jofernandez@segurosconstitucio

DATOS DEL SOLICITANTE Nombre: JOHANNA FERNANDEZ Teléfono: 0274 - 2632547 Correo:
n.com
Intermediario: SEGUROS CONSTITUCION, C.A. Fecha: 07/10/2021 N° Cotización: 49647

DATOS DEL PLAN Plan: CONSTISALUD $50.000 Moneda: DL.

Suma Asegurada: 50,000.00 Prima: 1,451.00

ASEGURADOS
Fecha de
N°. Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) Edad Sexo Parentesco Prima
Nacimiento
1 MARI LORETO 04/04/1965 57 F TITULAR 1,025.00

2 JAMILA SOFIA BLOHM 21/10/2002 19 F HIJO(A) 426.00

%
Monto
Cobertura Asegurados Deducible Suma Asegurada Prima
Deducible

AMD (ATENCION MEDICA DOMICILIARIA) 1,2 0 0.00 0.00 76.00

AMP (ATENCION MEDICA PRIMARIA) 1,2 0 0.00 0.00 0.00

ASIST. AL VIAJERO $50.000 1,2 0 0.00 50,000.00 66.00

COBERTURA COVID-19 $25.000 - PRIMA ANUAL 226 1,2 0 0.00 25,000.00 452.00

GASTOS DE ENTIERRO 1,2 0 0.00 1,000.00 30.00

GASTOS MEDICOS HOSPITALARIOS 1,2 0 0.00 50,000.00 748.00

INVALIDEZ PERMANENTE (SOLO TITULAR) 1 0 0.00 5,000.00 0.00

MUERTE ACCIDENTAL (SOLO TITULAR) 1 0 0.00 5,000.00 5.00

ODONTOLOGIA 1,2 0 0.00 0.00 46.00

OFTALMOLOGIA 1,2 0 0.00 0.00 28.00

Plan de Financiamiento Monto a Financiar % Inicial Monto Inicial Cuotas Monto Cuota
PLAN HCM VIP 2021 1,451.00 35 537.00 6 160.10

REQUISITOS PARA LA EMISIÓN:

1.- La Solicitud de Póliza de Seguro de Salud Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Titular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados y en caso de menores de edad sin cédula copia de la Partida de Nacimiento..
3.- Seguros Constitución C.A. se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario. En el caso de solicitante(s) a partir de 71 años se requieren los
siguientes exámenes médicos:

Femenino: Declaración de Salud, Evaluación Médica, Perfil 20, Indicación de Masculino: Declaración de Salud, Evaluación Médica, Perfil 20, Indicación de
Tratamiento en caso de Laboratorios Alterados, Evaluación Ginecológica Control Tratamiento en caso de Laboratorios Alterados, Antígeno Prostático de Control Anual
Anual, Citología y Evaluación Control Anual de Mamas. y Evaluación Urológica de Control Anual.

NOTA:
1.- La cobertura de maternidad, estará sujeta a plazos de espera, de acuerdo al condicionado y aplica para solicitantes hasta los 45 años de edad (titular o cónyuge femenino).
2.- Cálculos por edad Actuarial.
3.- La presente cotización, no garantiza la emisión de la póliza, quedara sujeta a la evaluación del riesgo.
4.- La presente cotización es válida hasta el 15/10/2021 y la misma ha sido calculada en función de los datos suministrados.
 PAGOS DE PRIMAS

INSTRUCCIONES DE RECEPCIÓN DE FONDOS / CHASE BANK

BANCO Chase Bank
BENEFICIARIO TWO-WAY 180 LLC / DBA SEG CONSTITUCION
NRO. CUENTA 762625801
ROUTING / ABA 267084131
DIRECCIÓN BENEFICIARIO 7946 NW 66th Street, Miami, FL 33166
DIRECCIÓN DEL BANCO 9785 NW 41st, Miami, FL 33178

ZELLE segsegucons@gmail.com (En la Descripción, colocar CONSTITUCION)

PAGOS DE PRIMAS FINANCIADAS

INSTRUCCIONES DE RECEPCIÓN DE FONDOS USA / CHASE BANK

BANCO Chase Bank
BENEFICIARIO TWO-WAY 180 LLC / DBA SEG SEGUCONS
CUENTA 762625793
ROUTING / ABA 267084131
N° TRÁNSITO INTERBANCARIO 021000021 (Solo para giros bancarios)
DIRECCIÓN BENEFICIARIO 7946 NW 66th Street, Miami, FL 33166
DIRECCIÓN DEL BANCO 9785 NW 41st, Miami, FL 33178
ZELLE segsegucons@gmail.com