárdica, concretamente la elevación de troponinas, combinada con criterios clínicos o
electrocardiográficos. Previamente, se utilizaban como marcadores de lesión miocárdica, la creatinkinasa (CK)
y la CK miocárdica (CK-MB), pero tras la introducción de las troponinas en los años 90 la sensibilidad ha mejo-
rado de forma sustancial. Se conoce que una tercera parte de los pacientes con clínica anginosa sin elevación
de la CK-MB, presentan elevaciones de la troponina 30- 35. Otra ventaja de las troponinas con respecto a la CK,
aparte de su sensibilidad, es que son más específicas del tejido miocárdico, por lo que en situaciones en las
que la CK está elevada por traumatismos musculares las troponinas permiten aclarar la participación cardiaca.
El complejo de las troponinas está formado por tres proteínas estructurales distintas (troponina I, C y T) que
se localizan en el filamento fino del aparato contráctil del músculo, regulando la interacción dependiente del
calcio entre la miosina y la actina. Las isoformas T e I son las únicas que se expresan exclusivamente en el
músculo cardiaco, por lo que se han convertido en el nuevo patrón de referencia. Los niveles de referencia y
por tanto el umbral diagnóstico de cada una de ellas varían y dependen de cada laboratorio. Sin embargo, no
existen diferencias clínicas relevantes entre la troponina T y la troponina I. En la figura 3 se muestra la curva
típica de la elevación de los diferentes marcadores de necrosis miocárdica a lo largo del tiempo. Se observa
cómo las troponinas pueden no detectarse en sangre hasta pasadas varias horas. Por ello, es importante la
seriación enzimática (al igual que la electrocardiográfica) en los pacientes con sospecha de SCASEST.
La determinación analítica de troponinas concebida como uno de los pilares fundamentales para el diag-
nóstico de infarto ha ido perfeccionándose progresivamente hasta alcanzar su máxima sensibilidad con los tests
de alta sensibilidad, frente a los tradicionales llamados sensibles. El criterio para diferenciarlas se basa en que
los primeros se caracterizan por un coeficiente de variación inferior al 10% en el percentil 99 de la concentra-
ción de troponina en una población normal (el famoso percentil 99 del límite superior de la normalidad). Esto
ha permitido acortar los tiempos de decisión en urgencias y por tanto los tiempos hasta inicio de tratamiento.
Las troponinas además aportan información pronóstica y forman parte de las escalas de la estratificación
de riesgo. A pesar de la precisión cada vez mayor en las técnicas de detección de necrosis miocárdica, se
han observado elevaciones aparentemente falsas de la troponina en pacientes en los que posteriormente la
coronariografía no demostró estenosis en las arterias epicárdicas (el llamado MINOCA o infarto de miocardio
con coronarias normales). Sin embargo, estas elevaciones de troponinas en pacientes con clínica sugestiva de
angina y sin enfermedad coronaria no deben ser menospreciadas, sino que han de considerarse como mar-
cadores de riesgo. En varios estudios se ha demostrado el peor pronóstico de estos pacientes con respecto a
los que no elevan troponinas (tasas de mortalidad del 5% frente al 0%), mostrando un pronóstico similar a
los pacientes con enfermedad coronaria documentada y troponinas negativas (angina inestable) 36. A su vez,
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estas elevaciones pueden deberse a otros procesos cardiacos tales como la insuficiencia cardiaca congestiva,
en la que se han detectado elevaciones sin enfermedad coronaria, pero de nuevo hablan de peor pronóstico
en estos pacientes 37. Aunque las determinaciones de las troponinas se consideran muy específicas de lesión
miocárdica, se hadescrito su elevación en procesos extracardiacos, como la hemorragia subaracnoidea, ictus,
neumonía grave, tromboembolismo pulmonar, sepsis y procesos multisistémicos complicados. Estas elevacio-
nes de troponinas reflejan disfunción ventricular izquierda y fracaso multiorgánico, más que una enfermedad
coronaria subyacente. También se encuentran niveles elevados de troponinas en pacientes asintomáticos
con insuficiencia renal terminal, en ausencia de patología cardiaca inestable. Estas detecciones parecen estar
relacionadas con la uremia, ya que afecta a la liberación y depuración de las troponinas. Es más frecuente la
detección de troponina T que I en estos pacientes, pero ambas predicen la mortalidad 38. Es probable que esto
refleje una patología multifactorial en los pacientes con insuficiencia renal grave, como la disfunción cardiaca,
la hipertrofia ventricular o infartos subclínicos.
Figura 3. Detección de los marcadores bioquímicos en pacientes con IAMSEST.
IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LAS TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD 39

La introducción de la determinación en laboratorio de troponina de alta sensibilidad conlleva una serie de
cambios en comparación con la determinación estándar de troponina que se realizaba previamente (Figura 10.2):
• Mayor valor predictivo negativo para el diagnóstico de IAM.
• Reduce el “tiempo de cegamiento para troponina” lo que repercute en un diagnóstico más precoz del IAM.
• Incremento de un 4% absoluto y un 20% relativo en la detección de IAM tipo I, lo que repercute en una
reducción en los diagnósticos de angina inestable.
• Incremento en la detección de IAM tipo 2.
Asimismo, los niveles de esta troponina de alta sensibilidad deben ser interpretados como marcadores
cuantitativos del daño miocárdico. Igualmente, los aumentos y reducciones (en definitiva, la curva) en los
niveles de troponina pueden ayudarnos a diferenciar daños miocárdicos agudos de aquellos cuadros crónicos.
ALGORITMO DE “RULE IN” Y “RULE OUT”

Dada la rentabilidad del diagnóstico precoz tanto en casos de descarte como de confirmación de SCA-
SEST las guías de práctica clínica recomiendan desde hace años la utilización de diversos algoritmos, destaca-
mos aquí el uso del protocolo 0h/3h (Esquema 9.1b). También existe el algoritmo 0h/1h (Figura 10.4 que
permite acortar todavía más los tiempos hasta decisión. En relación con este algoritmo de la ESC, basado en
la doble determinación de troponina en el momento de la llegada al centro hospitalario y una hora después,
Boeddinghaus et al 40 llevaron a cabo un estudio de validación de dicho algoritmo separando los pacientes en
tres franjas de edad (<55 años, 55-70 años, >70 años). En los tres tramos de edad la estrategia de rule-out
en 0/1h fue muy segura con una sensibilidad por encima del 99.3%, sin embargo, a medida que la edad del
12
paciente aumenta, la eficacia en la potencia de triaje se ve tremendamente afectada, pudiendo incluso llegar
a valores cercanos al 55% en pacientes muy añosos. Una posible solución en estos pacientes de mayor edad
sería subir el punto de corte en cuanto a los niveles de troponina.
En una línea similar, Twerenbold et al 41 confirmaron con un estudio de vida real la excelente aplicabilidad
en el departamento de urgencias de este algoritmo con una tasa muy baja de MACE a los 30 días.
En ambos casos, pacientes con niveles de las troponinas de alta sensibilidad por debajo del umbral de
detección a su llegada a urgencias o la presencia de niveles detectables (pero por debajo de la positividad) sin
variación significativa en la seriación, hacen muy poco probable el diagnóstico de SCASEST.
Las últimas guías de la ESC 39 publicadas en 2020 recomiendan un algoritmo de determinación de tropo-
nina a la llegada del paciente a urgencias y tras una hora (0/1h) o dos horas (0/2h) siempre que la troponina
de nuestro laboratorio presente un algoritmo validadado en esos tiempos.
OTROS BIOMARCADORES
Se encuentran en estudio una serie de moléculas cuya determinación en el momento de un SCA se ha
visto relacionada con MACE en el seguimiento. Estas moléculas son: galectina-3, implicada en procesos de
fibrosis; moléculas relacionadas con un sistema endógeno de fibrinólisis alterado y la trimetillisina y TMAO,
como metabolitos derivados de la microbiota intestinal 42.
Sin embargo, la determinación de rutina de otros biomarcadores diferentes a la troponina no se reco-
mienda en las últimas guías de la ESC.
4.4. ECOCARDIOGRAMA Y OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN INCRUENTAS

Los procedimientos de imagen son pruebas complementarias en el diagnóstico del SCASEST, que ayudan
en ciertas situaciones a confirmar o excluir el diagnóstico basado en la clínica, el ECG y los marcadores bio-
químicos. A su vez aportan información pronóstica y pueden servir de guía para indicar algunos tratamientos
de prevención secundaria. La herramienta más barata y accesible es el ecocardiograma, técnica disponible
a la cabecera del paciente. Es una herramienta muy útil para el cálculo de la función ventricular, parámetro
básico en el tratamiento y pronóstico de estos pacientes. A su vez, permite detectar alteraciones segmentarias
de la contractilidad. Sin embargo, a no ser que sean transitorias, tales alteraciones no son específicas de los
cuadros agudos, sino consecuencia de infartos antiguos. El ecocardiograma también es útil para el diagnóstico
de otras causas de dolor torácico, como la pericarditis, el tromboembolismo pulmonar o la disección aórtica.
Es una herramienta diagnóstica básica en el paciente con dolor torácico e hipotensión, principalmente cuando
el ECG no muestra alteraciones significativas. Por último, permite excluir o detectar complicaciones mecánicas
del SCA (más típicas del IAMCEST que del SCASEST), como son la rotura del músculo papilar, comunicación
interventricular o rotura de la pared libre.
Las más recientes guías de la ESC indican (indicación IA) la realización de ecocardiograma transtorácico
en aquellos pacientes que presentan parada cardiorrespiratoria o inestabilidad hemodinámica y se presume
un origen cardiovascular.
El TAC coronario es una herramienta en auge en pacientes jóvenes donde la probabilidad pretest de
presentar estenosis coronaria sea baja o intermedia-baja, debido al gran valor predictivo negativo que posee
en este grupo de pacientes. Sin embargo, en caso de pacientes con alta sospecha de SCASEST, su utilidad
está más discutida. Para su realización es necesaria una adecuada sincronización con el ECG, por lo que no
es posible en pacientes que presentes fibrilación auricular, además suele ser necesaria la administración de
un bradicardizante para conseguir una frecuencia cardíaca en torno a 50-60lpm. El estudio consta de una
determinación inicial de la puntuación de calcio y una posterior visualización de las arterias epicárdicas tras ad-
ministración de contraste intravenoso. En pacientes con importante calcificación coronaria, la utilidad del TAC
es menor. Cada vez existen aparatos más sensibles con mayor número de cortes (lo que mejora la resolución)
conservándose o incluso disminuyéndose la radiación a la que se somete al paciente. Esto hace que progre-
sivamente sea una herramienta de mayor utilidad en el manejo de dolor torácico atípico o para estratificación
pronóstica de pacientes con angina clínica que no deseen medidas invasivas, pero donde queremos conocer
la anatomía coronaria. En referencia a todo lo anterior, las guías de la ESC ponen de manifiesto la utilidad
del TAC de coronarias en el estudio de posibles lesiones ateroscleróticas en pacientes con diagnóstico de
13
SCASEST en los que no exista alteración electrocardiográfica ni elevación de troponina en las determinaciones
realizadas, siempre que la posibilidad de lesiones coronarias se considere baja o intermedia.
Otra técnica con alta rentabilidad pronóstica es la resonancia magnética, con el inconveniente de su limi-
tada accesibilidad, y aún más con carácter urgente. Proporciona imágenes multimodales que permiten una ex-
ploración cardiaca completa combinando función ventricular global y regional, perfusión miocárdica y viabilidad.
Existen varios estudios recientes que han demostrado su utilidad pronóstica, frente a los clásicos parámetros,
tanto en el SCASEST 43 como el IAMEST 44, 45. En relación con su utilidad pronóstica se han publicado reciente-
mente diversos trabajos que hacen referencia a un nuevo parámetro de la resonancia, la entropía, que puede
ser de utilidad en la valoración cardiaca tras un SCA. La entropía es un parámetro derivado del realce tardío con
gadolinio que nos permite evaluar la heterogeneidad del tejido miocárdico. En los casos en los que la entropía
abarca la mayor parte del ventrículo izquierdo la mortalidad se ve claramente incrementada. Además, la entro-
pía se ha relacionado de manera independiente con la presencia de arritmias ventriculares tras ajustar en fun-
ción de afectación multivaso, fracción de eyección o revascularización aguda. En el futuro, los avances con este
parámetro podrían servir para concretar en mayor medida las indicaciones de implante de DAI tras un SCA 46.
4.5. CORONARIOGRAFÍA. BAREMO SYNTAX Y SYNTAX II

La coronariografía es la prueba diagnóstica de referencia para confirmar o excluir la presencia de enfer-
medad coronaria. Aporta información pronóstica en cuanto a la extensión de la enfermedad coronaria, impres-
cindible a la hora de plantear los tratamientos de revascularización quirúrgica o percutánea. La localización,
características y el tamaño de las lesiones también permiten estratificar el riesgo de los pacientes. Lesiones
complejas, largas, tortuosas, severamente calcificadas, bifurcaciones o angulaciones extremas son indicadores
de alto riesgo.
Tras la publicación del estudio SYNTAX 47, ensayo clínico con 1800 pacientes con enfermedad de triple
vaso aleatorizados a cirugía o angioplastia con implantación de endoprótesis farmacoactivas, se ha introducido
el baremo SYNTAX (www.syntaxscore.com) 48. Es una herramienta angiográfica que sirve para estimar y estan-
darizar la extensión de la enfermedad coronaria y la complejidad de las lesiones de cara al intervencionismo
percutáneo. En el propio ensayo clínico se observó que los pacientes con puntuaciones altas (> 32), con
anatomía coronaria más adecuada para cirugía, tuvieron mejores resultados clínicos con este procedimiento
de revascularización, mientras que en los que tenían puntuaciones intermedias o bajas (< 32) ambos trata-
mientos fueron similares.
Sin embargo, en la práctica clínica habitual cuando nos planteamos la revascularización de un paciente (ya
sea percutánea o quirúrgica) es necesario integrar también parámetros clínicos. Además, los parámetros angio-
gráficos recogidos en el SYNTAX están orientados a la revascularización percutánea y no tienen trascendencia
pronóstica en caso de revascularización quirúrgica. Esto hizo que se diseñara el estudio SYNTAX-II 49 donde se
englobaban los parámetros clínicos que se asociaban de manera independiente tras ajuste multivariante (edad,
sexo, aclaramiento de creatinina, función sistólica ventricular izquierda, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica o vasculopatía periférica) con distinto grado de puntuación para la revascularización quirúrgica que para
percutánea según su grado de influencia en cada una de ellas, junto con los parámetros angiográficos incluidos
en el SYNTAX para la revascularización percutánea. La suma total de los puntos obtenidos de cada uno de los
ítems incluidos en el baremo se correlaciona con el riesgo de mortalidad a 4 años, tras su extrapolación en la
curva correspondiente. Este baremo, que requiere validación prospectiva por otros estudios, sirve actualmente
como herramienta práctica y accesible para seleccionar una modalidad u otra de revascularización.
Alrededor del 30-40% de los pacientes con SCASEST presentan lesión significativa (> 50%) en una arte-
ria coronaria, frente al 45-55% con afectación multicoronaria 50, 51. La incidencia de estenosis del tronco común
izquierdo es del 4 al 8%. Aunque la severidad de la estenosis generalmente se determina correctamente me-
diante la coronariografía, en ocasiones la ecografía intracoronaria (IVUS) o la tomografía por coherencia óptica
pueden ser de gran ayuda 52, 53. Gracias a los cambios electrocardiográficos, las alteraciones de la contractilidad
por el ecocardiograma y los hallazgos angiográficos (borde irregular, ulceración, defecto de relleno sugestivo
de trombo o placas excéntricas), generalmente se identifica la lesión culpable del evento, que es a la que
debe ir dirigido el tratamiento percutáneo. Sin embargo, a veces es difícil identificar la lesión responsable, bien
porque no haya ninguna o porque existan varios vasos con lesiones agudas típicas.
14
También es conveniente conocer que hasta un 15-20% de los pacientes con diagnóstico de SCA no pre-
sentan lesiones coronarias significativas 54, 55. Aproximadamente la mitad de estos pacientes, tienen coronarias
normales y la otra mitad presentan lesiones coronarias no severas (inferiores al 50% de diámetro luminal de
referencia). Su pronóstico es mejor que en los que tienen lesiones severas, con tasas de mortalidad inferiores
a corto 56 y a largo plazo 57.
En los casos de estenosis moderadas o de dudas acerca de la severidad de una lesión está indicada la
realización de test funcionales (iFR o FFR) o imagen intracoronaria (IVUS u OCT) 58. En este punto es intere-
sante poner de relevancia el papel cada vez más importante de los tests funcionales para valorar el potencial
isquémico de lesiones coronarias indeterminadas (aquellas con estenosis entre el 40 y el 70%) y guiar la
revascularización de las mismas. Dentro de estas encontramos las pruebas hiperémicas, muy presentes en
el día a día del laboratorio de hemodinámica, pero también nuevos índices, como los ratios de presiones no
hiperémicos, que se están desarrollando actualmente, y nuevos índices que permiten una valoración de la
obstrucción al flujo generada por una lesión mediante imagen intracoronaria, lo cual permite aunar las dos
técnicas mencionadas al inicio de este párrafo. Cada vez más, se buscan alternativas que permitan esta valo-
ración funcional sin necesidad de usar una guía intracoronaria y este campo es sin duda uno de los puntos de
mayor crecimiento de la valoración de las lesiones coronarias en el momento actual 59.
En las últimas guías de la ESC recomiendan la valoración funcional de todas aquellas lesiones coronarias no
culpables del evento agudo para guiar mediante los resultados de dicho estudio la revascularización de estas.
5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO. BAREMOS DE RIESGO
La mortalidad a corto plazo en los pacientes con AI es menor, alrededor del 1,7% a los 30 días, en com-
paración con los IAMSEST (5%) y con los IAMCEST (11%). El riesgo de mortalidad temprana tras el SCASEST
está relacionado con la extensión del daño miocárdico y con el compromiso hemodinámico. Por el contrario,
las diferencias en cuanto al pronóstico a largo plazo (tanto de la mortalidad como de la recurrencia del SCA)
son menores, posiblemente por la mayor afectación coronaria en los pacientes con AI.
Los pacientes con SCASEST constituyen un grupo heterogéneo cuyo pronóstico puede variar considera-
blemente, desde excelente, con ajustes en el régimen terapéutico, hasta francamente malo con alto riesgo
de muerte o reinfarto a pesar de tratamiento intensivo. Por ello, la estratificación del riesgo es fundamental
en la evaluación y tratamiento de esta enfermedad. Los subgrupos específicos de pacientes identificados a
través de variables clínicas, electrocardiográficas o marcadores cardiacos, muestran riesgos diferentes respecto
a su evolución (tabla 3). En los pacientes con criterios de alto riesgo es necesario el ingreso en unidades de
cuidados coronarios, mientras que los que tienen riesgo intermedio o bajo pueden ser atendidos en camas de
cuidados intermedios con monitorización.
TABLA 3
Variables de incremento del riesgo en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Variables clínicas: Variables electrocardiográficas:

• Edad avanzada (> 70 años) • Desviación del segmento ST ≥ 0,05 mV
• Diabetes mellitus • Inversión de la onda T ≥ 0,3 mV
• Angina postinfarto • Bloqueo de rama izquierda de reciente aparición
• Vasculopatía periférica Marcadores cardiacos:
• Enfermedad cerebrovascular • Positividad de la troponina T o I
Presentación clínica: • Aumento de la proteína C-reactiva
• Clase II o III de la clasificación de Braunwald • Aumento de péptido natriurético de tipo B
(dolor agudo o subagudo en reposo) • Elevación del ligando CD40
• Clase A de la clasificación de Braunwald (angina • Elevación de la creatinina
inestable secundaria) Angiografía:
• nsuficiencia cardiaca • Afectación coronaria de tres vasos o tronco común
• Hipotensión • Disfunción ventricular izquierda
• Arritmias ventriculares • Trombo intracoronario
15
5.1 VARIABLES CLÍNICAS
La clasificación clínica ya comentada de la angina (cf. tabla 2), ha demostrado tener utilidad a la hora de
identificar a los pacientes de alto riesgo. En el registro TIMI III, con más de 3300 pacientes consecutivos con
SCASEST, esta clasificación demostró ser un factor predictivo importante de la tasa de mortalidad o repetición
del SCA al año 60. Así, los grupos de pacientes con mayor riesgo son los que presentan dolor torácico en reposo
y recurrente, angina secundaria a causas extracardiacas o angina tras un IAM. Otras variables clínicas como la
edad, la diabetes, la enfermedad vascular extracardiaca, insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico identifican
a subgrupos de pacientes con peor pronóstico.
5.2 VARIABLES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

La detección de alteraciones sugestivas de isquemia durante los episodios de dolor torácico también
habla de peor pronóstico. El principal factor de riesgo es el descenso del segmento ST o la elevación tran-
sitoria del ST, existiendo un gradiente de riesgo según el grado de desviación 61. El valor pronóstico de las
alteraciones de la onda T, aunque parecen conferir mayor riesgo, no está tan establecido como la depresión
del ST.
5.3 MARCADORES BIOQUÍMICOS

Los pacientes con IAMSEST y por lo tanto con positividad en los marcadores de necrosis miocárdica
tienen peor pronóstico a corto y largo plazo que los que tienen AI 62, 64. Aparte de si el resultado es positivo
o negativo, entre los pacientes con elevación de la troponina la magnitud de la elevación también es un
factor pronóstico, existiendo una relación lineal entre la concentración de troponina y el riesgo de muer-
te 62, 64. Por tanto, la determinación de las troponinas es útil no sólo para diferenciar la AI del IAMSEST sino
también para determinar el riesgo y la selección de tratamientos para pacientes de alto riesgo.
Otros marcadores que han demostrado utilidad para detectar a los pacientes de alto riesgo han sido la
proteína C-reactiva (PCR) y el péptido natriurético de tipo B (BNP). La PCR es un reactante de fase aguda que
se eleva aproximadamente 5 veces por encima de su valor normal durante el evento agudo. Ha demostrado
ser un buen marcador pronóstico en los pacientes con AI. La tasa de mortalidad con PCR elevada en un es-
tudio fue del 5,8% mientras que con PCR baja fue del 0,4% 65. Esta estratificación de riesgo también existe
entre los pacientes con troponinas positivas. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con las troponinas, la
PCR no ha demostrado ser útil para decidir la estrategia terapéutica 66. El BNP es un neurohormona sintetizada
y segregada por el miocardio ventricular en respuesta a los aumentos de la tensión parietal. Sus principales
funciones son la natriuresis, inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibición de la actividad
simpática y vasodilatación. Inicialmente demostró su utilidad en pacientes con disnea aguda e insuficiencia
cardiaca aguda. Posteriormente varios estudios mostraron que concentraciones elevadas de BNP se asociaban
a peor mortalidad, especialmentea largo plazo, en pacientes con SCASEST 67, 68. Las guías de la ESC recomien-
dan la determinación inicial de BNP o NTproBNP por su valor pronóstico (indicación IIa).
5.4 BAREMOS COMBINADOS DE RIESGO
5.4.1 BAREMO TIMI

En un subanálisis de los ensayos TIMI 11B y ESSENCE se hallaron siete variables predictoras indepen-
dientes de mayor mortalidad a largo plazo en pacientes con SCASEST (edad ≥65 años, 3 o más factores de
riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad coronaria conocida, toma de aspirina en los últimos 7 días,
angina grave (2 o más episodios en las últimas 24 h), cambios en el segmento ST ≥0.5 mm y elevación de
marcadores de daño miocárdico (http://www.timi.org/index.php?page=calculators). A cada una de ellas se les
asignó un punto y la combinación de ellas se denominó baremo TIMI 69 (tabla 4). Una mayor puntuación se
correlaciona con mayor probabilidad de muerte, reinfarto o isquemia recurrente que requiera revascularización
(figura 4).
16
Posteriormente este baremo ha sido validado en otras poblaciones, tanto en participantes en ensayos
clínicos 70 como en pacientes no seleccionados 71 o tratados con angioplastia 72. Además, las puntuaciones más
altas se han relacionado con enfermedad coronaria más avanzada, como enfermedad multivaso, enfermedad
de tronco o trombo angiográfico 72.
TABLA 4
Baremo de riesgo TIMI para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Variables del baremo de riesgo TIMI Puntos
• Edad ≥ 65 años
1
• Presencia de al menos tres factores de riesgo de enfermedad coronaria 1
• Antecedentes de al menos una estenosis coronaria > 50% 1
• Presencia de desviación del segmento ST en el ECG al ingreso 1
• Al menos dos episodios de angina típicos en las 24 horas previas 1
• Elevación de marcadores de necrosis miocárdica 1
1
• Toma de ácido aceetilsalicílico en los 7 días previos
Puntuación máxima 7
Figura 4. Probabilidad de muerte, re-infarto o necesidad de revascularización a los 14 días post-SCASEST según el TIMI
score.
Posteriormente, se ha comprobado que los pacientes con mayor puntuación, y por ello mayor riesgo, se
benefician de terapias más agresivas, como la angioplastia precoz o la antiagregación plaquetar potente con
inhibidores de los receptores IIb/IIIa.
5.4.2 BAREMO GRACE Y GRACE2

El baremo TIMI se deriva, como ya se comentó, de los pacientes de dos ensayos clínicos. El baremo
GRACE, por su parte, se deriva del registro del mismo nombre que englobó a 11.389 pacientes de más de 90
centros en 14 países. Estima el riesgo de muerte intrahospitalaria y a los 6 meses 73, variable diferente de la
17
combinada del TIMI. Los pacientes incluidos en el registro tenían tanto IAMCEST como SCASEST. Este baremo
también ha quedado validado posteriormente en varios estudios.
La escala GRACE 2.0 (http://www.gracescore.org/website/webversion.aspx) proporciona una estimación
directa de la mortalidad intrahospitalaria, a 6 meses, a 1 y 3 años. Se incluyen ocho parámetros: edad, presión
arterial sistólica, frecuencia cardiaca y grado Killip al ingreso, desviación del segmento ST, elevación de marca-
dores de necrosis miocárdica, creatinina inicial y presentación con parada cardiaca, asignando una puntuación
diferente a cada uno de ellos en función del rango en que se encuentren (figura 5- http://www.outcomesorg/
grace). Aunque está diseñado para calcular la mortalidad a corto y largo plazo (tabla 5), también es una herra-
mienta útil para predecir reinfarto al año. El estudio VERDICT 74 sugiere su utilidad para ajustar la urgencia de
la exploración mediante coronariografía demostrando que aquellos pacientes con baremo GRACE superior a
140 se benefician de un abordaje muy precoz (<12h).
Este baremo proporciona la estratificación más precisa tanto al ingreso como al alta gracias a su poder
discriminativo, siendo el preferido por la Sociedad Europea de Cardiología 1.
Presión Frecuencia
Clase Edad Creatinina
Puntos sistólica Puntos cardíaca Puntos Puntos Puntos
Killip (años) (mg/dl)
(mm Hg) (lpm)
I 0 ≤80 58 <50 0 <30 0 0-0,39 1
II 20 80-99 53 50-69 3 30-39 8 0,40-0,79 4
III 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25 0,80-1,19 7
IV 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41 1,20-1,59 10
140-159 21 110-149 24 60-69 58 1,60-1,99 13
160-199 10 150-199 38 70-79 75 2,00-3,99 21
≥200 0 ≥200 46 80-89 91 ≥4,00 28
≥90 100
Otros factores de riesgo Puntos
Parada cardiaca al ingreso 39
Desviación del segmento ST 28
Elevación de enzimas cardíacas 14

Figura 5. Score GRACE
Suma de todos los puntos: Mínimo = 1; Máximo = 372
TABLA 5
Mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses de seguimiento
según la clasificación de la población en terciles en función del baremo de riesgo GRACE
Categoría de riesgo Puntos Mortalidad hospitalaria (%) Puntos Mortalidad a 6 meses

(terciles) GRACE GRACE (%)
Bajo ≤108 <1 ≤88 <3
Intermedio 109-140 1-3 89-118 3-8
Alto >140 >3 >118 >8
5.4.3 BAREMOS DE RIESGO HEMORRÁGICO

Los episodios hemorrágicos, derivados en muchos casos de la necesidad del tratamiento con anticoa-
gulantes o antiagregantes, se asocian con un peor pronóstico en cuanto a supervivencia. Por esta razón los
baremos de riesgo hemorrágico adquieren una especial relevancia. De ellos el baremo CRUSADE (www.cru-
sadebleedingscore.org), derivado del registro del mismo nombre, es el que más evidencia acumula, habiendo
18
sido obtenido en una cohorte de 71.277 pacientes y validado prospectivamente en una cohorte de 17857 75.
Incorpora 8 variables, aunque llama la atención que la edad no figura entre ellas. Existen otros baremos de
riesgo hemorrágico como el derivado de la agrupación de los estudios ACUITY y HORIZONS 76 que también
podemos aplicar en este contexto.
6. TRATAMIENTO MÉDICO DURANTE EL EPISODIO AGUDO
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con SCASEST son los de estabilizar la lesión coronaria
aguda, tratar la isquemia residual y aplicar las medidas de prevención secundaria a largo plazo. El tratamiento
antitrombótico (antiagregantes y anticoagulantes) se utiliza en el momento agudo para prevenir una nueva
inestabilización de la placa o trombosis y para facilitar la fibrinolisis endógena, de manera que disuelva el trom-
bo y disminuya el grado de estenosis coronaria (esquema 9.4). Los fármacos antiagregantes se mantienen a
largo plazo para reducir el número de eventos vasculares. Los tratamientos anti-isquémicos (betabloqueantes,
nitratos o calcioantagonistas) tienen como objetivo reducir la demanda de oxígeno del miocardio. La revascu-
larización coronaria mediante la implantación de stents sobre la arteria culpable se utiliza actualmente con el
fin de reducir el grado de estenosis y estabilizar la placa, impidiendo la isquemia recurrente. Tras la estabiliza-
ción del episodio agudo es necesario adoptar medidas a largo plazo (prevención secundaria) para revertir o
frenar los mecanismos causantes del evento. Por ello se requiere un control estricto de los factores de riesgo
cardiovascular (presión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo). (Véase el capítulo sobre angina estable).
6.1. MEDIDAS GENERALES

Los pacientes con SCASEST, hemodinámicamente estables deben ser ingresados en una unidad de
cuidados intermedios que disponga de monitorización continua del ECG, que permita detectar precozmente
arritmias ventriculares, ya que constituyen la principal causa de mortalidad extrahospitalaria (o intrahospitalaria
sin adecuada monitorización) en estos pacientes. Mediante la monitorización también se pueden detectar
cambios del segmento ST asintomáticos, que han demostrado ser útiles en la estratificación de estos pacien-
tes, si bien su empleo en la práctica diaria no está estandarizado.
Sobre la monitorización electrocardiográfica, las guías de la ESC puntualizan que esta debe realizarse
durante 24 horas o hasta la coronariografía (lo que ocurra antes) en aquellos pacientes de bajo riesgo para
el desarrollo de arritmias. Por su parte, si el riesgo es alto, la monitorización debe prolongarse más allá de las
24 horas.
Otras medidas generales incluyen el reposo en cama durante al menos 12-24 horas o tras la revascu-
larización, permitiendo posteriormente la deambulación si el paciente ha permanecido estable y sin nuevos
síntomas. Se debe intentar reducir la estimulación simpática por agentes exógenos, por lo que es conveniente
crear un ambiente tranquilo y alejado de estímulos físicos o emocionales. Se aconseja la administración de
oxígeno en los pacientes con datos de hipoxia (cianosis, estertores) o hipoxemia demostrada (saturación de
oxígeno por debajo del 90%, de acuerdo con los estudios AVOID y DETO2X) 77- 78.
El alivio del dolor es fundamental. Los fármacos anti-isquémicos ayudan a ello, pero en ocasiones no
son suficientes, por lo que se debe recurrir a la administración de sulfato de morfina por vía intravenosa (de
1 a 5 mg), repitiendo las dosis si es preciso y la presión arterial lo permite. La morfina, aparte de su efecto
analgésico, actúa como ansiolítico y venodilatador, disminuyendo la precarga. Hay que vigilar en estos casos
la presión arterial y la saturación de oxígeno; si aparece depresión respiratoria hay que administrar naloxona.
6.2 FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
6.2.1 BETABLOQUEANTES
En varios estudios aleatorizados los betabloqueantes han demostrado efecto beneficioso en pacientes con
IAM en la reducción de episodios de reinfarto o isquemia respecto al placebo 79- 80. Sin embargo, no existen
ensayos clínicos específicamente diseñados en el caso de pacientes con SCASEST, aunque dados los efectos
cardioprotectores ampliamente demostrados de esta familia farmacológica se recomienda su uso en pacientes
19
con AI o SCASEST sin contraindicación para los mismos (hipotensión arterial, antecedentes de broncospasmo
severo, bradicardia, bloqueo AV avanzado o disfunción sistólica con edema pulmonar). Preferiblemente se em-
plearán agentes cardioselectivos (metoprolol, atenolol, etc), debiendo considerar también la disfunción sistólica
para la prescripción (aprobados carvedilol, nebivolol, metoprolol y bisoprolol) que además deberá evitarse en
pacientes hemodinámicamente inestables. Si la isquemia y el dolor torácico son recurrentes y progresivos se
debe administrar una dosis intravenosa en bolo seguida de una pauta por vía oral. Sin embargo, la administra-
ción intravenosa de forma rutinaria no ha demostrado su utilidad en este tipo de pacientes. La selección del
betabloqueante se debe realizar en función de la farmacocinética del mismo, las necesidades del paciente y la
familiaridad del médico con las diferentes moléculas de esta familia. Es preciso puntualizar que la hipotensión
asintomática no es razón para suspender o reducir la dosis de los mismos en el seguimiento.
6.2.2 NITRATOS
Los nitratos tienen un efecto dual a nivel cardíaco. Son vasodilatadores coronarios aumentando el flujo
sanguíneo miocárdico y a su vez disminuyen la demanda de oxígeno por venodilatación periférica y disminu-
ción de la precarga y tensión parietal ventricular. La nitroglicerina se administra por vía sublingual si el paciente
muestra dolor isquémico. Si persiste a pesar de tres dosis sublinguales separadas por 5 minutos se debe
iniciar perfusión endovenosa (5-10 µg/min aumentando de 3-5 µg cada 3-5 minutos según respuesta y pre-
sión arterial con dosis máxima de 400 µg/min). El tratamiento mediante parche transdérmico constituye una
alternativa eficaz para el tratamiento crónico. Las contraindicaciones para el uso de nitratos son la hipotensión
y el uso de sildenafilo o compuestos similares en las 24-48 horas previas, ya que si se administran concomi-
tantemente pueden producir hipotensiones muy severas.
El efecto de los nitratos sobre la mortalidad se ha estudiado en varios trabajos 81- 82 sin alcanzar en ningu-
no de ellos beneficios en términos de supervivencia. Por ello, la administración de nitratos tiene como finalidad
el alivio del dolor y no la mejora del pronóstico. Se recomienda la disminución progresiva a largo plazo incluso
hasta suspenderlos, con administración puntual si surgen nuevos episodios. Si se mantienen de forma crónica
hay que mantener un intervalo libre de 8-10 horas diarias para evitar la aparición de tolerancia.
6.2.3 CALCIOANTAGONISTAS
Disminuyen la presión arterial y los no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) además reducen la fre-
cuencia cardiaca. Se usan como segunda opción en pacientes con síntomas isquémicos persistentes a pesar
de los betabloqueantes y los nitratos o cuando existe contraindicación a aquéllos, y son de primera elección
en la angina vasoespástica. No han demostrado efectos beneficiosos como clase farmacológica respecto a la
reducción de la mortalidad ni el reinfarto, por lo que no son fármacos imprescindibles en el SCA 83. Verapamilo
y diltiacem están contraindicados en pacientes con disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca.
6.2.4 OTROS ANTIAGINOSOS

Otro de los fármacos con los que podemos contar dentro del arsenal terapéutico de los antianginosos es
la ranolazina, si bien es cierto que este fármaco solo ha demostrado en estudios como el RIVER-PCI disminu-
ción de la sintomatología anginosa, aunque no mejoría desde el punto de vista pronóstico.
6.3. ANTITROMBÓTICOS
6.3.1. ANTIAGREGANTES
Los antiagregantes juegan un papel fundamental en el tratamiento del SCASEST y han demostrado be-
neficio clínico. Existen muchos estudios que apoyan su aplicación precoz, tanto si el paciente va a ser tratado
médicamente como si se va a adoptar una estrategia invasiva.
6.3.1.1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

El ácido acetilsalicílico (AAS) produce una acetilación permanente de la ciclooxigenasa 1, bloqueando la
producción de tromboxano A2 por parte de las plaquetas. De esta forma inhibe su activación. Dado que la
acetilación es permanente su efecto antiagregante persiste durante toda la vida de la plaqueta (7 días). Varios
20
estudios 84- 87 demostraron desde hace años los efectos beneficiosos del AAS en términos de mortalidad o re-
infarto (reducción del 50%; 14% frente a 8% en el brazo de tratamiento con AAS), con un efecto que aparece
desde el primer día. Se recomienda iniciar su administración lo antes posible, incluso durante la asistencia ex-
trahospitalaria. La dosis de los estudios ha sido variada, pero actualmente se sabe que para conseguir el efecto
antiagregante completo basta una única dosis inicial de 300 mg de AAS sin recubrimiento entérico para una ab-
sorción más rápida y dosis posteriores de mantenimiento de 75-100 mg al día. Además, esta recomendación se
apoya en que la tasa de efectos adversos, principalmente las hemorragias graves, se incrementan con la dosis.
Las contraindicaciones absolutas son pocas: alergia al medicamento, hemorragia activa o trombocitopatías.
Recientemente ha suscitado gran interés la posible existencia de resistencia al tratamiento antiplaquetar
con AAS. Dicha resistencia se puede definir de dos maneras: resistencia clínica (caracterizada por la recurrencia
de eventos trombóticos a pesar del tratamiento) o resistencia de laboratorio (cuando no se logra un adecuado
nivel de antiagregación in vitro). Si nos atenemos a esta segunda definición, la incidencia global de dicho fe-
nómeno es del 23,1% (IC al 95% de 21,5 a 32,6%). Sin embargo, si nos circunscribimos a los estudios con
pruebas más específicas (inducción mediante ácido araquidónico o medición de tromboxano) la incidencia
real es considerablemente menor (6%; IC al 95% de 0 a 12%). Sin embargo, el grupo de trabajo europeo
reconoce que la verdadera incidencia es desconocida, debido a la ausencia tanto de definiciones unívocas
como de procedimientos de laboratorio establecidos 88.
6.3.1.2 TICLOPIDINA Y CLOPIDOGREL

Ambos son derivadaos tienopiridínicos que actúan como prodrogas e inhiben la agregación plaquetar,
incrementan el tiempo de hemorragia y reducen la viscosidad de la sangre al inhibir la acción del difosfato de
adenosina (ADP) mediante su unión a través del componente P2Y12 de los receptores plaquetarios. El recep-
tor P2Y12 forma parte de la amplificación global de la activación plaquetar en el interior de las plaquetas y su
inhibición produce un efecto más amplio en la reducción de la activación de las plaquetas, que solo inhibición
de la agregación inducida por ADP.
Tanto la ticlopidina 89 como el clopidogrel tienen estudios que han demostrado su beneficio clínico
combinados con AAS. Sin embargo, actualmente el clopidogrel es el fármaco que más se usa de este grupo
por los efectos adversos de la ticlopidina, que, aunque infrecuentes, son potencialmente mortales. Se han
descrito neutropenia y trombocitopenia, lo que obliga a monitorizar quincenalmente el hemograma. El clopi-
dogrel se desarrolló para evitar estas complicaciones hematológicas. Los dos estudios más importantes con
clopidogrel como antiagregante asociado al AAS han sido el estudio CURE 90 y el CREDO 91. En el CURE se
estudiaron 12.562 pacientes con SCASEST tratados con AAS y anticoagulación con heparina sódica o de bajo
peso molecular, asignados a 300 mg de clopidogrel de entrada más 75 mg de mantenimiento o placebo. La
combinación de clopidogrel + AAS redujo en un 20% la mortalidad por causas cardiovasculares, la incidencia
de infarto y la de accidente cerebrovascular en comparación con la AAS aislada. El efecto beneficioso se man-
tuvo durante el año de seguimiento tras el SCA, pero fue más marcado durante el primer mes. Este efecto se
demostró tanto en los SCASEST de bajo como de alto riesgo. En el estudio PCI-CURE también se demostró
efecto beneficioso de la administración temprana de clopidogrel antes de realizar una angioplastia coronaria,
con reducción del 30% de las complicaciones cardiacas tanto al mes como al año. Por ello, la recomendación
general para los pacientes con SCASEST es mantener la doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante
un año, si no existen contraindicaciones, principalmente hemorrágicas.
En el estudio CREDO participaron pacientes con intención de ser sometidos a angioplastia coronaria, de los
cuales más de dos terceras partes presentaban un SCA. La dosis inicial de clopidogrel o placebo se administraba
entre las 3 y las 24 horas previas a la intervención. Se consiguió una reducción del 38% de complicaciones
cardiovasculares a los 28 días en el brazo del clopidogrel administrado más de 6 horas previas a la intervención
comparado con ausencia de reducción de este riesgo en el brazo de clopidogrel administrado en menos de
6 horas antes. Este estudio apoya la conveniencia de iniciar el clopidogrel lo más precozmente posible tras la
hospitalización de los pacientes con SCASEST, antes de que se realice el cateterismo. En conjunto la combi-
nación del clopidogrel y AAS durante un mes (y posteriormente AAS) dio lugar a una reducción del 27% del
riesgo relativo de muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular al año (8% frente al 11,5% del grupo placebo).
En los pacientes con SCASEST se debe administrar una dosis inicial de 300 mg de clopidogrel, seguido
de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Se administra una dosis de carga de 300 mg para alcanzar la
21
inhibición plaquetar en torno a las 8-12 horas siguientes a su administración, ya que si empezáramos con la
dosis de mantenimiento se tardaría entre 3-5 días. Una carga de 600 mg permite alcanzar el efecto máximo
antiplaquetario en unas 2-3 horas, por lo que constituye la alternativa de elección en caso de intervención
coronaria percutánea precoz (<15 horas).
Al igual que ocurre con el AAS, en varios estudios se han identificado pacientes con “resistencia” al clo-
pidogrel. En este aspecto existen las mismas dudas que hemos mencionado en relación con AAS; específica-
mente, no hay acuerdo unánime sobre el tipo de ensayos in vitro y la interpretación de los resultados obteni-
dos. Sin embargo, esta limitación ha estimulado el interés por el desarrollo de nuevos fármacos de esta clase,
como el prasugrel, que permitan conseguir grados mayores de inhibición plaquetaria con menor variabilidad.
El efecto adverso más importante de las tienopiridinas es la hemorragia, y en especial en tres contextos
específicos que incrementan el riesgo: la administración concomitante con AAS, los pacientes que requieren
revascularización quirúrgica y las hemorragias gastrointestinales.
El primer contexto quedó plasmado en el estudio CURE, en el que la asociación de AAS más clopidogrel
aumentó de forma significativa las hemorragias graves (3,7 frente a 2,7% con AAS sólo), las menores (5,1
frente a 2,4%) y las gastrointestinales (1,3 frente a 0,7%), pero sin aumento de las hemorragias potencial-
mente letales.
El segundo aspecto, también analizado en el estudio CURE, se observó que los pacientes que detenían
el tratamiento con clopidogrel 5 días antes de la cirugía de revascularización tenían la misma tasa de hemo-
rragias que los que no habían recibido clopidogrel. Sin embargo, los que mantenían el clopidogrel hasta la
cirugía tenían más hemorragias y reintervenciones por esta causa. No obstante, este exceso de sangrados
en el uso del clopidogrel en la minoría de pacientes que son candidatos a cirugía debe sopesarse frente al
riesgo de retrasar o no administrar el clopidogrel 92. Entre los pacientes del estudio CREDO con angioplastia
coronaria, el beneficio absoluto de la administración precoz del clopidogrel (reducción de casi un 2% de la
tasa de muerte, infarto o necesidad de revascularización a los 28 días) es mayor que el riesgo añadido de
la minoría de los pacientes que requieren cirugía. La terapia recomendada hasta hace poco por las guías 1
era administrar una dosis de carga de 300 ó 600 mg de clopidogrel según se prevea un manejo inicial con-
servador o invasivo, respectivamente, asumiendo que la cirugía se podría realizar en los 5-7 días posteriores
a la carga, por cirujanos expertos si el riesgo hemorrágico es aceptable. Idealmente se debería suspender
7 días antes de la misma y la decisión de realizarla antes requiere de un análisis individualizado del riesgo
hemorrágico y del inherente al retraso de la intervención. Sin embargo, las guías más recientes de la ESC 39
desaconsejan iniciar la doble terapia antiagregante en los pacientes con SCASEST antes de conocer la ana-
tomía coronaria, a no ser que no se vaya a realizar una coronariografía precoz y siempre que no tengan un
riesgo hemorrágico elevado.
6.3.1.3. PRASUGREL
Al igual que el clopidogrel es un derivado tienopiridínico que actúa como prodroga para inhibir los recep-
tores P2Y12. Su inicio de actuación es más precoz que el del clopidogrel y alcanza grados de antiagregación
mayores, con menor variabilidad en su efecto y con un riesgo comparable en la tasa de sangrados. En el estu-
dio TRITON-TIMI 38 se comparó clopidogrel frente a prasugrel en 13.608 pacientes con SCA, tanto SCACEST
sometidos a ICP primaria (3534 pacientes, 26%), como SCASEST de moderado a alto riesgo (10.074 pacien-
tes, 74%) 94. Se administró una dosis de carga de 60 mg y 10 mg/día de mantenimiento de prasugrel, frente
a 300 mg de carga y 75 mg/día de mantenimiento de clopidogrel, con una duración media de 14 meses. La
aleatorización de los pacientes con SCASEST tenía que ser posterior al cateterismo y conocerse la anatomía
coronaria. Los resultados tras 15 meses de seguimiento fueron los siguientes (similar en los pacientes con
IAMCEST y SCASEST) (tablas 6 y 7):
• El objetivo primario (muerte, infarto o ictus) se redujo en el brazo del prasugrel un 2,2% (9,9 frente a
12,1%; OR = 0,8; IC al 95% de 0,73 a 0,90), principalmente a expensas de disminución de los infartos.
• El objetivo primario de seguridad (hemorragia mayor) fue más frecuente de forma significativa en el
grupo del prasugrel (2,4% frente a 1,8%), así como la hemorragia potencialmente letal (1,4% frente
a 0,9%). Un análisis posterior identificó tres predictores de menor beneficio y mayor tasa de sangrado
con prasugrel y por lo tanto escaso beneficio global: historia previa de ictus o accidente isquémico tran-
sitorio, edad ≥ 75 años y peso ≤ 60 kg.
22
El estudio ACCOAST 95 comparó 4033 pacientes con IAMSEST tratados con AAS en los que se indicó
coronariografía entre 2 y 48 h después de la aleatorización, la precarga con 30 mg de prasugrel antes de la
coronariografía complementada con 30 mg adicionales si se realizaba ICP frente al inicio de prasugrel a la do-
sis de 60 mg en el momento de la angioplastia. La incidencia del objetivo combinado (muerte cardiovascular,
infarto, ictus, revascularización urgente o necesidad de inhibidores IIbIIIa de rescate) a los 7 días fue similar
en ambos grupos, pero los pacientes pretratados tuvieron una incidencia significativamente más alta de he-
morragias mayores. Por tanto, estos resultados desaconsejan iniciar el prasugrel antes de conocer la anatomía
coronaria en los pacientes con SCASEST.
En pacientes con peso inferior a 60kg la dosis de 5mg puede ser considerada (FEATHER 96). En mayores
de 75 años diversos estudios han estudiado la eficacia de la dosis de mantenimiento reducida con diferentes
resultados (GENERATIONS 97, TRILOGY ACS 98, Elderly ACS2 99), aunque en general desfavorables para su uso
en esta población.
TABLA 6
Estudio TRITON TIMI-38: Eventos isquémicos
Variable Prasugrel (%) Clopidogrel (%) RR (IC 95%) p
Muerte CV/Infarto/Ictus 9,9 12,1 0,81 (0,73-0,90) < 0,001
Muerte CV 2,1 2,4 0,89 (0,70-1,12) 0,31
Infarto no fatal 7,3 9,5 0,76 (0,67-0,85) < 0,001
Ictus no fatal 1,0 1,0 1,02 (0,71-1,45) 0,93
Mortalidad total 3,0 3,2 0,95 (0,78-1,16) 0,64
Revasc. urgente vaso diana 2,5 3,7 0,66 (0,54-0,81) < 0,001
Trombosis endoprótesis 1,1 2,4 0,48 (0,36-0,64) < 0,001
CV: cardiovascular; IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo
TABLA 7
Estudio TRITON TIMI-38: Eventos hemorrágicos
Variable Prasugrel (%) Clopidogrel (%) HR (95% CI) p
Hemorragia mayor TIMI no relacio-

2,4 1,8 1,32 (1,03-1,68) 0,03
nada con cirugía coronaria
Hemorragia potencialmente letal 1,4 0,9 1,52 (1,08-2,13) 0,01
Hemorragia fatal 0,4 0,1 4,19 (1,58-11,11) 0,002
Hemorragia mayor o menor TIMI 5,0 3,8 1,31 (1,11-1,56) 0,002
Hemorragia que requiere transfusión 4,0 3,0 1,34 (1,11-1,63) <0,001
Hemorragia mayor TIMI relacionada

13,4 3,2 4,73 (1,90-11,82) <0,001
con cirugía coronaria
CV: cardiovascular; IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo
6.3.1.4 TICAGRELOR
El ticagrelor es un antiagregante derivado de la pirimidina (ciclopentiltriazolopirimidina) que se diferencia
del clopidogrel y prasugrel en que se trata de la molécula activa que antagoniza de forma selectiva y reversible
al receptor plaquetar P2Y12, siendo su acción más rápida, potente y predecible que la del clopidogrel, ase-
mejándose al prasugrel. No precisa metabolización alguna para ejercer su efecto y, por lo tanto, la variabilidad
de su efecto es menor. Su efecto ha sido estudiado en el estudio PLATO con más de 18.000 pacientes con
SCA aleatorizados a ticagrelor (180 mg de carga más 90 mg cada 12 horas) frente a clopidogrel (300 o 600
23
mg seguidos de 75 mg diarios) durante un año, junto con la dosis estándar de AAS 100. El tratamiento se co-
menzó de forma precoz en el momento del ingreso. Tanto el objetivo primario (combinado de muerte, infarto
o ictus) como el secundario (tasa individual de muerte vascular, muerte de cualquier causa o infarto) fueron
significativamente menores en el brazo de ticagrelor. No hubo diferencias en las hemorragias mayores (11,6
frente a 11,2%) pero sí en la hemorragia no asociada a cirugía, mayor en los pacientes tratados con ticagrelor
(4,5 frente a 3,8%).
Por tanto, ticagrelor es superior a clopidogrel en pacientes con SCASEST en los que no se decide una
estrategia invasiva inicialmente.
En el estudio ISAR-REACT5 101 se realizó una comparación directa entre ticagrelor y prasugrel en contexto
de SCA y se vio que prasugrel fue superior desde el punto de vista de eventos isquémicos sin diferencias
en eventos hemorrágicos.En relación con estos datos, las últimas guías de la ESC 39 recomiendan el uso de
prasugrel por encima de ticagrelor en aquellos pacientes con un diagnóstico de SCASEST en los que se realiza
intervencionismo percutáneo.
6.3.1.5. CANGRELOR
El cangrelor es un inhibidor intravenoso, reversible y no tienopiridínico del receptor P2Y12, por lo que
su rapidez de acción es muy superior al clopidogrel y la reversión de su efecto también. El cangrelor tiene un
inicio rápido, siendo su vida media de unos 2-5 minutos y de 1-2 horas el tiempo necesario para la desapa-
rición de su efecto. En los estudios CHAMPION, en los que se comparó frente a clopidogrel administrados
previamente al intervencionismo, no demostró superioridad en las 48h siguientes a la revascularización 102, 103.
En un estudio posterior, el CHAMPION-PHOENIX 104, que compara de nuevo clopidogrel, esta vez frente a
cangrelor con dosis de carga y posterior perfusión de 2 h en pacientes con ICP, sí se observó una reducción
significativa en el objetivo primario (combinado de incidencia de muerte de cualquier causa, infarto de mio-
cardio, necesidad de nueva revascularización y trombosis del stent en las 48 h siguientes al procedimiento),
fundamentalmente a expensas de una disminución en los infartos y trombosis del stent, y sin que ello se
asociara a un aumento de las complicaciones hemorrágicas.
Por el momento, aunque prometedor, el cangrelor no está comercializado en España.
6.3.1.6 INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA

Los inhibidores del receptor GP IIb/IIIa constituyen un grupo potente de fármacos antiagregantes, que
actúan en la vía final común de la agregación plaquetar, en el establecimiento de enlaces entre plaquetas
mediado por el fibrinógeno a través del receptor IIb/IIIa. Existen tres fármacos comercializados: abciximab,
eptifibatide y tirofibán. El primero de ellos, también conocido como inhibidor de los receptores IIb/IIIa de
molécula grande (en contraposición a los otros dos) es un fragmento de un anticuerpo monoclonal dirigido
contra el receptor IIb/IIIa. El eptifibatide es un heptapétido sintético y el tirofibán una molécula no peptídica.
Ambos son antagonistas del receptor GP IIb/IIIa y su estructura simula una secuencia de aminoácidos a través
de la cual el fibrinógeno se une al receptor. Todos se administran por vía intravenosa y su vida media es de 4
horas en los de molécula pequeña y de 10-12 horas para el abciximab (aunque el efecto clínico de este último
puede prolongarse hasta una semana debido a su la unión, de carácter permanente, con las plaquetas, que
las inactiva, recuperándose la función hemostática solo con la formación de nuevas plaquetas) .
Los primeros estudios se realizaron con abciximab, entre los que destacan el EPIC 105 (489 pacientes) y el
CAPTURE 106 (1.265 pacientes) en pacientes con intervencionismo coronario y el GUSTO IV-ACS 107 (7.800 pa-
cientes) sin revascularización. En los dos ensayos con intervencionismo se administró en todos los pacientes
anticoagulación con heparina y antiagregación exclusivamente con AAS. En ambos se observó reducción de la
variable primaria de muerte, infarto y revascularización al mes (y a los tres años en el EPIC). Se consiguió esta
diferencia, básicamente a expensas de los infartos subclínicos post-angioplastia. Sin embargo, la diferencia no
fue significativa a medio plazo en el estudio CAPTURE.
El estudio GUSTO IV-ACS incluyó mayor número de pacientes, sometidos en este caso a una estrategia
conservadora tras el evento coronario, también bajo tratamiento con AAS y heparina. Los pacientes fueron
aleatorizados en tres grupos: placebo, abciximab en bolo más 24 horas de infusión o bolo más 48 horas de
infusión. El objetivo principal (muerte e infarto a 30 días) fue similar en los tres grupos, al igual que la tasa
de revascularización (30% en cada grupo). Esta ausencia de beneficio se mantuvo al año de seguimiento 108.
24
En otros estudios se analizó el efecto del eptifibatide [PURSUIT 109] y del tirofibán [PRISM 110, PRISM-
PLUS 111 y RESTORE 112] en pacientes con SCASEST tratados con AAS. En todos estos estudios con los inhibido-
res de molécula pequeña se demostró beneficio en el subgrupo de pacientes sometidos a intervencionismo
coronario, siempre a expensas de la tasa de infarto y no de mortalidad global. Otro hallazgo importante que se
debe mencionar del estudio PRISM-PLUS es que en el grupo de tirofibán sin heparina la mortalidad fue mayor,
mientras que el tirofibán más heparina tenía beneficio comparable al de la heparina sola.
El momento de administración de los inhibidores IIb/IIIa en pacientes con SCASEST y estrategia invasiva
precoz se analizó en los estudios ACUITY 113 y EARLY ACS 114. Estos dos grandes estudios de similar diseño no
demostraron beneficio significativo de la administración precoz frente a la tardía-selectiva, incluso en pacientes
de alto riesgo programados para realizar ICP, con incremento en las hemorragias en la estrategia precoz. En el
ACUITY, se aleatorizó a los pacientes a recibir de forma rutinaria tirofibán (0,4 mcg/kg en bolo más 0,1 mcg/
kg/min) o eptifibatide (180 mcg/kg en bolo más 2 mcg/kg/min en infusión) en el momento del diagnóstico
frente a abciximab (0,25 mg/kg en bolo más 0,125 mcg/kg/min en infusión) o eptifibatide (180 mcg/kg en
bolo más 2 mcg/kg/min en infusión) de forma selectiva en la sala de hemodinámica en función de los ha-
llazgos angiográficos. No se alcanzó el objetivo de no inferioridad en los pacientes tratados precozmente y de
forma rutinaria. Sin embargo, la estrategia diferida y selectiva en la sala de hemodinámica se asoció a menor
tasa de hemorragias (4,9% frente a 6,1%), probablemente por el uso selectivo (la tasa de utilización de los
inhibidores IIb/IIIa en la estrategia precoz fue del 98% frente al 50% en la diferida). En el EARLY ACS se ob-
tuvieron resultados similares, sin observarse beneficio clínico en la utilización precoz del eptifibatide frente al
uso selectivo en la sala de hemodinámica, en cuanto a muerte o reinfarto a los 4 ó 30 días, con un aumento
significativo, aunque más discreto que en el previo, en la tasa de hemorragias (2,6% frente a 1,8%).
Dado que el efecto global del uso de los inhibidores IIb/IIIa era neutro, se analizaron subgrupos en los
que el beneficio fuera mayor, que resultaron ser principalmente los pacientes diabéticos y con troponinas
positivas.
En un metanálisis realizado con 6 ensayos y 6.458 pacientes diabéticos se halló que el beneficio en mor-
talidad al mes era exclusivo de este subgrupo de pacientes, no así en los 23.070 pacientes no diabéticos 115.
El aumento en el valor de troponina está considerado como marcador de formación de trombo, por lo que
estos pacientes pueden beneficiarse de una antiagregación más potente con los inhibidores de los recepto-
res IIb/IIIa. Varios estudios 106, 110 y un metanálisis 116 han mostrado que el beneficio de estos fármacos, si es
clínicamente relevante, es en los pacientes con elevación de las troponinas. También en este metanálisis que
aunó 6 ensayos clínicos se observó que el beneficio estaba limitado a los pacientes en quienes se realizaba
revascularización coronaria, a expensas de una tasa superior de hemorragias graves comparada con el placebo
(2,4% frente a 1,4%; OR = 1,64; IC al 95% de 1,36 a 1,97).
La gran crítica que se hace a los estudios con estos potentes antiagregantes es que no se han acompa-
ñado de la la terapia antiagregante estándar y aconsejada hoy en día en estos pacientes, es decir, que el uso
de clopidogrel no era obligatorio y como mucho se aconsejaba en alguno de ellos. Este aspecto ha sido estu-
diado en otro ensayo clínico más reciente: ISAR-REACT 2 117. Éste incluyó 2.022 pacientes con SCASEST que
fueron sometidos a angioplastia coronaria previa administración al menos 2 horas antes de la carga de 600
mg de clopidogrel y se aleatorizaron a recibir abciximab o placebo en la sala de hemodinámica. Se incluyeron
pacientes con un perfil de riesgo mayor que en otros ensayos previos con inhibidores GP IIb/IIIa debido, por
una parte, a sus características clínicas (media de edad de 66 años, 81% de lesiones coronarias complejas,
52% de elevación de troponinas), y por otra parte a que se incluyeron pacientes después del diagnóstico de
lesiones coronarias angiográficamente severas. Se demostró beneficio del abciximab, que redujo un 25% el
riesgo de eventos isquémicos (muerte, infarto o revascularización urgente) al mes y al año. Este beneficio se
limitó a los pacientes con elevación de troponinas, lo cual está en la línea de estudios previos y se obtuvo sin
incremento de las hemorragias. En los pacientes sin elevación de marcadores miocárdicos, en los que el riesgo
de eventos isquémicos es menor, el tratamiento con abciximab no tuvo beneficio. A su vez, este beneficio es
a expensas de reducción de la tasa de infarto, no así en la de muerte o infarto clínico con onda Q.
De acuerdo con la evidencia derivada de todos estos estudios parece razonable supeditar el uso de los
inhibidores de la GP IIb/IIIa a los hallazgos angiográficos y las características de los pacientes (diabéticos, bajo
riesgo de sangrado). Se debe considerar su uso precoz si existe isquemia persistente en pacientes de alto
riesgo trombótico, o si la doble terapia antiagregante no es factible. Dadas las características farmacocinéticas
25
de estos antiagregantes (en el caso de los de molécula pequeña su efecto dura de 4 a 12 horas) podrían
ser útiles en pacientes en los que se sospeche lesión del tronco o esté planeada cirugía de revascularización
coronaria, en los que el clopidogrel se debe suspender una semana antes de la intervención. Con respecto a
la administración concomitante de anticoagulantes, la mayoría de estudios muestran un beneficio en el uso
conjunto de ambos fármacos, siendo segura la utilización con enoxaparina y fondaparinux (OASIS-5). La com-
binación con bivalirudina (estudio ACUITY) mostró una tasa mayor de sangrados, por lo que no se recomienda
su uso rutinario 1.
En la figura 6 puede observarse el esquema de tratamiento propuesto en las últimas guías de revascu-
larización.
Figura 6. Algoritmo para el uso de antitrombóticos en pacientes sometidos a ICP en pacientes sin indicación (el primero)
y con indicación de anticoagulación crónica (el segundo)
26
6.3.2 ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes se usan en el tratamiento del SCASEST para inhibir la generación de trombina y re-
ducir la formación o progresión de trombo. Existe una evidencia clara de que la anticoagulación es beneficiosa
añadida a la terapia antiagregante y, de que la combinación de ambas es más eficaz que cada una individual-
mente. Por ello, la anticoagulación está recomendada en las guías europeas de 2020 39 así como en las más
recientes de revascularización 58. Se han estudiado varios anticoagulantes que actúan en diferentes puntos de
la cascada de la coagulación: heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, inhibidores directos
de la trombina y antagonistas de la vitamina K (vía oral), cada uno con sus peculiaridades que se deben
conocer para ajustar la mejor terapia a nuestro paciente. En términos globales, ninguno ha demostrado ser
claramente superior al resto, y se debe elegir uno u otro en función de la estrategia a seguir.
6.3.2.1 HEPARINA NO FRACCIONADA

Esta molécula anticoagulante contiene un pentasacárido que se une a la antitrombina y acelera la inhibi-
ción del factor Xa y la trombina. Se absorbe escasamente por vía subcutánea, por lo que se administra por vía
intravenosa, ajustada al peso, con un bolo inicial de 60-70 UI/kg (máximo 5000 UI), seguido de una perfusión
de 12-15 UI/kg/h (máximo 1000 UI/h). Se requiere monitorización estrecha del tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa) y ajuste de la dosis de mantenimiento en función del resultado. El rango óptimo de
anticoagulación es entre 50 y 70 segundos (que corresponde a 1,5 a 2,5 veces el tiempo normal). Con un
TTPa > 70 segundos aumentan las complicaciones hemorrágicas sin beneficio en los efectos antitrombóticos,
y con TTPa < 50 segundos los eventos isquémicos no se previenen.
Un metanálisis de 6 ensayos clínicos resume el efecto beneficioso de la heparina no fraccionada en pacien-
tes con SCASEST tratados con AAS, observándose una reducción de muerte o infarto del 33% 118. La mayor limi-
tación de estos ensayos es que se realizaron antes del uso de la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel.
A pesar de su beneficio clínico, la infusión continua de heparina no fraccionada se asocia a una tasa pe-
queña, pero clínicamente significativa, de complicaciones. La principal es la hemorragia, que se ve incremen-
tada exponencialmente con el uso de los inhibidores de los receptores IIb/IIIa. Otra complicación importante
es la trombocitopenia inducida por heparina. Su incidencia es en torno al 2,5% de los pacientes con más de
4 días de infusión, y del 0,2% en menos de 4 días (similar a la de las heparinas de bajo peso molecular). Se
produce por un mecanismo inmunológico, en el que se destruyen plaquetas y se asocia paradójicamente a
fenómenos de trombosis venosa y arterial. Por ello, se recomienda la monitorización diaria del recuento de
plaquetas (no es necesario con las de bajo peso molecular ni con el fondaparinux). En pacientes con antece-
dentes de trombocitopenia inducida por heparina, el anticoagulante óptimo es la bivalirudina y se desaconseja
el uso de heparina de bajo peso molecular, porque puede haber reacciones cruzadas.
Otra complicación importante es el efecto rebote que se produce de reactivación isquémica tras cesar
la infusión de heparina. En varios estudios se ha visto un exceso de eventos (muerte o reinfarto) a las 4-12
horas de la suspensión. Un rebote en la producción de trombina parece ser el responsable de este fenómeno.
El uso concomitante de doble antiagregación disminuye su incidencia.
Debido a estas complicaciones y a la necesidad de monitorización estrecha, no es la terapia más extendi-
da actualmente. La gran mayoría de los pacientes con SCASEST después de 12-24 horas del evento o tras la
revascularización coronaria se encuentran estables y es aconsejable que inicien la deambulación.
6.3.2.2 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Dadas sus características moleculares, tienen ciertas ventajas farmacocinéticas sobre la heparina sódica.
Su acción anticoagulante se debe a una inhibición, mediada por antitrombina, predominante sobre el factor
Xa, influyendo menos sobre el factor IIa, que sí se ve afectado por la heparina sódica. Además, su absorción
por vía subcutánea es buena, se unen menos a proteínas, inducen menos activación plaquetar y, por tanto,
tienen un efecto más predecible sin necesidad de monitorización; la incidencia de trombocitopenia inducida
es menor, principalmente en periodos prolongados de utilización. Se eliminan parcialmente por vía renal, por
lo que su uso está contraindicado (o las dosis ajustarse cuidadosamente) en pacientes con insuficiencia renal
avanzada (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min).
Las dosis se ajustan al peso. En el caso de la enoxaparina, 1 mg/kg/12 h, con un bolo inicial de 30 mg
endovenoso en pacientes de alto riesgo 119. Con estas dosis estándar no es preciso monitorizar su efecto de
27
forma rutinaria mediante la medición de la actividad anti-Xa. Sin embargo, en ciertas poblaciones especiales,
como obesos y en insuficiencia renal, puede ser útil para ajustar la dosis y alcanzar un rango de actividad del
anti-Xa entre 0,6-1,0 UI/ml. No es preciso suspender el tratamiento cuando se moviliza al paciente y, al no
haberse encontrado efectos beneficiosos con las terapias prolongadas, se mantiene hasta el momento del
alta en pacientes que no han sido revascularizados (estrategia conservadora) o hasta la intervención coronaria
(estrategia invasiva) 120. El riesgo hemorrágico aumenta con la dosis, a mayor edad, en mujeres, bajo peso y
deterioro de la función renal.
La eficacia de las heparinas de bajo peso molecular ha sido probada frente a placebo y frente a heparina
no fraccionada. El estudio más importante frente a placebo ha sido el FRISC 120, que evaluó la dalteparina
(120 U/kg/12 horas) frente a placebo en pacientes con SCASEST, mostrando reducción importante de muer-
te y reinfarto con un incremento modesto del riesgo hemorrágico. Posteriormente bastantes estudios han
comparado la heparina sódica con las de bajo peso molecular. El más grande es el estudio SYNERGY 121 con
enoxaparina (1 mg/kg/12 horas), con más 10.000 pacientes con SCASEST e intervención coronaria planeada
y medicación concomitante con AAS (95%), tienopiridinas (66%) e inhibidores de los receptores IIb/IIIa
(57%). No se encontraron diferencias en el objetivo principal (muerte o reinfarto) al mes ni a los 6 meses
(14% frente a 14,5%, y 17,6% frente a 17,8% respectivamente), ni en los objetivos secundarios. Sin embargo,
se observó mayor tasa de hemorragias graves según el criterio TIMI con la enoxaparina (9,1% frente a 7,6%),
sin diferencias en la tasa de transfusión. En ninguno del resto de estudios publicados con enoxaparina frente
a heparina sódica se ha demostrado mejores resultados con la enoxaparina.
Posteriormente se publicó un metanálisis que reunió 5 estudios más el SYNERGY con un total de
21.946 pacientes 122. La enoxaparina se asoció con reducción significativa de la tasa de muerte o reinfarto
al mes, aunque con una disminución absoluta menor del 0,9% (10,1 frente a 11%; OR = 0,91; IC al
95% de 0,83 a 0,99). Un resultado similar se obtuvo en otro metanálisis más reciente, con la diferencia
de que en este último la enoxaparina se asoció a mayores índices de hemorragia 123. La utilidad de estos
metanálisis es limitada, dada la heterogeneidad de los estudios. Los inhibidores de los receptores IIb/IIIa
no se usaron en el estudio ESSENCE y TIMI 11B y se administraron en todos los pacientes del estudio A
to Z y en la mitad de los del SYNERGY. El diagnóstico angiográfico fue muy alto en el SYNERGY (92%)
frente a la mitad de los otros. Por ello, el papel específico de la enoxaparina en pacientes tratados con las
terapias antiagregantes actuales y sometidos a coronariografía no se puede extrapolar de los resultados
de estos metanálisis.
6.3.2.3 INHIBIDORES SELECTIVOS DEL FACTOR XA

Hasta hace poco el único inhibidor selectivo del factor Xa disponible en la práctica clínica era el fondapa-
rinux. Es un pentasacárido que ha sido modificado de la secuencia del puente de antitrombina de la heparina
sódica. Ejerce una inhibición selectiva del factor Xa, y una inhibición dependiente de la dosis de la generación
de la trombina, sin inhibición directa de la misma. Su absorción por vía subcutánea es excelente y su semivida
de 17 horas permite una administración diaria. Al igual que las heparinas de bajo peso molecular, su elimi-
nación es renal, por lo que está contraindicado con aclaramientos inferiores a 20 ml/min. No se han descrito
casos de trombocitopenia inducida por heparina con este anticoagulante, ya que no induce la formación
de los complejos heparina-PF4, por lo que no es precisa la monitorización hematológica. En el SCASEST se
recomienda una dosis única de 2,5 mg diarios durante 5 días o hasta el alta hospitalaria, sin ajuste ni moni-
torización de la actividad anti-Xa.
El fondaparinux se ha comparado con enoxaparina en el estudio OASIS-5 124, sobre 20.078 pacientes
con SCA aleatorizados a terapia anticoagulante durante 6 días. No hubo diferencias en el objetivo primario de
muerte, reinfarto o isquemia recurrente a los 9 días (5,8 frente a 5,7%), ni en el secundario de muerte o in-
farto. Sin embargo, las hemorragias mayores fueron menores en el grupo de fondaparinux (2,2 frente a 4,1%)
y el objetivo combinado de muerte, reinfarto, isquemia recurrente y hemorragia mayor también fue favorable
para el fondaparinux (7,3 frente a 9,0%). La hemorragia mayor fue un factor independiente de mortalidad
a los 30 días y 6 meses. En el subgrupo de pacientes con intervencionismo coronario también se observó
menor tasa de complicaciones hemorrágicas (incluido el sitio de punción) en el brazo de fondaparinux (2,3
frente a 5,1%), pero al precio de mayor número de trombosis de los catéteres 125 si no se administra bolo de
heparina durante el cateterismo 126 .
28
Actualmente, la recomendación con grado de evidencia IB es que en el caso en el que el paciente que
vaya a someterse a ICP esté en tratamiento con fondaparinux debe administrarse un bolo de heparina no
fraccionada 58.
6.3.2.4 INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Estos anticoagulantes se unen directamente a la trombina (factor IIa) inhibiendo la conversión inducida
por la trombina de fibrinógeno en fibrina. Al no unirse a las proteínas plasmáticas, su efecto anticoagulante es
muy predecible y la aparición de trombocitopenia por complejos de heparina muy improbable. Son elimina-
dos por vía renal y prolongan el TTPa y ACT, por lo que ambos métodos se pueden usar para monitorizar su
actividad anticoagulante. Los fármacos de este grupo son la hirudina y su análogo sintético la bivalirudina, el
inogatrán y el argatrobán.
Los primeros estudios con hirudina mostraron tasas hemorrágicas altas, por lo que no se ha aprobado
su uso para el tratamiento del SCASEST y consecuentemente aumentó el interés por su análogo sintético ya
que mejora este perfil de riesgo. Existe un metanálisis que reúne 35.970 pacientes de 11 ensayos clínicos
seguidos durante un mes, con cuatro inhibidores directos de la trombina comparados con heparina 127. Se
documentó menor riesgo de muerte o infarto durante el seguimiento con una reducción absoluta menor del
1% (7,4 frente a 8,2%; OR = 0,91; IC al 95% de 0,84 a 0,99), principalmente debido a reducción de la tasa
de infarto. Este efecto era exclusivo para la hirudina y bivalirudina y no para el inogatrán o argatrobán, y para los
pacientes que se sometieron a angioplastia coronaria. Comparado con la heparina sódica, el riesgo hemorrági-
co fue mayor en los pacientes tratados con hirudina y menor con bivalirudina, sin diferencias en la hemorragia
intracraneal. Sin embargo, la crítica a estos estudios es que los pacientes que se incluyeron no recibieron las
terapias antiagregantes actuales como clopidogrel o los inhibidores GP IIb/IIIa.
La evidencia más reciente de la bivalirudina es el estudio ACUITY 128, que estudió el efecto en casi 14.000
pacientes. El objetivo combinado primario fue muerte, infarto, revascularización imprevista a los 30 días. Como
secundarios la hemorragia mayor y efecto clínico neto (objetivo isquémico más hemorrágico). Se aleatorizó
a los pacientes en tres grupos: heparina sódica o de bajo peso molecular con inhibidores IIb/IIIa, bivalirudina
con inhibidores IIb/IIIa o bivalirudina exclusivamente. No hubo diferencias entre los tres grupos en el objetivo
primario (7,3 frente a 7,7 y 7,8% respectivamente). Sin embargo, hubo menor tasa de complicaciones hemo-
rrágicas en el grupo de bivalirudina sóla en todos los grupos de edad (3,0 frente a 5,7%) y especialmente
en los mayores de 75 años (5,8 frente a 10,1%). Por ello, el efecto clínico neto fue significativamente menor
en el grupo de bivalirudina (10,1 frente a 11,7%) frente a heparina o bivalirudina con inhibidores IIb/IIIa. Re-
sultados similares se observaron en el estudio HORIZONS-AMI 131, en el que se aleatorizó a 3600 pacientes
con IAMCEST tratados con angioplastia primaria a bivalirudina o HNF asociada a un inhibidor de GP IIb/IIIa.
Bivalirudina mostró una reducción del 24% en eventos adversos (combinado de sangrado mayor o eventos
cardiovasculares incluyendo muerte, reinfarto o nueva revascularización del vaso diana, y ACVA) y del 40% en
sangrado mayor. Este estudio mostró también una reducción significativa en la mortalidad de causa cardíaca
en el brazo de la bivalirudina (2.9% vs 1.8%; p=0.035).
Más recientemente, el estudio ISAR-REACT 4 comparó la bivalirudina frente al tratamiento combinado
con heparina no fraccionada y abciximab en 1721 pacientes con IAMSEST inmediatamente antes de la ICP 129.
Todos los pacientes estaban pretratados con AAS y 600 mg de clopidogrel. Ambas estrategias resultaron
equivalentes en la incidencia del objetivo primario (muerte, reinfarto de tamaño significativo, revascularización
urgente del vaso culpable o sangrado mayor a los 30 días), aunque la incidencia de sangrado mayor fue
menor con bivalirudina que con el tratamiento combinado. Sin embargo, en otro estudio reciente, aunque
en otro contexto clínico, la heparina no fraccionada fue superior a la bivalirudina (con posibilidad de uso
adicional de abciximab en ambas ramas si fue preciso) en la reducción de eventos isquémicos a 28 días en
1829 pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria en un único centro, sin aumentar las complicaciones
hemorrágicas 130. Estas discrepancias subrayan que el régimen óptimo de anticoagulación en el SCA tratado
con ICP todavía no está aún firmemente establecido.
El ensayo más reciente que comparó la bivalirudina con la heparina no fraccionada (VALIDATE-SWEDE-
HEART 131). En él 6.006 pacientes con SCASEST o SCACEST destinados a ICP fueron tratados mediante ticagre-
lor, prasugrel, o cangrelor y aleatorizados a bivalirudina o heparina, no estando permitido el uso de inhibidores
GP IIb/IIIa. El objetivo primario (muerte por cualquier causa, IAM o hemorragia mayor a los 180 días) ocurrió
29
en el 12.3% de pacientes tratados con bivalirudina vs 12.8% en el grupo de heparina (hazard ratio 0.96, 95%
CI 0.83-1.10). Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de trombosis de stent.
Como conclusión, aunque los inhibidores directos de la trombina constituyen una alternativa eficaz a la
heparina no fraccionada, actualmente sólo se recomiendan con grado IIb tanto en las últimas guías de revas-
cularización de la ESC recientemente publicadas. 39, 58.
6.3.2.5 ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

Estos anticoagulantes (warfarina o acenocumarol) interfieren con el metabolismo hepático de la vitamina
K, disminuyendo la producción de varios factores de la coagulación (factores II, VII, IX y X). Tardan entre 3 a
5 días en hacer efecto, por lo que no son útiles en la fase aguda del SCASEST. Requieren de monitorización
frecuente del INR para mantenerlo entre 2 y 3. La warfarina ha demostrado disminuir la tasa de muerte,
reinfarto o ictus, sola o en combinación con AAS, comparada con AAS, a expensas de mayor número de
hemorragias 132, 133. Por ello, los antagonistas de la vitamina K no están recomendados a largo plazo tras un
SCASEST, a no ser que exista otra patología concomitante (fibrilación auricular, prótesis mecánicas) que los
haga precisos. La administración concomitante de clopidogrel, AAS y antagonistas de la vitamina K aumenta
considerablemente el riesgo de hemorragia, pero existen estudios no aleatorizados que muestran que la triple
terapia es favorable a pesar del incremento hemorrágico 134. En relación con esto, en el año 2013, se publica
el estudio WOEST 135, el cual compara la estrategia de doble terapia (anticoagulante + clopidogrel) con la de
triple terapia (anticoagulante + clopidogrel + aspirina). En este estudio los autores encuentran una reducción
significativa de los eventos hemorrágicos con la doble terapia (HR 0.36, 95% CI 0.26-0.5, p<0.0001) sin un
aumento significativo de la tasa de eventos trombóticos.
Por tanto, la decisión como siempre se debe individualizar, considerando el riesgo tromboembólico y
hemorrágico de cada paciente. Por su parte, el estudio LEADERS-FREE, mostró que los stents farmacoactivos li-
bres de polímero, asociados a regímenes acortados (1 mes) de doble antiagregación plaquetaria, presentaban
un mejor perfil de seguridad y eficacia que los metálicos convencionales en pacientes con alto riesgo hemo-
rrágico 136 o inadecuados para tratamiento con antagonistas de la vitamina K, por lo que podrían considerarse
una opción atractiva que permite minimizar (1 mes) la duración de la triple terapia.
6.3.2.6 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Desde hace varios años los llamados nuevos anticoagulantes constituyen una atractiva alternativa frente
a los dicumarínicos en pacientes sin prótesis valvulares, estenosis mitral reumática moderada-severa o en-
fermedad renal crónica grave (principales contraindicaciones para los mismos). Sus ventajas residen en su
menor riesgo de hemorragias cerebrales y la ausencia de necesidad de monitorización entre otras. Básica-
mente podemos dividirlos en inhibidores directos de la trombina: dabigatrán e inhibidores directos del factor
Xa: apixabán, rivaroxabán y edoxabán.
Desde el año 2016 hemos sido testigos de la aparición continua de estudios sobre el uso de estos fár-
macos en el escenario de un SCA y de la necesidad, por tanto, del uso de doble o triple terapia al sumar el
tratamiento anticoagulante con el tratamiento antiagregante.
En relación a los pacientes con SCASEST destacamos:
•
Dabigatrán: de acuerdo con el estudio RE-DEEM 137, la adición en pacientes sin indicación de anticoa-
gulación de dabigatrán a distintas dosis en pacientes tras SCASEST sólo implica aumento del riesgo del
sangrado. Sin embargo, el recientemente publicado estudio REDUAL-PCI 138 comparó la doble terapia
(dabigatran+clopidogrel o ticagrelor) frente a la triple terapia convencional con warfarina en pacientes
con indicación de anticoagulación crónica por fibrilación auricular e ICP reciente en un total de 2.725
pacientes. Este estudio, demuestra la superioridad de la doble terapia con dabigatrán desde el punto
de vista de los eventos hemorrágicos, así como su no inferioridad desde el punto de vista de los even-
tos trombóticos.
•
Rivaroxabán: inicialmente, el ensayo clínico ATLAS 2 ACS-TIMI 51 139, demostró su beneficio antitrom-
bótico en pacientes con SCASEST sin aumento significativo del riesgo hemorrágico. En este estudio
15.526 pacientes con SCA reciente fueron aleatorizados a 2.5 o 5 mg de rivaroxabán (dosis sin efecto
anticoagulante para prevención tromboembólica en FA) o placebo, excluyendo pacientes con em-
30
bolismos previos. La doble antiagregación (93% de los pacientes) estaba integrada por aspirina en
combinación con clopidogrel o ticlopidina. El objetivo primario (combinado de muerte cardiovascular,
IAM o ictus) a 13.1 meses resultó en una disminución significativa en favor de rivaroxabán (8.9 vs
10.7% HR 0.84, IC 95% 0.74-0.96) para ambas dosis; aunque la muerte de causa cardiovascular o
por cualquier causa sólo resultaron positivas para la dosis de 2.5mg. El aumento de sangrados mayores
en el grupo de rivaroxabán fue significativamente mayor que en el grupo placebo, fundamentalmente
por un aumento de la hemorragia intracraneal. En diferentes subanálisis de este estudio se concreta
el subgrupo de pacientes que más se benefician de esta terapia: pacientes con alto riesgo isquémico
(biomarcadores cardiacos elevados) y bajo riesgo hemorrágico (aquellos sin antecedente de ictus).
Existe otro estudio interesante sobre el uso de rivaroxabán en el contexto del SCASEST: el estudio GE-
MINI ACS1 140 . En este ensayo, 3037 pacientes fueron tratados inicialmente con doble antiagregación
durante 10 días tras el evento coronario para posteriormente se randomizados a dos brazos: continuar
doble antiagregación vs sustituir aspirina por rivaroxaban 2.5 mg cada 12 horas. No se encontraron
diferencias significativas desde el punto de vista isquémico o hemorrágico entre ambas terapias.
Posteriormente, el estudio COMPASS 141, practicado en 27.395 pacientes con enfermedad cardiovascular
estable (enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria estable o ambas) demostró la superioridad en
términos de prevención trombótica del combinado 2.5mg/12h de rivaroxabán y aspirina frente a aspirina o
rivaroxabán 5mg/12h en monoterapia, este último por aumento del riesgo hemorrágico aunque como era de
esperar la combinación de rivaroxabán y aspirina también conllevó aumento del riesgo hemorrágico frente a
aspirina. En las últimas guías de revascularización 57 se incluye la posibilidad de la asociación de rivaroxaban
2.5 mg cada 12 horas a la doble antiagregación en pacientes con un SCA sin antecedentes de accidente
cerebrovascular y en los que los que el riesgo isquémico sea alto y el hemorrágico bajo (indicación IIb). En
el estudio COMPASS, además, se obtuvo beneficio de esta terapia antitrombótica dual concretamente en
aquellos pacientes con enfermedad arterial periférica, por lo que se plantea como candidato ideal a aquellos
pacientes con afectación de dos lechos vasculares.
En cuanto al uso de rivaroxabán a dosis anticoagulantes para el tratamiento antitrombótico en pacientes
con fibrilación auricular y necesidad de doble antiagregación por SCASEST, el estudio PIONEER AF-PCI 142 de-
mostró la no inferioridad en cuanto a protección trombótica de este fármaco con una dosis de 15mg al día en
combinación con clopidogrel o ticagrelor (en una minoría de casos) o a dosis de 2.5 mg en combinación con
doble terapia antiagregante frente a la warfarina en triple terapia en 2.124 pacientes. El riesgo hemorrágico
fue significativamente menor en ambos brazos de rivaroxabán. En este punto cabe destacar que, a diferencia
del estudio WOEST antes citado, en el que la triple terapia duraba un año en el 66% de los pacientes incluí-
dos, aquí solo se mantuvieron los 3 fármacos en un 22%, lo cual complica encontrar diferencias significativas,
pero refleja más fielmente la realidad de la práctica clínica habitual. Por el momento, el rivaroxaban a dosis
de 15 mg es el único anticoagulante de acción directa incluído en las guías europeas como alternativa en la
terapia dual ante un SCASEST (indicación IIb).
•
Apixabán: inicialmente, en el estudio APPRAISE-2 143, la adición de apixabán a la doble terapia o sólo
a la aspirina en pacientes con SCASEST demostró aumento del riesgo hemorrágico sin un efecto neto
sobre los eventos isquémicos.
Sin embargo, en 2019, la publicación de los resultados del estudio AUGUSTUS 144 hacen que el apixaban
sea sin duda una de las opciones más interesantes en el ámbito de pacientes con indicación tanto de antia-
gregación por cardiopatía isquémica como de anticoagulación por fibrilación auricular. El AUGUSTUS incluyó
a 4600 pacientes. Cuenta con un diseño factorial que incluye cuatro grupos: dos grupos de doble terapia
con apixaban + clopidogrel (o ticagrelor en un número menor de pacientes) o fármaco antivitamina K + clo-
pidogrel (o ticagrelor en un número menor de pacientes); y otros dos grupos de triple terapia similares a los
anteriores, pero en los que se incluye aspirina 81 mg al día. Este diseño permite por primera vez comparar
directamente el efecto de un anticoagulante de acción directa frente a un fármaco antivitamina K tanto en
doble como triple terapia, así como valorar el efecto de la aspirina como elemento de esta triple terapia. Los
resultados de este ensayo muestran la superioridad de apixaban en cuanto al outcome primario de eventos
hemorrágicos (HR 0.69, 95% CI 0.58-0.81, p<0.001) sin repercutir con ello en un aumento significativo de
los eventos trombóticos y permitiendo afirmar por su diseño factorial que esta reducción en el riesgo hemo-
rrágico no se debe únicamente a la retirada de la aspirina.
31
Es importante conocer en este punto que aunque es cierto que no se evidenció un aumento significa-
tivo de los eventos trombóticos en el grupo de doble terapia frente al de triple terapia con apixaban (proba-
blemente porque para ver esto precisaríamos de la inclusión de un número elevadísimo de pacientes) sí es
cierto que encontramos un cierto aumento de la tasa de trombosis de stent en el grupo en el que se omite
el tratamiento con aspirina, por lo que esto será un dato a vigilar en futuros estudios.
•
Edoxaban: En 2019 se publica el estudio ENTRUST-AF-PCI 145, un estudio en la línea de los previos
con rivaroxaban y dabigatrán. Incluyó 1506 pacientes en los que se comparó la triple terapia con un
fármaco antagonista de la vitamina K frente a la doble terapia con edoxabán + clopidogrel (o ticagre-
lor en un número menor de pacientes), encontrando que la doble terapia no es inferior a la triple en
cuanto al número de eventos hemorrágicos (HR 0.83, 95% CI 0.65-1.05, p (no inferiordad) <0.001).
En resumen, en los últimos años ha aparecido abundante bibliografía que respalda el uso de doble
terapia con un anticoagulante de acción directa más un fármaco antiagregante en los casos de pacientes con
indicación de anticoagulación por fibrilación auricular y de antiagregación por un SCA. En caso de pacientes
con un alto riesgo isquémico, incluso la evidencia respalda el uso de un régimen de triple terapia con apixa-
ban, clopidogrel y aspirina.
Las guías más recientes de la ESC recomiendan de manera general el uso de doble terapia con un
anticoagulante de acción directa y clopidogrel en estos pacientes tras un periodo corto de triple terapia aña-
diendo aspirina en los primeros días tras el implante de stent. En general, tras el primer año es adecuado
mantener monoterapia con el anticoagulante y así lo recogen dichas guías.
Aunque existe escasa evidencia que soporte el uso de la combinación de un anticoagulante de acción
directa con ticagrelor o prasugrel, en aquellos pacientes con un riesgo moderado-alto de trombosis, las guías
de la ESC admiten dicho tratamiento.
6.3.2.7 ANTICOAGULANTES DURANTE LAS INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTÁNEAS

La recomendación clásica y vigente actualmente es administrar un bolo de 100 UI/kg de heparina só-
dica (o 50-60 UI/kg si se administra con inhibidores IIb/IIIa) al inicio del procedimiento y control cada 30
minutos de los niveles de ACT para mantenerlos por encima de 250 segundos (o por encima de 200 se-
gundos con inhibidores IIb/IIIa). La anticoagulación con bivalirudina durante la angioplastia coronaria puede
considerarse una alternativa a la heparina sódica 58.
Igualmente, la enoxaparina es una alternativa en pacientes previamente tratados con la misma 146, 58.
6.3.2.8 DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIAGREGANTE Y OTROS DATOS

En cuanto a la combinación de anticoagulantes con antiagregantes plaquetarios o cambio de un anti-
agregante por otro, remitimos a las guías europeas más recientes de doble terapia en SCA 147. En resumen:
•
En los casos en los que precisemos un cambio de antiagregante (“switch”) siempre debe adminis-
trarse dosis de carga en la fase aguda, en fase crónica sólo si se va a realizar cambio de ticagrelor a
prasugrel o clopidogrel (Figura 7).
•
En pacientes tras SCA, la doble antiagregación debe reflejar el balance riesgo hemorrágico/riesgo
trombótico siendo la mínima terapia recomendada de doble antiagregación en la mayoría de los casos
de 6 meses (1 si el paciente presenta alto riesgo hemorrágico en el seno de enfermedad coronaria
estable y se ha tratado mediante stent farmacoactivo, balón recubierto de fármacos o stent metálico
convencional) (Figura 8).
En los últimos años se han publicado varios estudios en pacientes con necesidad de revascularización
percutánea que abogan por una reducción de la duración de la doble antiagregación con vistas a reducir los
eventos hemorrágicos secundarios a la misma siempre en casos en los que esto no conlleve un perjuicio
desde el punto de vista isquémico. Así, dentro de estos estudios encontramos:
•
El estudio STOP-DAPT-2 148 incluyó 3045 pacientes japoneses en los que se realizó una revasculari-
zación coronaria y demostró que una terapia con aspirina y clopidogrel durante un mes seguido de
clopidogrel en monoterapia es no inferior a la doble terapia con aspirina y clopidogrel durante 12
meses para el endpoint combinado de eventos cardiovasculares y hemorragias.
32
Figura 7. Algoritmo para rea-
lizar cambio de un antiagre-
gante por otro en fase aguda
y crónica.
Figura 8. Algoritmo de doble antiagregación en pacientes con SCA.
33
• En el estudio SMART-CHOICE 149 2993 pacientes coreanos revascularizados mediante implante de
stent farmacoactivo con polímero permanente o bioabsorbible fueron randomizados en un estudio
abierto a doble antiagregación durante 3 meses vs 12 meses, comprobando la no inferioridad de esta
terapia menos agresiva desde el punto de vista isquémico, repercutiendo además desde el punto de
vista hemorrágico en una disminución de estos en un 42%.
• En el estudio Global Leaders 150 con 15968 pacientes tratados con stent farmacoactivo con síndrome
coronario agudoSCA o cardiopatía isquémica crónica y estable fueron aleatorizados a doble antiagrega-
ción durante un mes seguido de monoterapia con tTicagrelor durante 23 meses frente a doble terapia
antiagregante (cClopidogrel o Tticagrelor) durante 6 meses. Aunque el estudio fue negativo para la
hipótesis principal (superioridad del grupo de doble antiagregación de 1 mes), el evento principal
(muerte o infarto) no mostró diferencia en ambos grupos siendo, de hecho, numéricamente inferior
en el grupo de 1 mes de doble antiagregación.
• En el estudio TWILIGHT 151, 9006 pacientes con un perfil de alto riesgo trombótico, revascularizados
mediante implante de stent farmacoactivo (un 25% en contexto de SCASEST) recibieron doble antia-
gregación durante 3 meses con aspirina y ticagrelor. Posteriormente, fueron randomizados a un grupo
que mantenía la doble antiagregación y otro que recibía monoterapia con ticagrelor (y placebo para
mantener el cegamiento del estudio). A los 12 meses la monoterapia con ticagrelor se asoció con un
menor riesgo de sangrado sin mayor riesgo de muerte, infarto agudo de miocardio o ictus.
En el otro extremo de la balanza entre riesgo isquémico y hemorrágico encontramos pacientes en los
que se plantea la posibilidad de prolongar la duración de la doble terapia antiagregante más allá del primer
año. De cara a esta decisión hemos de comparar en nuestro paciente el riesgo isquémico aumentado en base
a revascularizaciones percutáneas complejas, con el riesgo hemorrágico, para cuya predicción es útil el score
PRECISE-DAPT (Figura 9). En estos escenarios, de acuerdo a los últimos estudios, debe priorizarse el riesgo
hemorrágico por encima del isquémico en general, pues se ha visto claro beneficio de la prolongación de
Figura 9. Baremos PRECISE-DAPT y DAP score para valoración de riesgo hemorrágico y trombótico.
34
la antiagregación en situaciones de alto riesgo trombótico, pero este beneficio se diluye cuando el paciente
presenta factores de riesgo hemorrágicos 152. En este contexto cabe mencionar los resultados del estudio
PEGASUS-TIMI 54120, en el que se comprobó que en pacientes de bajo riesgo hemorrágico pero con alto ries-
go trombótico (≥50 años más uno de los siguientes: ≥ 65 años, diabetes mellitus en tratamiento, infarto de
miocardio previo, enfermedad coronaria multivaso o enfermedad renal crónica con aclaramiento de creatinina
< 60 mL/min) es posible la prolongación más allá del año de la doble antiagregación con ticagrelor 60mg
(grado de recomendación IIb) por su efecto beneficioso desde el punto de vista isquémico pese a un au-
mento del riesgo hemorrágico (sin afectar al porcentaje de hemorragias intracraneales ni hemorragias fatales).
6.3.2.9 TERAPIA ANTIAGREGANTE A LARGO PLAZO EN ANCIANOS

El aumento progresivo en nuestra sociedad de la esperanza de vida conlleva que cada vez más seamos
conscientes de las diferencias que puede suponer la edad, y en concreto, aquellos individuos por encima de
75 años en el ajuste del manejo antiagregante tras un SCA. Esta población supone un reto terapéutico puesto
que se trata de un grupo con un alto riesgo hemorrágico en los que no debemos obviar un riesgo isquémico
igualmente elevado además del problema que supone su infrarrepresentación en los estudios realizados hasta
la fecha.
En cuanto al antiagregante de elección, en este grupo poblacional no existen datos claros que demues-
tren un beneficio neto relevante del uso de prasugrel (a dosis de 5 mg al día) o ticagrelor, por lo que el an-
tiagregante de elección de manera rutinaria sigue siendo el clopidogrel, salvo casos puntuales de trombosis
confirmada de stent bajo tratamiento doble antiagregante con adiro y clopidogrel en los que se podría plantear
el cambio a uno de los otros dos antiagregantes más potentes.
En relación con la posibilidad de doble antiagregación prolongada con ticagrelor 60 mg cada 12 horas
que plantea el estudio PEGASUS y que se ha comentado previamente, el estudio de los datos en este grupo
de pacientes no muestra un beneficio neto, puesto existe un incremento en las tasas de sangrado similar a la
reducción de eventos isquémicos que logramos prolongando la doble antiagregación con ticagrelor 205.
Igualmente, en pacientes por encima de 75 años, la necesidad de anticoagulación por fibrilación auricular
es muy frecuente y por ello, la indicación de triple terapia (anticoagulación y doble antiagregación) aparece
en muchos casos tras una revascularización percutánea. Previamente se ha revisado la bibliografía más actual
sobre este tema. En el caso de los ancianos, contamos con una representación de estos de un 60% en el
estudio WOEST y de un 15-20% en los estudios con anticoagulantes de acción directa. A juzgar por los datos
de estos ensayos, la terapia más prudente en este tipo de pacientes parece la asociación de un anticoagulante
de acción directa con clopidogrel durante el primer año, reservando la aspirina únicamente para el periodo
periprocedimiento.
7. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
La coronariografía es la herramienta esencial para determinar la estrategia de revascularización adecuada,

tanto quirúrgica como percutánea.
En el escenario de la cardiopatía isquémica estable existen dos indicaciones claras de revascularización:
control sintomático, es decir, angina no controlada con tratamiento médico óptimo y pronóstica, pacientes con
criterios de alto riesgo 154.
Numerosos estudios han mostrado la eficacia de la revasculazación miocárdica tanto percutánea como
quirúrgica en el alivio de la angina, disminución del uso de antianginosos, mejora de la capacidad de ejercicio y
calidad de vida 155- 158. Recientemente el estudio ORBITA 159 comparó la eficacia en cuanto a alivio sintomático
de la ICP frente a placebo en pacientes con enfermedad monovaso, función sistólica normal y clínica estable
y moderada por la escala CCS (Canadian Cardiovascular Society). Tras 6 semanas, no se produjo aumento en
el tiempo de ejercicio (end point primario) si bien las limitaciones del estudio son varias (escaso tiempo de
seguimiento, escasa sintomatología previa, escaso número de pacientes, etc), este ensayo recalca la impor-
tancia del tratamiento médico óptimo en este tipo de pacientes.
Tal y como puede observarse en la tabla 8, las indicaciones de revascularización en pacientes con cardio-
patía isquémica estable son:
35
• Enfermedad de tronco coronario izquierdo (estenosis >50%).
• Enfermedad de arteria coronaria descendente anterior proximal (estenosis >50%).
• Enfermedad de 2 o 3 vasos con estenosis >50% y disfunción ventricular izquierda (FEVI <35%).
• Amplia zona de isquemia en riesgo en las pruebas funcionales (>10% VI) o FFR patológico.
• Arteria coronaria restante única con estenosis >50%.
• Angina no controlada con tratamiento médico óptimo en presencia de lesiones susceptibles de inte-
vención.
TABLA 8
Indicaciones de revascularización coronaria en pacientes con clínica
de cardiopatía isquémica estable de acuerdo con las guías de la ESC
7.1. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

Los resultados a corto y largo plazo tras la intervención coronaria percutánea (ICP) en el SCASEST han
mejorado de forma importante tras la introducción de las endoprótesis y las nuevas terapias antiagregantes.
El primer punto a tener en cuenta a la hora de plantear una ICP es el acceso vascular. El abordaje arterial
puede influir de forma importante tanto en el éxito del procedimiento como en posibles complicaciones pos-
teriores. Generalmente se escoge en función de las preferencias del operador y su familiaridad con la técnica.
La vía radial, cada vez está teniendo mayor aceptación y tras superar la curva de aprendizaje el porcentaje de
éxitos es similar a la vía femoral. El creciente interés mostrado por el acceso radial se debe al escaso número
de complicaciones vasculares 160, la comodidad para el paciente con deambulación precoz, reducción de la
estancia hospitalaria 161, 162 e incluso disminución de la mortalidad 163, 164. Sin embargo, como desventajas,
destacamos que la curva de aprendizaje es mayor, mayor radiación para el operador 165 y fundamentalmente
la limitación en el calibre de los catéteres, habitualmente 6F, que impone el tamaño de la arteria radial. La vía
femoral, por su parte, es más adecuada para pacientes hemodinámicamente inestables y con necesidad de
contrapulsación. El tipo de catéter y material utilizado también dependerá de la disponibilidad de cada centro
y la familiaridad del operador.
El estudio MATRIX 166, ha demostrado el beneficio en cuanto a disminución de sangrados y mortalidad del
acceso radial en pacientes con SCA.
Tras el análisis angiográfico de las lesiones coronarias y si se considera que el paciente no es candidato
para cirugía de revascularización y se va a realizar ICP, debe identificarse la lesión culpable. Actualmente no se
ha demostrado de forma concluyente que esté justificada la ICP rutinaria sobre todas las lesiones significativas
(> 70%) pero no culpables, incluso en la era de los stents liberadores de fármacos. Sin embargo, en otro con-
texto como es el SCACEST la revascularización completa sí ha demostrado beneficio clínico 167. Por otra parte,
36
los dispositivos que permiten analizar la fisiología coronaria, como es la guía de presión, mediante el cálculo
del FFR o el iFR (y el resto de nuevo métodos antes citados), permiten valorar la repercusión funcional de
dichas lesiones durante el procedimiento y su utilización ha demostrado ser superior al tratamiento sistemático
guiado por angiografía 168- 171. Por ello, aunque la decisión de tratar percutáneamente una lesión debe ir en
general enfocada a la culpable del evento, es razonable el abordaje de múltiples lesiones siempre que se haya
demostrado bien anatómicamente o bien mediante índices fisiológicos, la severidad de las mismas. Si se ha
tratado exclusivamente la lesión culpable, la práctica clínica habitual es valorar, durante el ingreso, la necesidad
y el momento para tratar el resto de lesiones significativas dependiendo de: las circunstancias clínicas del pa-
ciente (insuficiencia renal, cardiaca, tolerancia al procedimiento etc), la severidad de las mismas -para lo que
las guías más recientes aconsejan un uso liberal de la valoración funcional con guía de presión-, así como de
las circunstancias del procedimiento –cantidad de contraste utilizado, tiempo, complejidad/riesgo previstos-.
Tras la introducción de los stents a partir de los años 90, disminuyeron las tasas de reestenosis y oclusión
aguda del vaso en comparación con la angioplastia simple. Actualmente, prácticamente la totalidad de las ICP
finalizan con la implantación de un stent, constituyendo la elección del mismo una parte importante de la ICP.
Los stents convencionales tienen una tasa mayor de reestenosis o de pérdida luminal, pero en contraposición
la endotelización es más rápida y la terapia antiagregante doble se puede suspender al mes, si es necesario,
por un perfil hemorrágico de alto riesgo. Sin embargo, hay que resaltar que la doble terapia antiagregante en
el contexto de un SCASEST se debe intentar mantener al menos durante un año, como se demostró en el
estudio CURE 90. Es cierto que la máxima ventaja del tratamiento con clopidogrel se observó durante el primer
mes, por lo que en pacientes seleccionados de alto riesgo hemorrágico puede ser conveniente la implanta-
ción un stent convencional o los nuevos farmacoactivos sin polímero (sin estuvieran disponibles) y suspender
precozmente la tienopiridina.
El desarrollo de stents liberadores de fármacos ha ido mejorando todos los elementos que lo componen:
la plataforma, con nuevas aleaciones que mejoran la fuerza radial con estructuras más finas que se adaptan
mejor al vaso; las drogas antiproliferativas utilizadas; y el polímero sobre el que éstas asientan 172.
Los stents liberadores de fármacos de 1ª generación (sirolimus y paclitaxel) mostraron ya una reducción
en la tasa de reestenosis 173, 174, y consecuentemente en la necesidad de revascularización del vaso y la lesión
diana, pero a expensas de un incremento ligero pero significativo de la trombosis tardía (entre el primer mes
y el primer año) y muy tardía (a partir del año) comparada con los stents metálicos. Los metanálisis, sin em-
bargo, no han encontrado diferencias significativas en cuanto a muerte o infarto de miocardio entre ambos,
quizá por la gran reducción en el riesgo de reestenosis 175. Los autores de este metanálisis sugieren que el
pequeño incremento de la tasa de trombosis tardía en el grupo de endoprótesis farmacoactivas se iguala en
términos de eventos clínicos significativos (muerte o reinfarto), por el aumento de la tasa de reestenosis de
las metálicas, ya que hay que tener en cuenta que no todas las restenosis son benignas y se pueden asociar
a eventos clínicos importantes.
Con los stents de 2ª generación (everolimus, zotarolimus), el riesgo de trombosis se ha reducido clara-
mente 176, con una incidencia anual de 3-4 casos por cada 1000 dispositivos implantados 177; números que
son inferiores a los que presentan los stents metálicos. Esta trombosis aguda (< 48 horas post-implante) y
subaguda (2-30 días) está más relacionada con problemas técnicos que con el tipo de endoprótesis implan-
tada. Los factores que se han relacionado con la trombosis de endoprótesis han sido varios: infraexpansión,
malaposición, longitud excesiva, vaso pequeño, trombo residual o persistencia de disección tras la implanta-
ción, disfunción ventricular, flujo TIMI < 3, implantación en situación de urgencia, lesiones complejas, cese
de la terapia antiagregante 178. En el registro español de la trombosis de endoprótesis farmacoactivas “ESTRO-
FA” 179 (el 58% de los pacientes con SCA y un 46% con SCASEST), la incidencia de trombosis fue del 2%
tras 3 años de seguimiento. Los predictores de trombosis aguda o subaguda fueron diabetes, SCA y SCACEST,
endoprótesis en descendente anterior, fallo renal y longitud de la endoprótesis; para las trombosis tardías,
IAMCEST, stents en descendente anterior y longitud del mismo.
Por tanto, la elección de uno u otro tipo de stent debe hacerse valorando las características del paciente
y la anatomía coronaria, con preferencia por los stents liberadores de fármacos en la mayoría de los pacientes,
especialmente pacientes diabéticos con ateromatosis difusa, lesiones en descendente anterior proximal o
vasos de pequeño calibre. Los stents convencionales se reservan, en general, para situaciones en las que no
puedan utilizarse farmacoactivos, para tratamiento de lesiones sencillas, de poca longitud y con calibre >3mm.
37
3º generacion
Los más recientes en hacer su aparición han sido los stents de 3ª y 4ª generación. Los primeros son
los que incorporan polímeros biodegradables, que desaparecen por completo una vez han liberado gradual-
mente el fármaco, y muestran también una incidencia muy baja de trombosis tardía y muy tardía 180 pero sin
una clara superioridad sobre los stents de segunda generación. Los stents de 4ª generación o bioabsorbibles
se desarrollan bajo la hipótesis de que dicha reabsorción debería reducir la trombosis del stent, así como las
complicaciones derivadas de tener un dispositivo metálico implantado de forma permanente (dificultad para
una posterior revascularización quirúrgica, enjaulamiento de ramas, modificación de la reactividad vascular, al-
teración en las pruebas no invasivas, como el CT...), otra hipótesis es que además permitirían acortar el tiempo
de doble antiagregación. El estudio ABSORB 181 es el primero que evalúa este tipo de dispositivos en seres
humanos (30 pacientes) en los que se implantó una plataforma polimérica de profiláctico cristalino, bioreab-
sorbible y liberadora de everolimus. Los resultados clínicos iniciales a 2 años fueron favorables aunque estas
plataformas parecen presentar un fenómeno de retroceso tanto agudo como tardío mayor que el presentado
por los stents metálicos por lo que requieren que el grosor del stent (struts) sea mayor, hasta el doble del de
un stent metálico de última generación.
Los estudios ABSORB II 182 y ABSORB III 183, que comparan un determinado tipo de stent bioresorbibles
liberador de everolimus con un stent de segunda generación (XIENCE), mostraron no inferioridad en los
objetivos clínicos principales. Sin embargo, en el ABSORB III y en diversos registros y metaanálisis 184 se han
observado diferencias en la tasa de trombosis que apuntaban a un pequeño, pero consistente, mayor riesgo
con este tipo de dispositivos. Aunque estas diferencias parecían deberse a su utilización inadecuada en vasos
pequeños (<2,5mm) 185, 186 y en aquellos casos con técnica de implantación inadecuada. Por ello la reco-
mendación actual de de ESC es que se debe limitar su utilización a estudios experimentales bien diseñados.
Sin embargo, recientes meta-análisis evidencian un riesgo aproximadamente dos veces superior de trom-
bosis de stent de estas plataformas en relación a los DES convencionales, especialmente en los primeros 30
días tras el implante, e incluso tras el primer año 189, 190. Por otra parte, en estudios más a largo plazo se ha
documentado igualmente una mayor incidencia de trombosis muy tardía (entre el primer y tercer año) de la
plataforma biorebsorbible y, en el estudio ABSORB Japan 188, se apunta a que dichas trombosis muy tardías se
podrían deber a la desestructuración y consecuente colapso de la plataforma del stent.
Aunque existen dos stents disponibles con plataforma biorresorbible, tanto poliméricos como metálicos
(magnesio) la experiencia con ellos es escasa y no está claro que puedan solventar los problemas encontra-
dos con el ABSORB. Por todo ello la recomendación actual de de ESC es que se debe limitar su utilización a
estudios experimentales bien diseñados.
Resumiendo todo lo anterior, la recomendación generalizada es el implante de stent farmacoactivos de
2ª o 3ª generación.
7.2. INTERVENCIÓN CORONARIA QUIRÚRGICA

Debido a que no existen estudios aleatorizados que comparen la CABG precoz y la aplazada, el consenso
general es esperar 48-72 h ante pacientes que, a pesar del tratamiento de la lesión causal con ICP, presentan
enfermedad coronaria residual grave. En un análisis de una base de datos extensa que incluyó a pacientes sin
seleccionar ingresados por SCA, el tratamiento precoz con CABG se asoció a una mortalidad intrahospitalaria
baja, incluso en pacientes de alto riesgo. Los análisis ajustados o sin ajustar de varios registros muestran que
no existen diferencias en los resultados de los pacientes sometidos a cirugía precoz (≤ 48 h) o cirugía realizada
más tarde durante el ingreso (> 48 h), aunque la cirugía se retrasó más frecuentemente en pacientes con
riesgo más alto, lo cual indica que la decisión sobre el momento más adecuado para realizar la cirugía debe
quedar a criterio del equipo multidisciplinario. Por lo tanto, para los pacientes asignados a CABG, el momento
de la cirugía se decidirá individualizadamente teniendo en cuenta los síntomas del paciente, la estabilidad
hemodinámica, la anatomía coronaria y los signos de isquemia. En caso de isquemia continua o recurren-
te, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica, la cirugía debe realizarse inmediatamente. Para los
pacientes con enfermedad de TCI o enfermedad de tres vasos con afección de la arteria DA, la cirugía debe
realizarse durante el mismo ingreso.
En el proceso de toma de decisiones, es importante considerar el riesgo de complicaciones hemorrágicas
si se emplea un tratamiento antiagregante agresivo; no obstante, el pretratamiento con doble antiagregación
38
solo se considera una contraindicación relativa para la CABG precoz y no requiere medidas quirúrgicas espe-
cíficas para minimizar el riesgo de sangrado.
En cuanto al manejo preoperatorio de la CABG se recomienda no suspender la medicación previa, salvo los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina 1-2 días antes de la intervención. Hay evidencia de
que las transfusiones sanguíneas y la anemia preoperatoria se asocian a mayor morbimortalidad perioperatoria.
Desde el punto de vista técnico, se recomienda la extracción de injertos venosos por endoscopia, el uso
de las 2 arterias mamarias internas y que su extracción sea mediante técnica esqueletizada, la arteria radial
sería de segunda opción siempre que los riesgos de isquemia de la mano sean bajos y la experiencia en su
uso amplia quedando los injertos de safena en último lugar. 58
7.3. ESTRATEGIA INVASIVA O CONSERVADORA. INVASIVA PRECOZ O DIFERIDA

Existe evidencia clara de que la revascularización urgente en el IAMCEST (y cuanto antes mejor) ofrece
beneficios a corto y largo plazo. La intervención inmediata no es tan necesaria en los pacientes con SCASEST,
ya que alrededor del 85% presentan flujo en la arteria responsable. El trombo en estos pacientes es más bien
subagudo (blanco) con alto contenido en plaquetas, en comparación con el trombo fresco y rojo del IAMCEST.
Es una de las causas que pueden haber influido para que la fibrinólisis no sea beneficiosa (incluso perjudi-
cial) en los pacientes con SCASEST 191, ya que este tipo de sustrato es menos susceptible de la acción de los
agentes trombolíticos. La angiografía debe realizarse de forma urgente en pacientes con angina recurrente o
refractaria al tratamiento médico intensivo con cambios dinámicos del segmento ST u otros criterios de riesgo,
que representan entre el 2 y el 15% del total de pacientes con SCASEST 192, 193.
Sin embargo, ha existido una larga controversia con respecto a la coronariografía en la gran mayoría de
los pacientes con SCASEST.
1. ¿Es recomendable realizar una coronariografía a todos los pacientes con SCASEST (estrategia invasiva)
o limitarla exclusivamente a los casos en que tras la estabilización con el tratamiento médico presen-
ten angina o se detecte isquemia inducida (estrategia conservadora)?
2. ¿Cuál es el momento óptimo para realizarla: ¿de forma urgente en todos los pacientes (estrategia in-
vasiva precoz) o tras 24-48 horas de la administración de los fármacos antitrombóticos con el cuadro
más estable (estrategia invasiva diferida)?
Con respecto a la primera cuestión, existen estudios a favor (es mejor hacer coronariografía y angioplastia
a todos) o neutros (no se obtiene beneficio, pero tampoco perjuicio de la estrategia invasiva universal). Los
trabajos que están a favor son básicamente tres 194- 196 y un reciente metanálisis 197- 199.
En el ensayo FRISC II 195, se incluyeron 2.457 pacientes con SCASEST tratados aleatoriamente con estra-
tegia invasiva tras 48 horas de ingreso hospitalario o estrategia conservadora. La tasa de muerte o reinfarto a
los 6 meses, 1 y 5 años, fue menor con la estrategia invasiva, principalmente por menores índices de reinfarto
(7,8 frente a 10,1% a los 6 meses). También hubo menor incidencia de angina o necesidad de reingreso.
En el ensayo TACTICS-TIMI 18 196, que aleatorizó 2.220 pacientes con AI o IAMSEST a estrategia invasiva
(coronariografía más revascularización a las 48 horas del ingreso) o conservadora, se observó menor tasa del
objetivo principal (muerte, infarto o reingreso por SCA) con la estrategia invasiva a los 6 meses (15,9 frente a
19,4%). La mortalidad fue similar en ambos grupos y la diferencia se debió a reducción de los infartos y los
reingresos por SCA. Esta diferencia fue exclusiva para los pacientes con troponina positiva.
Finalmente, en el tercer ensayo importante, el RITA-3 194, en 1.810 pacientes con SCASEST la estrategia
invasiva se asoció con menor incidencia del objetivo principal (muerte, infarto o angina refractaria) a los 4
meses. No hubo diferencias con respecto a muerte o infarto a 4 y 12 meses. Sí las hubo a los 5 años de
seguimiento, que había sido especificado en el protocolo inicial (16.6 frente a 20%). El beneficio se observó
principalmente en los pacientes de alto riesgo.
El resultado del metanálisis más reciente apunta al beneficio de la estrategia precoz o temprana en tér-
minos de mortalidad en pacientes de alto riesgo (elevación de troponinas, diabetes, score de GRACE mayor
de 140 y edad superior a 75 años), no existiendo este beneficio en el resto de pacientes. En relación a estos
resultados queremos resaltar el estudio ICTUS por su contribución a los mismos.
El estudio ICTUS 200, 201 no encontró beneficio en la estrategia invasiva precoz. Incluyó a 1.200 pacientes
con SCASEST de alto riesgo (troponinas positivas o ECG con evidencia de isquemia o historia documentada
39
de enfermedad coronaria). No se hallaron diferencias en ambos grupos de estrategia y tampoco en los de
más riesgo (pacientes mayores, elevaciones importantes de troponinas o descenso del segmento ST), en
contraposición con lo observado en los estudios previos. Una de las razones que se aluden para explicar este
resultado neutro, frente al resultado positivo de los otros estudios, es que la tasa de revascularización en este
ensayo clínico en la rama de estrategia conservadora superó el 50% al año, cifra muy similar al porcentaje de
revascularización en la rama invasiva del RITA-3. Se ha publicado un metanálisis con los resultados combina-
dos a largo plazo de los estudios FRISC II, RITA 3 e ICTUS 199. A los 5 años, el 14,7% de los pacientes aleato-
rizados a una estrategia invasiva precoz presentaron muerte de causa cardiovascular o IAM no fatal vs 17,9%
en la estrategias invasiva selectiva (hazard ratio 0.81, IC 95% 0,71-0,93, p=0.002), siendo el beneficio de la
estrategia invasiva rutinaria más marcado en los pacientes de alto riesgo.
Por último, destacamos el estudio VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Com-
puterized Tomography) 202 en el cual se demuestra el beneficio de la estrategia invasiva precoz (menos de
12 horas) en pacientes de alto riesgo (GRACE>140), mediante una disminución del end point primario
(combinado de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no fatal, ingreso hospitalario por
isquemia miocárdica recurrente o por insuficiencia cardíaca).
Como conclusión podemos concretar que existe una sólida evidencia que favorece la estrategia invasiva
(en las primeras 24-48 horas) tras un SCASEST, debiendo reservarse la revascularización muy precoz (≤24
horas) para cuadros de alto riesgo (GRACE ≥140).
La posición de la ESC en sus guías más recientes establece unos criterios de alto riesgo para indicar en el
intervencionismo en las primeras 24 horas:
• Diagnóstico de SCASEST
• Cambios electrocardiográficos dinámicos en el segmento ST o en la onda T que sugieran isquemia en
el momento de la valoración.
• Elevación transitoria del segmento ST
• GRACE ≥140
TABLA 9
Criterios de riesgo de trombosis para valoración de doble terapia antiagregante extendida
más allá de los 12 meses (Guías de la ESC) .
Por el contrario, en otros escenarios como tras paradas cardiacas extrahospitalarias recuperadas cuando el
ECG no presente elevación del segmento ST las guías son partidarias de retrasar el intervencionismo.
En relación con la estrategia de doble antiagregación a la hora de programar un intervencionismo percu-
táneao en un paciente con SCASEST, las guías de la ESC establecen una serie de puntualizaciones:
40
• No se recomienda de manera rutinaria el pretratamiento con un fármaco inhibidor del receptor P2Y12
en aquellos pacientes en los que no se conoce la anatomía coronaria y se plantea un intervencionismo
precoz.
• En aquellos pacientes en los que no se puede realizar un intervencionismo precoz, el pretratamiento
doble antiagregante debe ser valorado en función del riesgo hemorrágico.
8. MANEJO A LARGO PLAZO
Después del evento agudo los pacientes con SCASEST tienen riesgo de recidivas, por lo que es esencial
instaurar medidas de prevención secundaria, aparte del régimen ya comentado de doble antiagregación (es-
quema 9.5). Se resumen a continuación las más esenciales.
8.1. ESTILO DE VIDA

Los consejos generales que deben seguir estos pacientes no difieren de otro tipo de pacientes coro-
narios o con enfermedad vascular. Se debe hacer especial hincapié en el cese absoluto del hábito tabá-
quico y en una actividad física regular, al menos 30 minutos de ejercicio diario. A su vez, se aconseja llevar
una dieta sana y equilibrada (dieta mediterránea), limitando el consumo de sal y de grasas saturadas, e
incrementando el consumo de frutas y verduras, sabiendo que el consumo de 2 vasos (20 g de alcohol)
diarios en varones y 1 vaso en mujeres resulta también beneficioso. Debe combatirse la obesidad y el
sobrepeso con objeto de conseguir un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m2. 203
8.2. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Con numerosos y recientes estudios, parece existir un efecto en J de la tensión arterial sobre el riesgo
de enfermedad coronaria, por lo que las últimas guías europeas de hipertensión establecen el objetivo de
control en cifras por debajo de 130/80 mmHg 206. Existe un gran arsenal terapéutico antihipertensivo para
alcanzar estas cifras. En general, son de primera elección los IECAs/ARA-II y los betabloqueantes, especial-
mente si existe disfunción ventricular.
8.3. MANEJO DE LA DIABETES

Los pacientes con cifras anormales de glucemia (glucemia alterada en ayunas, intolerancia hidrocarbo-
nada o diabetes) tienen un pronóstico a largo plazo peor, por lo que se debe buscar activamente en todos
los pacientes con SCASEST. En los pacientes con diabetes establecida el objetivo terapéutico es alcanzar
cifras de glicohemoglobina inferiores a 7,0% en general y 6,5% en pacientes jóvenes sin riesgo de hipoglu-
cemia. El tratamiento farmacológico de primera elección en estos pacientes continúa siendo la metformina,
si bien el papel de los SGLT2 (inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa) en la prevención cardio-
vascular parece cada vez más destacado.
8.4. INTERVENCIÓN EN EL PERFIL LIPÍDICO

El control de los niveles de colesterol y triglicéridos es un punto clave en la prevención secundaria de
estos pacientes. La mayoría de la evidencia científica está relacionada con la disminución de la cifras del LDL-
c, mientras que el aumento del HDL-c y la reducción de los triglicéridos pueden ser necesarios en algunos
pacientes, aunque el impacto de estas medidas a largo plazo no está del todo aclarado.
ESTATINAS
La terapia crónica con estatinas ha demostrado mejorar el pronóstico en todo el espectro de la enferme-
dad coronaria, y también después de un SCASEST 207. El beneficio se ha observado en todos los subgrupos,
como diabéticos, hombres, mujeres, enfermedad renal crónica, edades avanzadas y fumadores. Existen dos
aspectos importantes en la reducción del LDL-c en pacientes con SCASEST: uno es la administración precoz
41
durante la fase aguda del evento; y el otro el impacto de una terapia hipocolesterolémica agresiva para alcan-
zar niveles de LDL por un dintel marcado sobre el que más adelante debatiremos.
La razón para comenzar la estatina de forma precoz (incluso en las primeras 24 h si el paciente lo tolera)
incluye la posibilidad de estabilización de la placa, el efecto anti-inflamatorio y la restauración de la función
endotelial. Un metanálisis, que englobó 13 ensayos clínicos con casi 18.000 pacientes, demostró que el inicio
precoz de la estatina en la fase aguda era seguro y se asociaba a menor mortalidad y eventos cardiovasculares
a partir de los 4 meses y mantenido hasta los 2 años de seguimiento 208.
La terapia intensiva se estudió en el ensayo PROVE-IT 209 en pacientes con SCA (tanto con como sin
elevación del segmento ST). Se trató a los pacientes con pravastatina 40 mg o atorvastatina 80 mg du-
rante 1,5 a 3 años de seguimiento. Al final del estudio los niveles de LDL fueron inferiores en el grupo de
atorvastatina (62 mg/dl con una reducción del 49% frente a 95 mg/dl con una reducción del 21%). Este
tratamiento también se asoció a reducción del 16% de la tasa de infarto, muerte, revascularización o ictus.
Los pacientes que alcanzaron un LDL-c inferior a 70 mg/dl tuvieron menos eventos que los que estaban
por encima de esta cifra. De este modo, las guías posteriores a este estudio recomendaron 70 mg/dL de
LDL-c como objetivo terapéutico 1. Diversos metaanálisis posteriores han demostrado que cuanto mayor es
la reducción absoluta de los niveles de LDL, mayor es la reducción del riesgo cardiovascular. De esta forma,
las recomendaciones de las últimas guías sobre el manejo de lípidos 210 en el contexto del síndrome coro-
nario agudo podrían resumirse en los siguientes aspectos:
• Se recomienda iniciar una estatina a altas dosis independientemente de los valores iniciales de LDL.
• Los niveles de lípidos se han de reevaluar en 4-6 semanas para confirmar que hayamos logrado una
reducción de al menos un 50% y unos niveles totales de LDL por debajo de 55 mg/dl. En caso de que
no hayamos logrado esto y hayamos usado la dosis máxima de estatina habremos de pensar en el uso
de ezetimibe o incluso de un PCSK9 si el paciente ya toma ezetimibe. Estas dos terapias hipolipemian-
tes se abordarán en los siguientes apartados.
• Aquel subgrupo de pacientes con eventos recurrentes en dos años mientras que mantenienen trata-
miento con estatina se encuadran dentro de un grupo superior de riesgo en los que el objetivo de LDL
de acuerdo con las últimas guías se sitúa por debajo de los 40 mg/dl.
Estas últimas recomendaciones han sido adoptadas sin modificación por las últimas guías sobre SCASEST
de la ESC.
EZETIMIBE
Al añadir ezetimiba a las estatinas se consiguen reducciones del LDL-c superiores a las conseguidas al
doblar la dosis de estatinas. El estudio más importante con este fármaco es el IMPROVE IT 211 donde se vio
una mejoría pronóstica en la asociación de ezetimiba con simvastatina 40 mg respecto a simvastatina en
monoterapia, lo que reafirma la teoría lipídica: mejor pronóstico cuanto más bajo esté el colesterol indepen-
dientemente de con qué fármacos se alcance dicho objetivo. En dicho estudio, con un seguimiento mediano
de 7,4 años, se demostró una reducción significativa del 19% del objetivo principal compuesto (infarto de
miocardio y muerte por cardiopatía isquémica) respecto placebo. Por otro lado, con IMPROVE IT se demuestra
que la reducción del colesterol LDL obtenida todavía no detecta una curva en J en cuanto a pronóstico, sino
que se sitúa perfectamente en la recta de regresión que asocia los episodios cardiovasculares con el nivel
de colesterol LDL conseguido, como ocurre con las estatinas. Además, dicha reducción se obtiene con gran
seguridad, sin incremento de efectos indeseables respeto del grupo placebo (litiasis, alteraciones hepáticas,
cáncer, rabdomiolisis, mialgias). El estudio tuvo sus problemas, ya que, con un seguimiento tan largo, con las
noticias que surgían sobre eventual incremento de cáncer asociado a ezetimibe y la recomendación de la FDA
de no usar la dosis de 80 mg de simvastatina se llegó a una tasa de abandono del tratamiento del 48% de
pacientes, aunque el seguimiento se ha podido completar en un 97%. Además, se sugiere que el hecho de
la utilización de simvastatina y no de otras estatinas de mayor potencia podría haber sobreestimado el efecto
debido exclusivamente al ezetimibe.
OTRAS TERAPIAS HIPOLIPEMIANTES

Desde hace algunos años se han desarrollado los inhibidores de PCSK9 (evolocumab y alirocumab). Se
trata de anticuerpos monoclonales inhibidores de la PCSK9, que es una proteína hepática responsable de
42
bloquear la recaptación de LDLc del torrente circulatorio. Al bloquear dicha proteína, se consigue un aumento
de la captación hepática de LDLc, disminuyendo por tanto su disponibilidad periférica.
Los estudios OSLER 212 analizaron el efecto de estos anticuerpos en 2.976 personas que recibieron, ade-
más del tratamiento con estatinas, una dosis de 140mg cada 2 semanas o 420mg al mes, comparándolo con
los resultados de 1.489 pacientes que recibieron el tratamiento con estatinas y un placebo. Tras el análisis, se
observó una reducción del colesterol LDL de 73 mg/dL en 48 semanas. Además, a las 12 semanas, un 73,6%
de los pacientes que tomaban el inhibidor de la proteína PCSK9, evolocumab, lograron disminuir el colesterol
LDL por debajo de los 70 mg/dL mientras que solo el 3,8% de los tratados con el placebo lograron alcanzar
esta cifra. Además, se redujo el número de infartos (lo padecieron el 0,75% del primer grupo versus un 1,3%)
y de ictus (lo padecieron el 0,14% versus un 0,47% del segundo grupo).
El estudio ODYSSEY 213, que contó con 2.341 participantes, llegó a conclusiones muy similares: en este
caso los pacientes en tratamiento con el inhibidor de la proteína PCSK9 alirocumab lograron reducir los niveles
de colesterol en un 62% en 24 semanas consiguiendo una disminución del 48% los eventos cardiovasculares
como infarto, ictus o muerte cardiovascular.
Un metaanálisis de 2015 que englobó 24 ensayos clínicos que incluían en su mayoría enfermos con car-
diopatía isquémica estable demostró que los inhibidores de PCSK9 redujeron todas las causas de mortalidad
(odds ratio 0.45), mortalidad cardiovascular (OR 0.50), e infarto de miocardio (OR 0.49) 214. La indicación
principal de estos fármacos actualmente serían pacientes que bajo dosis máximas de estatinas y ezetimibe
mantienen un LDL-c por encima 70mg/dl y pacientes que presentan intolerancia o efectos graves con los
otros hipolipemiantes.
Recientemente se ha publicado el estudio FOURIER 215 que contó con más de 27.000 pacientes con en-
fermedad cardiovascular y LDL-c de 70 mg/dl o mayor en tratamiento con estatina. Tras recibir evolocumab
en comparación a inyección subcutánea de placebo a las 48 semanas el grupo de intervención presentó
una reducción del 9.8% vs. 11.3% del end point primario (combinado de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria) así como del secundario
(muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus) 5.9% vs. 7.4%, sin efectos adversos importantes rela-
cionados con el fármaco o con bajos niveles de LDL-c (deterioro cognitivo o desarrollo de diabetes mellitus).
El efecto de estos fármacos parece no sólo producirse sobre el LDL-c (60-70% en pacientes con estati-
nas) sino también sobre la lipoproteína A.
8.5. BETABLOQUEANTES
La terapia betabloqueante se debe iniciar en todos los pacientes con disfunción ventricular, independien-
temente de si existen síntomas de insuficiencia cardiaca, salvo si existe alguna contraindicación. En pacientes
sin disfunción ventricular también pueden ser útiles, aunque su eficacia se ha estudiado solamente en regis-
tros, no estando muy aclarada la duración total del tratamiento tras un SCASEST.
8.6. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) mejoran el remodelado ventricular y
aumentan la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular (con o sin clínica de insuficiencia cardiaca)
después de un infarto 216. Su inicio debe ser precoz (dentro de las primeras 24 horas) si no existe contraindi-
cación. Sin embargo, posteriormente se ha demostrado que los IECA son beneficiosos en pacientes con en-
fermedad aterosclerótica establecida independientemente de la función ventricular 217. Son el antihipertensivo
de elección, como ya se ha mencionado, especialmente en pacientes diabéticos, con disfunción ventricular o
enfermedad renal crónica salvo contraindicación (alergia a los mismos, hipotensión con TAS< 90- 100 mmHg,
shock, estenosis bilateral de las arterias renales o empeoramiento previo de la función renal tras inicio de IECA,
hiperpotasemia o enfermedad renal grave sin terapia renal sustitutiva). Los antagonistas de los receptores de
angiotensina se reservan para los pacientes que no toleran los IECA.
8.7. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA

La espironolactona ha mostrado beneficio clínico en pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia
cardiaca sintomática (clase funcional III o IV), pero no se ha testado específicamente en pacientes tras un SCA.
43
La eplerenona, análogo de la espironolactona, aunque con menos tasa de ginecomastia, ha demostrado su
beneficio en mortalidad en el estudio EPHESUS 218, en pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 0,40) y
diabéticos o en clase Killip ≥ 2 tras un SCA (con o sin elevación del ST). La limitación principal para el uso de
la eplerenona es la insuficiencia renal (contraindicada con cifras de creatinina superiores a 2 mg/dl en mujeres
o 2,5 mg/dl en hombres) y la hiperpotasiemia o imposibilidad para realizar de forma periódica controles de
las cifras de potasio.
8.8. REHABILITACIÓN Y VUELTA A LA ACTIVIDAD FÍSICA

Después de un SCASEST es necesario valorar la capacidad funcional del paciente, la cual vendrá dada por
la función ventricular, la extensión de la enfermedad coronaria, la presencia de isquemia residual o la propen-
sión a arritmias. Todos los pacientes con SCASEST deberían realizar una prueba de esfuerzo (u otro test no
invasivo si existe algún problema de interpretación o realización) a las 4-8 semanas del evento. Los pacientes
sin disfunción ventricular significativa (FEVI > 0,40) y sin isquemia importante o arritmias pueden volver a su
actividad laboral en el plazo de 4-8 semanas. Si su trabajo supone un esfuerzo físico importante no debería
realizar más del 50% del ejercicio máximo alcanzado durante la prueba de esfuerzo. La incorporación debe
ser progresiva a lo largo del segundo mes, incrementando las horas de trabajo mensualmente. Si el paciente
tiene disfunción ventricular severa (FEVI < 0,30) o isquemia importante, podría realizar trabajo de oficina (no
trabajos que supongan esfuerzo físico) siempre y cuando la capacidad de esfuerzo sea mayor de 5 METS sin
desarrollar síntomas.
En un reciente metaanálisis 219, el entrenamiento físico se asoció a una reducción del 22% en la mortali-
dad de causa cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica.
En cuanto a la actividad sexual, debe adecuarse asimismo a la capacidad del paciente, no existiendo
contraindicación en caso de pacientes con FEVI normal. El tiempo para retomar la conducción, dependerá de
las normas de cada territorio, así como los viajes en avión, si bien en pacientes de bajo riesgo podría realizarse
tras el tercer día del alta hospitalaria. 203
En relación con todos estos tratamientos encaminados a la prevención secundaria en cardiopatía is-
quémica cobra gran importancia la adherencia de los pacientes al tratamiento. En este sentido, el estudio
FOCUS 204 publicado en 2014, demostró como el uso de una polipíldora que englobe aspirina, un IECA y una
estatina mejora claramente la prevención secundaria en pacientes con un SCA previo al mejorar la adherencia
al tratamiento.
9. INFARTO DE MIOCARDIO CON LESIONES CORONARIAS NO OBSTRUCTIVAS (MINOCA) 39
La existencia de IAM en los que no se encuentra una enfermedad coronaria significativa fue descrita ya
hace unos 80 años. En los últimos años, las diferentes entidades que pueden dan lugar a este diagnóstico se
agrupan bajo el nombre de MINOCA.
Aquellos pacientes con MINOCA en comparación con pacientes con SCASEST debido a lesiones coro-
narias significativas suelen ser más jóvenes y existe una mayor proporción de mujeres. Asimismo, presentan
globalmente una prevalencia menor de factores de riesgo cardiovascular clásicos.
De acuerdo con el posicionamiento de la ESC sobre el MINOCA, este engloba pacientes que cumplan
con los siguientes criterios:
• IAM de acuerdo a la “Tercera definición universal de infarto de miocardio” (la que se encontraba vigente
en el momento del posicionamiento)
• Ausencia de lesiones coronarias obstructivas.
• Ausencia de otro diagnóstico evidente.
Por consenso, la miocarditis y el síndrome de Tako-Tsubo pueden quedar incluídas dentro del diagnóstico
de MINOCA.
Por su parte, las últimas recomendaciones de la AHA ya incluyen la definición de infarto actualizada, esto
es la cuarta.
En cuanto al diagnóstico, las guías de la ESC establecen un proceso diagnóstico en tres fases con los
colores habituales del semáforo que se adjunta como tabla en este documento. En este proceso cobra im-
44
portancia central la resonancia magnética cardiaca. Además, otro de los puntales básicos del diagnóstico es
la realización tanto pruebas funcionales como de imagen intracoronaria en el laboratorio de hemodinámica,
como el test de acetilcolina, el IVUS o la OCT.
10. ESQUEMAS DE ESTRATEGIA DE MANEJO
10.1. Clasificación inicial de

los pacientes con sospecha
de SCA
10.2 Rendimiento
diagnóstico de las
troponinas de alta
sensibilidad en
comparación con
los ensayos con-
vencionales en el
SCASEST
45
10.3 Algoritmo 0h/3h propuesto por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. ULN: límite
superior de la normalidad (>percentile99); D: cambio en los valores; Highly abnormal hs-cTn: valor <
5 veces el ULN.
10.4 Algoritmo “rule out” de 0h/1h para el SCASEST utilizando troponinas de alta sensibilidad
46
10.5 Proceso diagnóstico de SCASEST basado en el algoritmo 0h/1h según las últimas guías de la
Sociedad Europea de Cardiología
10.6 Algoritmo diagnóstico del MINOCA
47
10.7 Tratamiento agudo
48
BIBLIOGRAFÍA
1. Marco Roffi,Carlo Patrono, Jean-Philippe Collet et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Jour (2016) 37, 267–315.
2. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Universal Definition of Myocardial Infarction. ESC Clinical Practice Guidelines. Eu-
ropean Heart Journal (2018) 00, 1–33.
3. Fernandez-Ortiz A, Badimon JJ, Falk E et al. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque
components: implications for consequences of plaque rupture. J Am Coll Cardiol 1994;23:1562-69.
4. Ruggeri ZM. Platelets in atherothrombosis. Nat Med 2002;8:1227-34.
5. Ford TJ, Rocchiccioli P, Good R et al. Systemic microvascular dysfunction in microvascular and vasospastic angina.
Eur Heart J. 2018 Dec 7;39(46):4086-4097.
6. American Heart Association. Heart and Stroke statistical update, 2001. Dallas TX: American heart association.
7. British Heart Foundation. Coronary heart disease statistics, 2005. London: British Heart Foundation
8. Ferreira-González I, Permanyer-Miralda G, Marrugat J, et al. MASCARA (Manejo del Síndrome Coronario Agudo.
Registro Actualizado) study: general findings. Rev Esp Cardiol. 2008;61:803-16.
9. Barrabés JA, Bardají A, Jiménez-Candil J, Del Nogal Sáez F, Bodí V, Basterra N, et al. Prognosis and ma-
nagement of acute coronary syndrome in Spain in 2012: the DIOCLES Study. Rev Esp Cardiol. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.03.010
10. Marrugat J, Elosua R, Martí H. Epidemiology of ischaemic heart disease in Spain: estimation of the number of cases
and trends from 1997 to 2005. Rev Esp Cardiol. 2002;55:337-46
11. Fox KA, Goodman SG, Klein W, et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome;
findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23:1177–1189.
12. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients
with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary
Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002; 23:1190–1201.
13. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary
syndromes. JAMA 1999;281: 707–713.
14. Volmink JA, Newton JN, Hicks NR, et al. Coronary event and case fatality rates in an English population: results of
the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford Myocardial Infarction Incidence Study Group. Heart
1998;80:40–44.
15. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute
myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26:18–26.
16. Berg DD, Wiviott SD, Braunwald E, et al. Modes and timing of death in 66 252 patients with non-ST-segment ele-
vation acute coronary syndromes enrolled in 14 TIMI trials. Eur Heart J 2018;39:3810–3820.
17. Fox KA, Pooole-Wilson PA, Henderson RA et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unsta-
ble angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Rando-
mized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002; 360:743-51.
18. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Woodward M, Macmahon S. Effects of different blood-pressure-lowering
regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet
2003;362:1527-35.
19. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
20. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin
in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-
controlled trial. CARDS investigators. Lancet. 2004;364:685-96.
21. Sever PS, Daholf B, Poulter NR et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive
patients who average or lower than-average colesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58.
22. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with eleva-
ted C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195–207.
23. Vaughan CJ, Gotto AM JR. Update on statins.2003. Circulation 2004;110:886-92.
24. Khera AV, Chaffin M, Zekavat SM, et al. Whole-genome sequencing to characterize monogenic and polygenic contri-
butions in patients hospitalized with early-onset myocardial infarction. Circulation 2019;139:1593–1602
25. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, et al. Sex, clinical presentation, and outcomein patients with a acute coronary
syndromes. Global uses of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes IIb investiga-
tors. N Engl J Med 1999;341:226-32.
26. Hochman JS, McCabe GH, Stone PH, et al, for the TIMI investigators. Outcome and profile of women and men pre-
senting with acute coronary syndromes: A report from the TIMI IIB. J Am Coll Cardiol 1997;30:141-8.
49
27. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. for the TIMI III registry ECG ancillary study investigators: The electrocar-
diogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: Results
of the TIMI III Registry ECG ancillary study. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-40.
28. Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. The combination of a continuous 12-lead ECG and troponin T; a valuable
tool for risk stratification during the first 6 hours in patients with chest pain and a non-diagnostic ECG. Eur Heart J
2000;21:1464-72.
29. Heeschen C, Goldmann BU, Terres W, Hamm CW. Cardiovascular risk and therapeutic benefit of coronary interventions
for patients with unstable angina according to the troponin T status. Eur Heart J 2000;21:1159-66.
30. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction
with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361:858-67.
31. Sanchis J, Bardají A, Bosch X, Loma-Osorio P, Marín F, Sánchez PL, et al. Usefulness of high-sensitivity troponin T for
the evaluation of patients with acute chest pain and no or minimal myocardial damage. Am Heart J. 2012;164:194-
200.
32. Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, Laule K, Freidank H, Morgenthaler NG,Bergmann A, Potocki M, Noveanu M,
Breidthardt T, Christ A, Boldanova T,Merki R, Schaub N, Bingisser R, Christ M, Mueller C. Incremental value of co-
peptinfor rapid rule out of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;54:60–68.
33. Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, Roth A, Bickel C,Baldus S, Sinning CR, Wild PS, Lubos E, Peetz
D, Kunde J, Hartmann O,Bergmann A, Post F, Lackner KJ, Genth-Zotz S, Nicaud V, Tiret L, Munzel TF,Blankenberg S.
Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010;55:2096–2106.
34. Raskovalova T, Twerenbold R, Collinson PO, Keller T, Bouvaist H, Folli C,Giavarina D, Lotze U, Eggers KM, Dupuy AM,
Chenevier-Gobeaux C,Meune C, Maisel A, Mueller C, Labarere J. Diagnostic accuracy of combined cardiactroponin
and copeptin assessment for earlyrule-out of myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis. Eur Heart
J Acute Cardiovasc Care 2014;3:18–27.
35. Lipinski MJ, Escarcega RO, D’Ascenzo F, Magalhaes MA, Baker NC, Torguson R,Chen F, Epstein SE, Miro O, Llorens
P, Giannitsis E, Lotze U, Lefebvre S,Sebbane M, Cristol JP, Chenevier-Gobeaux C, Meune C, Eggers KM,Charpentier
S, Twerenbold R, Mueller C, Biondi-Zoccai G, Waksman R. A systematic review and collaborative meta-analysis
to determine the incremental valueof copeptin for rapid rule-out of acute myocardial infarction. Am J Cardiol
2014;113:1581–1591.
36. Dokainish H, Pillai M, Murphy SA, et al. Prognostic implications of elevated troponin in patients with suspected
acute coronary syndrome but no critical epicardial coronary disease: a TACTICS-TIMI-18 substudy. J Am Coll Cardiol
2005;45:19-24.
37. Horwich TB , Patel J, Macllellan WR, Fonarow GC. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodiyna-
mics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure. Circulation
2003;108:833-8.
38. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in
end-stage renal disease. Circulation 2002;106:2941-5
39. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syn-
dromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1–79
40. Boeddinghaus J, Nestelberger T, Twerenbold R, Neumann JT, Lindahl B, Giannitsis E, et al. Impact of age on the per-
formance of the ESC 0/1halgorithms for early diagnosis of myocardial infarction. Eur Heart J 2018;39: 3780–3794
41. Twerenbold R, Costabel JP, Nestelberger T, Campos R, et al. Outcome of applying the ESC 0/1-hour algorithm in
patients with suspected myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2019;74:483–494
42. Banning A, Crea F, Lüscher T. The year in cardiology: acute coronary syndromes. EHJ 2020;0:1-12.
43. Raman SV, Simonetti OP, Winner MW 3rd, et al. Cardiac magnetic resonance with edema imaging identifies myo-
cardium at risk and predicts worse outcome in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J
Am Coll Cardiol. 2010;55:2480-8.
44. Eitel I, Desch S, Fuernau G, et al. Prognostic significance and determinants of myocardial salvage assessed by
cardiovascular magnetic resonance in acute reperfused myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2470-9.
45. Larose E, Rodés-Cabau J, Pibarot P, et al. Predicting late myocardial recovery and outcomes in the early hours of
Stsegment elevation myocardial infarction traditional measures compared with microvascular obstruction, salvaged
myocardium, and necrosis characteristics by cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2459-
69.
46. Androulakis AFA, Zeppenfeld K, Paiman EHM, et al. Entropy as a novel measure of myocardial tissue heterogeneity for
prediction of ventricular arrhythmias and mortality in post-infarct patients. JACC Clin Electrophysiol 2019;5:480–489.
47. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass graf-
ting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72.
48. SianosG, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary
artery disease. EuroIntervention 2005;1:219-27
49. Vasim Farooq, David van Klaveren, Ewout W Steyerberg et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision
making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients:
development and validation of SYNTAX score II.Lancet 2013; 381: 639–50.
50
50. FRISC II Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II
prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery
disease Investigators. Lancet 1999;354:708–715.
51. Rioufol G, Gilard M, Finet G, Ginon I, Boschat J, Andre-Fouet X. Evolution of spontaneous atherosclerotic plaque
rupture with medical therapy: long-term follow-up with intravascular ultrasound. Circulation 2004;110:2875–2880.
52. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in
patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med
2001;344:1879-87.
53. Raber L, Mintz GS, Koskinas KC, Johnson TW, Holm NR. Clinical Use of Intravascular Imaging Part 1: Guidance and
optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous
Cardiac Interventions. European Heart J 2018; 35:3281-300.
54. Patel MR, Chen AY, Peterson ED, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of patients with non-ST-segment ele-
vation myocardial infarction and insignificant coronary artery disease: results from the Can Rapid risk stratification
of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines
(CRUSADE) initiative. Am Heart J 2006;152:641-7.
55. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, et al. Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary
syndromes who do not have significant coronary artery disease.The Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina:
Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial Investigators. Circulation 2000;102:1101-6.
56. Bugiardini R; Manfrini O; De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome:
risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med
2006;166:1391-5.
57. Scirica BM, Cannon CP, McCabe, et al. For the thrombolysis in myocardial ischemia III registry investigators: prognosis
in the thromobilysis in myocardial ischem ia II registry according to the Braunwald unstable angina pectoris classifi-
cation. Am J Cardiol 2002;90:821-6
58. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European
Heart Journal (2018) 00, 1–96
59. De Maria, GL, Garcia-Garcia, HM et al. Novel índices of coronary physiology: Do we need alternatives to fractional
flow reserve? Circ Cardiovasc Interv. 2020 Apr;13(4):e008487
60. Hyde TA, French JK, Wong CK, Straznicky IT, Whitlock RM, White HD. Four-year survival of patients with acute coro-
nary syndromes without ST-segment elevation and prognostic significance of 0.5-mm ST-segment depression. Am J
Cardiol. 1999;84:379-85.
61. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in
patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:1342-9.
62. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L, White HD. Troponin concentrations for stratification of
patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. PRISM Study Investigators.
Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management. Lancet 1999;354:1757-62.
63. Kleiman NS, Lakkis N, Cannon CP, et al. Prospective analysis of creatine kinase muscle-brain fraction and comparison
with troponin T to predict cardiac risk and benefit of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute
coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2002;40:1044-50.
64. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in
combination with troponin T in acute coronary syndromes: a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in Myocardial Infarc-
tion. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460-5.
65. Heeschen C, Hamm CW, Bruemmer J, Simoons ML. Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients with
unstable angina: a comparative analysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 AntiPlatelet Therapy in Unstable
angina REfractory to standard treatment trial. J Am Coll Cardiol 2000;35:1535-42.
66. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:1014-21
67. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable
angina/non-ST-elevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIMI 18. J Am
Coll Cardiol 2003;41:1264-72.
68. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for
prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-42.
69. Morrow DA, Antman EM, Snapinn SM, et al. An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in
non-ST elevation acute coronary syndromes. Application of the TIMI risk score for UA/NSTEMI in PRISM-PLUS. Eur
Heart J 2002;23:223-9.
70. Soiza RL, Leslie SJ, Williamson P, et al. Risk stratification in acute coronary syndromes--does the TIMI risk score work
in unselected cases?. QJM 2006;99:81-7.
71. Kini AS, Lee PC, Mitre CA, et al. Prediction of outcome after percutaneous coronary intervention for the acute coro-
nary syndrome. Am J Med 2003;115:708-14.
72. Mega JL, Morrow DA, Sabatine MS, et al. Correlation between the TIMI risk score and high-risk angiographic fin-
dings in non-ST-elevation acute coronary syndromes: observations from the Platelet Receptor Inhibition in Ische-
51
mic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) trial. Am Heart J
2005;149:846-50.
73. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary
Events. Arch Intern Med 2003;163:2345-53.
74. Kofoed KK, Kelbaek H, Hansen PR et al. Early vs standard care invasive examination and treatment of patients with
non ST segment elevation acute coronary syndromes. Circulation 2018; 138; 2741-50.
75. Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial
infarction:the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with
Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009;119:1873–82.
76. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J
Am Coll Cardiol 2010;55:2556–66.
77. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith
IT, Kaye DM. Air versus oxygen in STsegment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143–2150.
78. Hofmann R, James SK, Svensson L, Witt N, Frick M, Lindahl B, Ostlund O, Ekelund U, Erlinge D, Herlitz J, Jernberg
T. Determination of the role of oxygen in suspected acute myocardial infarction trial. Am Heart J 2014;167(3):322–
328.
79. Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary
syndrome. Lancet 1981;1:1225-8.
80. Lubsen J, Tijss en JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary
care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol 1987;60:18A-
25A.
81. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico: GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal
glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction.
Lancet 1994;343:1115-22.
82. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium
sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct
Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85.
83. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarc-
tion-- evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996;335:1660-7.
84. Lewis HD Jr, Davis JW, Arch ibald DG, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death
in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1983;309:396-
403.
85. Cairns JA, Gent M, Singer J, et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Results of a Canadian multi-
center trial. N Engl J Med 1985;313:1369-75.
86. Théroux P, Ouimet H, McCans J, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med
1988;319:1105-11.
87. The RISC Group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous
heparin in men with unstable coronary artery disease. Lancet 1990;336:827-30.
88. Kuliczkowski W, Witkowski A, Polonski L, et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs:
a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular
Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2009 30:426-35.
89. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery
stenting.Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998;339:1665-71.
90. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators.
N Engl J Med 2001;345:494-502.
91. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percuta-
neous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20.
92. Bavry AA, Lincoff AM. Is clopidogrel cardiovascular medicine’s double-edged sword?. Circulation 2006;113:1638.
93. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-
Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):2713-4.
94. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopigogrel in patients with acute coronary syndromes. N
Eng J Med 2007;357:2001-2015.
95. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, et al. Pretreatment with prasugrel in non-
ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013;369:999-1010.
96. Erlinge D, Ten Berg J, Foley D et al. Reduction in platelet reactivity with prasugrel 5 mg in low-body-weight patients
is noninferior to prasugrel 10 mg in higher-body-weight patients: results from the FEATHER trial. J Am Coll Car-
diol. 2012 Nov 13;60(20):2032-40. doi: 10.1016/j.jacc.2012.08.964. Epub 2012 Oct 17.
52
97. Erlinge D, Gurbel PA, James S, Lindahl TL, Svensson P, Ten Berg JM, Foley DP, Wagner H, Brown PB, Luo J, Zhou C,
Moser BA, Jakubowski JA, Small DS, Winters KJ, Angiolillo DJ. Prasugrel 5 mg in the very elderly attenuates platelet
inhibition but maintains noninferiority to prasugrel 10 mg in nonelderly patients: the GENERATIONS trial, a pharma-
codynamic and pharmacokinetic study in stable coronary artery disease patients. J Am Coll Cardiol. 2013;62:577–
583.
98. Roe MT, Goodman SG, Ohman EM, Stevens SR, Hochman JS, Gottlieb S, Martinez F, Dalby AJ, Boden WE, White HD,
Prabhakaran D, Winters KJ, Aylward PE, Bassand JP, McGuire DK, Ardissino D, Fox KA, Armstrong PW. Elderly pa-
tients with acute coronary syndromes managed without revascularization: insights into the safety of long-term dual
antiplatelet therapy with reduced-dose prasugrel versus standard-dose clopidogrel. Circulation. 2013;128:823–833.
99. Savonitto S, Ferri LA, Piatti L, Grosseto D, Piovaccari G, Morici N, Bossi I, Sganzerla P, Tortorella G, Cacucci M, Fe-
rrario M, Murena E, Sibilio G, Tondi S, Toso A, Bongioanni S, Ravera A, Corrada E, Mariani M, Di Ascenzo L, Petronio
AS, Cavallini C, Vitrella G, Rogacka R, Antonicelli R, Cesana BM, De Luca L, Ottani F, De Luca G, Piscione F, Moffa N,
De Servi S; on behalf of the Elderly ACS 2 Investigators. Comparison of reduced-dose prasugrel and standard-dose
clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous revascularization.
Circulation. 2018;137:2435–2445.
100. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N
Engl J Med 2009;361:1045-57.
101. Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N
Engl J Med 2019;381:1524–1534
102. Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, et al. Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI. N Engl J Med
2009;361:2330-41.
103. Harrington RA, Stone GW, McNulty S, et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J
Med 2009;361:2318-29.
104. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N
Engl J Med 2013;368:1303-13.
105. EPIC Investigator Group. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition for Prevention of Ischemic Complication.Long-term
protection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrin beta3 blockade with percutaneous
coronary intervention. JAMA. 1997;278:479-84.
106. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable
angina: the CAPTURE Study. Lancet 1997;349:1429-35.
107. Simoons ML, GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in
patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised
trial. Lancet 2001;357:1915-24.
108. Ottervanger JP, Armstrong P, Barnathan ES, et al. Long-term results after the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor abciximab
in unstable angina: one-year survival in the GUSTO IV-ACS (Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary
Arteries IV--Acute Coronary Syndrome) Trial. Circulation 2003;107:437-42.
109. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT
Trial Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. N
Engl J Med 1998;339:436-43.
110. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition in
Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:1498-505
111. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial
infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and
Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:1488-97.
112. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable
angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. The RESTORE Investigators. Randomized
Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and REstenosis. Circulation 1997;96:1445-53.
113. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, et al. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa
inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591-602.
114. Giugliano RP, White JA, Bode C, et al. Early versus Delayed, Provisional Eptifibatide in Acute Coronary Síndromes.
Engl J Med 2009;360:2176-2190.
115. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with
non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2001;104:2767-71.
116. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes:
a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98.
117. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, et al. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous
coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA. 2006;295:1531-8.
118. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, et al. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute
coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet 2000;355:1936–1942.
119. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable
angina/ non-Q-wave myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial.
Circulation 1999;100:1593–1601.
53
120. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. Low-molecular-weight heparin during
instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561–568.
121. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin in high-risk patients with non-
STsegment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results
of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292:45–54.
122. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to
enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndro-
mes: a systematic overview. JAMA 2004;292:89–96.
123. Murphy SA, Gibson CM, Morrow DA, et al. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparin
compared with unfractionated heparin across the acute coronary syndrome spectrum: a meta-analysis. Eur Heart J
2007;28:2077-86.
124. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Efficacy and safety of fondaparinux compared to enoxaparin in 20,078
patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. The OASIS (Organization to Assess Strategies
in Acute Ischemic Syndromes)-5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464–1476.
125. Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW,et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with
acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll
Cardiol 2007;50:1742-51.
126. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Rupprecht HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R, Avezum A, Widimsky P,
Rao SV, Chrolavicius S, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for
percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8
randomized trial. JAMA 2010;304: 1339–1349.
127. Direct Thrombin Inhibitor Trialists’ Collaborative Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes:
principal results of a meta-analysis based on individual patients’ data. Lancet 2002;359:294–302.
128. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med
2006;355:2203–2216.
129. Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S, Massberg S, Byrne RA, Ferenc M, et al. Abciximab and heparin versus bivalirudin for
non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2011;365:1980-9.
130. Shahzad A, Kemp I, Mars C, Wilson K, Roome C, Cooper R, et al. Unfractionated heparin versus bivalirudin in pri-
mary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial.
Lancet. 2014 Jul 4. doi:10.1016/S0140-6736(14)60924-7.
131. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, et al. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J
Med 2017; 377:1132.
132. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl
J Med 2002;347:969–974.
133. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary
syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25 307 patients. Eur Heart J 2006;27:519–526.
134. Ruiz-Nodar JM, Marín F, Hurtado JA, et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial
fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and
prognosis. J Am Coll Cardiol 2008;51:818–25.
135. Dewilde, W.J., Oirbands, T., et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oralanticoagulante the-
rapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomized, controlled trial. The Lancet,
381 (9872), 1107-1115.
136. Philip Urban, M.D., Ian T. Meredith, M.B., B.S., Ph.D., Alexandre Abizaid, M.D et al. Polymer-free Drug-Coated Coronary
Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2015; 373:2038-2047
137. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual
antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011; 32:2781.
138. Christopher P. Cannon, Deepak L. Bhatt, Jonas Oldgren, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI
in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 377:1513-1524.
139. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J
Med. 2012;366:9-19.
140. Ohman EM, Roe MT, et al. Clinically significant bleeding with low-dose rivaroxaban versus aspirin, in addition to
P2Y12 inhibition, in acute coronary syndromes (GEMINI-ACS-1): a double-blind, multicenter, randomized trial. Lancet
2017; 389(10081):1799-1808.
141. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N
Engl J Med 2017;377:1319-30.
142. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels
M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GYH, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of bleeding in patients with
atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423–2434.
143. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J
Med 2011; 365:699.
54
144. Lopes RD, Heizer G, et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl
J Med. 2019 Apr 18;380(16): 1509-1524.
145. Vranckx P, Valgimigli M, et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after
successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomized, open-label, phase 3b
trial. Lancet. 2019 Oct 12;394(10206): 1335-1343.
146. Silvain J, Beygui F, Barthelemy O, Pollack C Jr, Cohen M, Zeymer U, Huber K, Goldstein P, Cayla G, Collet JP, Vicaut
E, Montalescot G. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary
intervention: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e553.
147. Brasselet C, Blanpain T, Tassan-Mangina S, et al. Comparison of operator radiation exposure with optimized radia-
tion protection devices during coronary angiograms and ad hoc percutaneous coronary interventions by radial and
femoral routes. Eur Heart J 2008;29:63-70.
148. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-month dual antiplateler therapy followed by clopidogrel vs
12-month dualantiplatelet therapy on cardiovascular and bleedinf events in patients receiving PCI: The STOPDAPT-2
randomized clinical trial. JAMA 2019 Jun 25;321(24):2414-2427
149. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. Effect of P2Y12inhibitor monotherapy vs dual antiplatelet therapy on cardiovascular
events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: The SMART-CHOICE randomized clinical trial.
JAMA 2019 Jun 25;321(24):2428-2437.
150. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by Ticagrelor monotherapy for 23
months vs aspirin plus clopidogrel or Ticagrelor for 12 months after implantation of a drug eluting stent: A multicen-
tre open label randomised superiority trial. Lancet2018;392:940-9
151. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in High-Risk patients after PCI. N Engl J Med
2019 Nov 21;381(21): 2032-2042
152. Costa F, Van Klaveren D, Feres F, et al. Dual antiplatelet therapy duration based on ischemic and bleeding risks after
coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 26;73(7):741-754.
153. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson
O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott
SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS, PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of
ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791–1800.
154. Rao SV, Ou F, Wang TY, Roe MT, Brindis RG, Rumsfeld JS, Peterson ED. Trends in the prevalence and outcomes of
radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Interv 2008;1:379–386.
155. RITA-2 Trial Participants Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: The second Randomised Interven-
tion Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA- 2 trial participants. Lancet 1997;350:461–468.
156. TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-
artery disease (TIME): A randomised trial. Lancet 2001;358:951–957.
157. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL,
Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman
DS, Mancini GB, Weintraub WS; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for
stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–1516.
158. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, Favarato D, Rocha AS, Hueb AC, Ramires JA. Ten-year
follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3
therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2010;122:949–957.
159. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, Keeble T, Mielewczik M, Kaprielian R, Malik IS, Nijjer SS,
Petraco R, Cook C, Ahmad Y, Howard J, Baker C, Sharp A, Gerber R, Talwar S, Assomull R, Mayet J, Wensel R, Collier
D, Shun-Shin M, Thom SA, Davies JE, Francis DP, ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable
angina (ORBITA): A double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018;391:31–40.
160. Sanmartin M, Cuevas D, Goicolea J, Ruiz-Salmeron R, Gomez M, Argibay V. Vascular complications associated with
radial artery access for cardiac catheterization. Rev Esp Cardiol 2004;57:581-4.
161. Eichöfer J, Horlick E, Ivanov J, et al. Decreased complication rates using the transradial compared to the transfer-
moral approach in percutaneous coronary intervention in the era of routine stenting and glycoprotein platelet Iib/
IIIa inhibitor use: a large single centre experience. Am Heart J 2008;156:864-70.
162. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography and inter-
vention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomi-
zed trials. Am Heart J 2009;157:132-40
163. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, et al. Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and
mortality: The M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneuos coronary intervention
via the Arm or Leg). Heart 2008;94:1019-25.
164. Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF et al. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes
of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation
myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010;106:148-54.
165. Brasselet C, Blanpain T, Tassan-Mangina S, et al. Comparison of operator radiation exposure with optimized radia-
tion protection devices during coronary angiograms and ad hoc percutaneous coronary interventions by radial and
femoral routes. Eur Heart J 2008;29:63-70
55
166. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Ando G, Repetto A, Limbru-
no U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella
F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Bruga-
letta S, Rao SV, Heg D, Rothenbuhler M, Vranckx P, Juni P, MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in
patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet
2015;385(9986):2465–2476.
167. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ y cols. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction.
N Engl J Med 2013;369:115-23.
168. Pim ALT, De Bruyne B, Pijls N, Siebert U, Ikeno F y cols. Fractional flow reserve vs angiography for guiding percuta-
neous coronary interventions. N Eng J Med 2009;360:213.
169. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, Boxma-de Klerk BM, Lunde K, Schotborgh CE, Piroth Z, Horak D, Wlodarczak
A, Ong PJ, Hambrecht R, Angeras O, Richardt G, Omerovic E, Compare-Acute Investigators. Fractional flow reserve-
guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2017;376(13):1234–1244.
170. Davies JE, Sen S, Dehbi HM et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl
J Med 2017; 376:1824-1834.
171. Götberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve
to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823.
172. Alfonso F. New drug-eluting stents: polymer-free, biodegradable polymers or bioabsorbable scaffolds? Rev Esp
Cardiol 2013;66:423–6.
173. Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collabora-
tive network meta-analysis. Lancet 2007;370:937-48.
174. James SK, Stenestrand U, Lindback J, et al. Long-term safety and efficacy of drug-eluting versus bare-metal stents in
Sweden. N Engl J Med 2009;360:1933-45.
175. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Borek PP, Mood GR, Bhatt DL. Late thrombosis of drug-eluting stents: a metaa-
nalysis of randomized clinical trials. Am J Med 2006;119:1056-61.
176. Nikolsky E, Lansky A, Sudhir K et al. SPIRIT IV trial design: A large-scale randomized comparison of everolimus-
eluting stents and paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease. Am Heart J 158;4:520-6.
177. Serruys PW, Silber S, Garg S et al. Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents. N Engl
J Med 2010;363:136-46.
178. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implanta-
tion of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126-30.
179. De la Torre-Hernández JM, Alfonso F, Hernández F, et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from the multi-
center Spanish registry ESTROFA (Estudio ESpañol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos). J Am Coll Cardiol
2008;51:986–90.
180. Windecker S, Serruys PW, Wandel S, et al. Biolimus-eluting stent with biodegradable polymer versus sirolimus-eluting
stent with durable polymer for coronary revascularisation (LEADERS): a randomised non-inferiority trial. Lancet
2008;372:1163-73.
181. Serruys PW, Ormiston JA, Onuma Y, et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB):
2-year outcomes and results from multiple imaging methods. Lancet 2009;373:897–910.
182. Serruys PW, Chevalier B, Dudek D, y cols. A bioresorbable everolimus-eluting scaffold vs a metallic everolimus eluting
stent for ischemic heart disease: an interim analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomi-
zed controlled trial. Lancet 2015; 385:43-54.
183. Metzger C, Caputo RP, Rizik DG y cols. Everolimus eluting bioresorbable scaffolds for coronary artery disease. N Eng
J Med 2015;373:1905.
184. Stone GW, Gao R, Kimura T et al. 1-year outcomes with the Absob bioresorbable scaffold in patients with coronary
artery disease. A patient-level pooled metaanalysis. Lancet 2016;387:1277-89.
185. Stone GW, Ellis S, Simonton C et al. Outcomes of the Absorb bioresorbable vascular scaffol in very small and not
very small coronary arteries: The Absorb III randomized trial. J Amm Coll Cardiol 2016;67:35.
186. El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials Comparing Biode-
gradable Polymer Drug-Eluting Stent to Second-Generation Durable Polymer Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc
Interv 2017; 10:462.
187. Chevalier B, Cequier A, Dudek D, Haude M, Carrie M. Four year follow up of the randomised comparison between
ann everolimus-eluting bioresorbable scaffold and an everolimus-eluting metallic stent fort the treatment of coronary
artery stenosis (ABSORB II Trial).
188. Onuma Y, Sotomi Y, Shiomi H, Ozaki Y, Namiki A. Two year clinical, angiographic an serial coherence tomographic
follow up after an implantation of an everolimus eluting bioresorbable scaffold and an everolimus eluting metallic
stent. Insights from the randomized ABSORB Japan study. Eurointervention 2016; 12:1090-1101
189. Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y, Cequier A, Carrie D, Piek JJ, Van Boven AJ, Dominici M, Dudek D, McClean D,
Helqvist S, Haude M, Reith S, de Sousa Almeida M, Campo G, Iniguez A, Sabate M, Windecker S, Onuma Y. Compari-
son of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting metallic stent for the treatment of
56
coronary artery stenosis (ABSORB II): a 3 year, randomised, controlled, single-blind, multicentre clinical trial. Lancet
2016;388:2479–2491.
190. Räber L, Brugaletta S, Yamaji K, O’Sullivan CJ, Otsuki S, Koppara T, Taniwaki M, Onuma Y, Freixa X, Eberli FR, Serruys
PW, Joner M, Sabate M, Windecker S. Very late scaffold thrombosis: intracoronary imaging and histopathological and
spectroscopic findings. J Am Coll Cardiol 2015;66:1901–1914.
191. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable
angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia.
Circulation 1994;89:1545-56.
192. Al-Khatib SM, Granger CB, Huang Y, et al. Sustained ventricular arrhythmias among patients with acute coronary
syndromes with no ST-segment elevation: incidence, predictors, and outcomes. Circulation 2002;106:309–312.
193. Yan AT, Yan RT, Tan M, et al. ST-segment depression in non-ST elevation acute coronary syndromes: quantitati-
ve analysis may not provide incremental prognostic value beyond comprehensive risk stratification. Am Heart J
2006;152:270–276.
194. Yan AT, Yan RT, Tan M, et al. ST-segment depression in non-ST elevation acute coronary syndromes: quantitati-
ve analysis may not provide incremental prognostic value beyond comprehensive risk stratification. Am Heart J
2006;152:270–276.
195. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised
multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators.
Lancet 1999;354:708-15.
196. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in
patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med
2001;344:1879-87.
197. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndro-
mes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908-17.
198. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes:
a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1319-25.
199. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, et al. Long-term outcome of a routine versus
selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of
individual patient data. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2435-45.
200. De Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coro-
nary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104.
201. Hirsch A, Windhausen F, Tijsen JG, Verheugt FW, Cornel JH, de Winter RJ. Long-term outcome after an early invasive
versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated
cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 2007;369:827-35.
202. Klaus F. K, Henning K, Peter R H et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Pa-
tients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome VERDICT Randomized Controlled Trial. Circ.
2018;138:2741–2750.
203. Ibañez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in pa-
tients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39, 119–177.
204. Castellano JM, Sanz G, Peñalvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project.
JAmCollCardiol. 2014 Nov 18-25;64(20):2071-82.
205. Schäfer A, Flierl U, et al. Anti-thrombotic strategies in elderly patients receiving platelet inhibitors. EHJ-Cardiovascular
Pharmacoterherapy. 2020 Jan. 6(1): 57-68
206. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. 2018
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
207. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin
in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.
208. Hulten E, Jackson JL, Douglas K, George S, Villines TC. The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary
syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:1814–1821.
209. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coro-
nary Syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495-1504.
210. Mach F, Baigent C, Catapano A, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modifi-
cation to reduce cardiovascular risk. Eur Heart Jour (2020) 41, 111-188
211. Christopher P. Cannon, M.D., Michael A. Blazing, M.D., Robert P. Giugliano, M.D. et al. Ezetimibe Added to Statin
Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372:2387-2397.
212. Koren MJ, Sabatine MS, Giugliano RP, et al. Long-term Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Lowering Efficacy, Persis-
tence, and Safety of Evolocumab in Treatment of Hypercholesterolemia: Results Up to 4 Years From the Open-Label
OSLER-1 Extension Study. JAMA Cardiol 2017; 2:598.
213. Robinson JG, Farnier M, Krempf M et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular
events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99.
57
214. Navarese EP, Kolodziejczak M, Schulze V, et al. Effects of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Antibodies in
Adults With Hypercholesterolemia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163:40.
215. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disea-
se. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722.
216. Torp-Pedersen C, Kober L. Effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with reduced left-ven-
tricular function after acute myocardial infarction. TRACE Study Group. Trandolapril Cardiac Evaluation. Lancet
1999;354:9–12.
217. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular
disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet
2006;368:581–588.
218. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricu-
lardysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.
219. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilita-
tion for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2016;67(1):1–12.
58

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MÁSTER UNIVERSITARIO EN

Javier Goicolea Ruigómez, Sergio García Gómez

MATERIA 3. ENFERMEDAD CORONARIA

2.2. Activación y agregación de las plaquetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.3. Hemostasia secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.4. Vasoconstricción coronaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.5. Afectación microvascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.1. Incidencia y pronóstico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.2. Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4.1. Historia clínica y exploración física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4.3. Marcadores de necrosis: troponinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4.4. Ecocardiograma y otras pruebas de imagen incruentas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.5. Coronariografía. Baremo SYNTAX Y SYNTAX II.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO. BAREMOS DE RIESGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5.1 Variables clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5.2 Variables electrocardiográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5.3 Marcadores bioquímicos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5.4 Baremos combinados de riesgo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

6. TRATAMIENTO MÉDICO DURANTE EL EPISODIO AGUDO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

6.1. Medidas generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

6.2 Fármacos antianginosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

7.1. Intervención coronaria percutánea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

7.2. Intervención coronaria quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

7.3. Estrategia invasiva o conservadora. Invasiva precoz o diferida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

8.1. Estilo de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

8.6. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

8.7. Antagonistas de los receptores de aldosterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

8.8. Rehabilitación y vuelta a la actividad física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

9. INFARTO DE MIOCARDIO CON LESIONES CORONARIAS NO OBSTRUCTIVAS (MINOCA) 39. . . . . 44

10. ESQUEMAS DE ESTRATEGIA DE MANEJO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.2. ACTIVACIÓN Y AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS

2.3. HEMOSTASIA SECUNDARIA

2.4. VASOCONSTRICCIÓN CORONARIA

3.1. INCIDENCIA Y PRONÓSTICO

3.2.1. EDAD Y SEXO

3.2.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.2.4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

4. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

4.1. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Aparición reciente de angina intensa o angina acelerada; sin

Angina en reposo durante el último mes pero no durante las

Clase III Angina en reposo durante las últimas 48 horas. 10,8%

Aparece en presencia de trastornos extracardíacos que inten-

B (angina primaria) Aparece en ausencia de alteraciones extracardíacas 8,5%

Aparece durante las 2 semanas siguientes a un infarto agudo

Enfermedades cardiovasculares Trastornos gastrointestinales

MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA CONTINUA

4.3. MARCADORES DE NECROSIS: TROPONINAS

Figura 3. Detección de los marcadores bioquímicos en pacientes con IAMSEST.

IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LAS TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD 39

ALGORITMO DE “RULE IN” Y “RULE OUT”

4.4. ECOCARDIOGRAMA Y OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN INCRUENTAS

4.5. CORONARIOGRAFÍA. BAREMO SYNTAX Y SYNTAX II

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO. BAREMOS DE RIESGO

Variables clínicas: Variables electrocardiográficas:

5.2 VARIABLES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

5.3 MARCADORES BIOQUÍMICOS

5.4 BAREMOS COMBINADOS DE RIESGO

5.4.1 BAREMO TIMI

Variables del baremo de riesgo TIMI Puntos

5.4.2 BAREMO GRACE Y GRACE2